Уретероуретеростомия и трансуретероуретеростомия

04 Марта в 16:41 1467 0


УРЕТЕРОУРЕТЕРОСТОМИЯ

Резекцию мочеточника и сшивание его концов производят при стриктурах мочеточника, высокодифференцированном раке мочеточника, при огнестрельном ранении, интраоперационном повреждении или ретрокавальном расположении мочеточника. При интраоперационном повреждении можно ограничиться дренированием с помощью мочеточникового стента в течение 1-2 нед.

При стриктуре мочеточника уточняют уровень поражения с помощью антеградной и ретроградной уретерографии. Следует попытаться провести стент через стриктуру или выполнить эндоскопическую уретеротомию под контролем зрения. При опухоли мочеточника делают щеточную биопсию. При огнестрельных ранениях необходимо широкое иссечение тканей, так как часто отмечается повреждение мочеточника на протяжении, в то время как при интраоперационном повреждении можно ограничиться ушиванием дефекта и ретроградным установлением мочеточникового стента. Ретрокавальный мочеточник обычно удлинен, поэтому его можно резецировать и наложить анастомоз конец в конец.

Внебрюшинный доступ

Доступ зависит от уровня поражения мочеточника
Рис.1. Доступ зависит от уровня поражения мочеточника

А. Доступ зависит от уровня поражения мочеточника. Разрез по Гибсону, показанный на рисунке, может оказаться достаточным, но при поражении нижней трети мочеточника более подходящим является внебрюшинный доступ из срединного разреза, так как мочеточники в малом тазу располагаются недалеко от срединной линии. Такой разрез можно продолжить вверх, если необходимо мобилизовать почку (п. 6). При поражении верхней трети мочеточника у детей можно воспользоваться переднебоковым доступом.

Б. Смещают брюшинный мешок медиально. Идентифицируют мочеточник, учитывая при этом, что при отведении париетальной брюшины он смещается кпереди. Мочеточник пересекает бифуркацию подвздошной артерии и располагается чуть ниже облитерированной пупочной артерии. При сомнениях следует захватить мочеточник пинцетом, чтобы вызвать перистальтические сокращения. Расширенный мочеточник может быть таким большим, что его легко спутать с кишкой - в этом случае помогают пункция тонкой иглой и аспирация содержимого. В сложных случаях мочеточник выделяют чрезбрюшинно; забрюшинное пространство дренируют.

Тупым и острым путем выделяют мочеточник, сохраняя его адвентицию, в которой проходят кровеносные сосуды. Берут мочеточник на резиновую держалку. Определяют место обструкции. Идентификацию пораженного участка облегчает предварительно установленный мочеточниковый катетер на металлическом проводнике.

Накладывают швы-держалки на мочеточник выше и ниже пораженного участка, который резецируют в пределах неизмененной ткани
Рис.2. Накладывают швы-держалки на мочеточник выше и ниже пораженного участка, который резецируют в пределах неизмененной ткани

Накладывают швы-держалки на мочеточник выше и ниже пораженного участка, который резецируют в пределах неизмененной ткани. Это особенно важно при инфекции, после облучения и травмы. Выделяют мочеточник на протяжении, достаточном для наложения анастомоза, адвентицию на выделенных концах по возможности сохраняют.
Уретеротомию с интубацией мочеточника выполняют при протяженных стриктурах мочеточника с минимальным поражением околомочеточниковых тканей. Рассекают пораженный участок по всей длине, в мочеточник устанавливают стент с J-образными концами, один из которых вводят в почечную лоханку, другой - в мочевой пузырь. Пораженный участок мочеточника укрывают жировой тканью или лоскутом сальника. Стент удаляют не ранее чем через 6 нед.

Чрезбрюшинный доступ

Мочеточник можно обнажить, сделав вертикальный разрез на левом листке брыжейки тонкой кишки от мыса крестца до связки Трейтца. Если нужно расширить доступ, пересекают нижнюю брыжеечную артерию. Наилучший доступ к нижней трети левого мочеточника можно получить после мобилизации сигмовидной кишки медиально.
Чтобы найти дистальный конец мочеточника, пересеченного во время операции в малом тазу, поднимают колени больного, в мочевой пузырь проводят гибкий цистоскоп и осуществляют катетеризацию пораженного мочеточника. После реконструкции мочеточниковый катетер оставляют в качестве стента.

Техника уретероуретеростомии

Косо срезают концы мочеточника
Рис.3. Косо срезают концы мочеточника

Косо срезают концы мочеточника. Иссекают все измененные ткани. Накладывают тонкие швы-держалки, каждый конец мочеточника рассекают продольно на протяжении 2-3 мм. Если дистальный конец слишком узок, расширяют его дилататором до диаметра 8F. Для манипулирования мочеточником необходимо пользоваться швами-держалками и не захватывать его стенку пинцетом.

Концы мочеточника фиксируют синтетической рассасывающейся нитью 5-0 или 6-0
Рис.4. Концы мочеточника фиксируют синтетической рассасывающейся нитью 5-0 или 6-0

А. Концы мочеточника фиксируют синтетической рассасывающейся нитью 5-0 или 6-0 так, чтобы верхушка одного конца совпала с углом разреза другого конца. У детей для наложения анастомоза используют очки-лупы. Если жизнеспособность стенки мочеточника вызывает сомнения, устанавливают мочеточниковый стент с J-образными концами; верхний конец стента проводят в почечную лоханку, нижний - в мочевой пузырь. Нити на углах анастомоза завязывают. При натяжении концов мочеточника шов анастомоза продолжают лишь после устранения натяжения одним из способов, например низведением почки.

Б. Заднюю губу анастомоза формируют непрерывным швом со стороны просвета мочеточника, второй нитью снаружи формируют переднюю губу анастомоза. Стежки накладывают на расстоянии 2 мм друг от друга, захватывая в шов больше адвентиции и мышечного слоя и лишь у самого края - слизистую оболочку. Каждый 2-3-й стежок делают внахлестку. После ушивания связывают нить 1-го шва со свободной нитью 2-го. При альтернативном способе анастомоз формируют узловыми швами. Забрюшинное пространство в области анастомоза дренируют трубкой так, чтобы она не касалась анастомоза, трубку фиксируют «длинным швом». Дренажную трубку подшивают к коже. Анастомоз укрывают забрюшинной клетчаткой, рану ушивают. Оборачивание анастомоза лоскутом сальника ускоряет заживление и предотвращает фиброз тканей, окружающих мочеточник.

При подтекании мочи в послеоперационном периоде дренажную трубку оставляют на 2-3 дня, пока подтекание не прекратится, и затем, постепенно подтягивая, удаляют. Сроки удаления мочеточникового стента зависят от тяжести поражения мочеточника.

МОБИЛИЗАЦИЯ ПОЧКИ

Если мочеточник слишком короткий и наложить анастомоз без натяжения невозможно даже после подтягивания мочевого пузыря с фиксацией его к поясничной мышце или выкраивания лоскута мочевого пузыря по Боари, то можно выделить почку из ее ложа. Для большей мобилизации пересекают почечную вену.

Ободочную кишку отводят медиально и продолжают выделять мочеточник из тканей забрюшинного пространства
Рис.5. Ободочную кишку отводят медиально и продолжают выделять мочеточник из тканей забрюшинного пространства

Ободочную кишку отводят медиально и продолжают выделять мочеточник из тканей забрюшинного пространства в направлении вверх, не выходя за пределы фасции Героты. В некоторых случаях необходимо вскрыть брюшную полость. Тупым путем из собственно забрюшинной клетчатки выделяют фасцию Героты. Если она спаяна, разрез продолжают в сторону бокового канала так, чтобы вскрыть фасцию Героты, и начинают выделять почку под контролем зрения, как при обычной нефрэктомии. Почку поворачивают вниз на ножке, что позволяет удлинить мочеточник еще на 3-5 см. Почку фиксируют к поясничной мышце 2 матрацными швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0 на жировых прокладках.

РЕТРОКАВАЛЬНЫЙ МОЧЕТОЧНИК

При сомнениях в диагнозе выполняют венокаваграфию с ретроградной уретеропиелографией. По экскреторным урограммам необходимо установить, на каком уровне мочеточник пересекает нижнюю полую вену: если на уровне III поясничного позвонка (тип I), то показана уретероуретеростомия, если на уровне почечной лоханки (тип II, который встречается реже и вызывает меньшую обструкцию), выполняют пиелоуретеростомию.

Обнажают мочеточник передним подреберным разрезом
Рис.6. Обнажают мочеточник передним подреберным разрезом

Обнажают мочеточник передним подреберным разрезом. Прежде всего необходимо установить, не обусловлена ли обструкция мочеточника рудиментарной посткардинальной веной - в этом случае вену перевязывают и пересекают, освобождая мочеточник. Не следует соблюдать чрезмерную осторожность при отделении мочеточника от задней поверхности нижней полой вены, так как на этом участке он всегда стенозирован и удлинен.

А. Мочеточник обнажают ниже места его выхода из-под нижней полой вены, берут на резиновую держалку и выделяют до края нижней полой вены, маркируют швами-держалками и пересекают. Проксимальную культю мочеточника можно не перевязывать.

Б. Латеральнее нижней полой вены идентифицируют расширенную почечную лоханку и верхнюю треть мочеточника. Мочеточник мобилизуют до латерального края нижней полой вены, маркируют швом-держалкой и пересекают дистальнее в косом направлении. Этот конец мочеточника также не нужно перевязывать, так как суженный участок оказывается «отключенным». Формируют анастомоз между лоханкой и мочеточником по способу Андерсона-Хайнса, как показано на рисунке. При альтернативном способе сшивают концы мочеточника на мочеточниковом стенте с J-образными концами или без стента. Зону операции дренируют трубкой, выведенной внебрюшинно. Мочеточниковый стент удаляют через 1-2 нед (если анастомоз герметичен), дренажную трубку - через несколько дней после прекращения отделяемого из раны.


ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ НИЖНЕЙ ТРЕТИ МОЧЕТОЧНИКА

Чтобы ушить интраоперационное повреждение нижней трети мочеточника, необходимо прежде всего расширить доступ, недостаточность которого, вероятно, явилась причиной повреждения мочеточника. (Если состояние больного не позволяет ушить дефект, то по мочеточнику вверх до почечной лоханки проводят силиконовую трубку или стент с J-образными концами, дистальный конец трубки или стента выводят наружу внебрюшинно для временного дренирования.)
Введение стента при ушивании дефекта. Один конец струны-проводника вводят в проксимальный конец стента через отверстие посредине последнего, а другой конец струны - через соседнее отверстие в дистальный конец стента, оставляя петлю струны посредине.

Вводят стент в обоих направлениях до тех пор, пока в дефекте мочеточника не останется лишь петля струны. Струну удаляют. Проверяют, находится ли конец стента в мочевом пузыре. Для этого наполняют мочевой пузырь раствором индигокармина и наблюдают за поступлением красителя из конца мочеточника (Barone et al., 1993). При альтернативном способе сначала вводят в почечную лоханку струну-проводник и по нему - проксимальный конец стента, затем вводят струну-проводник в другой конец стента через отверстие посредине его, выпрямляют стент и проводят его дистальный конец в мочевой пузырь.

ТРАНСУРЕТЕРОУРЕТЕРОСТОМИЯ

Если после экскреторной урографии появляются сомнения в сохранности противоположного мочеточника, выполняют микционную цистографию, чтобы исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и даже незначительный стеноз, так как его дистальный отдел будет нести двойную нагрузку. Если больному проводилось облучение тазовых органов, планируют высокий уретероуретероанастомоз, расположенный вдалеке от облученной зоны, хотя обычно бывают поражены оба мочеточника. Трансуретероуретеростомия неэффективна у детей из-за небольшого калибра противоположного мочеточника. С профилактической целью назначают антибиотикотерапию.

Нисходящий и сигмовидный отделы ободочной кишки смещают вправо
Рис.7. Нисходящий и сигмовидный отделы ободочной кишки смещают вправо

А. Положение больного - на спине. Разрез. Производят срединную лапаротомию. Если ранее производилось вмешательство на органах брюшной полости, предпочтительнее внебрюшинный доступ.

Б. Трансуретероуретеростомия (анастомоз левого мочеточника с правым конец в бок). Нисходящий и сигмовидный отделы ободочной кишки смещают вправо, петли тонкой кишки отводят в верхние отделы живота. Рассекают париетальную брюшину латеральнее ободочной кишки и выделяют пораженный мочеточник, сохраняя его адвентицию вместе с проходящими в ней кровеносными сосудами. Мочеточник пережимают над пораженным участком. Проксимальнее зажима накладывают шов-держалку синтетической рассасывающейся нитью 3-0, мочеточник пересекают и дистальную культю перевязывают такой же нитью. Выделяют пораженный мочеточник на протяжении 9-12 см.

Мобилизуют слепую кишку и смещают ее вместе с терминальным отделом подвздошной кишки в верхние отделы брюшной полости
Рис.8. Мобилизуют слепую кишку и смещают ее вместе с терминальным отделом подвздошной кишки в верхние отделы брюшной полости

Мобилизуют слепую кишку и смещают ее вместе с терминальным отделом подвздошной кишки в верхние отделы брюшной полости. Рассекают задний листок брюшины в поперечном направлении несколько выше верхней апертуры малого таза. Линия рассечения должна находиться на 4-6 см выше уровня пересечения пораженного мочеточника, чтобы можно было переместить его на другую сторону. Мочеточники на этом уровне располагаются примерно на расстоянии 5 см друг от друга. Противоположный мочеточник выделяют на протяжении не более нескольких сантиметров, что достаточно для формирования анастомоза. При недостаточной длине пораженного мочеточника противоположный мочеточник выделяют на протяжении 6-8 см, чтобы сместить его медиально на 2 резиновых держалках.

Предпочтительнее мобилизовать слепую кишку, но если это не сделано, то пальцем формируют широкий забрюшинный туннель между мочеточниками под сигмовидной кишкой. По туннелю проводят длинный зажим к пораженному мочеточнику (левый) и протягивают его за шов-держалку. Мочеточник в зависимости от его длины можно провести над нижней брыжеечной артерией (предпочтительнее) и под ней. В последнем случае не следует допускать ущемления мочеточника между аортой и нижней брыжеечной артерией, что в дальнейшем приведет к его обструкции из-за развития фиброза. Перегибы и натяжение мочеточника недопустимы. Однако следует помнить, что проведение его в туннеле, как показано здесь, сопряжено с риском перегибов и сужения, поэтому предпочтительнее мобилизовать слепую кишку.

Мочеточник косо срезают, чтобы диаметр отверстия достигал 1,5 см
Рис.9. Мочеточник косо срезают, чтобы диаметр отверстия достигал 1,5 см

А. Мочеточник косо срезают, чтобы диаметр отверстия достигал 1,5 см. Продольное рассечение конца обычно не требуется. Перемещают мочеточник за шов-держалку. Крючковидным лезвием скальпеля рассекают стенку противоположного (правого) мочеточника по медиальной поверхности на протяжении, несколько превышающем диаметр концевого отверстия пораженного мочеточника. Отверстие в мочеточнике должно располагаться строго на медиальной поверхности во избежание перегиба пораженного мочеточника.

Б. Конец пораженного мочеточника фиксируют у основания и верхушки к углам разреза в стенке противоположного мочеточника синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0.

В. Одной из нитей верхнего шва формируют заднюю губу анастомоза сверху вниз со стороны просвета непрерывным швом внахлестку через несколько стежков. По достижении нижнего угла анастомоза нить связывают с одной из нитей нижнего фиксационного шва, а другой нитью этого шва формируют переднюю губу анастомоза снизу вверх. Перед формированием анастомоза устанавливают стент с J-образными концами, дистальный конец вводят в сохранный мочеточник, а проксимальный - в пораженный. Из-за небольшого диаметра сохранного мочеточника устанавливать в нем 2-й стент не следует. При сомнениях в надежности анастомоза его оборачивают лоскутом сальника. Обычно сальник удается подвести к анастомозу через дефект брюшины без мобилизации. Трубку, дренирующую зону операции, выводят внебрюшинно на боковую стенку живота. Дефекты брюшины ушивают синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Мочевой пузырь дренируют цистостомической трубкой или уретральным катетером. Рану ушивают.

Через 10 дней после операции по мочеточниковому стенту вводят контрастное вещество, при отсутствии затеков стент удаляют. Затем удаляют цистостомический дренаж или уретральный катетер.

ТРАНСУРЕТЕРОУРЕТЕРОСТОМИЯ С НАЛОЖЕНИЕМ УРЕТЕРОКУТАНЕОСТОМЫ

Трансуретероуретеростомия с наложением уретерокутанеостомы целесообразна при значительном расширении одного мочеточника. Эту операцию в настоящее время производят при неудачной попытке уретеронеоцистостомии и при реконструкции ранее сформированной системы для отведения мочи. Ее часто сочетают с имплантацией более сохранного мочеточника в мочевой пузырь, подтягиванием последнего с фиксацией к поясничной мышце или с имплантацией одного из мочеточников в резервуар или мочевой пузырь после цистопластики.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Подтекание мочи почти всегда прекращается самопроизвольно. Продолжительное подтекание мочи может быть обусловлено прилеганием дренажной трубки к линии швов, поэтому ее необходимо слегка подтянуть. Другая причина длительного подтекания - обструкция дистальнее анастомоза. В этом случае в почечную лоханку проводят мочеточниковый стент с J-образными концами и оставляют на 2-3 нед. Внутрибрюшинное подтекание бывает обусловлено натяжением анастомоза и проявляется кишечной непроходимостью, обусловленной скоплением мочи в брюшной полости. При этом осложнении показано использование мочеточникового стента или отведение мочи с помощью пункционной нефростомии.

Если дренажная трубка была удалена до того, как отделяемое из раны прекратилось, возможно образование уриномы. Обструкцию в зоне анастомоза можно выявить с помощью УЗИ и ретроградной уретерографии через уретерокутанеостому. Необходимо наблюдение для своевременной диагностики стеноза стомы в поздние сроки после операции; для выявления скрытой обструкции мочеточника показано регулярное обследование, включающее экскреторную урографию или УЗИ.
Стриктура неизмененного мочеточника возникает редко, обычно ее удается устранить эндоскопически. Описаны случаи образования абсцессов малого таза.

Комментарий Дж. Смита (J. Smith)

Владеть техникой описанных здесь операций должен каждый уролог.

Вовремя распознанные ятрогенные повреждения мочеточника можно устранить по описанной методике, если только не иссечен сегмент мочеточника. В последнем случае оптимальным вмешательством является трансуретероуретеростомия, но при условии, что при ретроградной уретерографии на операционном столе патологических изменений в противоположном мочеточнике не обнаружено.

Запоздалое распознавание ятрогенных повреждений мочеточника встречается довольно часто. Они проявляются мочевыми затеками, образованием уриномы и кожных или (после гистерэктомии) влагалищных свищей. Диагноз верифицируют с помощью ретроградной уретерографии. Лечение целесообразно начать с попытки установления мочеточникового стента. Если удалось установить стент с J-образными концами, его оставляют на 3 мес, чтобы обеспечить заживление тканей, окружающих поврежденный участок. Вероятность формирования стриктуры в дальнейшем сохраняется, поэтому необходимо контрольное обследование, включающее УЗИ.

Трансуретероуретеростомия - технически простая операция; важно помнить, что даже после удаления почки может сохраниться жизнеспособный нижний отдел мочеточника. Мне удалось использовать мочеточник через 60 лет после удаления сильно поврежденной почки, когда у больного возникла опухоль нижней трети мочеточника, дренирующего единственную почку.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология