Везикостомия

25 Февраля в 19:08 1927 0


ВЕЗИКОСТОМИЯ У ВЗРОСЛЫХ (операция Лапидеса [Lapides])

Везикостомию используют для непостоянного отведения мочи у взрослых с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (по типу гипертонии), у которых даже после пластики мочевого пузыря катетеризация через уретру связана с большими трудностями.

Перед операцией по уретре вводят силиконовый катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл и наполняют мочевой пузырь 300 мл воды.

Производят нижний поперечный разрез брюшной стенки
Рис.1. Производят нижний поперечный разрез брюшной стенки

Положение больного - на спине. Первый разрез. Производят нижний поперечный разрез брюшной стенки, обнажают переднюю стенку мочевого пузыря. Брюшину отводят кверху.

Второй разрез. Выбирают участок передней брюшной стенки выше 1-го разреза, без рубцов и втяжений, так как они могут помешать пользоваться в дальнейшем мочеприемником. Захватывают край апоневроза прямых мышц живота и вместе с кожей оттягивают вниз. Производят перевернутый U-образный разрез кожи высотой и шириной 3,25 см, с верхушкой, отстоящей от пупка на 2,5 см.

Под кожным мостиком в апоневрозе прямых мышц живота вырезают округлый участок
Рис.2. Под кожным мостиком в апоневрозе прямых мышц живота вырезают округлый участок

Под кожным мостиком в апоневрозе прямых мышц живота вырезают округлый участок. Он не должен быть слишком большим, иначе в послеоперационном периоде может возникнуть грыжа. Из передней стенки мочевого пузыря выкраивают лоскут, подобный кожному, обращенный основанием вверх, предварительно обозначив его границы швами-держалками (при наполненном до 300 мл мочевом пузыре). Основание мочепузырного лоскута делают более широким, чем его верхушка, кровоснабжение лоскута должно быть сохранено.

Мочепузырный лоскут проводят вверх под кожным мостиком и пришивают к краям верхнего разреза нерассасывающейся нитью
Рис.3. Мочепузырный лоскут проводят вверх под кожным мостиком и пришивают к краям верхнего разреза нерассасывающейся нитью

Мочепузырный лоскут проводят вверх под кожным мостиком и пришивают к краям верхнего разреза нерассасывающейся нитью 2-0. Кожный лоскут проводят вниз под кожным мостиком и подшивают к краям дефекта мочевого пузыря. В предпузырное пространство устанавливают резиновый дренаж. Переднюю брюшную стенку ушивают узловыми швами нитью из хромированного кетгута или синтетического рассасывающегося материала. Катетер присоединяют к стерильному мочеприемнику.

ВЕЗИКОСТОМИЯ У ДЕТЕЙ (операция Блоксома [Blocksom])

Везикостомия хорошо зарекомендовала себя как способ временного отведения мочи у маленьких детей с целью восстановления функции мочевых путей и выполнения отсроченной реконструктивной операции.

Везикостомия показана у маленьких детей с клапанами задней части уретры или выраженным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, связанной с менингомиелоцеле, когда велика опасность пролежней.

Перед началом операции мочевой пузырь наполняют через тонкий уретральный катетер настолько, чтобы его можно было пропальпировать через переднюю брюшную стенку.

Через сформированный свищ вводят катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл для осуществления тракции
Рис.4. Через сформированный свищ вводят катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл для осуществления тракции

Через сформированный свищ вводят катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл для осуществления тракции. Маркируют линию предполагаемого эллипсовидного разреза. Рассекают кожу и электроножом разделяют подкожные ткани до адвентиции мочевого пузыря.

В мочевой пузырь вводят катетер Малеко 18F
Рис.5. В мочевой пузырь вводят катетер Малеко 18F

В мочевой пузырь вводят катетер Малеко 18F. Рассекают вьщающуюся часть стомы, включая ввернутый кожный лоскут.

Дефект мочевого пузыря ушивают двухрядным швом
Рис.6. Дефект мочевого пузыря ушивают двухрядным швом

Дефект мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Вначале накладывают непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0, после чего - 2-й ряд узловых швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Сводят края апоневроза прямых мышц живота над мочевым пузырем.

Катетер выводят наружу через контрапертуру
Рис.7. Катетер выводят наружу через контрапертуру

Катетер выводят наружу через контрапертуру. Рану послойно ушивают, не оставляя дренажей. После операции показаны ежегодная контрольная цистоскопия, а также исследование функции почек.

ВЕЗИКОСТОМИЯ У ДЕТЕЙ (операция Блоксома [Blocksom])

Везикостомия хорошо зарекомендовала себя как способ временного отведения мочи у маленьких детей с целью восстановления функции мочевых путей и выполнения отсроченной реконструктивной операции.

Везикостомия показана у маленьких детей с клапанами задней части уретры или выраженным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, связанной с менингомиелоцеле, когда велика опасность пролежней.

Перед началом операции мочевой пузырь наполняют через тонкий уретральный катетер настолько, чтобы его можно было пропальпировать через переднюю брюшную стенку.

Производят поперечный разрез длиной 2 см на середине расстояния между лобковым симфизом и пупком
Рис.8. Производят поперечный разрез длиной 2 см на середине расстояния между лобковым симфизом и пупком

Положение больного - на спине. Разрез. Производят поперечный разрез длиной 2 см на середине расстояния между лобковым симфизом и пупком, над верхушкой мочевого пузыря (не менее чем на 2 см выше лобкового симфиза). Разрез должен пропускать мизинец, при слишком большом или низко расположенном разрезе может произойти пролапс мочевого пузыря. В поперечном направлении надсекают апоневроз прямых мышц живота, мышцы разводят тупым путем.

Иссекают небольшие треугольные лоскуты из апоневроза и подлежащих мышц
Рис.9. Иссекают небольшие треугольные лоскуты из апоневроза и подлежащих мышц

Иссекают небольшие треугольные лоскуты из апоневроза и подлежащих мышц, формируя отверстие для свища.

Обнажают мочевой пузырь и накладывают несколько швов-держалок
Рис.10. Обнажают мочевой пузырь и накладывают несколько швов-держалок

Обнажают мочевой пузырь и накладывают несколько швов-держалок  на его переднюю стенку, чтобы оттянуть ее книзу. Отсепаровывают брюшину от верхушки мочевого пузыря до обнажения урахуса и облитерированных пупочных артерий.

Вытягивают мочевой пузырь в рану так, чтобы его задняя стенка находилась на уровне кожи
Рис.11. Вытягивают мочевой пузырь в рану так, чтобы его задняя стенка находилась на уровне кожи

А. Вытягивают мочевой пузырь в рану так, чтобы его задняя стенка находилась на уровне кожи и урахус был полностью мобилизован.
Б. Рассекают урахус. Вскрывают мочевой пузырь круговым разрезом, окаймляющим урахус.

Подшивают переднюю и заднюю стенки мочевого пузыря к  апоневрозу прямых мышц живот
Рис.12. Подшивают переднюю и заднюю стенки мочевого пузыря к  апоневрозу прямых мышц живот

Подшивают переднюю и заднюю стенки мочевого пузыря к  апоневрозу прямых мышц живота, накладывая не менее 6 швов синтетической рассасывающейся нитью 3-0, чтобы сформировать трубчатую стому. Фасциальные дефекты латеральнее стомы ушивают таким образом, чтобы она пропускала катетер 24F. Слишком широкая стома при нормальной толщине детрузора приводит у ребенка к пролапсу мочевого пузыря. При утолщенной стенке мочевого пузыря, наблюдающейся при менингомиелоцеле, пролапса обычно не происходит. Накладывают швы на подкожную жировую клетчатку.

Края сформированной трубки подшивают к коже внутрикожными швами синтетической рассасывающейся нитью
Рис.13. Края сформированной трубки подшивают к коже внутрикожными швами синтетической рассасывающейся нитью

Края сформированной трубки подшивают к коже внутрикожными швами синтетической рассасывающейся нитью 5-0, захватывая в стежки всю толщу стенки мочевого пузыря. Диаметр стомы должен соответствовать диаметру катетера 24F, она не должна пропускать конец пальца. Это гарантирует от пролапса задней стенки мочевого пузыря. Ушивают оставшуюся часть кожной раны. Накладывают повязку с вазелином, подстилают подгузники.

Послеоперационные осложнения

При стенозе везикостомы прибегают к бужированию. Если стому не удается расширить, рассекают нижний край фиброзного кольца и в образовавшийся дефект вшивают перемещенный треугольный лоскут из кожи живота. Пролапс мочевого пузыря возникает при слишком низком расположении стомы, когда верхняя часть мочевого пузыря, покрытая брюшиной, под действием внутрибрюшного давления выходит через стому. В этом случае стому закрывают и выше нее формируют новую.

Закрытие везикостомы. Перед закрытием везикостомы ее перекрывают гастростомическим обтуратором Барда (Bard), чтобы оценить функции мочевого пузыря: резервуарную, сократительную и удержания. При необходимости мочевой пузырь периодически катетеризируют. Стому иссекают. Устанавливают цистостомический дренаж, который выводят через контрапертуру. Мочевой пузырь ушивают 2 рядами швов: 1-й накладывают на подслизистую основу кетгутовой нитью 5-0, 2-й - на мышечный слой стенки синтетической рассасывающейся нитью 4-0. В рану устанавливают дренаж, ушивают апоневроз прямых мышц живота и кожу. При клапанах задней части уретры у маленьких детей целесообразно разрушить их электрокоагуляцией через стому и затем закрыть ее. В этих случаях необходимо на несколько дней установить уретральный катетер, чтобы предотвратить стриктуру уретры.


ВЕЗИКОСТОМИЯ ТУБУЛЯРИЗИРОВАННЫМ ЛОСКУТОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

При большом мочевом пузыре из него можно сформировать резервуар, удерживающий мочу, который опорожняют путем периодической катетеризации. Для этого из стенки мочевого пузыря выкраивают задний (от уровня мочепузырного треугольника) или передний лоскут, формируют из него трубку, которую выводят соответственно в области пупка или половой губы. Механизм удержания мочи обеспечивается благодаря достаточной длине тубуляризированного лоскута и расположению части трубки в мочевом пузыре (клапанный лоскут). Операцию можно выполнить даже в случае произведенной ранее открытой везикостомии.

Везикостомия задним тубуляризированным лоскутом (операция Клаубера [Klauber])
Рис.14. Везикостомия задним тубуляризированным лоскутом (операция Клаубера [Klauber])

А. Из передней стенки мочевого пузыря от уровня верхушки  выкраивают лоскут длиной 9 см и шириной у основания 5 см. К дистальному концу лоскут постепенно суживается до 3 см. От основания лоскута с обеих сторон по задней стенке мочевого пузыря рассекают слизистую оболочку.
Б. Края выкроенного лоскута сшивают на катетере 16F непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0, не доходя 1 см до основания.
В. На задней стенке сшивают между собой медиальные края рассеченной слизистой оболочки в виде трубки, которая служит клапаном (клапанный лоскут), и над ней сшивают латеральные края слизистой оболочки.
Г. Ушивают переднюю стенку мочевого пузыря и выводят полученную трубку на кожу в области пупка.

Использование заднего тубуляризированного лоскута для реконструкции открытой везикостомы (операция Клаубера [Klauber])

Методика используется для формирования механизма удержания мочи после ранее наложенной открытой везикостомы у взрослых (п. 1-3) или у детей (п. 8-13).

Разрезом ниже пупка мобилизуют везикостому и мочевой пузырь, рассекают его переднюю стенку
Рис.15. Разрезом ниже пупка мобилизуют везикостому и мочевой пузырь, рассекают его переднюю стенку

А. Разрезом ниже пупка мобилизуют везикостому и мочевой пузырь, рассекают его переднюю стенку. На задней стенке мочевого пузыря через вскрытую стому производят 2 параллельных разреза длиной 13 см на расстоянии 2,4 см друг от друга. Разрезы начинают от внутреннего отверстия стомы и заканчивают несколько выше мо-чепузырного треугольника.
Б. Формируют трубку, сшивая края полученной полоски на катетере Фолея 24F непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0. Заднюю стенку мочевого пузыря ушивают непрерывным швом такой же нитью.

Ушивают переднюю стенку мочевого пузыря
Рис.16. Ушивают переднюю стенку мочевого пузыря

А. Ушивают переднюю стенку мочевого пузыря. Сформированную трубку фиксируют к апоневрозу прямых мышц живота для предупреждения пролапса или отхождения стомы, края трубки подшивают к коже.
Б. Заканчивают ушивание передней брюшной стенки. Через 12 дней катетер удаляют и начинают периодическую катетеризацию мочевого пузыря.

Везикостомия передним тубуляризированным лоскутом (операция Ноде [Naude])

Эта операция особенно эффективна при мочепузырно-влагалищных свищах, не поддающихся хирургической коррекции другими способами. Шейку мочевого пузыря закрывают, иссекают мочепузырно-влагалищный свищ и при необходимости резецируют лобковый симфиз. Линию швов укрывают сальником.

На передней стенке мочевого пузыря от уровня шейки (слева или справа от нее) выкраивают лоскут
Рис.17. На передней стенке мочевого пузыря от уровня шейки (слева или справа от нее) выкраивают лоскут

А. На передней стенке мочевого пузыря от уровня шейки (слева или справа от нее) выкраивают лоскут длиной 9 см и шириной у основания 5 см, который кверху сужается до 3 см. Края лоскута, отступя 1 см от основания, сшивают на катетере 16F непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0, формируя трубку. Тупым путем проделывают подкожный туннель, выходящий наружу в складке между малой половой губой и клитором (соответственно стороне лоскута); из складки выкраивают подковообразный лоскут размером 1,5х1,5 см. Трубку, сформированную из стенки мочевого пузыря, выводят через подкожный туннель.

Б. Трубка должна располагаться позади лобкового симфиза и отходить от мочевого пузыря под минимальным острым углом. Конец трубки подшивают к коже, при этом лоскут вворачивают в трубку и в виде клина вшивают между ее краями.

По сформированной везикостоме в мочевой пузырь проводят дренажную трубку. При небольшом объеме мочевого пузыря выполняют его пластику. Послойно ушивают стенку мочевого пузыря, устанавливают дренаж в предпузырное пространство, который удаляют на 5-й день после операции. Надлобковый катетер удаляют на 7-й день, а катетер, находящийся в везикостоме, -на 10-й день, предварительно выполнив цистографию и убедившись в герметичности швов мочевого пузыря. В дальнейшем периодически проводят мягкий коленчатый или обычный силиконовый катетер.

ИЛЕОВЕЗИКОСТОМИЯ (операция Шварца-Макгира [Schwartz-McGuire])

Эту операцию выполняют у больных с высоким поражением спинного мозга, которые не могут производить периодическую катетеризацию мочевого пузыря.

Маркируют место выведения стомы
Рис.18. Маркируют место выведения стомы

Маркируют место выведения стомы. Производят срединный разрез или разрез по Гибсону. На задней поверхности мочевого пузыря выкраивают перевернутый U-образный лоскут на широком основании. Изолируют петлю подвздошной кишки длиной 10-15 см и на проксимальном конце противобрыжеечный край рассекают на протяжении 4-6 см.

Дистальный конец кишечной петли выводят и подшивают к краям кожной раны. Вводят катетер 22F с дополнительными отверстиями. Проксимальный конец кишечной петли подшивают к мочевому пузырю непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 начиная с задней полуокружности. При необходимости уретру ушивают. Рану передней брюшной стенки ушивают без дренажей. На 2-3-й неделе после операции производят цистографию для проверки герметичности анастомоза и определения давления в мочевом пузыре, которое не должно превышать 300 мм вод. ст.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

После операции необходим контроль за адекватностью дренирования верхних мочевых путей. В связи с отеком и воспалением устьев мочеточников, а также спазмом детрузора может возникнуть необходимость в чрескожной пункционной нефростомии. Если выполнить ее невозможно, прибегают к петлевой уретеростомии.

При дерматите показаны противогрибковые и антибактериальные препараты, закисление мочи и нанесение на пораженные участки защитных мазей. Пролапс задней стенки мочевого пузыря через стому обычно наблюдается в случаях, когда стома расположена слишком низко и верхушка мочевого пузыря не фиксирована. При этом осложнении суживают отверстие в фасции или закрывают стому и выше нее накладывают новую. При вывороте слизистой оболочки мочевого пузыря, а также при плоскоэпителиальной ее метаплазии слизистую оболочку иссекают при закрытии везикостомы.

Стеноз стомы возникает редко, если она по диаметру соответствует катетеру 8F; при утолщении стенки мочевого пузыря риск стеноза возрастает. При этом осложнении появляется остаточная моча, развивается инфекция мочевых путей, повышается давление в верхних мочевых путях. Стеноз стомы может быть вызван также дерматитом. Иногда стеноз удается предотвратить путем дилатации пипеткой, но в дальнейшем может возникнуть необходимость в реконструкции стомы. Везикостомия обычно влечет за собой увеличение емкости мочевого пузыря. Стенозу стомы способствует также прибавка массы тела.

Комментарий Й. Ноде (J. Naude)

Везикостомию без формирования механизма удержания выполняют для отведения мочи под низким давлением; пролапса стенки мочевого пузыря после такой операции не наблюдается. У маленьких детей с помощью гибкого цистоскопа, введенного через везикостому, можно разрушить клапаны задней части уретры. Такой способ операции позволяет избежать стриктуры уретры - наиболее серьезного осложнения при операциях по поводу клапанов задней ее части. Матерям, ухаживающим за детьми с везикостомой, необходимы помощь и поддержка при лечении дерматита - частого осложнения, обычно приводящего к косметическому дефекту.

Везикостома с механизмом удержания по Ноде малозаметна, позволяет без труда катетеризировать мочевой пузырь. Ее накладывают при пузырно-влагалищных свищах с нарушением функции сфинктерного аппарата. Скрытую везикостому накладывают также при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (вместо имплантации искусственного его сфинктера) в педиатрической практике и при раке уретры. Удержание мочи в этом случае обеспечивается за счет сдавления новой уретры между мочевым пузырем и лобковым симфизом под действием внутрибрюшного давления. Мочепузырный лоскут, из которого формируют новую уретру, выкраивают от уровня шейки слева или справа от нее, чтобы не нарушить его кровоснабжение.

Размеры мочепузырного лоскута зависят от анатомических особенностей больного, но лучше выкроить заведомо длинный лоскут. Избыток слизистой оболочки, остающийся после оборачивания лоскута вокруг катетера 16F, срезают по краям лоскута так, чтобы не повредить подлежащий мышечный слой и кровеносные сосуды. Края слизистой оболочки сшивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0. На мышечный слой накладывают узловые швы. Чтобы предотвратить образование свища, между линиями швов мочевого пузыря и новой уретры укладывают какую-либо ткань (обычно сальник).

В 20% случаев удержание мочи бывает неполным, поэтому приходится вокруг новой уретры инъецировать тефлон. Если же клапанный механизм оказывается полностью несостоятельным, формируют катетеризируемую стому по методике Митрофанова, Бенчекроуна или методике, разработанной в университетской клинике штата Индиана.

К осложнениям везикостомии относят стеноз стомы (устраняют бужированием), образование камней (их удаляют с помощью эндоскопа) и спонтанный разрыв мочевого пузыря после его пластики. Преимущества везикостомии: удержание мочи, отсутствие необходимости в мочеприемнике, отсутствие косметического дефекта, сохранение функции пузырно-мочеточникового сегмента, отсутствие осложнений, наблюдающихся при отведении мочи с помощью изолированной кишечной петли. Операция Клаубера (Klauber) обладает всеми перечисленными преимуществами. Она может быть выполнена также при малом объеме мочевого пузыря. В этом случае дополнительно производят его пластику.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология