Закрытие шейки мочевого пузыря у женщин

25 Февраля в 12:14 1618 0


В качестве подготовки к операции обеспечивают постоянное отведение мочи или производят цистостомию, добиваются, если это возможно, стерильности мочи и назначают антибактериальную терапию.

Самый простой способ (и наиболее эффективный при безупречном выполнении операции) - вскрыть мочевой пузырь, окаймляющим разрезом отсечь шейку мочевого пузыря, удалить остатки слизистой оболочки в зоне разреза, ушить мышечный слой и подслизистую основу 2 рядами кисетных швов рассасывающейся нитью. Однако полноценное удаление слизистой оболочки может быть сопряжено с большими трудностями. Наиболее надежный способ - вворачивание уретры, что достигается комбинированным доступом. Ключ к успеху -удаление всей слизистой оболочки так, чтобы обеспечить тесное соприкосновение и срастание краев ушитой уретры и мочевого пузыря. Надежность закрытия шейки мочевого пузыря возрастает при интерпозиции сальника между нею и культей уретры.
Производят операцию по отведению мочи или цистостомию.

Чреспузырный доступ с вворачиванием уретры


Через нижний поперечный или нижний срединный разрез обнажают позадилобковое пространство
Рис.1. Через нижний поперечный или нижний срединный разрез обнажают позадилобковое пространство

Через нижний поперечный или нижний срединный разрез обнажают позадилобковое пространство и мобилизуют уретру, пересекая лобково-уретральную связку. Под контролем пальца, введенного во влагалище, уретру отделяют от влагалища острым путем вместе с адвентицией в дистальном направлении. Чем длиннее сегмент уретры, выделенный таким образом, тем легче зашить шейку мочевого пузыря. Уретру пересекают и дистальный ее конец перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Нетуго перевязывают проксимальный конец, концы нити не срезают.

Вскрывают мочевой пузырь и определяют положение внутреннего отверстия уретры
Рис.2. Вскрывают мочевой пузырь и определяют положение внутреннего отверстия уретры

Вскрывают мочевой пузырь и определяют положение внутреннего отверстия уретры. Для безопасности в мочеточники вводят катетеры. Ближе к шейке мочевого пузыря на слизистую оболочку накладывают 4 шва-держалки нерассасывающейся нитью 3-0. Крючковидным скальпелем рассекают слизистую оболочку по окружности, отступя 1-2 см кнаружи от внутреннего отверстия уретры, и ножницами отделяют ее от шейки.

Мобилизованную слизистую оболочку отсекают на уровне внутреннего отверстия уретры
Рис.3. Мобилизованную слизистую оболочку отсекают на уровне внутреннего отверстия уретры

Мобилизованную слизистую оболочку отсекают на уровне внутреннего отверстия уретры. В просвет пересеченной уретры вводят изогнутый зажим, захватывают лигатуру, которой перевязан проксимальный конец уретры, и выводят культю уретры в мочевой пузырь. Избыток уретры отсекают.

Обработанный конец уретры ушивают вворачивающим швом синтетической рассасывающейся нитью
Рис.4. Обработанный конец уретры ушивают вворачивающим швом синтетической рассасывающейся нитью

А. Обработанный конец уретры ушивают вворачивающим швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 и подшивают к детрузору.
Б. Отступя 1 см от уретры, изолируют ее слизистую оболочку кисетным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Над 1-м кисетным швом на расстоянии 1 см от него накладывают 2-й кисетный шов. Слизистую оболочку мочевого пузыря ушивают над зоной закрытой шейки узловыми швами кетгутовой нитью 4-0. В качестве надлобкового дренажа используют катетер Малеко, выведенный через контрапертуру. Ушивают мочевой пузырь и рану передней брюшной стенки. Для повышения надежности закрытия можно иссечь слизистую оболочку уретры со стороны промежности, что приводит к облитерации уретры (п. 5-7).

Уретральный доступ

Уретральный доступ позволяет ввернуть уретру в мочевой пузырь без разреза на передней брюшной стенке. Необходима цистостомия.

Больную укладывают в положение для камнесечения, половые губы подшивают к внутренней поверхности бедер
Рис.5. Больную укладывают в положение для камнесечения, половые губы подшивают к внутренней поверхности бедер

Больную укладывают в положение для камнесечения, половые губы подшивают к внутренней поверхности бедер, вводят небольшое заднее влагалищное зеркало. Вокруг наружного отверстия уретры накладывают 4 шва-держалки, захватывая подслизистый слой уретры, либо вокруг наружного отверстия уретры накладывают кисетный шов. Производят разрез вокруг наружного отверстия уретры. Острым путем входят в слой между уретрой и влагалищем. Отделяют уретру от влагалища до уровня шейки мочевого пузыря. Пересекая тазовую фасцию латерально, отделяют уретру от тканей позадилобкового пространства также до уровня шейки мочевого пузыря. Рассечение лобково-уретральной связки спереди позволяет полностью выделить уретру до шейки мочевого пузыря и обнажить основание мочевого пузыря.

Уретру ушивают 3 вворачивающими матрацными швами синтетической рассасывающейся нитью
Рис.6. Уретру ушивают 3 вворачивающими матрацными швами синтетической рассасывающейся нитью

Уретру ушивают 3 вворачивающими матрацными швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Затем вокруг шейки мочевого пузыря накладывают кисетный шов синтетической рассасывающейся нитью 2-0 и вворачивают уретру в мочевой пузырь. Можно также отсечь уретру и ушить дефект вворачивающим матрацным швом. Над 1-м кисетным швом можно наложить 2-й кисетный шов.

Края периуретральной фасции сшивают несколькими швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0
Рис.7. Края периуретральной фасции сшивают несколькими швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0

Края периуретральной фасции сшивают несколькими швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0, слизистую оболочку уретры ушивают в вертикальном направлении узловыми швами нитью 4-0 из хромированного кетгута. Влагалище тампонируют, чтобы уменьшить вероятность образования гематомы.

ЧРЕЗВЛАГАЛИЩНЫЙ ДОСТУП (операция Зинмана [Zinman])

Чрезвлагалищный доступ обеспечивает лучший обзор и бульшую широту действий.

Больных укладывают в «позу лягушки», половые губы подшивают к внутренней поверхности бедер


Рис.8. Больных укладывают в «позу лягушки», половые губы подшивают к внутренней поверхности бедер

Больных укладывают в «позу лягушки», половые губы подшивают к внутренней поверхности бедер, вводят небольшое заднее влагалищное зеркало. Вокруг уретры широко иссекают слизистую оболочку влагалища, продлевая разрез кзади до входа во влагалище и далее, продолжая его в виде перевернутого U-образного до уровня шейки мочевого пузыря.

Под переднюю стенку влагалища вводят физиологический раствор и путем гидравлической препаровки отделяют лоскут стенки влагалища
Рис.9. Под переднюю стенку влагалища вводят физиологический раствор и путем гидравлической препаровки отделяют лоскут стенки влагалища

Под переднюю стенку влагалища вводят физиологический раствор и путем гидравлической препаровки отделяют лоскут стенки влагалища от уретры и задней части шейки мочевого пузыря.

Продолжая выделять уретру и шейку мочевого пузыря, отделяют последнюю от тазовой фасции и позадилобковых связок
Рис.10. Продолжая выделять уретру и шейку мочевого пузыря, отделяют последнюю от тазовой фасции и позадилобковых связок

Продолжая выделять уретру и шейку мочевого пузыря, отделяют последнюю от тазовой фасции и позадилобковых связок, в том числе лобково-уретральной, придерживаясь стенки мочевого пузыря. Уретру отсекают на уровне шейки мочевого пузыря.

Зашивают шейку мочевого пузыря в вертикальном направлении непрерывным швом на подслизистую основу кетгутовой нитью
Рис.11. Зашивают шейку мочевого пузыря в вертикальном направлении непрерывным швом на подслизистую основу кетгутовой нитью

Зашивают шейку мочевого пузыря в вертикальном направлении непрерывным швом на подслизистую основу кетгутовой нитью 3-0. Накладывают непрерывный шов на мышечный слой синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

Линию швов укрепляют еще одним непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью
Рис.12. Линию швов укрепляют еще одним непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью

Линию швов укрепляют еще одним непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0 в поперечном направлении, захватывая околопузырную фасцию и поверхностный мышечный слой мочевого пузыря. Благодаря этому ушитая шейка мочевого пузыря отходит за лобковый симфиз.

Лоскут стенки влагалища смещают кпереди, укрывают им дефект уретры и фиксируют 4-5 подкожными швами синтетической рассасывающейся нитью
Рис.13. Лоскут стенки влагалища смещают кпереди, укрывают им дефект уретры и фиксируют 4-5 подкожными швами синтетической рассасывающейся нитью

Лоскут стенки влагалища смещают кпереди, укрывают им дефект уретры и фиксируют 4-5 подкожными швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0, после чего подшивают к краям раны непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0 внахлестку через 3—4 стежка. При альтернативном способе сначала в образовавшийся дефект уретры укладывают васкуляризованный лоскут из жировой клетчатки малой половой губы, после чего сшивают над лоскутом стенки влагалища. Проверяют герметичность мочевого пузыря. Во влагалище вводят марлевый тампон, пропитанный вазелином.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗАКРЫТИЕ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПУТЕМ ЛОБКОВО-ВЛАГАЛИЩНОГО ПОДВЕШИВАНИЯ С ПОМОЩЬЮ ФАСЦИАЛЬНОГО ЛОСКУТА

Выкраивают фасциальный лоскут, как описано ранее. Один конец лоскута пришивают к фасции прямых мышц живота множественными узловыми швами нерассасывающейся нитью 2-0 или 3-0. Другой его конец выводят через прямую мышцу и фасцию на противоположной стороне и после подтягивания подшивают нерассасывающейся нитью 2-0 или 3-0 спиральным швом из 3 стежков.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Подтекание мочи сразу после операции отмечается в случае, если не обеспечено постоянное ее отведение из мочевого пузыря. В отдаленном послеоперационном периоде подтекание обусловлено рассасыванием швов и расхождением сшитых тканей. Иногда в таких случаях подтекание мочи прекращается при длительном надлобковом дренировании.

Комментарий Р. Фенели (R. Feneley)

Закрытие шейки мочевого пузыря - не столь простая операция, как может показаться на первый взгляд, так как в послеоперационном периоде возможно формирование пузырно-влагалищного свища, по которому долгое время может подтекать моча. Первая попытка закрытия шейки мочевого пузыря, как правило, наиболее успешна. Исходя из собственного опыта, могу отметить, что чаще всего такие операции выполняют больным, прикованным к постели или инвалидной коляске, при недержании мочи, обусловленном нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, после длительного периода катетеризации последнего. У таких больных развиваются хроническая инфекция мочевых путей, постоянное неудержание мочи или подтекание ее мимо катетера, возможно самопроизвольное выпадение катетера Фолея с последующим увеличением просвета или повреждением уретры.

Закрытие шейки мочевого пузыря призвано решить проблему недержания мочи. При хронической инфекции мочевых путей предпочтительнее производить инвагинацию уретры в мочевой пузырь без цистотомии. Необходимый этап операции - рассечение лобково-уретральной связки острым путем, позволяющее полностью выделить уретру до шейки мочевого пузыря. Инвагинация уретры в мочевой пузырь невозможна, если связка не пересечена, а недостаточная мобилизация уретры создает высокий риск формирования пузырно-влагалищного свища и подтекания мочи. Перед закрытием шейки мочевого пузыря целесообразно обеспечить чрескожное надлобковое дренирование мочевого пузыря - создать для больных более приемлемый способ отведения мочи, чем по уретре.

ЗАКРЫТИЕ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН (операция Рентзеписа-Стоуна [Rentzepis-Stone])

Нижним срединным разрезом обнажают шейку мочевого пузыря и рассекают ее в продольном направлении. В мочеточники вводят тонкие пластиковые трубки. Заднюю стенку шейки мочевого пузыря рассекают в поперечном направлении, смещают шейку кпереди и отделяют ее от предстательной железы спереди, с боков и частично сзади. Устанавливают надлобковый катетер. Дистальный конец простатической части уретры ушивают синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Такой же нитью шейку мочевого пузыря ушивают 2 рядами швов. Между предстательной железой и шейкой мочевого пузыря укладывают прядь сальника на сосудистой ножке или лоскут прямой мышцы живота. В рану устанавливают вакуумный дренаж.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология