Ушивание разрывов кишечника при урологических операциях

16 Февраля в 22:16 1513 0


ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Поперечные разрывы
Рис.1. Поперечные разрывы

А. Ушивание разрыва начинают с наложения швов Ламбера шелковой нитью 4-0 на брыжеечный и противобрыжеечный концы разрыва.
Б. Наложенные швы используют в качестве держалок.
В. Разрыв ушивают вворачивающим узловым швом Ламбера.

Продольные разрывы
Рис.2. Продольные разрывы

А и Б. На края разрыва (если его длина не превышает 3 см) кишки накладывают 2 шва Ламбера шелковой нитью 4-0 и «переводят» продольный разрыв в поперечный для профилактики сужения просвета. Концы нити захватывают зажимами и осторожно оттягивают в стороны.

На уровне середины «поперечного» разрыва накладывают шов Ламбера
Рис.3. На уровне середины «поперечного» разрыва накладывают шов Ламбера

На уровне середины «поперечного» разрыва накладывают шов Ламбера, следующие 2 шва - на середине промежутка между средним швом и двумя первыми, и так до тех пор, пока расстояние между отдельными швами не составит 3-4 мм. На каждой стороне нить проходит через серозную, мышечную, слизистую оболочки и подслизистую основу и вновь выходит через серозную оболочку. Под-слизистую основу необходимо захватывать в шов, не проникая в просвет кишки.

После наложения всех швов хирург приступает к последовательному завязыванию нитей
Рис.4. После наложения всех швов хирург приступает к последовательному завязыванию нитей

После наложения всех швов хирург приступает к последовательному завязыванию нитей, ассистент при этом погружает края дефекта с помощью зажима «москит». Разрывы более 3 см ушивают продольно, но если при этом происходит сужение просвета кишки, производят резекцию поврежденного сегмента с формированием анастомоза конец в конец

УШИВАНИЕ РАЗРЫВОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Вытекающее кишечное содержимое обычно удается удалить с помощью отсоса
Рис.5. Вытекающее кишечное содержимое обычно удается удалить с помощью отсоса

Вытекающее кишечное содержимое обычно удается удалить с помощью отсоса. Если это мешает хирургу, кишку пережимают мягкими кишечными жомами, проделывая небольшое «окно» в брыжейке. Не следует использовать для этой цели тесемки, так как они могут повредить кишку. Выравнивают края дефекта. Накладывают 1-й ряд вертикальных матрацных швов шелковой нитью 4-0.

Дополнительно накладывают 2-й ряд вворачивающих швов Ламбера


Рис.6. Дополнительно накладывают 2-й ряд вворачивающих швов Ламбера

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Небольшие повреждения, которые могут возникнуть во время позади-лобковой простатэктомии, ушивают после завершения основной операции. Иссекают нежизнеспособные края. Дефект стенки прямой кишки ушивают поперечно-узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Накладывают 2-й ряд матрацных швов. Линию швов укрывают соседней жировой тканью. Рану тщательно промывают. Мобилизуют сальник и укрывают им дефект. В качестве альтернативы с обеих сторон кверху и кпереди от прямой кишки 2 перпендикулярными разрезами длиной 5-10 см выкраивают 2 лоскута из тазовой фасции (Brawer, Defalco, 1993). Одним из них укрывают дефект прямой кишки, подшивая лоскут к ее стенке. Второй лоскут в виде дупликатуры подшивают поверх первого.

Выполняют насильственное растяжение анального сфинктера. Обильно промывают полость таза и устанавливают дренажи. При сомнениях в надежности шва или если повреждение кишки связано с предоперационной лучевой терапией, накладывают разгрузочную колостому.

Комментарий Т. Рассела (T. Russell)

При абдоминальных урологических операциях на тазовых органах нередко наблюдаются повреждения кишечника. Они бывают связаны с предыдущими операциями и спаечным процессом, а также предшествующей лучевой терапией. Чтобы выбрать оптимальный способ восстановления кишки, очень важно оценить тяжесть повреждения. Простые разрывы, показанные на рисунках, часто можно ушить вворачивающими узловыми швами нерассасывающейся нитью с захватом серозной оболочки и подслизистой основы. Эти швы Ламбера обычно обеспечивают заживление кишки. Часто приходится встречаться с более серьезными повреждениями - контузией стенки, гематомой, повреждением сосудов кишки. В этих случаях обычное ушивание может оказаться неэффективным из-за ишемии стенки кишки и привести к несостоятельности швов, образованию абсцесса или свища. При таких повреждениях наименее травматической операцией является резекция тонкой и/или толстой кишки с формированием первичного анастомоза между жизнеспособными концами кишки.

Разработано множество методик формирования кишечных анастомозов. Восстановление целостности прямой кишки представляет собой более сложную задачу в связи с локализацией повреждения глубоко в тазу. Как известно, прямая кишка является экстраперитонеальным органом, в связи с чем ее мобилизация может представлять значительные трудности. Но и в этом случае, если разрыв линейный и жизнеспособность краев раны не нарушена, можно ограничиться наложением узловых швов, как показано на рисунках. Чаще повреждения бывают более сложными и может потребоваться резекция с формированием первичного анастомоза (при необходимости - с разгрузочной колостомией) или наложение временной колостомы с восстановлением целостности кишки в более поздние сроки.

В предоперационную подготовку больного, которому предстоит сложная операция на тазовых органах, связанная с риском повреждения кишечника, необходимо включить назначение слабительных средств для уменьшения объема каловых масс. Такая подготовка предупредит массивное микробное обсеменение операционной раны и облегчит восстановление целостности кишечника при его повреждении. Перед ушиванием разрыва, особенно разрыва ободочной или прямой кишки, необходимо мобилизовать поврежденную кишку, чтобы можно было внимательно осмотреть повреждение, правильно его оценить и выбрать адекватный метод восстановления. В противном случае возможны тяжелые осложнения, связанные с несостоятельностью швов, что может потребовать повторной операции.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология