Внебрюшинный доступ из нижнего срединного разреза

24 Февраля в 12:24 1700 0


Из этого разреза можно мобилизовать нижнюю треть мочеточника и мочевой пузырь. Для более широкого доступа к органам малого таза используют нижнюю срединную лапаротомию.

Положение больного - на спине с несколько приподнятым тазом
Рис.1. Положение больного - на спине с несколько приподнятым тазом

Положение больного - на спине с несколько приподнятым тазом. Возвышенное положение таза, достигаемое с помощью валика или положения Тренделенбурга под углом 15°, облегчает оперативный доступ, несмотря на напряжение прямых мышц живота.

Разрез. Разрез кожи начинают левее пупка, затем продолжают по срединной линии ниже лобкового симфиза, электроножом рассекают фасцию. При разрезе пупок захватывают пинцетом и оттягивают в краниальном направлении, что облегчает обход пупка. Верхнюю часть разреза, окаймляющую пупок, проводят примерно в 1,5 см от него; если не натягивать кожу в области пупка, то разрез в этом месте получится неровным. Доступ можно расширить, разделяя сухожилия прямых мышц живота книзу и отделяя их от надкостницы лонных костей. Для уменьшения кровопотери используют электронож или скальпель.

У тучных больных подкожную жировую клетчатку мобилизуют в сторону от срединной линии примерно на 1 см с каждой стороны -это помогает обнажить белую линию живота. Легче всего обнаружить белую линию живота по переплетающимся сухожильным волокнам по срединной линии непосредственно ниже пупка. Далее апоневроз рассекают кверху и книзу соответственно длине кожного разреза, разделяют сухожилия прямых мышц живота.

По белой линии живота на небольшом протяжении электроножом рассекают фасцию прямых мышц живота
Рис.2. По белой линии живота на небольшом протяжении электроножом рассекают фасцию прямых мышц живота

По белой линии живота на небольшом протяжении электроножом рассекают фасцию прямых мышц живота. Чтобы точно определить положение срединной линии живота, находят край прямой мышцы с одной стороны от линии разреза. Разрез по белой линии живота продолжают вниз к лобковому симфизу до места прикрепления фасции прямых мышц живота, чтобы края раны в нижнем ее отделе можно было широко развести. Изогнутыми ножницами рассекают ткани соответственно кожному разрезу вглубь до места прикрепления передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Прямые мышцы живота разводят в стороны и рассекают их собственную фасцию
Рис.3. Прямые мышцы живота разводят в стороны и рассекают их собственную фасцию

Прямые мышцы живота разводят в стороны и рассекают их собственную фасцию. Истонченную поперечную фасцию рассекают латеральнее, там, где она прилегает снизу к прямой мышце живота, и обнажают забрюшинную клетчатку. Под визуальным контролем коагулируют кровоточащие сосуды, особенно в нижней части раны. Надсекают фасцию латеральнее восходящей ободочной кишки. Брюшинный мешок отводят медиально, при этом нижние надчревные сосуды остаются на передней стенке.



Тупфером смещают передний слой забрюшинной клетчатки вниз и латерально
Рис.4. Тупфером смещают передний слой забрюшинной клетчатки вниз и латерально

Тупфером смещают передний слой забрюшинной клетчатки вниз и латерально, мобилизуя брюшинный мешок медиально, но оставаясь глубже нижних надчревных сосудов. В этом месте возможно случайное повреждение брюшины, так как ее подвижность ограничена на уровне внутреннего пахового кольца и в области воронкотазовой связки. Любое отверстие в брюшине сразу же ушивают непрерывным швом тонкой кетгутовой нитью.

При необходимости по ходу облитерированной пупочной артерии можно обнажить верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок
Рис.5. При необходимости по ходу облитерированной пупочной артерии можно обнажить верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок

При необходимости по ходу облитерированной пупочной артерии можно обнажить верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок и проследить ход семенного канатика (или круглой связки матки) к внутреннему паховому кольцу.
Ушивание раны

Перед ушиванием раны, если вскрывались мочевые пути, к зоне операции через контрапертуру подводят вакуумный или обычный дренаж. Фасцию прямых мышц живота зашивают непрерывными или узловыми швами рассасывающейся или нерассасывающейся нитью, подкожную клетчатку - узловыми швами кетгутовой нитью, кожу - внутрикожными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0.

Комментарий Р. Ллойд-Девиса (R. Lloyd-Davies)

Нижний срединный разрез обеспечивает прекрасный доступ, особенно в случаях, когда необходимо обнажить оба мочеточника. Для мобилизации одного из них я предпочитаю доступ по Резерфорду-Моррисону (Rutherford-Morrison) с рассечением мышц - в этом случае разрез располагается прямо над мочеточником, не требуется дополнительное смещение брюшины и органов брюшной полости, можно хорошо осмотреть всю нижнюю треть мочеточника. Для обнажения обоих мочеточников или удаления дивертикула мочевого пузыря срединный разрез является оптимальным.

ЧРЕЗЛОБКОВЫЙ ДОСТУП

Для дополнительной мобилизации позадилонных анатомических образований производят резекцию лобкового симфиза. Разрез тканей передней брюшной стенки заканчивают внизу на 2 см выше корня полового члена и продолжают в обе стороны по ходу лобковой дуги. Разделяют сухожилия прямых мышц живота и пирамидальных мышц. Рассекают связку, подвешивающую половой член, при необходимости перевязывают тыльную вену полового члена. Отсепаровывают ткани от задней поверхности лобкового симфиза и обнажают ретциево пространство. На уровне середины лобкового симфиза просверливают 2 отверстия на расстоянии примерно 5 см друг от друга. В одно из отверстий вставляют пилу Джильи и распиливают ветвь лобковой кости с одной стороны. Аналогичным образом распиливают ветвь лобковой кости с другой стороны. Вставив пилу в оба отверстия, перепиливают центральную часть симфиза и удаляют костный фрагмент. При необходимости костный дефект расширяют кусачками.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50005 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36400 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20025 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология