Закрытие мочепузырно-сигмовидного свища

25 Февраля в 11:34 2734 0


Наличие газа в мочевом пузыре при КТ свидетельствует о возможном свище между мочевым пузырем и сигмовидной кишкой. В таких случаях делают посев мочи (при наличии свища обычно выявляют смешанную микрофлору с микроаэрофильными бактериями). Цистоскопия позволяет выявить свищ у 2/3 больных; обычно он располагается в задневерхней части левой стенки мочевого пузыря, иногда - в области верхушки и распознается по локальному отеку и гиперемии слизистой оболочки. Если удается завести в свищевое отверстие конец мочеточникового катетера, по последнему вводят контрастное вещество.

Цистография позволяет выявить мочепузырно-сигмовидный свищ лишь в 1/3 случаев. Диагноз иногда ставят при обнаружении частиц предварительно принятого больными древесного угля или растительных волокон в моче, но более распространенный метод -синее окрашивание каловых масс после введения метиленового синего в мочевой пузырь. Исследование толстой кишки с помощью контрастной клизмы позволяет выявить дивертикулез кишки и свищ, открывающийся в мочевой пузырь. При отсутствии дивертикулеза следует произвести КТ для исключения злокачественной опухоли.

Перед операцией готовят кишечник. Назначают антибиотики, подавляющие микрофлору мочи. Налаживают полноценное питание.

Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга
Рис.1. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга

А. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга. Устанавливают уретральный катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл, в мочевой пузырь вводят 100 мл стерильной жидкости. Катетер пережимают.
Разрез. Производят срединный или парамедиальный чрезбрюшинный разрез. Проводят ревизию органов брюшной полости. При обнаружении большого воспалительного инфильтрата вокруг свища операцию производят в 2 этапа. Первым этапом накладывают трансверзостому, вторым - ликвидируют свищ.
Б. Мобилизуют нисходящую ободочную и сигмовидную кишку, рассекая фасциальный слой вдоль белой линии Тольдта. Находят пораженный участок сигмовидной кишки.

Операция при минимальной воспалительной реакции вокруг свища

операция при минимальной воспалительной реакции вокруг свища  Свищевой ход захватывают указательным и большим пальцами.
Рис.2. Свищевой ход захватывают указательным и большим пальцами.

Иссекают все патологически измененные ткани мочевого пузыря и кишечной стенки
Рис.3. Иссекают все патологически измененные ткани мочевого пузыря и кишечной стенки

Иссекают все патологически измененные ткани мочевого пузыря и кишечной стенки. Рану мочевого пузыря ушивают 2 рядами швов: подслизистую основу - непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0, мышечный слой и адвентицию - узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 2-0.


Иссекают патологически измененные ткани кишечной стенки
Рис.4. Иссекают патологически измененные ткани кишечной стенки

А. Иссекают патологически измененные ткани кишечной стенки. На углы образовавшегося дефекта накладывают швы-держалки. Б. Кишечный дефект растягивают за держалки в поперечном направлении.
В. Слизистую оболочку и подслизистую основу ушивают по Коннеллу.
Г. Мышечный и серозный слои ушивают по Ламберу. Между ушитой кишкой и мочевым пузырем укладывают прядь сальника. Брюшину ушивают. В рану устанавливают обычный или вакуумный дренаж. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея. Через 10 дней после операции производят цистографию и при отсутствии затеков контрастного вещества уретральный катетер удаляют.

Операция при значительной инфильтрации тканей вокруг свища

При больших воспалительных инфильтратах в зоне свища показана резекция сигмовидной кишки.

Кишку отделяют от мочевого пузыря тупым путем или резецируя при необходимости участок стенки мочевого пузыря электроножом
Рис.5. Кишку отделяют от мочевого пузыря тупым путем или резецируя при необходимости участок стенки мочевого пузыря электроножом

Кишку отделяют от мочевого пузыря тупым путем или резецируя при необходимости участок стенки мочевого пузыря электроножом. Патологически измененные ткани удаляют, мочевой пузырь ушивают 2 рядами швов, как описано в п. 3. Можно установить надлобковый катетер, но дренирование мочевого пузыря в течение 5-7 дней после операции уретральным катетером обязательно.

По белой линии Тольдта рассекают париетальную брюшину, обнажая забрюшинное пространство.
Рис.6. По белой линии Тольдта рассекают париетальную брюшину, обнажая забрюшинное пространство.

Намечают место пересечения сигмовидной кишки
Рис.7. Намечают место пересечения сигмовидной кишки

Намечают место пересечения сигмовидной кишки. Резецируемый сегмент должен включать ректосигмальный отдел на уровне мыса крестца. Кишку в местах предполагаемого пересечения берут на резиновые держалки.

Производят дугообразный разрез на медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки
Рис.8. Производят дугообразный разрез на медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки

Производят дугообразный разрез на медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки, накладывают зажимы на все кровоточащие сосуды. Следует очень осторожно обращаться с сосудами брыжейки сигмовидной кишки, так как они тоньше сосудов брыжейки тонкой кишки.

В поперечном направлении, чуть выше нижней границы резекции, на кишку накладывают зажим Кохера
Рис.9. В поперечном направлении, чуть выше нижней границы резекции, на кишку накладывают зажим Кохера

В поперечном направлении, чуть выше нижней границы резекции, на кишку накладывают зажим Кохера, а ниже его, на остающуюся часть кишки, - мягкий кишечный жом. Пересекают кишку электроножом. Аналогичным образом пережимают и пересекают кишку в проксимальном отделе. Резецированный сегмент кишки удаляют из раны.


Наложение колоректального анастомоза открытым способом

Другой способ наложения анастомоза описан ранее.

Ободочная кишка представляет собой две трубки, вставленные одна в другую, поэтому анастомоз следует формировать 2 рядами швов
Рис.10. Ободочная кишка представляет собой две трубки, вставленные одна в другую, поэтому анастомоз следует формировать 2 рядами швов

Ободочная кишка представляет собой две трубки, вставленные одна в другую, поэтому анастомоз следует формировать 2 рядами швов. Сначала накладывают узловые швы шелком 4-0 на заднюю губу анастомоза, соединяя серозно-мышечные слои, формирующие наружную трубку. Узлы завязывают после наложения всех швов. Крайние швы используют как держалки для удержания кишки в нужном положении. (Формирование анастомоза с помощью скобок описано ранее)

Слизистую оболочку и подслизистую основу сшивают непрерывным швом кетгутовой нитью
Рис.11. Слизистую оболочку и подслизистую основу сшивают непрерывным швом кетгутовой нитью

Слизистую оболочку и подслизистую основу сшивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0, перехлестывая каждый 3-4-й стежок.

Достигнув угла анастомоза, иглу выкалывают изнутри наружу на  той же стороне.
Рис.12. Достигнув угла анастомоза, иглу выкалывают изнутри наружу на  той же стороне.

Вкалывают иглу на противоположной стороне снаружи внутрь  по методике Коннелла.
Рис.13. Вкалывают иглу на противоположной стороне снаружи внутрь  по методике Коннелла.

Накладывают следующий стежок по Коннеллу на прежней стороне, натягивая нить и погружая слизистую оболочку.
Рис.14. Накладывают следующий стежок по Коннеллу на прежней стороне, натягивая нить и погружая слизистую оболочку.

 Слизистую оболочку и подслизистую основу передней губы  анастомоза ушивают обычным обвивным швом до противоположного угла анастомоза
Рис.15. Слизистую оболочку и подслизистую основу передней губы  анастомоза ушивают обычным обвивным швом до противоположного угла анастомоза. Концы нити завязывают.

 Накладывают узловые серозно-мышечные швы шелком 4-0 на  переднюю губу анастомоза
Рис.16. Накладывают узловые серозно-мышечные швы шелком 4-0 на  переднюю губу анастомоза

Накладывают узловые серозно-мышечные швы шелком 4-0 на  переднюю губу анастомоза. Эти швы должны частично захватывать подслизистую основу.

Брыжейку ушивают шелком 4-0
Рис.17. Брыжейку ушивают шелком 4-0

Брыжейку ушивают шелком 4-0. В зоне анастомоза стенку  кишки инвагинируют большим и указательным пальцами для проверки проходимости. Если возможно, зону дефекта мочевого пузыря перитонизируют. При выраженной воспалительной реакции и технических трудностях при закрытии свища ее укрывают прядью сальника (см. с. 81). У мужчин в таких случаях показана цистостомия. Надлобковую область дренируют резиновой трубкой, выведенной через операционную рану. В зону кишечного анастомоза устанавливают дренажи, которые выводят через контрапертуру. Ободочную кишку фиксируют вдоль белой линии Тольдта узловыми швами шелком 4-0. Операционную рану обильно промывают и ушивают послойно. Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл в течение 5-7 дней.

Комментарий Дж. Гленна (J. Glenn)

Мочепузырно-сигмовидный свищ - наиболее распространенный из кишечных свищей, открывающихся в мочевые пути. Следует, однако, помнить о возможности образования лоханочно- и мочеточниково-кишечных свищей, а также о мочепузырно-влагалищно-кишечных свищах.

Причины мочепузырно-сигмовидных свищей - дивертикулит с образованием воспалительного инфильтрата, рак сигмовидной кишки или мочевого пузыря, некроз стенки этих органов вследствие лучевой терапии, травмы или предшествующей операции. Для определения тактики лечения необходимо точно установить причину свища.
Мочепузырно-сигмовидный свищ проявляется пневматурией, выделением кала с мочой, хронической или рецидивирующей инфекцией мочевых путей (обычно вызываемой множественными микроорганизмами). При клиническом обследовании иногда удается выявить напряжение мышц передней брюшной стенки и объемное образование в животе.

Дополнительные методы исследования, как было сказано выше, включают цистоскопию и цистографию, а также прием внутрь древесного угля или введение метиленового синего в мочевой пузырь. Иногда после массивной очистительной клизмы в прямую кишку вводят метиленовый синий, одновременно выполняя цистоскопию.

Почти всегда свищевой ход выявляют в зоне выраженной воспалительной реакции - в области верхушки или заднебоковой стенки мочевого пузыря. Операции, описанные и проиллюстрированные выше, применимы при различных вариантах свищей. При наличии выраженного воспалительного процесса я применяю длительную антибактериальную терапию и тщательную подготовку кишечника; меньший объем воспалительного инфильтрата облегчает операцию. Даже при мельчайших свищах и минимальной воспалительной реакции тканей предпочитаю сразу иссекать пораженный участок мочевого пузыря и сегмент кишки, участвующий в формировании свища. Простое ушивание мочевого пузыря и кишки часто приводит к рецидиву свища. Большинство мочепузырно-сигмовидных свищей воспалительной природы, поэтому между мочевым пузырем и кишкой после закрытия свища целесообразно поместить участок сальника, мобилизация которого может потребовать расширения абдоминального доступа вверх.

При свищах, обусловленных лучевой терапией, поражается значительно больший объем тканей, чем кажется на первый взгляд. Закрытие свищей, возникших в результате опухолей, требует более обширного иссечения тканей, а иногда отведения и мочи, и кала.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология