Устранение стриктуры мочеточника и уретеролиз

28 Февраля в 13:08 3668 0


УСТРАНЕНИЕ СТРИКТУРЫ МОЧЕТОЧНИКА

Для устранения большинства посттравматических или послеоперационных стриктур мочеточника сначала прибегают к эндоскопическим вмешательствам. Если из-за большой протяженности стриктуры или значительной плотности рубцовой ткани попытка эндоскопической коррекции оказывается безуспешной, прибегают к открытой операции, характер которой определяется локализацией стриктуры. При проксимальных стриктурах поступают примерно так же, как после безуспешной пластики лоханочно-мочеточникового сегмента. При дистальных стриктурах мочеточника пораженный участок резецируют, после чего мочеточник имплантируют в мочевой пузырь, который подтягивают и фиксируют к поясничной мышце либо анастомозируют с трубчатым лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря. Если протяженность стриктуры небольшая, то после удаления пораженного участка концы мочеточника соединяют. Иногда приходится низводить почку или замещать дефект мочеточника сегментом подвздошной кишки. Больного необходимо проинформировать о возможных вариантах операции.

Перед операцией выполняют ретроградную и, если необходимо, антеградную (через нефростомический дренаж) уретеропиелографию, чтобы оценить локализацию и протяженность стриктуры. Если стриктура обусловлена предшествующей операцией, осуществляют подготовку кишечника и назначают антибиотики, особенно при наличии нефростомического дренажа; заготавливают достаточное количество крови для переливания. Ретроградно проводят мочеточниковый катетер, чтобы во время операции можно было идентифицировать дистальный отдел мочеточника и уровень обструкции. Выбирают такой разрез, который позволил бы подойти к дефекту со стороны неизмененных тканей, в том числе и при лапаротомическом доступе. Независимо от способа реконструкции мочеточника в него проводят стент, который оставляют на 1-2 нед на фоне дренирования нефростомической трубкой. Перед удалением стента и нефростомической трубки выполняют антеградную пиелографию.

УРЕТЕРОЛИЗ ПРИ ЗАБРЮШИННОМ ФИБРОЗЕ

УЗИ принадлежит важная роль в раннем выявлении забрюшинного фиброза. При экскреторной урографии у таких больных отмечается лишь умеренный гидронефроз без отчетливого контрастирования мочеточников. Уретерография позволяет выявить медиальное отклонение мочеточников и их сужение, однако необходимость в этом исследовании возникает редко. При КТ определяется характерное разрастание рубцовой ткани. При подозрении на опухоль выполняют пункционную биопсию. Если имеются признаки обструкции крупных вен, производят венографию. У больных с высоким риском оперативного вмешательства прибегают к терапии кортикостероидами.

При выраженной обструкции выполняют чрескожную пункционную нефростомию с обеих сторон с целью нормализации показателей гомеостаза, при этом нередко происходит обратное развитие фиброза после отмены вызвавших его препаратов и назначения кортикостероидов.

Инструменты. Основной набор инструментов, длинные инструменты для операций на органах мочеполовой системы, зажим Шнидта, диссектор, сосудистый шовный материал.

Ограниченный фиброз (вовлечение аортоподвздошного сегмента)

Переливают достаточное количество жидкостей и назначают антибиотики. Вводят катетер Фолея в мочевой пузырь, устанавливают назогастральный зонд.

После введения в наркоз выполняют цистоскопию и устанавливают мочеточниковые катетеры
Рис.1. После введения в наркоз выполняют цистоскопию и устанавливают мочеточниковые катетеры

А. Положение больного - на спине. После введения в наркоз выполняют цистоскопию и устанавливают мочеточниковые катетеры для идентификации мочеточников и определения нижней границы обструкции.
Разрез. Производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза. Отводят кишечник вверх и устанавливают кольцевой ранорасширитель. Идентифицируют верхнюю и нижнюю границы замурованного в фиброзную ткань мочеточника.

Б. Рассекают задний листок брюшины сначала над расширенной верхней частью мочеточника (пунктир), берут мочеточник на резиновую держалку и отделяют его заднюю стенку от подлежащей клетчатки до уровня фиброзной ткани. Затем выделяют дистальный отдел мочеточника ниже фиброзной бляшки, берут его на резиновую держалку. Выделять мочеточник необходимо снизу вверх, так как расширенный проксимальный отдел мочеточника легче повредить при мобилизации. Для исключения опухоли (выявлена в 1 случае из 12) необходимо тщательно пальпировать мочеточник и окружающие ткани. При возникновении подозрения на опухоль делают биопсию нескольких участков и направляют материал на срочное гистологическое исследование.

Вводя изогнутый зажим или зажим Шнидта в слой между адвентицией мочеточника
Рис.2. Вводя изогнутый зажим или зажим Шнидта в слой между адвентицией мочеточника

А. Вводя изогнутый зажим или зажим Шнидта в слой между адвентицией мочеточника и фиброзной тканью, рассекают эту ткань между разведенными браншами зажима. Концом указательного пальца освобождают мочеточник из окружающих тканей.

Б. Обнажив переднюю поверхность мочеточника, тупым путем выделяют его со всех сторон из окружающих тканей и берут на держалку.

Примечание. Если после обнажения мочеточник не наполняется мочой, необходимо дополнительно удалить сохранившиеся на нем фиброзные перемычки. Хотя подлежащие сосуды защищены фиброзными тканями от повреждения при мобилизации, не следует забывать, что крупные сосуды расположены ближе к мочеточникам, чем в норме: аорта - медиальнее левого мочеточника, нижняя полая вена - медиальнее правого мочеточника. Выделение мочеточника продолжают до появления неизмененной стенки.

Мобилизуют противоположный мочеточник даже при отсутствии его обструкции на урограммах (Baker et al., 1988). При повреждении мочеточника во время выделения накладывать швы на дефект не следует, достаточно установить мочеточниковый стент с J-образным концом. Если дефект большой, его укрывают прилежащей жировой тканью или участком сальника.

В. Если возможно, мобилизуют слой забрюшинной жировой клетчатки, укладывают ее между мочеточником и его ложем и фиксируют хромированной кетгутовой нитью 3-0 к медиальному краю брюшины. При альтернативном способе мочеточник выводят в брюшную полость (п. 4). Если фиброзный процесс затрагивает небольшой участок мочеточника, этот участок иссекают и концы мочеточника анастомозируют между собой. Альтернативой такой реконструкции являются реконструкция лоскутом мочевого пузыря, замещение дефекта сегментом подвздошной кишки, низведение и аутотрансплантация почки. Нефрэктомия нежелательна, так как патологический процесс двусторонний.

Распространенный фиброз с вовлечением значительной части мочеточника

В случае вовлечения в процесс аорты или нижней полой вены необходимо заготовить достаточное количество крови и 4 дозы эритроцитной массы. Подготавливают кишечник. Назначают поддерживающее парентеральное питание.

Рассекают париетальную брюшину латеральнее ободочной кишки, от печеночного изгиба до подвздошных сосудов, и отводят ободочную кишку медиальнее фиброзных тканей. Аналогичным образом мобилизуют нисходящую ободочную кишку.

Идентифицируют мочеточник над общей подвздошной артерией
Рис.3. Идентифицируют мочеточник над общей подвздошной артерией

Идентифицируют мочеточник над общей подвздошной артерией -в месте, где фиброзные изменения не столь выражены. Мобилизуют мочеточник и берут его на резиновую держалку. Начиная снизу освобождают мочеточник из окружающих тканей тупым путем пальцем и диссектором или изогнутым зажимом; при необходимости рассекают ткани скальпелем или ножницами. Если не удается свободно отделить мочеточник от окружающих тканей, необходимо исключить опухоль путем биопсии подозрительного участка и направления материала на срочное гистологическое исследование.



Мочеточник продолжают выделять вверх до почечной лоханки так, чтобы не повредить яичковые (яичниковые) сосуды. Необходимо помнить, что положение крупных сосудов не всегда удается определить пальпаторно и, кроме того, при забрюшинном фиброзе эти сосуды располагаются ближе к мочеточнику, чем в норме. Помещают мочеточник в брюшную полость, как описано в п. 4. При случайном повреждении мочеточника дефект ушивают и после завершения реконструкции прибегают к одному из способов дренирования - нефростомической трубкой, мочеточниковым стентом с J-образным концом или путем проксимальной уретеростомии.

Перемещение мочеточника в брюшную полость

Ушивают брюшину позади мочеточника хромированной кетгутовой нитью
Рис.4. Ушивают брюшину позади мочеточника хромированной кетгутовой нитью

Ушивают брюшину позади мочеточника хромированной кетгутовой нитью 3-0, смещая весь мочеточник кпереди и латерально. Отверстия в брюшине оставляют не слишком узкими, чтобы не вызвать обструкции мочеточника. Проходимость мочеточника можно проверить, определив внутрипросветное давление через иглу, введенную в его проксимальный отдел. Но после этого исследования необходимо дренировать почку нефростомической трубкой или мочеточниковым стентом, так как из места пункции возможно подтекание мочи.

При альтернативном способе на боковой стенке выкраивают лоскут брюшины с небольшим количеством забрюшинной клетчатки, проводят его под ободочной кишкой и мобилизованным мочеточником и фиксируют.

Забрюшинное перемещение мочеточника при обширном фиброзе

Отсепаровывают брюшину латерально до неизмененной забрюшинной жировой клетчатки и перемещают в нее мочеточник
Рис.5. Отсепаровывают брюшину латерально до неизмененной забрюшинной жировой клетчатки и перемещают в нее мочеточник

А и Б. Отсепаровывают брюшину латерально до неизмененной забрюшинной жировой клетчатки и перемещают в нее мочеточник. Брюшину фиксируют, отступя от ее медиального края, 4-5 матрацными швами хромированной кетгутовой нитью 3-0 к поясничной или квадратной мышце. Края брюшины сшивают. При выраженном фиброзном процессе и плохом кровоснабжении мочеточника следует мобилизовать лоскут сальника, обернуть им мочеточник и переместить последний в новое ложе (п. 6). При ушивании раны накладывают разгрузочные швы через все слои, учитывая нарушение процесса заживления.

Оборачивание мочеточника лоскутом сальника при обширном фиброзе

Это наиболее эффективная операция для предупреждения рецидивов обструкции.

Отделяют сальник от поперечной ободочной кишки и разрезают пополам
Рис.6. Отделяют сальник от поперечной ободочной кишки и разрезают пополам

Отделяют сальник от поперечной ободочной кишки и разрезают пополам, перевязывая сосуды, в том числе арку, образуемую желудочно-сальниковыми артериями. Пересекают короткие желудочно-сальниковые артерии. Лоскут сальника перемещают латеральнее ободочной кишки, проводят его под мочеточником, оборачивая последний по всей длине пораженного участка. Сальник фиксируют к брюшной стенке швами тонкой кетгутовой нитью.
Если установлены мочеточниковые катетеры, их удаляют в конце операции.

Резекция мочеточника с наложением анастомоза

Если фиброз затрагивает мышечную оболочку мочеточника на протяжении менее 4 см, то пораженный участок резецируют и концы мочеточника анастомозируют. Иссекают пораженные ткани, окружающие мочеточник, и укладывают последний в собственное ложе.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При выделении мочеточника возможно его повреждение. Важно выявить это во время операции; при запоздалой диагностике возникает экстравазация, приводящая к мочевому перитониту. Показано немедленное ретроградное введение мочеточникового стента с установлением нефростомического дренажа или без него. Возможны нарушения водно-электролитного баланса, поэтому необходим мониторинг уровня электролитов в крови. Для предупреждения рецидива обструкции, обусловленного ишемией мочеточника или прогрессированием забрюшинного фиброза, назначают кортикостероиды. Необходимо длительное динамическое наблюдение, включающее оценку клинических симптомов, функции почек, определение СОЭ, регулярное УЗИ. Если функция почки нарушена, обычно она не восстанавливается.

Комментарий Ю. Милроя (E. Milroy)

Хотя идиопатический забрюшинный фиброз обычно выражен с обеих сторон, иногда обструкция затрагивает лишь короткий участок одного мочеточника. В этом случае можно обойтись его выделением внебрюшинным доступом и фиксацией латеральнее фиброзных тканей, как описано в тексте.

Чаще патологический процесс поражает оба мочеточника, даже когда обструкция более выражена с одной стороны, а другой мочеточник представляется практически нормальным. У таких больных обязательна чрезбрюшинная ревизия обоих мочеточников. Я всегда использую сальник, который тщательно мобилизую, рассекаю по срединной линии, как описано в тексте, отвожу латерально вниз вдоль боковых каналов и оборачиваю им мочеточники. Последние смещаю латерально и фиксирую в этом положении, подшивая сальник к поясничным мышцам.

При идиопатическом забрюшинном фиброзе обычно легко удается мобилизовать мочеточники. Особая осторожность при выделении мочеточника необходима, если в фиброзный процесс вовлечена его стенка, но и в этих случаях удается попасть в слой между фиброзной тканью и стенкой мочеточника. Ишемическое повреждение мочеточника возникает очень редко, при этом короткий его участок с выраженными изменениями можно иссечь и наложить анастомоз конец в конец. В таких случаях, а также при любой перфорации мочеточника я дренирую почку с помощью мочеточникового стента и нефростомической трубки. Если операция проходит без осложнений, дренирование не обязательно.

Если до операции была выполнена нефростомия, то чем раньше будет пережата нефростомическая трубка и восстановлен отток мочи по мочеточникам, тем лучше. Важно выполнить биопсию в нескольких участках, но при этом не повредить стенку крупных сосудов, проходящих в зоне фиброза.

С помощью УЗИ и КГ можно успешно наблюдать за динамикой фиброзного процесса до и после операции. Важно выполнить пред- и послеоперационную ренографию для оценки функции почек и степени обструкции, а также изменений, наступивших после операции. Многие терапевты высоко оценивают роль кортикостероидов при забрюшинном фиброзе. Мы считаем такое лечение оправданным при незначительном сужении мочеточников и у больных, которым хирургическое лечение противопоказано.

С другой стороны, важно отметить, что хирургическое вмешательство, даже если оно требует тщательного и осторожного выделения мочеточников, не является сложным и обычно приводит к немедленному и полному устранению обструкции, позволяя избежать длительного приема кортикостероидов и связанных с ним побочных эффектов. Если мобилизация, перемещение и защита пораженных мочеточников выполнены в полном объеме, рецидив обструкции возникает редко.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология