Задний доступ к надпочечнику

09 Марта в 12:04 1374 0


Задний доступ является оптимальным при небольших доброкачественных опухолях с точно установленной до операции локализацией. Осложнения при этом доступе наблюдаются реже, чем при других, однако он неприменим при феохромоцитомах у детей, при опухолях размером более 6-8 см, при злокачественных опухолях, которые часто распространяются на органы брюшной полости. В этих случаях более оправданы передние доступы. К двустороннему заднему доступу прибегают в том случае, если невозможно исключить опухоль другого надпочечника, однако сейчас такое случается редко, поскольку современные методы диагностики почти всегда позволяют установить точную локализацию опухоли. И конечно, задний доступ удобен для двусторонней адреналэктомии.

Инструменты, необходимые для создания заднего доступа к надпочечнику, такие же, как для дорсальной люмботомии.
Для удаления небольших опухолей достаточен боковой доступ через десятое межреберье, но при больших опухолях оправдан описанный в этом разделе более широкий доступ с рассечением диафрагмы.

ЗАДНИЙ ЧРЕЗРЕБЕРНЫЙ ЧРЕЗДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Доступ к левому надпочечнику
Рис.1. Доступ к левому надпочечнику

А. Положение больного - на животе. Под плечи и таз подкладывают плотные валики, обеспечивающие провисание живота. Стол сгибают под углом 35°. Разрез делают на уровне XI ребра.

Б. Разрез производят от уровня X ребра вниз, отступя 5-6 см от срединной линии, и далее продолжают вдоль XI ребра, рассекая поверхностный листок пояснично-грудной фасции и волокна широчайшей мышцы спины. Отводят медиально мышцу, выпрямляющую позвоночник, и обнажают XI ребро. Пересекают и перевязывают сосуды, проникающие в мышцу. С помощью электроножа отделяют ее от XI ребра (правильность идентификации ребра дополнительно проверяют рентгенологически).

Поднадкостнично резецируют XI ребро и обнажают фасцию Героты
Рис.2. Поднадкостнично резецируют XI ребро и обнажают фасцию Героты

Поднадкостнично резецируют XI ребро и обнажают фасцию Героты. Межреберные сосуды пересекают и перевязывают, но 11-й межреберный нерв сохраняют.

Просят анестезиолога наклонить стол на 15° и сдуть легкое
Рис.3. Просят анестезиолога наклонить стол на 15° и сдуть легкое

Просят анестезиолога наклонить стол на 15° и сдуть легкое. Вскрывают плевру на всем протяжении раны. Устанавливают ранорасширитель.

Электроножом делают небольшой разрез в диафрагме
Рис.4. Электроножом делают небольшой разрез в диафрагме

Электроножом делают небольшой разрез в диафрагме. Введя в разрез палец, отделяют фасцию Героты от диафрагмы кпереди и кзади, после чего рассекают диафрагму на остальном протяжении. Однако лучше отделить невскрытую плевру и диафрагму от XI и XII ребер, к которым они прикрепляются, до средней подмышечной линии. В результате открывается доступ к надпочечнику, который просвечивает через тонкую фасцию Героты.

 Вскрывают поперечно фасцию Героты и выделяют заднюю поверхность почки в области верхнего полюса
Рис.5. Вскрывают поперечно фасцию Героты и выделяют заднюю поверхность почки в области верхнего полюса

Вскрывают поперечно фасцию Героты и выделяют заднюю поверхность почки в области верхнего полюса. Почку оттягивают вниз тупфером или ретрактором с подложенной под него салфеткой, выводя надпочечник, расположенный выше и медиальнее, на уровень раны. Выделяют край надпочечника из окружающей его жировой клетчатки (последняя имеет бледный оттенок по сравнению с желтой тканью надпочечника). Клипируют или коагулируют артериальные ветви, отходящие к надпочечнику от диафрагмальных артерий. Выделенный край прошивают несколькими шелковыми швами, нити берут на зажим и используют в качестве держалок в ходе дальнейшего отделения надпочечника от верхнего полюса почки и почечной ножки, от аорты и почечной артерии.

Расширяют поле для выделения в медиальном направлении в сторону почечной вены
Рис.6. Расширяют поле для выделения в медиальном направлении в сторону почечной вены

Расширяют поле для выделения в медиальном направлении в сторону почечной вены. Выделяют надпочечниковую вену, на которую либо накладывают зажим, 2 лигатуры и пересекают, либо пересекают между 2 лигатурами. Если вена очень короткая, ее пережимают 2 клипсами и пересекают между ними. Выделяют переднюю поверхность надпочечника и удаляют его. Фасцию Героты ушивают редкими швами. Эвакуируют кровь из плевральной полости, проверяют гемостаз. Края отсеченной диафрагмы подшивают к надкостнице ребра и к пояснично-грудной фасции так, чтобы не повредить при этом межреберный нерв.

Доступ к правому надпочечнику

Задний чрезреберный чрездиафрагмальный доступ является оптимальным, так как при боковом или переднем доступе подойти к правой почечной вене трудно.

Производят задний чрезреберный разрез, ребро резецируют
Рис.7. Производят задний чрезреберный разрез, ребро резецируют



А и Б. Производят задний чрезреберный разрез, ребро резецируют. Дальнейшие манипуляции аналогичны описанным выше для левого надпочечника.

При выделении надпочечника на нем сохраняют слой околонадпочечниковой клетчатки толщиной в несколько миллиметров
Рис.8. При выделении надпочечника на нем сохраняют слой околонадпочечниковой клетчатки толщиной в несколько миллиметров

При выделении надпочечника на нем сохраняют слой околонадпочечниковой клетчатки толщиной в несколько миллиметров, чтобы не захватывать инструментом ткань железы. Осторожно отводя надпочечник, отделяют его от нижней полой вены. Большие опухоли нередко прорастают в нижнюю полую вену; в таких случаях производят тромбэктомию. Перед выделением надпочечниковой вены необходимо выделить нижнюю полую на протяжении, достаточном для быстрого бокового отжатия зажимом Сатинского в случае разрыва этих вен. Выделение короткой надпочечниковой вены у места ее впадения требует особой осторожности. Вену перевязывают или клипируют на протяжении и пересекают. Безопаснее в самом начале выделения вены дважды клипировать ее. Конец вены дистальнее лигатуры (или клипсы) дополнительно прошивают тонкой шелковой нитью. Препарат удаляют.

При разрыве надпочечниковой или нижней полой вены накладывают сосудистый зажим и место разрыва ушивают непрерывным обвивным швом шелковой нитью 6-0. Ложе удаленного надпочечника закрывают паранефральной клетчаткой, а при подтекании в нее крови тампонируют рассасывающейся желатиновой губкой. Удостоверившись в отсутствии кровотечения в плевральную полость, ушивают диафрагму. Рану послойно ушивают, не дренируя. Выпоняют рентгенографию грудной клетки.

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ЗАДНИЙ ДОСТУП (по Воэну-Карею [Vaughan-Carey])

При этом доступе больного укладывают на живот, слегка повернув так, чтобы XI ребро оказалось примерно параллельным поверхности стола. XI ребро резецируют, переходную складку плевры отслаивают кверху. Отслаивают брюшину с печенью от диафрагмы и от фасции Героты, при этом обнажается латеральная поверхность надпочечника. Отделяют надпочечник от мышц задней брюшной стенки, клипируя и пересекая питающие его мелкие артерии. Надпочечник отводят кзади, выделяют надпочечниковую вену, которая непосредственно впадает в нижнюю полую вену, дважды перевязывают или клипируют ее и пересекают.

ОДНОВРЕМЕННОЕ УДАЛЕНИЕ ОБОИХ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Больного укладывают на живот, под плечи и грудную клетку подкладывают валики так, чтобы живот провисал
Рис.9. Больного укладывают на живот, под плечи и грудную клетку подкладывают валики так, чтобы живот провисал

А. Больного укладывают на живот, под плечи и грудную клетку подкладывают валики так, чтобы живот провисал.
Б. Производят либо двустороннюю дорсальную люмботомию (длинные пунктирные линии), описанную ранее, либо двусторонний чрезреберный разрез (короткие пунктирные линии) с резекцией обоих XII ребер.

Приступают к выделению правого надпочечника. Подтягивают правую почку книзу тупфером. Выделяют заднюю поверхность надпочечника, затем латеральную и переднюю, перевязывая или клипируя мелкие сосуды. Пересекают фиброзные перемычки, фиксирующие верхний край надпочечника. Они могут прикрепляться и к висцеральной поверхности печени, что создает угрозу ее разрыва. Отделяют нижнюю поверхность надпочечника от верхнего полюса почки, пересекают и клипируют ветви, отходящие к надпочечнику от аорты. Под надпочечниковую вену подводят лигатуры из синтетического рассасывающегося материала (нить 2-0), вену перевязывают и пересекают.

Раны послойно ушивают, не дренируя. Осуществляют тщательный контроль за уровнем электролитов в сыворотке крови и за диурезом.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Развитие надпочечниковой недостаточности и гипотензии зависит от вида опухоли и от объема оставленной ткани надпочечника. Эти осложнения можно устранить заместительной терапией. Прочие осложнения аналогичны наблюдаемым после нефрэктомии. Возможны также пневмоторакс, повреждение поджелудочной железы и селезенки, реже при заднем доступе наблюдаются раневая инфекция, забрюшинное кровотечение и гематомы. Тромбо-эмболические осложнения возникают в результате застоя крови в нижних конечностях, обусловленного нефизиологичным положением больного на операционном столе. Более специфичными для адреналэктомии осложнениями являются повреждение воротной вены, нижней полой вены у места впадения надпочечниковой и разрыв печеночных вен. Все эти осложнения устраняются во время операции. Возможно также формирование поддиафрагмального абсцесса.

Комментарий Э. Вогана-мл. (E. Vaughan Jr.)

У больных с аденомой надпочечника, выявленной случайно или при синдроме Кушинга, раком надпочечника, не выходящим за его пределы, феохромоцитомой с достоверно установленной локализацией в надпочечнике я предпочитаю использовать боковой доступ. Передний доступ применяю только у больных с множественной феохромоцитомой или при двустороннем поражении надпочечников. Особенно часто феохромоцитома бывает множественной у детей. Ее почти всегда удается диагностировать с помощью сцинтиграфии с 131I-метайодбен-зилгуанидином и МРТ. Если при этих исследованиях обнаруживается одиночная опухоль, я удаляю ее из бокового доступа, особенно если опухоль расположена в правом надпочечнике, так как выделить надпочечниковую вену из переднего доступа труднее.

Считаю для себя правилом не отделять надпочечник от верхнего полюса почки, пока не выделю заднюю и латеральную поверхности и не рассеку ткани, фиксирующие верхний край надпочечника. Это позволяет оттянуть его книзу и сделать более доступным. Исключение составляют больные с феохромоцитомой (особенно при локализации ее в левом надпочечнике), у которых прежде всего необходимо выделить надпочечниковую вену.

Если у больного с феохромоцитомой уровень катехоламинов очень высок или имеются признаки кардиомиопатии, мы назначаем не только феноксибензамин, но и а-метилпаратирозин для уменьшения продукции катехоламинов.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология