Взятие трупной почки

06 Марта в 18:29 1530 0


Трупную почку сейчас трансплантируют реже. Ее берут вместе с другими органами в следующем порядке: сердце и легкие, печень, поджелудочная железа, почка и селезенка.

Подбор донора. При подборе донора руководствуются «правилом сотен» (систолическое АД >100 мм рт. ст., РаО2 >100 мм рт. ст., количество мочи в час - более 100 мл). Если забирают только почки, внутривенно вводят 20 000 ЕД гепарина. Берут кровь для типирования по системе АВ0. Уровень креатинина сыворотки должен быть нормальным, но допустимо 3-кратное его повышение, если он начинает снижаться на фоне внутривенного введения жидкостей, что свидетельствует о преренальной гиперазотемии, не обусловленной первичным поражением почечной паренхимы. В некоторых случаях после взятия почек для подтверждения их пригодности для трансплантации прибегают к биопсии со срочным гистологическим исследованием. Донора доставляют в операционную, продолжая мониторинг сердечной деятельности, внутривенное введение жидкостей и вентиляцию легких, чтобы не допустить гипоксии.

Устанавливают 2 венозных катетера для быстрого восполнения потери жидкости после введения диуретиков. Катетеризируют центральную вену для контроля ОЦК. Вводят маннитол и фуросемид, чтобы поддержать диурез во время удаления почки (немногим более 1 ч).

Для уменьшения спазма внутрипочечных сосудов некоторые хирурги перед операцией вводят внутривенно 100 мг феноксибензамина или фентоламина.

Если гемодинамика у донора стабильна, то почку выделяют in situ, в противном случае канюлируют сосуды и удаляют почки единым блоком по методике Старзла.

Взятие почки in situ (методика Стрима-Бретана [Streem-Bretan])

Инструменты. Перфузионный катетер, 2 л охлажденного (4-8 °С) раствора Коллинза-2 или UW-1, раствора Рингера с лактатом, раствор повидон-йода и амфотерицина, аппарат GIA для наложения скобок, большой зажим Пеана, ранорасширитель с множественными зеркалами.

Не прекращая мониторинг АД и диуреза, антисептическим раствором обрабатывают кожу живота и грудной клетки.
Взятие нескольких органов. Методика взятия сердца и печени от трупа может значительно различаться в разных центрах. В принципе брать почки единым блоком при местном охлаждении можно до взятия сердца, легких, печени и поджелудочной железы, однако обычно их удаляют после того, как возьмут эти органы.

Электроножом при высокой силе тока (для уменьшения кровопотери) делают разрез от яремной вырезки до лобкового симфиза
Рис.1. Электроножом при высокой силе тока (для уменьшения кровопотери) делают разрез от яремной вырезки до лобкового симфиза

Разрез. Электроножом при высокой силе тока (для уменьшения кровопотери) делают разрез от яремной вырезки до лобкового симфиза, распиливают грудину. Брюшную стенку дополнительно разрезают поперек.

Образовавшиеся лоскуты брюшной стенки отводят за углы цапками. Устанавливают ранорасширитель с множественными зеркалами. Тщательно осматривают органы брюшной полости, чтобы удостовериться в их пригодности для трансплантации.

Начиная с правой стороны рассекают париетальную брюшину вдоль линии Тольдта
Рис.2. Начиная с правой стороны рассекают париетальную брюшину вдоль линии Тольдта

Начиная с правой стороны рассекают париетальную брюшину вдоль линии Тольдта, разрез продолжают за пределы печеночного изгиба ободочной кишки, мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию и вену. Пересекают брыжейку тонкой кишки до связки Трейтца и петли ее вместе с толстой кишкой отводят из брюшной полости кверху.

Внутривенно струйно вводят раствор, содержащий 12,5 г маннитола, для предотвращения спазма сосудов. Обнажают левую общую подвздошную артерию и вводят в нее перфузионный катетер, из которого предварительно удаляют воздух. Артерию перевязывают дистальнее места введения катетера, затем перевязывают одноименную вену. Перевязывают и пересекают подвздошные сосуды с противоположной стороны. Катетер фиксируют в артерии толстой шелковой лигатурой, присоединяют к нему пакет с 1 л холодного раствора Коллинза или UW-1 и на соединительную трубку накладывают зажим.

Пережимают скобкой и пересекают правый мочеточник вблизи мочевого пузыря. Мочеточник отсепаровывают от задней стенки брюшной полости вместе с окружающей клетчаткой и питающими его сосудами до нижнего полюса почки. Выделяют правую почку без вскрытия фасции Героты и рассечения тканей в области почечных ворот. Аналогичным образом выделяют левую почку и мочеточник. Для доступа к левой почке рассекают брыжейку левой половины ободочной кишки.

Отводят кверху двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу
Рис.3. Отводят кверху двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу

Отводят кверху двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу, выделяют, перевязывают и пересекают верхнюю брыжеечную артерию. Чревный ствол выделяют у основания из клетчатки, содержащей нервные сплетения и лимфатические узлы, перевязывают и пересекают.

Аорту выше почек берут на турникет и пережимают. Прекращают искусственную вентиляцию легких. В нижнюю полую вену вводят канюлю для отсасывания крови с промывным раствором и быстро охлаждают почку, перфузируя ее холодным раствором через катетер в подвздошной артерии.

Подтягивая за пересеченные подвздошные сосуды, отделяют дистальные отделы аорты и нижней полой вены
Рис.4. Подтягивая за пересеченные подвздошные сосуды, отделяют дистальные отделы аорты и нижней полой вены

Подтягивая за пересеченные подвздошные сосуды, отделяют дистальные отделы аорты и нижней полой вены от задней стенки брюшной полости, накладывая скобки на поясничные артерии. Ворота почки не выделяют.



Продолжая перфузию, выделенный комплекс органов удаляют вместе с сосудами
Рис.5. Продолжая перфузию, выделенный комплекс органов удаляют вместе с сосудами

Продолжая перфузию, выделенный комплекс органов удаляют вместе с сосудами. Укладывают почки в холодный раствор Рингера с лактатом. Вскрывают фасцию Героты и осматривают почку, чтобы исключить патологические изменения (врожденные аномалии, участки пониженной перфузии, петехиальные кровоизлияния), которые могут воспрепятствовать ее трансплантации. При подозрении на системное заболевание или поражение почек из верхних их сегментов клиновидно иссекают небольшие кусочки ткани для гистологического исследования.

Рассекают заднюю стенку аорты между поясничными артериями. Определяют количество почечных артерий и место их отхождения от аорты. Левую почечную вену отсекают вместе с участком нижней полой вены. Правую почечную вену не отсекают от нижней полой вены, чтобы при необходимости нарастить ее за счет стенки последней. Рассекают переднюю стенку аорты и укладывают почки в отдельные пакеты с холодным раствором Коллинза или UW-1, которые помещают в контейнеры со льдом для транспортировки.

Бригадный подход при взятии нескольких органов (методика Старзла [Starzl])

Этапы взятия органов

1. Производят срединный разрез от яремной вырезки грудины до лобкового симфиза, который дополняют поперечным разрезом брюшной стенки. Осматривают печень для исключения аномального строения сосудов. Перевязывают и пересекают серповидную связку.
2. Рассекают левую треугольную связку печени и ножки диафрагмы между позадипеченочным отделом нижней полой вены и пищеводом.
3. Мобилизуют восходящую и нисходящую ободочную кишку.
4. На уровне диафрагмы под аорту подводят тесьму.
5. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию.
6. Под аорту подводят вторую тесьму, дистальнее предыдущей, и вводят перфузионный катетер.
7. Выделяют нижнюю брыжеечную вену и вводят в нее канюлю так, чтобы конец канюли достиг воротной вены (±5 см).
8. Взятие поджелудочной железы. Мобилизуют поджелудочную железу и селезенку и отворачивают их медиально. Перевязывают и пересекают желудочно-сальниковые сосуды. Вводят назогастраль-ный зонд в восходящую часть двенадцатиперстной кишки. Орошают зону операции растворами повидон-йода и амфотерицина. На привратник и двенадцатиперстную кишку накладывают механический шов аппаратом GIA. Выделяют двенадцатиперстную кишку вместе с головкой поджелудочной железы. Линии швов обрабатывают раствором повидон-йода.
9. Вскрывают и промывают желчный пузырь. Если поджелудочная железа не удалена, выделяют нижнюю брыжеечную вену и канюлируют ее. Выше вены проводят зажим, облегчая выделение поджелудочной железы.
10. Взятие сердца осуществляет бригада кардиохирургов.
11. Пережимают аорту в поперечном направлении на уровне диафрагмы.
12. Пересекают нижнюю полую вену на уровне диафрагмы, чтобы обеспечить отток перфузата.
13. Начинают перфузию холодным раствором UW-1 по катетерам, введенным в аорту и нижнюю брыжеечную артерию.
1 4. Перед началом промывания на корень брыжейки накладывают большой зажим Пеана.

Взятие трупной печени

1. Перфузию продолжают до побледнения печени.
2. Удаляют лоскут диафрагмы вокруг надпеченочного отдела полой вены.
3. Мобилизуют анатомические структуры в воротах печени, пересекают или перевязывают желудочно-двенадцатиперстную, правую желудочную, селезеночную и левую желудочную артерии так, чтобы не повредить чревный ствол и общую печеночную артерию. Печень отделяют от передней поверхности позвоночника и отворачивают для более широкого доступа.
4. Выделяют воротную вену до места слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен. Последние пересекают. (Под этими сосудами может проходить аномальная правая печеночная артерия; в таком случае в иссекаемый по Каррелю участок стенки аорты необходимо включить и устье верхней брыжеечной артерии.)
5. Иссекают участок стенки аорты с чревным стволом по Каррелю.
6. Печень укладывают на отдельный стол, канюлируют воротную вену и перфузируют 1 л раствора UW-1.
7. Печень помещают в пакет с холодным раствором и укладывают в контейнер со льдом для дальнейшей транспортировки в операционную, где находится реципиент.

Взятие почки

1. Почки удаляют в последнюю очередь единым блоком (п. 1-5) и перфузируют в ледяной ванночке раствором Коллинза или UW-1.
2. Выделенные подвздошные сосуды используют в качестве вставок при трансплантации печени.

Комментарий П. Бретана-мл. (P. Bretan Jr.)

В этой главе описана техника взятия трупной почки, которая за последние 10 лет существенно не изменилась. Различия лишь в том, что сейчас в 80-95% случаев берут одновременно несколько органов. Во многих центрах пострадавшего, у которого констатирована смерть мозга, считают потенциальным донором печени. Поэтому при взятии почек производят срединный разрез с рассечением грудины, чтобы в случае, если печень окажется пригодной для трансплантации, иссечь ее наряду с почками.

Если системное заболевание у донора исключает возможность использования его печени и сердца, то непригодными для трансплантации оказываются и почки. Так что изолированное взятие почек производят все реже, при этом во многих центрах выполняют биопсию верхнего полюса почки. Биопсия нижнего полюса связана с риском нарушения кровоснабжения мочеточника, поэтому к ней не прибегают. Кроме того, во многих учреждениях почки, взятые от доноров, у которых риск изменений во внутренних органах высок, обычно подвергают перфузии в пульсирующем режиме. Для этого почки забирают единым блоком вместе с брюшной аортой и нижней полой веной.

Нередко во время перфузии в пульсирующем режиме выявляется гипертензия в системе - такие почки в дальнейшем, как правило, не функционируют, поэтому их для трансплантации не используют. Изолированное взятие трупной почки обычно производят у доноров, у которых в сыворотке крови обнаружены антитела к вирусу гепатита C при нормальных результатах биопсии печени, а также при цирротически измененной печени (цирроз неинфекционной природы), при врожденных аномалиях печени, системных заболеваниях, поражающих печень и сердце, но не затрагивающих почки (необходимо гистологическое подтверждение). Наконец, методику взятия печени можно изменить, если планируют одновременно использовать поджелудочную железу; детали техники такой операции могут различаться в зависимости от учреждения, где она производится.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50005 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36400 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20025 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология