Уретеросигмостомия

26 Февраля в 22:27 1852 0


КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Для отведения мочи используют различные отделы ободочной кишки, каждый из которых имеет собственный источник кровоснабжения.

Кровоснабжение восходящей ободочной кишки и основной части поперечной ободочной кишки осуществляется подвздошно-ободочной, правой и средней ободочной артериями, а нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки - за счет левой ободочной, сигмовидной и верхней прямокишечной артерий. Поскольку верхняя прямокишечная артерия остается после цистэктомии основным источником кровоснабжения прямой кишки, то этот сосуд необходимо сохранить при уретеросигмостомии.

У тучных больных предпочтительнее уретеротрансверзостомия, выполняемая аналогично уретеросигмостомии, особенно если мочеточники укорочены.

УРЕТЕРОСИГМОСТОМИЯ

Производят срединную лапаротомию
Рис.1. Производят срединную лапаротомию

А. Разрез. Производят срединную лапаротомию. Стому обычно выводят слева от срединной линии, лишь при замещении уретероилеостомы петлю сигмовидной кишки выводят справа, на месте ранее выведенной подвздошной кишки. Выделяют и пересекают мочеточники ниже верхней апертуры таза, если это не сделано во время цистэктомии. Мобилизуют сигмовидную кишку, рассекая париетальную брюшину вдоль белой линии Тольдта.
Б. Намечая границы резекции, отмеряют петлю сигмовидной кишки большей длины, чем необходимо, так как изолированная петля сокращается (обычно длины 15-20 см достаточно). Брыжейка петли должна иметь широкое основание, но, если цистэктомия уже произведена, не следует пересекать верхнюю прямокишечную артерию. На каждый конец изолируемой петли накладывают швы-держалки - 2 выше и 2 ниже предполагаемого места пересечения кишки.

Чтобы не спутать концы кишечной петли, на дистальной держалке делают узел. Рассекают брюшину на передней поверхности брыжейки, пересекают и перевязывают брыжеечные сосуды. Мобилизуют латеральную и заднюю стенки сигмовидной кишки медиально - до мыса крестца и кверху - до нижней брыжеечной артерии. Если длины изолированной петли после ее поворота на 180° оказывается недостаточно, мобилизуют селезеночный изгиб ободочной кишки. Кроме того, такая мобилизация может облегчить наложение анастомоза между концами сигмовидной кишки при восстановлении ее непрерывности. Если цистэктомия не производилась, то для мобилизации дистального конца сигмовидной кишки пересекают верхнюю прямокишечную артерию (ветвь нижней брыжеечной артерии). У проксимальной границы резекции брыжейку рассекают на очень небольшом протяжении.

Отсекают сальниковые отростки и брыжейку от сигмовидной кишки в области намеченных границ резекции, сигмовидную кишку пересекают скальпелем без наложения зажимов. Просвет кишки промывают.

Рассекают париетальную брюшину над каждым из мочеточников, которые пересекают между зажимом и швом-держалкой низко в полости малого таза. Тупым путем формируют туннель под брыжейкой сигмовидной кишки и через него выводят правый мочеточник на левую сторону.

Изолированную кишечную петлю укладывают левее сигмовидной кишки
Рис.2. Изолированную кишечную петлю укладывают левее сигмовидной кишки

Изолированную кишечную петлю укладывают левее сигмовидной кишки (если стому предполагается сформировать справа, то изолированную кишечную петлю не перемещают). Изолированную петлю поворачивают по часовой стрелке на 180° так, чтобы ее проксимальный конец располагался вблизи дистальных концов мочеточников.

Проксимальный конец кишечной петли ушивают по Паркеру-Керру хромированной кетгутовой нитью
Рис.3. Проксимальный конец кишечной петли ушивают по Паркеру-Керру хромированной кетгутовой нитью

Проксимальный конец кишечной петли ушивают по Паркеру-Керру хромированной кетгутовой нитью 3-0 с дополнительным рядом швов по Ламберу шелковой нитью 4-0. Проксимальный конец кишки можно ушить также аппаратом.

Восстанавливают непрерывность сигмовидной кишки, сшивая ее концы по Паркеру-Керру
Рис.4. Восстанавливают непрерывность сигмовидной кишки, сшивая ее концы по Паркеру-Керру

Восстанавливают непрерывность сигмовидной кишки, сшивая ее концы по Паркеру-Керру хромированной кетгутовой нитью 3-0. Накладывают дополнительный ряд узловых швов Ламбера. Можно использовать сшивающий аппарат.

Правый мочеточник проводят под сигмовидной кишкой через туннель в забрюшинном пространстве
Рис.5. Правый мочеточник проводят под сигмовидной кишкой через туннель в забрюшинном пространстве

Правый мочеточник проводят под сигмовидной кишкой через туннель в забрюшинном пространстве. Мочеточники имплантируют в сигмовидную кишку одним из методов, укладывая в длинные туннели (6-8 см), формируемые путем рассечения мышечной оболочки и отсепаровывания ее краев от подслизистой основы. В качестве мочеточниковых стентов вводят хлорвиниловые трубки 5F. При закрытии туннеля необходимо соблюдать осторожность, чтобы не вызвать сдавление мочеточника; туннель должен пропускать сомкнутые бранши диссектора. Расширенные мочеточники конусовидно суживают. При выраженной односторонней или двусторонней уретерэктазии накладывают уретероуретероанастомоз и имплантируют неизмененный или конусовидно суженный конец другого мочеточника в кишку.

Формируя стому, выводимый на кожу конец кишечной петли выворачивают
Рис.6. Формируя стому, выводимый на кожу конец кишечной петли выворачивают

Формируя стому, выводимый на кожу конец кишечной петли выворачивают. Сигмовидную кишку фиксируют к поясничной мышце. Дистальный отдел кишечной петли тщательно подшивают к париетальной брюшине вокруг отверстия в брюшной стенке, чтобы не допустить пролапса стомы. Кишечную петлю укрывают латеральным лоскутом брюшины (экстраперитонизация). Рану ушивают. Дренажи устанавливать не обязательно.


ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения после уретеросигмостомии наблюдаются реже, чем при уретероилеостомии. Редким осложнением является негерметичность уретеросигмоанастомоза в раннем послеоперационном периоде; стеноз мочеточника возникает чаще, в связи с чем рекомендуется использовать мочеточниковые стенты. Стеноз уретеросигмоанастомоза легче устранить эндоскопически, чем стеноз уретероилеоанастомоза. Осложнения, связанные со стомой, встречаются реже. Возможно также нарушение антирефлюксного механизма уретеросигмоанастомоза, что становится причиной прогрессирующего ухудшения функции почек.

Комментарий К. Юнеманна (K. Jiinemann)

Совершенствование операций по отведению мочи в толстую кишку происходило на основе обширного опыта выполнения операции Бриккера (уретероилеостомия). У 42% больных в отдаленном периоде после уретероилеостомии развивается стеноз стомы, в результате чего давление в кишечной петле повышается. Этот фактор вместе с отсутствием антирефлюксного механизма более чем у 20% больных приводит к хроническому пиелонефриту и ухудшению функции почек. Имплантация мочеточников в изолированную петлю ободочной кишки позволяет сформировать антирефлюксный механизм, кроме того, частота стеноза стомы существенно снижается. Благодаря этому частота осложнений, особенно со стороны верхних мочевых путей, в отдаленном периоде после операции уменьшается.

Поэтому отведение мочи в сигмовидную кишку показано у детей и подростков, например, при менингомиелоцеле и расширении верхних мочевых путей, когда необходимо имплантировать оба мочеточника в кишку по антирефлюксной методике и обеспечить низкое давление в мочевых путях. Уретеросигмостомия с успехом заменила уретероилеостомию у больных, у которых во время первичной операции, например при пластике мочевого пузыря в подростковом возрасте, предполагается в будущем выполнить операцию по отведению мочи, а также у страдающих болезнью Крона, когда показано отведение мочи и больные согласны на формирование влажной стомы.

Хирургическая техника. Наш опыт показал, что для изолирования петли сигмовидной кишки нижний срединный разрез с обходом пупка обычно оказывается достаточным. Если необходим более широкий доступ, разрез продолжают кверху, что позволяет мобилизовать селезеночный изгиб ободочной кишки. Важно, чтобы длина изолируемой кишечной петли составляла не менее 15 см, так как после пересечения кишки петля сокращается. У больных, перенесших цистэктомию, необходима особая осторожность при изолировании петли сигмовидной кишки, чтобы не повредить верхнюю прямокишечную артерию. Следует также по возможности сохранять сосуды мочеточников при их выделении, чтобы свести к минимуму риск их стеноза в области уретеросигмоанастомозов. Для этого лучше использовать биполярную коагуляцию. В нашей клинике мочеточники всегда выделяют до мочевого пузыря и пересекают у места их впадения. В этом случае длина мочеточника всегда оказывается достаточной для наложения анастомоза.

Изолирование кишечной петли и выделение мочеточников при уретеросигмостомии, как и при уретероилеостомии, обычно не вызывает затруднений, но формирование антирефлюксного анастомоза требует высокого технического мастерства. Мы предпочитаем методику «открытого конца». Кишечную петлю вблизи проксимального конца рассекают по свободной ленте примерно на протяжении 4 см. При формировании подслизистого туннеля целесообразно наложить 2 пары швов-держалок на расстоянии 2,5-3 см (расстояние между ними в каждой паре составляет 1 см).

Между проксимальными швами-держалками в кишечной стенке проделывают небольшое отверстие для введения в туннель мочеточника. Растягивая стенку петли за проксимальные и дистальные швы-держалки, маленькими ножницами формируют подслизистый туннель так, чтобы не повредить слизистую оболочку. В конце туннеля слизистую оболочку перфорируют, укладывают в туннель мочеточник и фиксируют его к серозной и мышечной оболочкам кишечной стенки одним швом максоновой нитью 4-0 на 6 ч условного циферблата.

Завершение уретеросигмоанастомоза и ушивание слизистой оболочки кишки над местом вхождения мочеточника производят рассасывающейся максоновой нитью 5-0. Мочеточниковый стент в просвете кишечного резервуара фиксируют кетгутовой нитью 4-0. Более толстая нить или нить из другого материала не рассасывается к 10-11-му дню после операции, когда стенты необходимо удалять. Другой мочеточник имплантируют в кишечную петлю на 2,5-3 см латеральнее и несколько проксимальнее первого.

Предостережения, рекомендации и меры предосторожности. Иногда не удается оценить анатомию брыжеечных сосудов сигмовидной кишки для выбора оптимальных границ резекции. В этом случае после мобилизации ободочной кишки позади нее устанавливают источник холодного света и, просвечивая ткани, уточняют расположение артерий сигмовидной кишки (ветви нижней брыжеечной артерии).

Рассечение брыжейки и перевязка ее сосудов требуют осторожности, так как образование гематомы в брыжейке чревато серьезными последствиями. Использование сшивающих аппаратов для закрытия проксимального конца изолированной кишечной петли и наложения кишечного анастомоза не сказывается на риске осложнений.

Комментарий П. Питерса (P. Peters)

Р. Могг (Mogg) из кардиффской клиники способствовал широкому применению уретеросигмостомии в наши дни. Выполняя традиционную уретероилеостомию при позвоночной расщелине у детей уэльсских шахтеров, он обратил внимание на значительные размеры у них сигмовидной кишки. Могг решил использовать для отведения мочи сегмент сигмовидной кишки. Могг и его сторонники полагали, что формирование подслизистого туннеля при имплантации мочеточников уменьшит вероятность рефлюкса мочи и нефросклероза, а больший диаметр сигмостомы позволит предупредить ее стеноз.

Дальнейшие наблюдения показали, что нефросклероз развивается как при наличии рефлюкса, так и без него, независимо от того, сегмент подвздошной или сигмовидной кишки использован для отведения мочи (Kristjansson et al., 1995), а осложнения, связанные со стомой, возникают и после уретеросигмостомии (хотя и реже).

В настоящее время мы прибегаем к отведению мочи с помощью сегмента толстой кишки как к альтернативе уретероилеостомии у больных с заболеваниями тонкой кишки (болезнь Крона, синдром короткой кишки любой этиологии), а также у больных с сигмостомой, наложенной по поводу заболевания кишечника, которым требуется отведение мочи. В настоящее время мы не прибегаем к отведению мочи путем наложения влажной стомы, а уретеросигмостомию выполняем лишь в редких случаях - у больных с экстрофией мочевого пузыря и после эвисцерации малого таза. Более широкое применение реконструктивных операций с формированием механизма удержания мочи приведет к дальнейшему сужению показаний к уретероколостомии.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология