Везикулэктомия

24 Февраля в 12:02 1144 0


ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ДОСТУП

Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом
Рис.1. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом

Разрез. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом или разрезом по Пфанненштилю

В поперечном направлении рассекают задний листок брюшины в дугласовом пространстве
Рис.2. В поперечном направлении рассекают задний листок брюшины в дугласовом пространстве

В поперечном направлении рассекают задний листок брюшины в дугласовом пространстве и входят в слой между мочевым пузырем и прямой кишкой.

Идентифицируют семенные пузырьки, которые прилегают к задней стенке мочевого пузыря
Рис.3. Идентифицируют семенные пузырьки, которые прилегают к задней стенке мочевого пузыря

Идентифицируют семенные пузырьки, которые прилегают к задней стенке мочевого пузыря. Находят семявыносящие протоки и прослеживают их до места, где они начинают расширяться и имеют истонченную стенку. Идентифицируют мочеточники, которые проходят под семявыносящими протоками и могут служить ориентиром при пересечении верхней и средней пузырной сосудистой ножки. Семенной пузырек и семявыносящий проток отслаивают сзади от прямой кишки и спереди от мочевого пузыря и предстательной железы. Во избежание повреждения сосудисто-нервных пучков при выделении не следует отходить от семенного пузырька латерально.

Проток семенного пузырька пересекают у места его слияния с семявыносящим протоком
Рис.4. Проток семенного пузырька пересекают у места его слияния с семявыносящим протоком

Проток семенного пузырька пересекают у места его слияния с семявыносящим протоком, дистальную культю перевязывают и препарат удаляют.

ПРОМЕЖНОСТНЫЙ ДОСТУП

Доступ к семенному пузырьку осуществляют, как при промежностной простатэктомии
Рис.5. Доступ к семенному пузырьку осуществляют, как при промежностной простатэктомии

Доступ к семенному пузырьку осуществляют, как при промежностной простатэктомии. Вертикально рассекают фасцию Денонвилье и приступают к отделению семенных пузырьков от прямой кишки. Приподнимая предстательную железу простатическим трактором, продолжают выделять пузырьки позади нее, по возможности придерживаясь срединной линии, чтобы не повредить сосудисто-нервные пучки. Под верхушку семенных пузырьков накладывают изогнутый зажим и отсекают ее. Проток каждого из семенных пузырьков пережимают, пересекают и перевязывают. Препарат удаляют.

ЧРЕСПУЗЫРНЫЙ ТРАНСТРИГОНАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Этот доступ в отличие от других позволяет непосредственно обнажить семенные пузырьки
Рис.6. Этот доступ в отличие от других позволяет непосредственно обнажить семенные пузырьки



Этот доступ в отличие от других позволяет непосредственно обнажить семенные пузырьки и предстательную маточку (см. раздел, посвященный удалению утрикулярных кист). Мочеточники катетеризируют. В дальнейшем катетеры используют в качестве стентов, выводя дистальные концы к моменту окончания операции наружу через стенку мочевого пузыря. Продольным разрезом рассекают треугольник Льето над шейкой мочевого пузыря.

На стенку мочевого пузыря накладывают швы-держалки и под контролем зрения, осторожно отводя кверху брюшину
Рис.7. На стенку мочевого пузыря накладывают швы-держалки и под контролем зрения, осторожно отводя кверху брюшину

На стенку мочевого пузыря накладывают швы-держалки и под контролем зрения, осторожно отводя кверху брюшину, выделяют ножницами Лахея заднюю поверхность ампулы семявыносящего протока и семенного пузырька. Во избежание повреждения уретры и ее сфинктеров ориентируются на проведенный в мочевой пузырь уретральный катетер. Семенной пузырек выделяют и либо пересекают его проток у места слияния с семявыносящим протоком, либо удаляют вместе с ампулой семявыносящего протока, как показано на рисунке. Глубокие слои мочепузырного треугольника ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0, подслизистую основу - непрерывным швом рассасывающейся нитью 4-0, не захватывая слизистую оболочку.

Удаление маточки предстательной железы
Рис.8. Удаление маточки предстательной железы

Удаление маточки предстательной железы. Если маточка увеличена и изменена, ее выделяют согласно описываемой методике по середине между семявыносящими протоками и иссекают по возможности низко. Дефект ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0.

Комментарий Р. Флэнигена (R. Flanigan)

В современной урологии показаний к изолированному удалению семенных пузырьков немного. Если хирург владеет основными принципами, используемыми при наиболее часто применяемых урологических операциях (таких, как цистэктомия и промежностная простатэктомия), то осуществление операционного доступа несложно.

Для удаления или дренирования (марсупиализации) семенных пузырьков применяют 3 хирургических доступа. Наиболее трудоемкий -трансабдоминальный доступ, наиболее «прямой» - промежностный, но в этом случае объем выделения тканей больше. При чреспузырном доступе приходится рассекать меньше всего тканей.

При чреспузырном доступе электроножом вертикально или поперечно рассекают стенку мочевого пузыря в области треугольника Льето. После идентификации ампул семявыносящих протоков и семенных пузырьков я тупым путем выделяю их с помощью диссектора Кюттнера, кровоточащие сосуды клипирую. Семявыносящие протоки предпочтительнее пережать большими клипсами, поскольку швы при завязывании могут прорезаться. Продолжая подтягивать их, я выделяю семявы-брасывающие протоки, перевязываю их и пересекаю. Если необходимо дренирование раны, проделываю туннель в позадипузырное пространство, устанавливаю трубку, конец которой вывожу наружу через контрапертуру. Стенты удаляю на 3-4-й день, желательно поочередно во избежание анурии из-за отека устьев мочеточников.

Лапароскопический доступ возможен после лапароскопической лимфаденэктомии, предваряющей радикальную промежностную простатэктомию.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология