Взятие почки у живого донора

06 Марта в 18:10 1125 0


Левая почка имеет более длинную вену, чем правая, поэтому при магистральном типе строения ее артерий более пригодна для трансплантации. Чтобы выявить аномалии почечных сосудов, проводят ангиографию. Реципиенту переливают по 200 мл цельной крови донора 3 раза с интервалом 2 нед. В качестве предоперационной подготовки донору переливают 1-2 л раствора Рингера с лактатом, начиная эту процедуру накануне вечером или за 2 ч до операции. Вместе с премедикацией назначают профилактическую антибиотикотерапию, которую продолжают в течение 3 дней после операции. Анестезию не проводят до тех пор, пока не будет получен хороший диуретический эффект от внутривенного введения жидкостей в операционной. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 16F с баллоном емкостью 5 мл.

Инструменты. Ранорасширители Шелдона, Бальфура, по 2 ретрактора Харрингтона и 2 ретрактора Дивера, зажим Сатинского, шелковые нити условного нулевого номера, сосудистые клипсы, нити 5-0, ванночка с охлажденным раствором электролитов.
Используют 2 доступа - внебрюшинный и чрезбрюшинный. Первый сопровождается меньшим количеством осложнений, но менее удобен для выделения сосудов в воротах почки.

ДОСТУП ЧЕРЕЗ ДЕСЯТОЕ ИЛИ ОДИННАДЦАТОЕ МЕЖРЕБЕРЬЕ

ДОСТУП ЧЕРЕЗ ДЕСЯТОЕ ИЛИ ОДИННАДЦАТОЕ МЕЖРЕБЕРЬЕ Взятие левой почки 1Разрез производят, как описано на с. 901, но продолжают его к лобковому симфизу для доступа к дистальному отделу мочеточника. Вскрывают фасцию Героты по латеральному краю почки. Коагулируют мелкие сосуды почечной капсулы, стараясь не повредить добавочные артерии к верхнему и нижнему полюсам почки, которые кровоснабжают также почечную лоханку. При случайном повреждении этих артерий необходимо их сшить, используя очки-лупы.
Рис.1. Взятие левой почки

Разрез производят и продолжают его к лобковому симфизу для доступа к дистальному отделу мочеточника. Вскрывают фасцию Героты по латеральному краю почки. Коагулируют мелкие сосуды почечной капсулы, стараясь не повредить добавочные артерии к верхнему и нижнему полюсам почки, которые кровоснабжают также почечную лоханку. При случайном повреждении этих артерий необходимо их сшить, используя очки-лупы.

Определяют положение мочеточника и яичковых (яичниковых) сосудов в месте перекреста с подвздошными сосудами
Рис.2. Определяют положение мочеточника и яичковых (яичниковых) сосудов в месте перекреста с подвздошными сосудами

Определяют положение мочеточника и яичковых (яичниковых) сосудов в месте перекреста с подвздошными сосудами. На этом уровне мочеточник пересекают, предварительно наложив на него шов-держалку хромированной кетгутовой нитью 5-0. Культю мочеточника перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 3-0. В проксимальный конец вводят тонкую хлорвиниловую трубку, чтобы оценивать количество мочи. Яичковые (яичниковые) сосуды и мочеточник выделяют вместе с окружающей их жировой клетчаткой (на рисунке не показано) до нижнего полюса почки. Пересекают яичковую (яичниковую) вену в месте ее перекреста с мочеточником.

Почку выделяют, стараясь не вскрывать фасцию Героты, поворачивают кзади
Рис.3. Почку выделяют, стараясь не вскрывать фасцию Героты, поворачивают кзади

Почку выделяют, стараясь не вскрывать фасцию Героты, поворачивают кзади, чтобы обнажить левую почечную вену. Выделяют почечную вену и артерию в месте их слияния с нижней полой веной и аортой. При выделении почечных сосудов внутривенно вводят маннитол дробными дозами. Отсепаровывают клетчатку ниже и выше сосудов, перевязывая и пересекая лимфатические сосуды. Чтобы не вызвать выраженный спазм сосудов, не следует выделять их вблизи почечных ворот и тянуть за почку. Если почка становится дряблой в результате спазма сосудов, необходимо прекратить их выделение до тех пор, пока консистенция почки вновь не станет плотной. Перевязывают и пересекают надпочечниковую вену. Выделяют, перевязывают и пересекают все поясничные вены, которые впадают сзади в левую почечную вену.

Поворачивают почку кпереди и отделяют клетчатку латеральнее аорты
Рис.4. Поворачивают почку кпереди и отделяют клетчатку латеральнее аорты

Поворачивают почку кпереди и отделяют клетчатку латеральнее аорты по направлению к почечной лоханке и воротам почки.

Когда реципиент подготовлен для трансплантации почки, донору вводят маннитол и фуросемид
Рис.5. Когда реципиент подготовлен для трансплантации почки, донору вводят маннитол и фуросемид

Когда реципиент подготовлен для трансплантации почки, донору вводят маннитол и фуросемид, чтобы увеличить диурез, о чем судят по объему мочи, вытекаемой по уретральному катетеру. На почечную артерию вблизи аорты накладывают сосудистый зажим и пересекают ее над зажимом. Аналогичным образом пережимают и пересекают почечную вену.

Отсепаровывают остатки жировой клетчатки с лимфатическими сосудами. При разрыве почечной вены его ушивают, переложив зажим. Почку с сосудами и мочеточником удаляют из раны и помещают в лоток с охлажденным раствором электролитов для дальнейшей перфузии и транспортировки в операционную.

На культю почечной вены над зажимом накладывают матрацный шов нитью
Рис.6. На культю почечной вены над зажимом накладывают матрацный шов нитью

А. На культю почечной вены над зажимом накладывают матрацный шов нитью 6-0 и затем в обратном направлении обшивают этой же нитью края вены непрерывным швом. Снимают зажим с почечной вены.
Б. Культю почечной артерии над зажимом ушивают непрерывным швом сначала в одном, затем в обратном направлении и снимают зажим.

Взятие правой почки

Операцию выполняют так же, как при взятии левой почки, из аналогичного доступа в правой боковой области.

ПОДРЕБЕРНЫЙ ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ДОСТУП (методика Петерса [Peters])

Чрезбрюшинный доступ имеет некоторые преимущества перед забрюшинным, хотя при таком доступе осложнения наблюдаются несколько чаще и в связи с парезом кишечника удлиняется срок пребывания больного в стационаре. Преимущества чрезбрюшинного доступа: широкий обзор операционного поля, в частности почечной ножки на всем протяжении, возможность подойти к ней спереди. Кроме того, этот доступ позволяет провести ревизию органов брюшной полости для исключения сопутствующих заболеваний.

Разрез начинают у верхушки XII ребра на стороне удаляемой почки, продолжая его к мечевидному отростку на 4 см ниже реберной дуги. Пересекают влагалище прямой мышцы живота на стороне удаляемой почки и частично - на противоположной (в зависимости от телосложения больного и ширины эпигастрального угла). Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота перпендикулярно волокнам, поперечную мышцу живота вдоль волокон, а также поперечную фасцию. Вскрывают брюшную полость. Если разрез проходит через серповидную связку, ее пересекают с прошиванием шелковой нитью 2-0.

Осматривают ободочную кишку, петли тонкой кишки изолируют и отводят в сторону. Рассекают париетальную брюшину вдоль белой линии Тольдта от селезеночного изгиба ободочной кишки (при взятии левой почки) до уровня дистальнее общей подвздошной артерии.

Взятие правой почки чрезбрюшинным доступом

При взятии правой почки разрез начинают выше верхнего полюса почки вблизи нижней полой вены, обходят печеночный изгиб ободочной кишки и далее продолжают вниз, заканчивая его над общей подвздошной артерией. Мобилизуют ободочную кишку медиально и обнажают фасцию Героты, забрюшинное пространство и мочеточник, проходящий вдоль поясничной мышцы. Справа в нижней трети мочеточник на значительном протяжении может быть подпаян к брюшине, но его легко выделить. Мочеточник выделяют до уровня на 2-3 см ниже перекреста с правой общей подвздошной артерией так, чтобы можно было легко удалить его верхние 2/3 - эти отделы кровоснабжаются из бассейна почечной артерии. На дистальный отдел мочеточника накладывают зажим, проксимальнее пересекают и перевязывают мочеточник шелковой нитью 2-0.

Продолжают выделять мочеточник в проксимальном направлении, сохраняя вокруг него жировую ткань вместе с питающими его сосудами. Вскрывают фасцию Героты, тупым и острым путем отделяют ее от почки.

После выделения нижней полой вены и почечной артерии, проходящей под ней, на максимально возможном протяжении приступают к выделению почечной артерии в аортокавальном промежутке (у места отхождения от аорты). Полностью отделяют ее от задней поверхности нижней полой вены и перед удалением почки перевязывают.

Если позволяют анатомические особенности, на нижнюю полую вену накладывают зажим Сатинского так, чтобы вместе с обычно короткой правой почечной веной пережать участок стенки нижней полой вены. Артерию у ее устья перевязывают шелковой нитью 2-0 или нулевого условного номера, а затем перевязывают с прошиванием шелковой нитью 3-0.


Взятие левой почки чрезбрюшинным доступом

Разрез париетальной брюшины латеральнее ободочной кишки у селезеночного изгиба продолжают медиально до аорты, чтобы можно было отделить верхний полюс почки от фасции Героты, перевязать сосуды в этой зоне, а затем отделить верхний полюс почки от надпочечника. Сохраняя селезеночно-почечную связку (складку брюшины между селезенкой и ободочной кишкой), пальцами расслаивают под ней ткани, вводят ретрактор с подложенной под него салфеткой и открывают верхний полюс почки. Селезенку защищают от повреждений складка брюшины, марлевые салфетки и установленный поверх них ретрактор Харрингтона. Получаемый таким образом доступ к верхнему полюсу почки вполне достаточен для рассечения удерживающих его спаек.

Почку выделяют по направлению к сосудистой ножке. Яичковые (яичниковые) и надпочечниковые сосуды перевязывают шелковой нитью 3-0 и пересекают. Почечную вену выделяют из окружающей клетчатки и отводят вверх или вниз, чтобы подойти к почечной артерии, которую выделяют до устья. Почку отделяют от фасции Героты тупым и острым путем. Яичковая (яичниковая) вена обычно впадает в нижнюю полую вену и не мешает выделять почку, но иногда ее приходится пересекать у места впадения в нижнюю полую вену. Почку мобилизуют, выделяя почечную артерию на всем протяжении под нижней полой веной.

Необходимо по возможности сохранить жировую клетчатку, расположенную в воротах почки, так как в этой зоне проходят коллатеральные сосуды, кровоснабжающие верхние 2/3 мочеточника. Кроме того, сохраняют треугольный участок клетчатки от места отсечения мочеточника до нижнего полюса почки. Либо можно полностью отсепаровать фасцию Героты и коагулировать или перевязать шелковой нитью 5-0 все мелкие сосуды, проходящие через почечную капсулу. Выясняют, готов ли реципиент для трансплантации.

Почечную артерию у места отхождения от аорты перевязывают шелковой нитью 2-0, дистальнее ее перевязывают с прошиванием шелковой нитью 3-0. После перевязки и пересечения яичковой (яичниковой) и надпочечниковой вен выделяют почечную вену до места ее впадения в нижнюю полую вену. На последнюю накладывают зажим Сатинского, отсекают почечную вену у места ее впадения, почку удаляют, укладывают на отдельный столик для перфузии охлажденным гепаринизированным раствором электролитов перед транспортировкой в операционную, где находится реципиент.

Множественные почечные артерии. У живого донора невозможно отсечь почечные артерии вместе с участком стенки аорты по методике Карреля, описанной для взятия трупной почки. Почечные артерии пересекают у места их отхождения от аорты. Если 2 артерии имеют одинаковый калибр, концы их косо срезают, рассекают вдоль и под оптическим увеличением сшивают бок в бок, формируя единое устье. Если калибр артерий разный, то ветвь, кровоснабжающую полюс почки, после увеличения устья анастомозируют конец в бок с магистральной почечной артерией, в которой предварительно вырезают отверстие соответствующего диаметра. Таким образом, магистральная почечная артерия становится единственной.

При наличии 3 почечных артерий или более используют комбинацию обоих способов, чтобы сформировать единственное устье артерии. Если артерию диаметром 1-2 мм использовать как «единственную» почечную артерию, то частота тромбоза в поздние сроки после операции окажется значительно меньше, чем если ее анастомозировать отдельно с наружной подвздошной артерией реципиента. Добавочные вены перевязывают, не опасаясь нарушения кровообращения в почке.
После удаления почки проверяют гемостаз.

Задний листок париетальной брюшины ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 2-0. Переднюю брюшную стенку ушивают послойно медленно рассасывающейся нитью, например из полидиоксанона или пролена. Последний более предпочтителен и связан с меньшим риском инфицирования раны. Внутреннюю косую и поперечную мышцы живота ушивают вместе с брюшиной непрерывным швом полидиоксаноновой или проленовой нитью 2-0. Не следует восстанавливать целостность серповидной связки. Если операция прошла без осложнений, рану можно не дренировать.

Кровотечение из рассеченных тканей необходимо тщательно останавливать. Влагалище прямых мышц живота ушивают вместе с белой линией живота узловыми швами полидиоксаноновой или проленовой нитью 2-0 или нулевого условного номера. Подкожную жировую клетчатку вместе с фасцией Скарпы ушивают как единый слой непрерывным швом викриловой или хромированной кетгутовой нитью 4-0. На кожу накладывают скобочный шов. Риск первичного перитонита у живых доноров незначителен, поэтому ап-пендэктомию не производят.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Необходимость в переливании крови возникает редко. После появления активной перистальтики и отхождения газов удаляют назогастральный зонд и прекращают инфузионную терапию.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения после взятия почки внебрюшинным доступом для трансплантации такие же, как после обычной нефрэктомии. Наиболее частое осложнение - пневмоторакс, который требует динамического наблюдения или аспирации воздуха путем пункций. Установка плеврального дренажа показана редко. Возможны раневая инфекция, аспирационная пневмония, задержка мочи. Осложнения после взятия почки чрезбрюшинным доступом отмечаются чаще и включают повреждение селезенки, внутренние грыжи и кишечную непроходимость.

Комментарий Л. Бановской (L. Banowsky)

Операция по взятию почки от живого донора является в некотором смысле уникальной. Хирургу приходится удалять здоровый орган. В этом случае старая аксиома «не вреди» приобретает еще большее значение. Хирург должен приложить все усилия для обеспечения безопасности донора и сохранности удаляемого органа, который так необходим реципиенту.
В начале операции внутривенно однократно вводят антибиотик широкого спектра действия. Убедительных данных, подтверждающих целесообразность назначения антибиотиков в послеоперационном периоде для профилактики раневой инфекции, нет.

Важно вводить донору внутривенно большое количество жидкостей. К моменту начала операции необходимо добиться интенсивного диуреза. Донору нужно обеспечить максимальный покой. Инфузионную терапию начинают не накануне вечером, а утром в день операции. Устанавливают венозный катетер в 6 ч и быстро вводят 1000-1500 мл жидкости и 12,5 г маннитола. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея. В операционной налаживают мониторинг ЦВД. Во время операции вводят раствор Рингера с лактатом и 5% раствор альбумина (альбумизол) для поддержания диуреза. Если объем мочи уменьшается, внутривенно дополнительно вливают 12,5 г маннитола (общая доза маннитола не должна превышать 50 г) или фуросемид. Целесообразно пересекать мочеточник по возможности раньше, чтобы наблюдать за диурезом. Ни при каких условиях не следует удалять почку без введения диуретиков.

Напомним некоторые особенности анатомии почечной артерии, вены и мочеточника, знание которых облегчит взятие донорской почки. Предпочтительнее использовать левую почку, так как левая почечная вена имеет больший диаметр и более толстую стенку. Правая почечная вена короче, обычно не имеет притоков и почти всегда в месте впадения в нижнюю полую вену содержит клапан. Стенка правой почечной вены тонка, поэтому наложение на нее швов затруднено. В связи с этим при взятии правой почки почечную вену берут вместе с участком нижней полой вены. Часто почечная вена представлена несколькими стволами. При 2 венах вену меньшего калибра почти всегда можно перевязать без ущерба для почки.

Примерно у 20% доноров имеются множественные почечные артерии с одной стороны, а у 10% - с обеих сторон. При анализе почечных ангиограмм необходимо выяснить, является ли дополнительная артерия добавочной или это одна из сегментарных артерий. Если артерия кровоснабжает отдельный сегмент почечной паренхимы, ее необходимо сохранить, в противном случае возникает инфаркт сегмента с последующей артериальной гипертензией или формированием мочевого свища, исходящего из чашечки данного сегмента. Добавочную артерию, которая не снабжает кровью отдельный сегмент почечной паренхимы, можно перевязать. В месте отхождения от аорты диаметр почечной артерии примерно на 25% больше, чем на остальном ее протяжении. Пересечение почечной артерии в зоне ее наибольшего диаметра значительно упрощает наложение анастомоза с артерией реципиента.

Повреждение сосудов, кровоснабжающих мочеточник, при взятии почки почти во всех случаях приводит к образованию мочеточникового свища у реципиента независимо от методики трансплантации. Почечная лоханка и верхние 2/3 мочеточника кровоснабжаются небольшой ветвью почечной артерии или отдельной артерией, отходящей от базальной сегментарной артерии. Повреждение одной из них может вызвать некроз почечной лоханки или верхних отделов мочеточника. В стенке мочеточника имеются сосудистые анастомозы, и повреждение этой тонкой артериальной сети при использовании грубых держалок или при полном удалении адвентиции на каком-то участке может привести к некрозу его стенки.

Выбор доступа при взятии почки зависит от предпочтений хирурга. Я чаще использую боковой доступ (в десятом или одиннадцатом межреберье). Он обеспечивает достаточную свободу манипуляций на почечных сосудах, более удобен у тучных больных и не вызывает спаечной кишечной непроходимости.

При множественных почечных артериях донорской почки их реконструкцию должен выполнить хирург, который оперирует реципиента. Для перфузии и охлаждения почки лучше использовать растворы Евроколлинз или Висконсинского университета (UW). Для пересечения почечной артерии и вены удобно пользоваться изогнутыми ножницами для удаления желчного пузыря.

В заключение выделим некоторые основные принципы операции при взятии почки у донора:
1) необходимость инфузии больших количеств кристаллоидных и коллоидных растворов и маннитола;
2) недопустимость повреждения сегментарных почечных артерий;
3) сохранение максимальной длины артерии, вены и мочеточника, чтобы облегчить реконструкцию сосудов и мочевых путей реципиента;
4) сохранение сосудов, кровоснабжающих мочеточник.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология