Восстановительные операции при повреждении сосудов

16 Февраля в 20:39 3334 0


При повреждении сосуда следует прижатием пальца остановить кровотечение, выделить сосуд, запросить кровь для переливания, ввести второй внутривенный катетер, приготовить второй отсос, выбрать необходимые инструменты и шовный материал, а также пригласить квалифицированного ассистента.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕН

Разрыв полой вены

Ассистент пальцем прижимает место повреждения. Хирург информирует анестезиолога о возникшем осложнении и просит операционную сестру приготовить сосудистый набор.

Полую вену выделяют из окружающих тканей ниже и выше места разрыва
Рис.1. Полую вену выделяют из окружающих тканей ниже и выше места разрыва

Полую вену выделяют из окружающих тканей ниже и выше места разрыва. Ассистент тупферами пережимает вену ниже и выше места повреждения. Небольшие надрывы можно ушить 8-образными швами тонкой шелковой нитью или непрерывным швом под контролем пальца. В качестве альтернативы можно наложить зажим Сатинского и ушить дефект непрерывным швом. Техника операции при больших разрывах более сложна и включает мобилизацию полой вены на большем протяжении.

Оба края разрыва захватывают вместе несколькими мягкими зажимами
Рис.2. Оба края разрыва захватывают вместе несколькими мягкими зажимами

Оба края разрыва захватывают вместе несколькими мягкими зажимами Аллиса для временной остановки кровотечения и выделения полой вены. Нитью 5-0 или 6-0 накладывают непрерывный шов, начиная с дистального конца дефекта и последовательно снимая зажимы Аллиса по мере ушивания в проксимальном направлении.

При больших дефектах полую вену после выделения пережимают. Если кровотечение продолжается, пережимают и впадающую в тот же сегмент поясничную вену. Дефект закрывают выкроенной из большой подкожной вены заплатой соответствующих размеров, которую вшивают непрерывным швом нитью 5-0 или 6-0. Если повреждены и передняя, и задняя стенки, то сначала через дефект передней стенки ушивают заднюю. Если невозможно использовать большую подкожную вену, дефект закрывают заплатой из политетрафлуороэтилена, синтетического непористого материала, не требующего преклотинга (гортекс); заплату пришивают монофиламентной нитью 5-0 или 6-0.

Повреждение тазового венозного сплетения

При повреждении тазового венозного сплетения следует немедленно затампонировать место повреждения
Рис.3. При повреждении тазового венозного сплетения следует немедленно затампонировать место повреждения

При повреждении тазового венозного сплетения следует немедленно затампонировать место повреждения смоченным тампоном. Накладывать зажимы вслепую недопустимо. Устанавливают упоры для плеч, больному придают положение Тренделенбурга для оттока крови из тазовых вен. Перед тем как приступить к окончательной остановке кровотечения, уточняют расположение тазовых вен. Медленно удаляют тампон. Пережимают и перевязывают кровоточащую вену или придавливают ее тупфером дистальнее места повреждения и ушивают монофиламентной нитью 5-0 (пролен). Перевязка с прошиванием вслепую может привести к образованию артериовенозных фистул.

Если доступ недостаточный, выделяют внутреннюю подвздошную артерию и пережимают ее сосудистым зажимом у места отхождения от общей подвздошной артерии. Иногда возникает необходимость во временном пережатии обеих внутренних подвздошных артерий. Медленно убирают тампон и ушивают поврежденную вену. Если кровотечение продолжается, можно установить несколько больших тампонов, обернутых резиновыми полосками, и удалить их через 48 ч после операции. Резиновые полоски уменьшают возможность отрыва сосудов при удаления тампонов, тем самым снижая риск повторного кровотечения.

Повреждение общей и наружной подвздошных вен

При повреждении общей и наружной подвздошных вен место повреждения следует придавить. Эти вены лучше визуализируются благодаря более поверхностному их расположению (по сравнению с внутренней подвздошной или тазовыми венами), поэтому необходимости в придании больному положения Транделенбурга и проксимальном пережатии общей подвздошной артерии обычно не возникает. Вену пережимают дистальнее и проксимальнее места повреждения.

При поперечном или продольном разрыве или при полном пересечении вены
Рис.4. При поперечном или продольном разрыве или при полном пересечении вены

При поперечном или продольном разрыве или при полном пересечении вены, если можно избежать натяжения и сужения просвета, накладывают непрерывный обвивной шов монофиламентной нитью 5-0 или 6-0. Стежки делают мелкими, отстоящими на 1-2 мм от краев и на 1 мм друг от друга. Проверяют, нет ли стеноза вены.

Если простое ушивание дефекта приведет к значительному стенозу вены, то дефект закрывают с помощью аутовенозной заплаты
Рис.5. Если простое ушивание дефекта приведет к значительному стенозу вены, то дефект закрывают с помощью аутовенозной заплаты

А. Если простое ушивание дефекта приведет к значительному стенозу вены, то дефект закрывают с помощью аутовенозной заплаты. Выделяют большую подкожную вену на другой ноге (см. с. 975). Резецируют сегмент необходимой длины, рассекают его в продольном направлении и удаляют клапаны. Срезают один конец трансплантата так, чтобы он подошел к дефекту. Манипулируют заплатой, захватывая ее за края, которые будут отсечены, так как повреждение интимы может в дальнейшем вызывать агрегацию тромбоцитов и образование тромба. Матрацным швом монофиламентной нитью 5-0 или 6-0 выкроенный конец заплаты подшивают к концу дефекта.
Б. Аналогичным образом фиксируют заплату на уровне середины ее краев к краям дефекта. Другой конец заплаты срезают в соответствии с формой дефекта и также фиксируют к нему матрацным швом. Каждой нитью, которой выполнен матрацный шов на концах дефекта, непрерывным обвивным швом подшивают заплату, завязывая нити посредине на каждой стороне. Последовательно снимают оба зажима.

Для восстановления перерезанной вены срезают наискось неровные края
Рис.6. Для восстановления перерезанной вены срезают наискось неровные края

А. Для восстановления перерезанной вены срезают наискось неровные края. Мобилизуют проксимальный и дистальный ее концы так, чтобы их можно было сблизить без натяжения. Если не удается избежать натяжения, можно использовать трансплантат из большой подкожной вены или синтетический сосудистый протез.
Б. На концы вены накладывают 2 шва монофиламентной нитью 5-0 на двойной игле.
В. Каждой нитью сшивают края вены, завязывая их на уровне середины.

Для профилактики тромбоза сосудистого протеза с целью усиления по нему кровотока можно наложить небольшую артериовенозную фистулу в паховой области между бедренной артерией и общей бедренной веной. У некоторых больных приходится прибегать к перевязке вены. В послеоперационном периоде им назначают гепарин с последующей заменой его на варфарин, который они продолжают принимать в течение 3-6 мес. Для предотвращения хронической венозной недостаточности нижней конечности больные носят компрессионные чулки до тех пор, пока не разовьются в достаточной степени венозные коллатерали.

При почти полном нарушении кровотока по подвздошной вене и повреждении тазовых коллатералей
Рис.7. При почти полном нарушении кровотока по подвздошной вене и повреждении тазовых коллатералей

А. При почти полном нарушении кровотока по подвздошной вене и повреждении тазовых коллатералей, когда возникает угроза потери конечности, можно заместить поврежденный сегмент трубчатым трансплантатом, сформированным из большой подкожной вены, хотя после такой операции велика вероятность тромбоза. На противоположной стороне выделяют трансплантат из большой подкожной вены длиной 6-7 см (см. с. 975 п. 43) с учетом ретракции вены и необходимости деления ее на 2 части. Маркируют проксимальный конец с помощью шва, чтобы знать направление клапанов. Длина трансплантата должна равняться удвоенной длине дефекта подвздошной вены. Ножницами Поттса трансплантат рассекают в продольном направлении, после чего разрезают поперек на 2 половины.
Б. Обе половины сшивают вдоль одного края непрерывным швом монофиламентной нитью 5-0.
В. Комбинированный сегмент вены надевают на катетер, равный по диаметру подвздошной вене. Избыток ткани сегмента отсекают и сшивают его края над катетером. Катетер срезают по краю трубчатого трансплантата, который осторожно снимают.


Г. Трубчатый аутовенозный трансплантат анастомозируют конец в конец с поврежденной подвздошной веной.

В качестве альтернативы можно использовать синтетический сосудистый протез соответствующих размеров с наложением для ускорения кровотока небольшой дистальной артериовенозной фистулы.
Примечание. Коллатерали, по которым оттекает кровь при окклюзии крупной вены таза, многочисленны и могут расшириться в течение нескольких дней.

Повреждение поясничной вены

Медленно убирая тампоны, осторожно пережимают концы
Рис.8. Медленно убирая тампоны, осторожно пережимают концы

Медленно убирая тампоны, осторожно пережимают концы! перерезанной поясничной вены зажимами Аллиса и перевязывают их монофиламентной нитью 6-0 с прошиванием. Если отрезанный конец ускользает в межпозвоночное пространство, рану тампонируют до остановки кровотечения, после чего тампон осторожно убирают и прошивают ткани над ускользнувшим концом вены.

ПОВРЕЖДЕНИЕ АРТЕРИЙ

Разрыв аорты

Для временной остановки кровотечения быстро готовят тупфер
Рис.9. Для временной остановки кровотечения быстро готовят тупфер

Для временной остановки кровотечения быстро готовят тупфер из сложенной салфетки размером 4х8 см, которую захватывают 2 зажимами. Ассистент пережимает этим тупфером аорту проксимальнее разрыва, не закрывая операционного поля. Ретроградное кровотечение хирург останавливает пальцевым прижатием аорты дистальнее разрыва. Дефект в стенке аорты ушивают матрацным швом нитью 4-0 или 5-0. Для предупреждения прорезывания швов можно использовать тефлоновые прокладки.

Разрывы ветвей внутренней подвздошной артерии

Для уменьшения кровотечения временно пережимают брюшную аорту одной рукой над бифуркацией. Поврежденную артерию захватывают зажимом и лигируют. Угрозы ишемии при этом не возникает. В качестве альтернативы можно, придавив область повреждения тупфером, выделить артерию проксимальнее и дистальнее на несколько сантиметров, наложить сосудистый зажим проксимальнее разрыва, пересечь артерию и перевязать ее. Артерию пережимают лишь так, чтобы прекратилось кровотечение. Следует помнить об опасности отслоения или отрыва хрупкой атеросклеротической бляшки. При диффузном тазовом кровотечении можно перевязать внутреннюю подвздошную артерию на одной стороне.

Для уменьшения кровотечения временно пережимают брюшную аорту
Рис.10. Для уменьшения кровотечения временно пережимают брюшную аорту

Разрыв наружной подвздошной артерии

Место повреждения придавливают тупфером или пальцами. Выделяют артерию проксимальнее и дистальнее. Накладывают сосудистые зажимы, не раздавливая артерии. Дефект ушивают непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 5-0.

Место повреждения придавливают тупфером или пальцами
Рис.11. Место повреждения придавливают тупфером или пальцами

Б. Если разрыв имеет неровные края, артерию пересекают и подготовленные концы анастомозируют конец в конец. Иссечение артерии на протяжении до 1 см обычно не вызывает натяжения анастомоза. Проверяют, пульсирует ли анастомоз и нет ли дрожания. При возникновении сомнений в проходимости анастомоза его переделывают. Дефект можно заместить артериальным трансплантатом, хотя необходимость в этом при повреждении наружной подвздошной артерии возникает редко. Если пережата крупная артерия, зажим следует на мгновение ослабить, чтобы промыть раствором гепарина оба конца артерии для предотвращения тромбоза.

Выскальзывание культи почечной артерии

При выскальзывании культи левой почечной артерии во время поясничной нефрэктомии
Рис.12. При выскальзывании культи левой почечной артерии во время поясничной нефрэктомии

А. При выскальзывании культи левой почечной артерии во время поясничной нефрэктомии, особенно у донора, когда почку берут на длинных сосудах, необходимо прижать область почечной ножки. После этого выделяют и пережимают аорту под диафрагмой. Находят ускользнувшую культю почечной артерии, берут ее на зажим, прошивают и перевязывают.
Б. При выскальзывании культи правой почечной артерии временно останавливают кровотечение придавливанием тупфером или пальцем, отделяют аорту от нижней полой вены. Культю почечной артерии захватывают зажимом, прошивают и перевязывают. При технически трудной нефрэктомии перед наложением зажима на правую почечную артерию рекомендуется сначала отделить полую вену от аорты, чтобы при выскальзывании культи почечной артерии иметь возможность пережать аорту.

Резекция артерии

Удаляют пораженный сегмент артерии после пережатия ее дистальнее и проксимальнее уровня резекции. Для продолжения операции необходимо присутствие сосудистого хирурга.

Если рана не инфицирована, используют плетеный дакроновый протез подходящего диаметра
Рис.13. Если рана не инфицирована, используют плетеный дакроновый протез подходящего диаметра

А. Если рана не инфицирована, используют плетеный дакроновый протез подходящего диаметра. Выполняют преклотинг кровью больного. Перед вшиванием из протеза вымывают сгустки крови. Сначала формируют анастомоз с менее доступным концом артерии. Накладывают непрерывный шов монофиламентной нитью 4-0 или 5-0. Протез расправляют и отрезают до необходимой длины. Вместо дакронового протеза можно использовать политетрафлуороэтиленовый.
Б. Анастомоз с другим концом артерии начинают со шва задней стенки нитью на двойной игле, который продолжают в обоих направлениях на переднюю стенку. Перед наложением последнего стежка проксимальный зажим расслабляют для промывания протеза гепаринизированным раствором. Завершают анастомоз и снимают сначала дистальный зажим, затем - проксимальный.

Комментарий Р. Страффона (R. Straffon)

Урологи должны владеть навыками сосудистой хирургии и быть знакомы с сосудистыми инструментами. При повреждении сосуда во время операции прежде всего необходимо остановить кровотечение, что обычно достигается прижатием области поврежденного сосуда. Это позволяет хирургу оценить повреждение и приготовиться к перевязке или восстановлению целостности сосуда.

Следует проверить показатели гемодинамики и при необходимости перелить кровь. Для обеспечения сухого поля необходимо иметь 2 отсоса. Если на столе нет сосудистых инструментов, их следует разложить.
Они включают:
1) сосудистый иглодержатель с тонким наконечником и алмазными щеками для захвата маленьких игл;
2) сосудистые пинцеты, которые позволяют захватить стенку сосуда, не повреждая ее;
3) сосудистые зажимы, позволяющие пережимать сосуды, не раздавливая их;
4) специальные ножницы - типа Метценбаума, Струлли и Поттса;
5) очки-лупы, которые могут понадобиться при восстановлении сосуда.

Для восстановления целостности сосуда используют специальный шовный материал. Это обычно монофиламентные нити 5-0 или 6-0 на двойной атравматичной игле. Кривизна игл обычно соответствует 3/8-1/2 окружности. Монофиламентную нить необходимо завязывать по меньшей мере на 6 узлов. В некоторых случаях для восстановления сосудов можно использовать силиконизированные шелковые нити, которые намного легче завязывать.

Если гемодинамика больного стабильна и все необходимое оснащение подготовлено, приступают к осмотру места кровотечения, медленно ослабляя давление на сосуд. При 2 включенных отсосах обычно удается найти кровоточащий сосуд и перевязать или восстановить его.

Если повреждена крупная артерия, которая снабжает кровью жизненно важные области, ее восстанавливают. Артерию пережимают сосудистыми зажимами, расширяют доступ к ней, как уже было описано в этом разделе. Просвет артерии орошают физиологическим раствором с гепарином для вымывания сгустков крови и предупреждения тромбоза. Мелкие артерии можно перевязывать.

При кровотечении из крупных вен, в частности из полой или подвздошных, необходимо восстановить их целостность. Вены меньшего калибра, например поясничные или вены таза, можно перевязать или прошить 8-образным швом. Важно знать, что венозное кровотечение может быть остановлено прижатием места повреждения в течение нескольких минут. В редких случаях продолжающегося кровотечения из тазовых вен следует оставить тампон на 48 ч, как было описано выше.

Сосудистая хирургия не представляется сложной, если вы оснащены всем необходимым для борьбы с возникшим осложнением. Кровотечение останавливают прижатием поврежденного сосуда. Наложение зажимов вслепую в залитом кровью операционном поле недопустимо. Особенно удобно пользоваться для остановки кровотечения в глубине таза аппаратом типа «Ligaclip».

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология