Влагалищная игольная кольпосуспензия

24 Февраля в 21:38 2137 0


ПОДВЕШИВАНИЕ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (операция Перейры-Раца [Pereyra-Raz])

Ближайшие результаты влагалищной игольной кольпосуспензии и открытой кольпосуспензии примерно одинаковые, хотя отдаленные результаты в последнем случае несколько лучше.

Перед операцией назначают антибиотики парентерально и спринцуют влагалище раствором органического йодсодержащего антисептика.

Положение больной - как для камнесечения, стопы подвешивают в стременах с мягкой подкладкой. Антисептическим раствором обрабатывают живот, промежность и влагалище. Используя изогнутый простатический трактор Лоусли, устанавливают надлобковый катетер и дренируют мочевой пузырь. Вводят заднее влагалищное зеркало. Половые губы подшивают к коже шелковой нитью. В мочевой пузырь по уретре вводят катетер Фолея.

Выделение шейки мочевого пузыря и уретры

Захватывают стенку влагалища зажимом Аллиса на середине расстояния между наружным отверстием уретры и шейкой мочевого пузыря
Рис.1. Захватывают стенку влагалища зажимом Аллиса на середине расстояния между наружным отверстием уретры и шейкой мочевого пузыря

Захватывают стенку влагалища зажимом Аллиса на середине расстояния между наружным отверстием уретры и шейкой мочевого пузыря. Отводя зажим кверху, натягивают стенку влагалища. В переднюю стенку влагалища под линией предполагаемого перевернутого U-образного разреза вводят 5-10 мл физиологического раствора. Над местом введения раствора рассекают ткани так, чтобы концы разреза достигали пузырно-уретрального сегмента. Этот уровень можно определить, потягивая за баллон уретрального катетера. Рассекают ткани вглубь до блестящей белесой парауретральной фасции.

Рассекают ткани латерально под передней стенкой влагалища на уровне шейки мочевого пузыря
Рис.2. Рассекают ткани латерально под передней стенкой влагалища на уровне шейки мочевого пузыря

Рассекают ткани латерально под передней стенкой влагалища на уровне шейки мочевого пузыря (концы ножниц должны быть направлены к плечу больной) вдоль лобковой кости, скользя по поверхности парауретральной фасции. Ткани у лобковой кости также рассекают, чтобы мобилизовать зону прикрепления тазовой фасции, при этом следует манипулировать на уровне уретры, а не шейки мочевого пузыря во избежание его перфорации. Входят в позадилобковое пространство, вновь направляя острые концы ножниц к плечу больной.

Указательным пальцем разрывают спайки в позадилобковом пространстве
Рис.3 .Указательным пальцем разрывают спайки в позадилобковом пространстве

Указательным пальцем разрывают спайки в позадилобковом пространстве, отделяя мочевой пузырь от лобковой кости и продвигаясь кзади до бугристости седалищной кости.

Наложение швов на влагалище

Подвешивание шейки мочевого пузыря. Длинным пинцетом, введенным в позадилобковое пространство, отводят уретру. Накладывают шов проленовой нитью 1-0 на прочной колющей игле, захватывая уретрально-тазовую связку с одной стороны. Для лучшей фиксации связку можно прошить дважды. Затем иглу проводят через лобковошеечную фасцию и переднюю стенку влагалища, не захватывая слизистую оболочку влагалища. Для прочности стенку влагалища прошивают дважды, при этом образуется спиралевидная линия шва. Следует захватывать в шов довольно значительный объем ткани. Аналогичный шов накладывают с другой стороны.

Подвешивание шейки мочевого пузыря
Рис.4. Подвешивание шейки мочевого пузыря

Незначительное цистоцеле. Концы! U-образного разреза продолжают в глубь влагалища. Одинарный или двойной спиралевидный шов накладывают высоко, около кардинальной связки матки, подтягивая цистоцеле вверх вместе с шейкой мочевого пузыря.

Цистоцеле степени. Накладывают 2 группы спиралевидных швов: 1-ю - на шейку мочевого пузыря, 2-ю - в области основания U-образного разреза. При наложении швов захватывают стенку влагалища, лобково-шеечную фасцию и медиальную часть тазовой фасции (фиксация в 4 точках по Рацу).

Подвешивание петлей за переднюю стенку влагалища. Вводят длинный пинцет в позадилобковое пространство и обнажают мышцу, поднимающую задний проход. Мышцу прошивают 2 стежками проленовой нитью 1-0 на мощной колющей игле, захватывая в шов край уретрально-тазовой связки, затем этой же нитью прошивают переднюю стенку влагалища без слизистой оболочки.

Игольная кольпосуспензия

Производят небольшой разрез над лоном, обнажают фасцию прямых мышц живота
Рис.5. Производят небольшой разрез над лоном, обнажают фасцию прямых мышц живота

Производят небольшой разрез над лоном, обнажают фасцию прямых мышц живота. Через разрез в позадилобковое пространство сверху вниз вводят двойную длинную фиксационную иглу. Под контролем введенного снизу указательного пальца (во избежание повреждения анатомических образований, расположенных в позадилобковом пространстве) иглу проводят через позадилобковое пространство и выводят через влагалище. В это время необходимо внутривенное введение индигокармина для подготовки к следующему этапу операции.

Концы нитей закрепляют на вильчатой игле, выводят наружу над лобком и берут на зажим
Рис.6. Концы нитей закрепляют на вильчатой игле, выводят наружу над лобком и берут на зажим

Концы нитей закрепляют на вильчатой игле, выводят наружу над лобком и берут на зажим. Затем иглу проводят через позадилобковое пространство с другой стороны, выводят нити наружу и также берут их концы на зажим. Удаляют уретральный катетер. Делают цистоскопию для контроля положения цистостомического дренажа и внепузырного прохождения нитей. Следует убедиться в том, что при подтягивании нитей шейка мочевого пузыря легко смещается вверх и перегиб в зоне пузырно-уретрального сегмента отсутствует. Если для смещения шейки мочевого пузыря вверх необходимы усилия, следует дополнительно мобилизовать боковые стенки влагалища. Индигокармин должен выделяться из устьев мочеточников.

Дефект стенки влагалища ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 2-0
Рис.7. Дефект стенки влагалища ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 2-0

Дефект стенки влагалища ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Перед затягиванием фиксирующих швов всегда следует вводить во влагалище тампон, обильно пропитанный сульфонамидовым кремом. Фиксирующие швы завязывают попарно с каждой стороны, затем дополнительно связывают между собой. При сомнениях в адекватности подвешивания проводят цистоскопию и визуально оценивают смещение шейки мочевого пузыря, перед тем как затянуть швы. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. Тампон из влагалища и уретральный катетер удаляют на следующий день. Пережимают надлобковый катетер и определяют объем остаточной мочи. Надлобковый катетер удаляют при объеме остаточной мочи не более 60 мл.

УСТРАНЕНИЕ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОГО ЦИСТОЦЕЛЕ

При наличии незначительного цистоцеле производят не U-образный, а срединный разрез передней стенки влагалища
Рис.8. При наличии незначительного цистоцеле производят не U-образный, а срединный разрез передней стенки влагалища

При наличии незначительного цистоцеле производят не U-образный, а срединный разрез передней стенки влагалища. Проводят кольпосуспензию, как описано выше. Иссекают избыток стенки влагалища, ушивают лобково-шеечную фасцию матрацными швами.


РАСШИРЕННАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ВЛАГАЛИЩА ПРИ ЦИСТОЦЕЛЕ IV СТЕПЕНИ

Расширенная реконструкция необходима при цистоцеле, сочетающемся с истинным недержанием мочи при напряжении, так как в этом случае подвешивание мочевого пузыря может привести к обструкции его шейки. Устранение незначительного или умеренного цистоцеле можно проводить одновременно с игольной кольпосуспензией шейки мочевого пузыря.

Перед реконструкцией устанавливают надлобковый и уретральный катетеры и опорожняют мочевой пузырь.

Для лучшей визуализации операционного поля половые губы отводят, подшивая их к коже
Рис.9. Для лучшей визуализации операционного поля половые губы отводят, подшивая их к коже

Для лучшей визуализации операционного поля половые губы отводят, подшивая их к коже. Захватывают стенку влагалища зажимом Аллиса. Производят вилообразный разрез, как показано на рисунке. Поперечная часть разреза должна находиться на уровне середины уретры.

Вводят кольцевой ранорасширитель Скотта для отведения тканей
Рис.10. Вводят кольцевой ранорасширитель Скотта для отведения тканей

Вводят кольцевой ранорасширитель Скотта для отведения тканей. Острым путем отсепаровывают стенку влагалища от околопузырной фасции латерально до лобково-шеечной фасции, кпереди -до периуретральной фасции, кзади - до кардинальных связок матки. Изогнутыми ножницами Мейо входят в позадилобковое пространство. Укладывают сетку из синтетического рассасывающегося материала на мобилизованное дно мочевого пузыря и подтягивают пузырь вверх, устраняя цистоцеле.

Накладывают спиралевидный шов проленовой нитью 1-0, захватывая уретрально-тазовую связку
Рис.11. Накладывают спиралевидный шов проленовой нитью 1-0, захватывая уретрально-тазовую связку

Накладывают спиралевидный шов проленовой нитью 1-0, захватывая уретрально-тазовую связку, стенку влагалища, край тазовой фасции и лобково-шеечные связки, кардинальную связку матки. В случае выраженного цистоцеле накладывают по 2 шва с каждой стороны, оставляя длинные концы нитей. Затем через небольшой разрез надлобковым доступом выполняют игольную кольпосуспензию, как описано в п. 5-6, и выводят концы нитей над лобком.

Края лобково-шеечной фасции между шейкой и дном мочевого  пузыря сводят несколькими узловыми 8-образными швами
Рис.12. Края лобково-шеечной фасции между шейкой и дном мочевого  пузыря сводят несколькими узловыми 8-образными швами

Края лобково-шеечной фасции между шейкой и дном мочевого  пузыря сводят несколькими узловыми 8-образными швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0. В последний шов захватывают кардинальную связку матки. После ушивания производят контрольную хромоцистоскопию и завершают операцию, как описано в п. 7.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Невозможность самостоятельного мочеиспускания после длительного надлобкового дренирования можно устранить периодической катетеризацией мочевого пузыря. Затрудненное мочеиспускание бывает обусловлено тем, что швы наложены слишком близко к уретре. Задержка мочи возникает редко и требует снятия одной или обеих групп швов в надлобковой области. Если такая манипуляция не помогает, то снимают все швы и выполняют операцию повторно.

При гиперрефлексии мочевого пузыря применяют антихолинергические средства. Стойкое недержание мочи отмечается менее чем в 10% случаев и обычно обусловлено слабым подтягиванием шейки мочевого пузыря из-за недостаточной мобилизации уретры, влагалища и шейки мочевого пузыря, слишком проксимальным или дистальным расположением швов, слабостью тканей. Если нарушен сфинктерный механизм уретры, одного подтягивания шейки мочевого пузыря недостаточно - необходимо подвешивание петлей за переднюю стенку влагалища или лобково-влагалищное подвешивание с помощью фасциального лоскута.

Захватывание в шов подвздошно-пахового нерва вызывает боль в зоне его иннервации. Боль вначале бывает острой, в дальнейшем притупляется, при сгибании бедра боль уменьшается. С диагностической и лечебной целью проводится блокада подвздошно-пахового нерва 0,5% раствором бупивакаина. В случае отсутствия эффекта показан невролиз (Monga, Ghoneim, 1994). Длительную боль над лобком можно облегчить введением в надлобковую область местных анестетиков. Иногда отмечаются диспареуния и потеря чувствительности клитора.

Комментарий Ш. Раца и Л. Стозерс  (S. Raz and L. Stothers)

Хороших и стойких результатов операций, устраняющих недержание мочи при напряжении и пролапс передней стенки влагалища, можно добиться только при тщательном отборе больных. Мы выполняем подвешивание петлей за переднюю стенку влагалища при анатомической предрасположенности к недержанию мочи и недостаточности сфинктера и не ограничиваемся 2 швами при фиксации шейки мочевого пузыря. Фиксацию в 4 точках при умеренном цистоцеле следует производить только у больных с недостаточной прочностью боковых отделов лобково-шеечной фасции.

При слабости центральной части этой фасции или при цистоцеле IV степени фиксация в 4 точках дает неудовлетворительные результаты, поэтому проводятся пластика центральной и боковой частей лобково-шеечной фасции и подтягивание шейки мочевого пузыря и средней части уретры. Устранение цистоцеле без подтягивания может привести у больных к недержанию мочи при напряжении, которого не отмечалось до операции.

В настоящее время в университетской клинике Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе мы не выполняем подвешивание шейки мочевого пузыря. При избыточной подвижности последнего с недостаточностью его сфинктера и небольшим цистоцеле (или без него) мы производим подвешивание петлей за переднюю стенку влагалища. Оно отличается от операции Перейры-Раца наложением 2 дополнительных проленовых швов, которые захватывают мышцу, поднимающую задний проход, край уретрально-тазовой связки и подслизистую основу передней стенки влагалища. Подвешивание петлей за переднюю стенку влагалища вытеснило также операцию, при которой подвешивающую петлю формировали погружением передней стенки влагалища.

При выраженном цистоцеле (IV степень) мы применяем вилообразный разрез, позволяющий наложить 4 проленовых шва. Дистальная пара швов накладывается в виде петли и захватывает мышцы, поднимающие задний проход. Вторую пару швов накладывают, как описано в тексте и показано на рисунке. Мы используем специальную сетку из дексона для устранения цистоцеле и широко мобилизуем края лобково-шеечной фасции (п. 12).

При реконструктивных операциях технические детали играют важную роль. Мы считаем, что у больных, перенесших вмешательства на органах малого таза, перед наложением подвешивающих швов необходимо выделить уретру из спаек. После отсепаровывания краев рассеченной передней стенки влагалища обнажается периуретральная фасция с блестящей поверхностью. При слишком глубоком рассечении тканей и повреждении уретрально-тазовой связки может возникнуть массивное кровотечение. Разрезы стенки влагалища следует тщательно ушить, закрывая проленовые швы 2-м рядом рассасывающихся швов, чтобы предотвратить прорезывание 1-х через стенку влагалища.

Лигатуры на передней брюшной стенке нужно затягивать после введения во влагалище тампона, который поддерживает его переднюю стенку. После завязывания этих лигатур перед ушиванием раны передней брюшной стенки следует слегка мобилизовать края подкожной жировой клетчатки, иначе на коже в области лигатур, выведенных из таза, образуются втяжения и больная будет ощущать узлы под кожей.

Из более чем 800 оперированных мы не наблюдали ни одного случая, когда самостоятельное мочеиспускание после операции было бы невозможно. Нам не приходилось рассекать переднюю брюшную стенку и снимать один из швов. При отсутствии до операции недостаточности сфинктера мочевого пузыря стойкое недержание мочи возникает редко. В 94% случаев удавалось устранить недержание мочи без повторной операции.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50191 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36599 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20096 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология