Вазовазостомия и вазоэпидидимостомия

22 Февраля в 15:20 2453 0


ВАЗОВАЗОСТОМИЯ

Вечером накануне операции больной принимает душ с раствором гексахлорофена pH 5,5. В операционной выбривают мошонку и обрабатывают ее раствором повидон-йода.

Инструменты Операционный микроскоп с фокусным расстоянием 175 или 200 мм и ножным управлением; зажимы Бэбкока; пластиковый сосудистый катетер Medicut со шприцем; смесь метиленового синего и физиологического раствора в соотношении 1:10; предметные и покровные стекла; монополярный игольчатый электрод; аппарат для биполярной электрокоагуляции; зажим для семявыносящего протока типа Microspike; прямые и изогнутые ювелирные пинцеты; микрохирургические иглодержатель, скальпель и ножницы; ножницы для тенотомии; зажим для периферических нервов; маркер с тонким концом; стерильная вода для ирригации; микротампоны; суспензорий; монофиламентные нити 2-0 и синтетические рассасывающиеся нити 4-0, а также нейлоновые нити 8-0 и 9-0 на игле GS-16 и нити 10-0 на игле LE-100.

Положение больного - на спине
Рис.1. Положение больного - на спине

Положение больного - на спине. Голени его помещают на пластиковую подставку на стуле без колес, как при интраоперационной рентгеноскопии так, чтобы под столом свободно поместились колени хирурга. Под лодыжки и пятки больного подкладывают мягкие подкладки. Использование профильного матраца при длительных операциях уменьшает неприятные ощущения в спине.

Хирург должен иметь удобную опору для локтей. Целесообразно заготовить специальные подбитые подставки для рук и мягкий стул (либо подложить подушку). Операщонный микроскоп устанавливают над мошонкой, заменяют обымный объектив 175-200-миллиметров 1м, настраивают его на 10-кратное увеличение и временно отводят от мошонки в сторону.

Модифицированный анастомоз однорядным швом

Эта методика применяется в случаях, когда дистальный и проксимальный концы семявыносящего протока почти одинакового диаметра.

Если культи семявыносящего протока пальпируются, над местом вазотомии делают вертикальный разрез длиной 2-3 см
Рис.2. Если культи семявыносящего протока пальпируются, над местом вазотомии делают вертикальный разрез длиной 2-3 см

Если культи семявыносящего протока пальпируются, над местом вазотомии делают вертикальный разрез длиной 2-3 см. Если пальпировать их невозможно, делают низкий пахово-мошоночный разрез, отстоящий не менее чем на 1 см от пеноскротального соединения. Дистальный конец семявыносящего протока может ретрагироваться, поэтому верхний конец разреза ориентируют таким образом, чтобы его можно было продолжить на паховую область. Обнажают сегмент протока, лежащий вне влагалищной оболочки.

Альтернативный способ. Если трудно определить уровень предыдущей вазотомии, разрез расширяют и выводят яичко в рану, не вскрывая влагалищную оболочку. После выделения семявыносящего протока яичко можно снова погрузить в мошонку.

Проксимальный и дистальный концы протока вместе с фасцией берут на зажимы Бэбкока. Заменяют зажимы держалками из резиновой полоски, концы протока выделяют из окружающей соединительной ткани так, чтобы не повредить фасциальное влагалище, в котором проходят сосуды яичка. Если во время первой операции был резецирован значительный сегмент протока, под контролем увеличительной техники продолжают препарировать ткани в дистальном направлении вплоть до извитой части. При этом яичко поворачивается верхним концом вниз. Можно отделить от яичка место соединения придатка с протоком. Расширять разрез вверх нет необходимости, но желательно пальцем выделить проток по направлению к паховому каналу. При необходимости можно отслоить проток от стенок канала.

Проток берут на зажимы для нервов и острым скальпелем пересекают его над и под местом предыдущей вазотомии. Если на срезе не видно белого ободка слизистой оболочки и гомогенного кровоточащего мышечного слоя, рубцовые ткани срезают до появления неизмененных тканей. Отделяемое из просвета проксимальной культи протока собирают на предметное стекло или в катетер Medicut. Материал разбавляют каплей физиологического раствора, накрывают покровным стеклом и отправляют на срочное морфологическое исследование. Если в препарате отсутствуют сперматозоиды, сцеживают дистальный участок придатка яичка и извитую часть протока.

Обе культи протока освобождают от рыхлой адвентиции, стараясь не повредить сосуды, идущие в мышечном слое
Рис.3. Обе культи протока освобождают от рыхлой адвентиции, стараясь не повредить сосуды, идущие в мышечном слое

Обе культи протока освобождают от рыхлой адвентиции, стараясь не повредить сосуды, идущие в мышечном слое. Кровотечение тщательно останавливают с помощью биполярной коагуляции. Если при сопоставлении концов протока возникает натяжение, проток мобилизуют в обоих направлениях на необходимую для наложения анастомоза длину. Перивазальную ткань при этом целесообразно захватить зажимом «москит», что облегчает процесс выделения и предупреждает ретракцию культи. На этом этапе можно снова погрузить яичко в мошонку, если оно было оттуда извлечено. Цапкой сводят края кожной раны так, чтобы вывести обе культи протока. Это облегчает наложение анастомоза.

Через катетер промывают просвет протока физиологическим раствором
Рис.4. Через катетер промывают просвет протока физиологическим раствором

Через катетер промывают просвет протока физиологическим раствором. Отсутствие сопротивления току жидкости говорит о свободной проходимости протока. Проходимость можно проверить также, вводя в просвет протока монофиламентную нить 2-0.

Оба конца протока берут кольцевыми зажимами, под них укладывают лоскут резины, выкроенный из манжеты катетера Фолея. При необходимости под зажим подкладывают марлевые салфетки. Подкатывают операционный микроскоп и устанавливают объектив над концами протока.

Чтобы лучше ориентироваться в тканях при наложении анастомоза, оба конца протока просушивают микротампонами
Рис.5. Чтобы лучше ориентироваться в тканях при наложении анастомоза, оба конца протока просушивают микротампонами

Чтобы лучше ориентироваться в тканях при наложении анастомоза, оба конца протока просушивают микротампонами, после чего маркером с микроскопическим концом наносят на срезы 4-6 точек (по Голдстейну). Место 1-го шва отмечают, расположив соответствующие точки чуть дальше от краев протока. В проксимальный (более тонкий) конец протока вводят изогнутый ювелирный пинцет или зонд для слезного протока и расширяют просвет, что облегчает наложение 1-го шва. Если вместо микроскопа используют очки-лупы, после прокалывания стенки протока следует подставить под иглу специальный направитель с бороздкой.

Первый шов накладывают через все слои стенки протока нейлоновой нитью 9-0 на игле GS-16 или LE-100
Рис.6. Первый шов накладывают через все слои стенки протока нейлоновой нитью 9-0 на игле GS-16 или LE-100

Первый шов накладывают через все слои стенки протока нейлоновой нитью 9-0 на игле GS-16 или LE-100. Игла идет косо, захватывая в шов в основном мышечный слой, и выходит между браншами пинцета. Для улучшения видимости операционное поле периодически орошают стерильным физиологическим раствором из шприца с надетым на него катетером и просушивают микротампонами.

Стенку дистального конца прошивают изнутри наружу, предварительно расширив просвет пинцетом
Рис.7. Стенку дистального конца прошивают изнутри наружу, предварительно расширив просвет пинцетом

Стенку дистального конца прошивают изнутри наружу, предварительно расширив просвет пинцетом. Нить завязывают простым узлом и срезают, оставляя длинные концы для лучшей ориентировки.

Напротив 1-го аналогичным образом накладывают 2-й шов и, повернув на 90°, - 3-й
Рис.8. Напротив 1-го аналогичным образом накладывают 2-й шов и, повернув на 90°, - 3-й

Напротив 1-го аналогичным образом накладывают 2-й шов и, повернув на 90°, - 3-й. Между этими швами на мышечную оболочку накладывают 1 или 2 шва нейлоновой нитью 8-0.

Поворачивают зажимы, удерживающие семявыносящий проток, и осматривают переднюю стенку анастомоза изнутри
Рис.9. Поворачивают зажимы, удерживающие семявыносящий проток, и осматривают переднюю стенку анастомоза изнутри

Поворачивают зажимы, удерживающие семявыносящий проток, и осматривают переднюю стенку анастомоза изнутри. Убедившись, что в 3 первых шва включена слизистая оболочка, накладывают 4-й шов через все слои стенки. Можно также наложить 6 швов через все слои на 12, 2, 4, 6, 8 и 10 ч условного циферблата и 6 мышечных швов между ними (всего 12 швов).

opur_587.jpg
Рис.10. Нитью 8-0 герметизируют анастомоз вставочными швами через  адвентицию и половину мышечного слоя

Нитью 8-0 герметизируют анастомоз вставочными швами через  адвентицию и половину мышечного слоя. Физиологическим раствором вымывают из раны остатки спермы, для уменьшения натяжения швов анастомоза адвентицию обоих концов сближают отдельными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0.
Рану обычно не дренируют, но если дренаж был оставлен, его удаляют на следующее утро. На мясистую оболочку накладывают непрерывный шов синтетической рассасывающейся нитью 4-0, кожу ушивают узловыми швами. Восстанавливают проходимость семявыносящего протока на противоположной стороне. Обкладывают мошонку стерильной ватой и помещают в суспензорий. Больного выписывают, когда он начинает перемещаться без труда.

Через 3 дня можно снять повязку и разрешить больному помыться, но он должен носить суспензорий и воздерживаться от любых физических нагрузок и половой жизни в течение 3 нед после операции. Начиная с 3-го месяца проводят анализ спермограммы с 2-месячными интервалами до тех пор, пока число сперматозоидов не стабилизируется.

Анастомоз двухрядным швом

Если внутренний диаметр дистального конца семявыносящего протока значительно шире, чем диаметр проксимального конца, а также если проток был пересечен в извитой части, анастомоз накладывают двухрядным швом. Операция занимает больше времени, но ее результаты лучше. Концы протока подготавливают к сшиванию, как было описано в п. 1-4. Слизистую оболочку окрашивают слабым раствором метиле-нового синего.

Нитью 8-0 герметизируют анастомоз вставочными швами через  адвентицию и половину мышечного слоя
Рис.11. Проленовой нитью 10-0 на колюще-режущей игле LE-100 в форме рыболовного крючка прошивают слизистую оболочку сначала проксимального

Проленовой нитью 10-0 на колюще-режущей игле LE-100 в форме рыболовного крючка прошивают слизистую оболочку сначала проксимального, затем - дистального конца протока. И в этом случае можно отметить места вкола иглы на срезе протока с помощью маркера. Шов завязывают на 5 узлов, концы нити срезают. Повернув приблизительно на 70° от 1-го шва, таким же способом накладывают 2-й шов. При альтернативном способе швы накладывают нитью с двойной иглой, что позволяет предупредить прошивание задней стенки анастомоза.

Зажимы, удерживающие семявыносящий проток, отворачивают  и накладывают еще 2-3 шва на слизистую оболочку задней стенки
Рис.12. Зажимы, удерживающие семявыносящий проток, отворачивают  и накладывают еще 2-3 шва на слизистую оболочку задней стенки

Зажимы, удерживающие семявыносящий проток, отворачивают  и накладывают еще 2-3 шва на слизистую оболочку задней стенки. Перед затягиванием последнего шва орошают семявыносящий проток физиологическим раствором.



Второй ряд из 8-12 швов нейлоновой нитью 8-0 накладывают  на мышечный слой, не прошивая слизистую оболочку
Рис.13. Второй ряд из 8-12 швов нейлоновой нитью 8-0 накладывают  на мышечный слой, не прошивая слизистую оболочку

Второй ряд из 8-12 швов нейлоновой нитью 8-0 накладывают  на мышечный слой, не прошивая слизистую оболочку. Концы протока лучше сопоставляются, если завязывать нити после того, как последовательно наложены все швы. Для наложения швов на заднюю стенку зажимы, удерживающие концы протока, отворачивают на 180°. Наложение сближающих швов на адвентицию позволяет уменьшить натяжение швов анастомоза.

При анастомозе бок в бок по Ройлю и Хендри без использования увеличительной техники концы протока рассекают вдоль на протяжении 0,5 см, сводят и сшивают монофиламентной нерассасывающейся нитью 6-0. Роль фибринового клея (Tisseal) и лазерной сварки не изучена.

Анастомоз на уровне извитой части семявыносящего протока

Наложить анастомоз на уровне извитой части семявыносящего протока технически более трудно. Фасциальное влагалище извитой части протока отделяют от придатка яичка, стараясь не нарушить кровоснабжение последнего. Не следует расправлять петли протока. Проток пересекают строго перпендикулярно его просвету. Накладывают швы так, чтобы не прошить случайно соседние петли протока. Края фасциального влагалища протока сшивают.

Послеоперационные осложнения

Гематома может нарушить проходимость протока, хотя редко она достигает размеров, при которых необходимо дренирование. Поэтому важен тщательный гемостаз.

Непроходимость и несостоятельность анастомоза

Через 6 мес после операции проводят анализ спермограммы. Если в эякуляте присутствуют сперматозоиды, но подвижность их снижена, следует определить титр антител к сперме. Наличие таких антител является плохим прогностическим признаком и служит противопоказанием к повторному наложению анастомоза.

Стеноз анастомоза связан с повреждением сосудов протока во время предшествующей вазотомии и недостаточным иссечением измененных концов во время наложения анастомоза. Повредить сосуды протока можно и при реконструктивной операции, если отделить слишком толстый слой перивазальной ткани. Кроме того, неоправданно щадящее иссечение культи протока приводит к попаданию в шов измененных тканей мышечной или слизистой оболочек.

Позднее развитие непроходимости анастомоза может быть обусловлено мобилизацией протока на недостаточном протяжении и чрезмерным натяжением швов анастомоза. Проток также может передавливаться сперматогранулемой. И наконец, обструкция бывает следствием технических погрешностей при наложении анастомоза, например прошивания задней стенки анастомоза или травмы слизистой оболочки.

Повторная вазовазостомия требует больше времени и безупречного обезболивания, поэтому чаще всего применяют эпидуральную анестезию. Вскрыв проток проксимальнее места 1-й вазовазостомии, исследуют его просвет на наличие спермы. Если она присутствует, резецируют старый анастомоз и накладывают новый. Поскольку при повторной вазовазостомии желаемого результата достигают еще реже, чем при 1-й, после вскрытия протока целесообразно аспирировать сперму и подвергнуть ее криоконсервации. Если сперму получить не удалось, возможно, что обструкция располагается на уровне придатка яичка. Чтобы проверить это, в дистальный конец протока тупой иглой вводят физиологический раствор. При сопротивлении ходу поршня придаток яичка сшивают с семявыносящим протоком проксимальнее или дистальнее места предыдущего анастомоза (в зависимости от его проходимости).

ВАЗОЭПИДИДИМОСТОМИЯ

Определяют уровень ФСГ в сыворотке. При нормальном его уровне под местной анестезией выполняют инцизионную или пункционную биопсию яичка. Если и она не выявила патологии, а объем эякулята меньше 1 мл, производят трансректальное УЗИ, чтобы исключить обструкцию семявыбрасывающих протоков. При обструкции на уровне придатка яичка показан анастомоз с семявыносящим протоком конец в конец или конец в бок под общей анестезией. Первая методика удобнее при наложении анастомоза в верхних отделах мошонки, в остальных случаях предпочтительнее анастомоз конец в бок. Сначала отделяют яичко от хвоста и тела придатка, стараясь не повредить выносящие канальцы и хвост придатка. Мобилизовав придаток, его отворачивает кверху, что дает выигрыш в длине, равный 2-3 см.

Анастомоз конец в конец

Чтобы избежать натяжения швов анастомоза, мобилизуют участок семявыносящего протока достаточной длины, вплоть до наружного пахового кольца. При этом необходимо бережное отношение к фасциальному влагалищу и периадвентициальным тканям. Вскрывают семявыносящий проток чуть выше извитой части. Содержимое протока исследуют под микроскопом на наличие сперматозоидов. Убеждаются в проходимости протока, вводя в него физиологический раствор. Дилатация протока катетером Фогерти с манжетой, раздутой до 0,1 мл (по Грассо), может облегчить наложение анастомоза.

Начиная с хвоста придатка острым скальпелем делают несколько поперечных насечек.
Рис.14. Начиная с хвоста придатка острым скальпелем делают несколько поперечных насечек.

А. Начиная с хвоста придатка острым скальпелем делают несколько поперечных насечек.
Б. Придаток прочно удерживают желобоватым зажимом для периферических нервов. Получив сперму, находят выносящий каналец, откуда она поступает. В то время как хирург исследует срезы под микроскопом, просушивая рану микротампонами, ассистент орошает ее стерильной водой. Если сперма поступает из 2 (иногда 3) канальцев, определить, какой из них непосредственно сообщается с яичком, невозможно.

Отделяемое наносят на предметное стекло, препарат направляют на морфологическое исследование. В каналец, из которого вытекла сперма, вводят метиленовый синий. С помощью биполярного электрода тщательно коагулируют кровоточащие сосуды. Поскольку вазоэпидидимостомия редко бывает эффективной, на этом этапе целесообразно произвести аспирацию и криоконсервацию спермы.

Семявыносящий проток и придаток яичка удерживают кольцевыми зажимами
Рис.15. Семявыносящий проток и придаток яичка удерживают кольцевыми зажимами

Семявыносящий проток и придаток яичка удерживают кольцевыми зажимами. Проток фиксируют к окружающим тканям синтетической рассасывающейся нитью 6-0. Заднюю стенку выносящего канальца снаружи внутрь прошивают нейлоновой нитью 8-0, включая в шов оболочку придатка. Чтобы швы не прорезались, это проделывают по всему периметру анастомоза. Этими же нитями изнутри наружу прошивают слизистую оболочку семявыносящего протока.

Формируют 2-3 швами переднюю стенку анастомоза, прошивая  слизистую оболочку протока снаружи внутрь
Рис.16. Формируют 2-3 швами переднюю стенку анастомоза, прошивая  слизистую оболочку протока снаружи внутрь

Формируют 2-3 швами переднюю стенку анастомоза, прошивая  слизистую оболочку протока снаружи внутрь, а стенку канальца - изнутри наружу. Швы завязывают, концы нитей срезают. Накладывают столько швов, сколько необходимо для достижения герметичности анастомоза.

Фасциальное влагалище и мышечный слой протока сшивают с  капсулой придатка
Рис.17. Фасциальное влагалище и мышечный слой протока сшивают с  капсулой придатка

Фасциальное влагалище и мышечный слой протока сшивают с  капсулой придатка не менее чем 10-12 швами нейлоновой нитью 8-0.

Анастомоз конец в бок (методика Шарлипа-Томаса [Sharlip-Thomas])

Анастомоз конец в бок накладывают при значительном расширении выносящего канальца. Стеноз анастомоза при этой методике развивается чаще.

Вскрыв влагалищную оболочку, осматривают придаток яичка
Рис.18. Вскрыв влагалищную оболочку, осматривают придаток яичка

Вскрыв влагалищную оболочку, осматривают придаток яичка.  Выбирают участок наибольшего расширения канальцев проксимальнее места обструкции. Если уровень обструкции установить не удалось, делают разрез в самой дистальной части придатка. В капсуле придатка по латеральной его поверхности прорезают круглое окно диаметром 3 мм, через которое можно осмотреть выносящие канальцы.

Самый широкий каналец берут на держалку из нейлоновой  нити 10-0 и вскрывают продольным разрезом
Рис.19. Самый широкий каналец берут на держалку из нейлоновой  нити 10-0 и вскрывают продольным разрезом

Самый широкий каналец берут на держалку из нейлоновой  нити 10-0 и вскрывают продольным разрезом. Отделяемое наносят на предметное стекло и направляют на морфологическое исследование. При отсутствии в мазке сперматозоидов держалку удаляют, дефект канальца ушивают.

Аналогичным образом производят следующий разрез
Рис.20. Аналогичным образом производят следующий разрез

Аналогичным образом производят следующий разрез, проксимальнее на 0,5-1 см, и так до тех пор, пока в отделяемом канальца не появятся сперматозоиды.

После этого подводят дистальный конец семявыносящего протока под париетальным листком влагалищной оболочки
Рис.21. После этого подводят дистальный конец семявыносящего протока под париетальным листком влагалищной оболочки

После этого подводят дистальный конец семявыносящего протока под париетальным листком влагалищной оболочки к месту анастомоза. Тремя швами проленовой нитью 6-0 подшивают проток за адвентицию к капсуле придатка (на рисунке не показано). Шестью швами нейлоновой нитью 10-0 на игле LE-100 сшивают края слизистой оболочки протока с краями отверстия в выносящем канальце.

Нейлоновой нитью 9-0 на игле LE-100 накладывают 8-12 швов  между мышечной оболочкой протока и краями отверстия в капсуле придатка
Рис.22. Нейлоновой нитью 9-0 на игле LE-100 накладывают 8-12 швов  между мышечной оболочкой протока и краями отверстия в капсуле придатка

Нейлоновой нитью 9-0 на игле LE-100 накладывают 8-12 швов  между мышечной оболочкой протока и краями отверстия в капсуле придатка. Яичко и придаток погружают в мошонку, париетальный листок влагалищной оболочки ушивают синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Рану закрывают послойно.

Комментарий С. Хауардса (S. Howards)

Хирургу необходимо расположиться так, чтобы его колени свободно помещались под операционным столом и можно было свободно манипулировать педалью управления микроскопом. Для облегчения манипулирования педалью я разуваюсь. Надевать на микроскоп стерильный чехол, на мой взгляд, не нужно. Я никогда не делаю этого и столкнулся лишь с единичными случаями раневой инфекции.

Следует иссечь обе культи семявыносящего протока в пределах здоровых, хорошо кровоснабжаемых тканей. Во избежание ретракции дистального конца протока и натяжения анастомоза сшиваю перивазальные ткани хромированной кетгутовой нитью 3-0.

Многие хирурги накладывают на слизистую оболочку и мышечный слой 4 шва - каждый под углом 90° к предыдущему; другие являются сторонниками большего количества швов. Я накладываю 2 шва на слизистую оболочку задней стенки, подкрепляя их мышечными швами, и поворачиваю зажимы. Затем накладываю еще 1 шов на слизистую оболочку (по возможности дальше от первых 2) и дополнительно еще 2 шва через все слои, после чего завязываю нити. Некоторые трудности возникают лишь при наложении 2-го шва. Для дилатации просвета дистального конца протока использую прямой ювелирный пинцет, вводя его в сомкнутом виде, чтобы не повредить слизистую оболочку.

Во время вазоэпидидимостомии я помечаю и приподнимаю выносящий каналец колющей иглой, после чего вскрываю его бритвой или микрохирургическими ножницами. После операции рекомендую больным в течение 2 нед не поднимать тяжести и не вступать в половые контакты.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология