Внутрипузырное удлинение уретры

24 Февраля в 23:56 1166 0


Внутрипузырное удлинение уретры  (операция Кроппа-Ангевафо [Kropp-Angewafo])

Поскольку частая катетеризация мочевого пузыря у мужчин неприемлема, альтернативой внутрипузырному удлинению уретры может быть имплантация искусственного сфинктера или отведение мочи. Внутрипузырное удлинение уретры производят, как правило, при менингомиелоцеле и снижении эластичности мочевого пузыря. В этих случаях наряду с удлинением уретры обычно выполняют пластику мочевого пузыря, так как хороший результат операции достигается при большой его емкости и низком давлении в нем. По уретре проводят катетер Фолея такого диаметра, который в дальнейшем может использоваться для периодической катетеризации мочевого пузыря.

Разрез. Производят нижний срединный внебрюшинный разрез от пупка до лобкового симфиза. Мобилизуют шейку мочевого пузыря и проксимальную часть уретры, ориентируясь на баллон уретрального катетера.

Накладывают швы-держалки, отмечая границы прямоугольного лоскута, основание которого расположено на уровне шейки мочевого пузыря
Рис.1. Накладывают швы-держалки, отмечая границы прямоугольного лоскута, основание которого расположено на уровне шейки мочевого пузыря

А. Накладывают швы-держалки, отмечая границы прямоугольного лоскута, основание которого расположено на уровне шейки мочевого пузыря. Длина лоскута составляет около 6 см, ширина - 2-2,5 см.

Б. Электроножом выкраивают лоскут из стенки мочевого пузыря. Проксимальный конец уретрального катетера выводят в рану и отгибают назад через лобковый симфиз. В мочеточники проводят тонкие хлорвиниловые трубки (зонды для кормления грудных детей) и фиксируют их синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Разрез стенки мочевого пузыря продолжают вокруг шейки. Мышечный слой задней стенки мочевого пузыря вблизи срединной линии рассекают полностью, чтобы из шейки мочевого пузыря и лоскута передней стенки можно было сформировать трубку, при этом не следует пересекать наружные заднелатеральные мышечно-адвентициальные волокна, изображенные на рисунке п. 3, чтобы мочевой пузырь не был полностью отделен от шейки.

Шейку выделяют книзу и кзади, чтобы обеспечить гладкий переход от проксимальной части уретры к трубке, сформированной из детрузора. Если в месте перехода происходит перегиб, для его устранения иссекают клиновидный участок из задней части шейки мочевого пузыря.

Лоскут передней стенки мочевого пузыря сворачивают в виде трубки вокруг катетера Фолея 20F
Рис.2. Лоскут передней стенки мочевого пузыря сворачивают в виде трубки вокруг катетера Фолея 20F

Лоскут передней стенки мочевого пузыря сворачивают в виде трубки вокруг катетера Фолея 20F, края лоскута сшивают субэпителиальным непрерывным кетгутовым швом. На мышечный слой накладывают узловые швы хромированной кетгутовой нитью 4-0 начиная с дистального конца трубки. При чрезмерной толщине лоскута мышечный слой на половину толщины можно отсечь (Mollard et al., 1990).

Изогнутыми ножницами формируют 2 параллельных туннеля, каждый из которых проходит медиальнее соответствующего устья мочеточник
Рис.3. Изогнутыми ножницами формируют 2 параллельных туннеля, каждый из которых проходит медиальнее соответствующего устья мочеточник

Изогнутыми ножницами формируют 2 параллельных туннеля, каждый из которых проходит медиальнее соответствующего устья мочеточника. Затем туннели соединяют. Удобнее рассечь стенку мочевого пузыря по срединной линии, не доходя 3-4 см до межмочеточниковой складки, затем острым путем сформировать подслизистые туннели начиная от границы разреза. Каждый из туннелей ведут вниз, к межмочеточниковой складке. Дистальную часть туннеля направляют от шейки мочевого пузыря вверх, к межмочеточниковой складке, между поверхностным и глубоким мышечными слоями стенки мочепузырного треугольника.

Проксимальную и дистальную части соединяют, расширяя туннель до размеров трубки, сформированной из детрузора. Если ширина туннеля больше расстояния между устьями мочеточников, то туннель формируют с одной стороны, а мочеточник с этой стороны отсекают и накладывают уретероцистоанастомоз в другом месте. (Уретероцистоанастомоз показан и в случаях, когда до операции выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс.)

Проксимальный конец новой уретральной трубки вставляют в разбортованный конец катетера Робинсона. Швы-держалки от проксимального конца новой уретральной трубки проводят через стенки катетера Робинсона изнутри наружу. Таким образом по катетеру Робинсона, как по проводнику, продвигают уретральную трубку вверх по подслизистому туннелю. С каждой стороны от туннеля на мышечный слой мочевого пузыря накладывают швы, захватывая шейку мочевого пузыря и проксимальную часть уретры. Таким образом мочевой пузырь смещается вниз, к шейке. При затягивании швов следует дополнительно надвинуть мочевой пузырь на новую уретральную трубку до соединения с шейкой. Избыток новой уретральной трубки удаляют.

Мочеточниковые катетеры выводят наружу через контрапертуры в стенке мочевого пузыря
Рис.4. Мочеточниковые катетеры выводят наружу через контрапертуры в стенке мочевого пузыря



Мочеточниковые катетеры выводят наружу через контрапертуры в стенке мочевого пузыря (на рисунке не показано). Конец уретрального катетера (на рисунке не показан) фиксируют узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0 отдельно к дну и к шейке мочевого пузыря. Переднюю стенку мочевого пузыря ушивают, начиная с дистальной или проксимальной ее части, вокруг уретры субэпителиальным непрерывным кетгутовым швом, затем узловыми мышечными швами хромированной кетгутовой нитью 4-0 или рассекают брюшину и производят пластику мочевого пузыря.

После операции отток мочи осуществляется в основном по мочеточниковым катетерам, которые удаляют на 4-й день. Если произведена также пластика мочевого пузыря, то надлобковый и уретральный катетеры попеременно промывают каждые 4 ч 30-60 мл стерильной воды во избежание скопления в них слизи. Следует проинструктировать родственников больного, как промывать катетеры. В оба катетера 2 раза в день вливают по 10 мл раствора ацетилцистеина (Mucomyst), после чего катетеры пережимают на 15 мин - таким образом происходит разжижение слизи, скапливающейся в мочевом пузыре. Детей выписывают из больницы на 6-7-й день после операции и затем осматривают амбулаторно каждую неделю.

Между 4-й и 6-й неделей после операции больных госпитализируют на короткое время повторно. Удаляют уретральный катетер и пережимают надлобковый дренаж. Если больные овладели навыками катетеризации, то надлобковый дренаж В первые дни катетеризацию мочевого пузыря следует производить каждые 1-1,5 ч, в последующие 3-4 нед - по 4-6 раз в день.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При внутрипузырном удлинении уретры не предусмотрены предохранительные клапаны. Поэтому случаи, когда катетеризация мочевого пузыря оказывается невозможной, представляют опасность для больного и могут потребовать выполнения эндоскопических процедур, а у мальчиков -даже промежностной уретростомии. При дренировании уретральным стентом в течение 5-6 нед вероятность такого осложнения уменьшается. После операции возможно возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса. В этом случае специальное лечение не требуется, если катетеризация мочевого пузыря производится достаточно часто.удаляют; больных выписывают.

Комментарий К. Кроппа (K. Kropp)

Недавно мы проанализировали результаты внутрипузырного удлинения уретры у первых 39 детей, наблюдавшихся от 42 до 163 мес (в среднем 102,6 мес) после операции. Во всех случаях, кроме одного, это были дети с менингомиелоцеле, у которых не удавалось устранить подтекание мочи, несмотря на периодическую катетеризацию мочевого пузыря. У всех больных, кроме 6, внутрипузырное удлинение уретры сочеталось с пластикой мочевого пузыря, а у 5 больных эта операция потребовалась после внутрипузырного удлинения уретры.

Послеоперационных осложнений не отмечено у 19 из 39 оперированных. Закрытия дренажей слизью в раннем послеоперационном периоде не происходило. У 33 (84%) детей трудности при катетеризации мочевого пузыря не возникали. У 6 (16%) детей они были отмечены не менее 2 раз, причем, как правило, в первые месяцы после операции.

Дренирование катетером Фолея в течение 3-7 дней устранило большинство этих затруднений. Из более чем 50 детей, перенесших внутрипузырное удлинение уретры и катетеризирующих мочевой пузырь по 4-6 раз в день, в течение 2 лет ни один не обращался по поводу затрудненной катетеризации. У 31 (80%) ребенка подтекание мочи полностью прекратилось; у 3 моча подтекает очень редко, но дополнительных прокладок не требуется; 3 иногда отмечают подтекание мочи и применяют прокладки. Только у 2 детей приходится использовать подгузники из-за выраженного подтекания мочи.

ВНУТРИПУЗЫРНОЕ УДЛИНЕНИЕ УРЕТРЫ (операция П. Салле [P. Salle])

Эта операция представляет собой модификацию операции Кроппа.

Устанавливают уретральный катетер и в мочевой пузырь вводят небольшое количество жидкости
Рис.5. Устанавливают уретральный катетер и в мочевой пузырь вводят небольшое количество жидкости

А. Устанавливают уретральный катетер и в мочевой пузырь вводят небольшое количество жидкости. Производят нижний срединный или поперечный разрез. На передней стенке мочевого пузыря намечают прямоугольный лоскут шириной 1 см и длиной 4-5 см, основание которого находится на уровне наружного отверстия уретры. На дистальный конец лоскута накладывают швы-держалки. Лоскут выкраивают электроножом. Заднюю стенку мочевого пузыря между устьями мочеточников надсекают вдоль двух параллельных линий на протяжении 4-5 см, отстоящих на расстоянии 1 см друг от друга, соответственно размерам лоскута передней стенки мочевого пузыря. При необходимости отсекают мочеточник и накладывают уретероцистоанастомоз по методике, описанной на страницах нашего сайта.

Слизистую оболочку и подслизистую основу на задней стенке мочевого пузыря отслаивают от мышечного слоя в латеральном направлении. Слизистую лоскута передней стенки мочевого пузыря отделяют от подлежащих слоев на глубину 1-2 мм от края.

Б. Вокруг катетера 8F, введенного в уретру, сшивают непрерывным швом края слизистой оболочки переднего лоскута и отсепарованной слизистой оболочки задней стенки мочевого пузыря. Затем непрерывным швом сшивают мышечные слои. Края слизистой оболочки оставшейся части стенки мочевого пузыря сшивают поверх новой уретральной трубки непрерывным швом хромированным кетгутом. Устанавливают надлобковый катетер Малеко. При необходимости производят пластику мочевого пузыря. В мочеточники можно установить стенты. Мочевой пузырь ушивают сначала в поперечном направлении у начала лоскута передней стенки, затем - в продольном непрерывным швом. За 3 нед до начала периодической катетеризации мочевого пузыря устанавливают тонкий хлорвиниловый катетер 5F. Подтекание мочи обычно отмечается в месте, где шейка мочевого пузыря прилегает к новой уретральной трубке.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология