Уретрэктомия

24 Февраля в 14:14 3348 0


УРЕТРЭКТОМИЯ У МУЖЧИН

Уретрэктомия показана при мультифокальном росте опухоли мочевого пузыря, шейки или задней части уретры, раке in situ мочевого пузыря или простатического отдела уретры. Уретрэктомия не показана пожилым больным, у которых операция сопряжена с высоким риском, а также в поздних стадиях опухоли, но в этих случаях необходимо тщательное наблюдение больного с исследованием смывов из уретры. При выявлении признаков опухоли уретры производят уретрэктомию.

Вероятность сохранить половую функцию в этом случае меньше, чем после радикальной цистэктомии без уретрэктомии, так как нервные волокна, участвующие в механизме эрекции, проходят через мочеполовую диафрагму рядом с уретрой.

При завершении цистэктомии, на этапе пересечения лобково-простатических связок, катетер Фолея пережимают зажимом у наружного отверстия уретры и отсекают.

Больного укладывают в положение Тренделенбурга, ноги согнуты в тазобедренных суставах под углом 60°.

Ткани промежности рассекают по срединной линии от основания мошонки в сторону анального отверстия
Рис.1. Ткани промежности рассекают по срединной линии от основания мошонки в сторону анального отверстия

Разрез. Ткани промежности рассекают по срединной линии от основания мошонки в сторону анального отверстия, не доходя до него 3 см; разрез должен заканчиваться позади луковицы полового члена, пальпируемой через кожу. Для более широкого доступа можно выбрать U-образный разрез (светлая пунктирная линия), как при промежностной простатэктомии, или разрез в виде эмблемы «Мерседес-Бенц» (темная пунктирная линия).

Ткани послойно рассекают до обнажения луковично-губчатой мышцы, края раны разводят ранорасширителем
Рис.2. Ткани послойно рассекают до обнажения луковично-губчатой мышцы, края раны разводят ранорасширителем

Ткани послойно рассекают до обнажения луковично-губчатой мышцы, края раны разводят ранорасширителем. По срединной линии рассекают волокна луковично-губчатой и поверхностной поперечной мышц промежности, отводят их в стороны, обнажая губчатое тело полового члена, которое берут на резиновую держалку. Выделяют и лигируют артерии, питающие луковицу полового члена. Коагуляция аргоновым лазером позволяет достичь хорошего гемостаза раневой поверхности.

Дистальную часть губчатого тела полового члена и уретру отделяют от пещеристых тел
Рис.3. Дистальную часть губчатого тела полового члена и уретру отделяют от пещеристых тел

Дистальную часть губчатого тела полового члена и уретру отделяют от пещеристых тел, постепенно инвагинируя половой член внутрь до основания головки (Whitmore, Mount, 1970). Отверстие в пещеристых телах ушивают 8-образными швами. При этом возможно набухание пещеристых тел, после выведения полового члена в обычное положение оно уменьшается.

Уретру берут на резиновую держалку и завершают ее выделение
Рис.4. Уретру берут на резиновую держалку и завершают ее выделение

Уретру берут на резиновую держалку и завершают ее выделение. После этого уретру пересекают под контролем зрения в месте ее вхождения в проксимальную часть головки полового члена (пунктирная линия). Затем половой член выводят в обычное положение.

Клиновидным разрезом иссекают дистальную часть уретры вместе с ладьевидной ямкой
Рис.5. Клиновидным разрезом иссекают дистальную часть уретры вместе с ладьевидной ямкой

Клиновидным разрезом иссекают дистальную часть уретры вместе с ладьевидной ямкой. Ушивают рану головки полового члена, осуществляют тщательный гемостаз.

Рассекая луковично-губчатую мышцу по направлению к мочеполовой диафрагме
Рис.6. Рассекая луковично-губчатую мышцу по направлению к мочеполовой диафрагме



Рассекая луковично-губчатую мышцу по направлению к мочеполовой диафрагме, отделяют уретру в проксимальном направлении ножницами и электроножом. Подтягивать уретру следует осторожно во избежание ее отрыва на уровне треугольной связки. По мере приближения к мочеполовой диафрагме необходимо рассекать ткани в непосредственной близости к уретре, чтобы сохранить нервные волокна, участвующие в эрекции. Место прохождения уретры через мочеполовую диафрагму расширяют. Крупные бульбоуретральные ветви внутренней половой артерии выделяют и перевязывают в месте входа в луковицу полового члена - на 4 и 8 ч условного циферблата. В этой зоне не следует применять электрокоагуляцию. В направлении сверху и снизу рассекают лобково-простатические связки и острым путем отпрепаровывают удаляемые анатомические структуры, чтобы извлечь их через рану передней брюшной стенки.

Уретрэктомия у женщин

Если уретра не удалена из верхнего доступа, то производят подковообразный разрез вокруг нее
Рис.7. Если уретра не удалена из верхнего доступа, то производят подковообразный разрез вокруг нее

Если уретра не удалена из верхнего доступа, то производят подковообразный разрез вокруг нее. Края разреза соединяют с разрезами влагалища, сделанными сверху. Уретру удаляют вместе с передней стенкой влагалища. Далее либо восстанавливают влагалище, сшивая его стенки рассасывающейся нитью, либо ушивают наглухо, соединяя его задний нижний край с краем окаймляющего уретру разреза под клитором. Иногда необходимо дополнительное укрепление промежности. В этом случае используют кожно-мышечный лоскут нежной мышцы, которая сможет в дальнейшем играть роль сфинктера

Уретрэктомия у мужчин как самостоятельная операция

Больного укладывают, как при высоком камнесечении, в уретру вводят зонд, облегчающий ее иссечение. Особую осторожность необходимо соблюдать при удалении проксимальной части уретры, так как сразу над мочеполовой диафрагмой может располагаться петля тонкой кишки.

Место прохождения уретры через мочеполовую диафрагму расширяют. Выделяют проксимальную часть уретры, соблюдая особую осторожность, чтобы не оторвать ее. Уретру осторожно отделяют от других анатомических структур малого таза, в том числе от возможных сращений с кишкой, и удаляют.

Ушивают луковично-губчатую мышцу, ложе удаленной уретры дренируют резиновой трубкой, выводят ее через небольшой разрез около уздечки полового члена. Рану послойно ушивают. С гемостатической целью к ране с помощью пластыря фиксируют валик из марлевых салфеток.

При раке заднего отдела уретры применяют промежностный доступ к уретре, удаляют вместе с уретрой мягкие ткани промежности. При распространенном раке дополнительно резецируют лобковые кости.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Обильное кровотечение случается редко, чаще наблюдаются преходящий отек и гематома. Вероятность развития ишемии полового члена мала. Промежностные грыжи возникают у больных, у которых область мочеполовой диафрагмы была инфицирована либо подвергалась облучению. В таких случаях мышцы, поднимающие задний проход, и поперечные мышцы промежности следует рассекать латеральнее. Для предупреждения грыжи сшивают седалищно-пещеристые мышцы по срединной линии, а также луковично-губчатую мышцу и мясистую фасцию.

Комментарий Д. Маккулу (D. McCullough)

Я предпочитаю производить уретрэктомию через 4-6 нед после цистэктомии. В этом случае операция лучше переносится пожилыми больными, кроме того, появляется возможность подвергнуть анатомические структуры, удаленные при цистэктомии, тщательному гистологическому исследованию и окончательно определить, нужна ли уретрэктомия. Разрез в области ладьевидной ямки следует ушивать глубокими 8-образными швами рассасывающейся нитью, так как эта зона часто кровоточит. Больных необходимо предупредить о появлении у них после операции кровоподтеков на промежности и половом члене. В ране на 24 ч оставляют 2 обычных дренажа, которые выводят через контрапертуры на промежности, или вакуумный дренаж. Как указано выше, с гемостатической целью на промежность на 24 ч накладывают массивную марлевую повязку. Сразу после удаления дренажей мы назначаем сидячие ванны, которые благотворно действуют на больных.

Если операцию начали линейным разрезом по ходу уретры и оказалось, что доступ недостаточен, для его расширения можно к первоначальному разрезу добавить 2 дополнительных под углом 120° к нему. Вид разреза при этом напоминает эмблему «Мерседес-Бенц». Один из наиболее трудных этапов операции - выделение проксимальной части уретры вблизи мочеполовой диафрагмы. Наложение нескольких зажимов Бэбкока на уретру с находящимся в ней катетером облегчает ее подтягивание во время выделения. Неоценимую помощь для полноты обзора операционного поля оказывают кольцевые ранорасширители.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50075 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36469 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20049 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология