Уретеронеоцистоанастомоз

27 Февраля в 22:36 6262 0


Антирефлюксная операция показана при обострении инфекции несмотря на антибактериальную терапию, стойком выраженном рефлюксе с многократными атаками пиелонефрита, анатомической аномалии устья мочеточника. У взрослых, у которых необходимо произвести реимплантацию мочеточника в связи с повреждением или опухолью, можно наложить простой уретеронеоцистоанастомоз без формирования антирефлюксного механизма, что сопряжено с меньшим количеством послеоперационных осложнений.

Выполняют микционную цистоуретрографию и изотопную нефросцинтиграфию, что позволяет оценить степень нефросклероза. В качестве скринингового исследования можно использовать УЗИ.

При первичном рефлюксе, выраженном на одной стороне, определяют его степень. Осмотр устья мочеточника при цистоскопии не требуется, так как характер и расположение устья коррелируют со степенью рефлюкса. При рефлюксе I-IV степени проводят консервативное лечение, если нет стойкой инфекции мочевых путей и выраженного нефросклероза. При цистоскопии под слизистую оболочку мочевого пузыря в зоне пораженного устья мочеточника вводят политетрафлюороэтилен (тефлон) или глютаральдегид, «сшитый» с бычьим коллагеном. При рефлюксе V степени выполняют уретеронеоцистостомию, а в случае удвоения мочевых путей - пиелопиелостомию  или уретероуретеростомию.

При вторичном рефлюксе оценивают функцию мочевого пузыря для выявления признаков нейрогенных или иных нарушений. Прежде чем решиться на антирефлюксную операцию, назначают медикаментозную терапию, тренируют мочевой пузырь или прибегают к периодической катетеризации, так как уретеронеоцистостомия при вторичном рефлюксе часто не дает положительных результатов. Необходимо приложить все усилия для нормализации функции мочевого пузыря до операции.

Выбор способа реконструкции

При небольших размерах мочепузырного треугольника или выраженном расширении мочеточников, особенно у детей, прибегают к чреспузырной реконструкции. В большинстве случаев применяют традиционный интра-экстравезикальный способ Политано-Ледбеттера, дистальное перемещение устья по Гленну-Андерсону и перекрестно-тригональный способ Коэна, поскольку простое перемещение устья мочеточника по туннелю можно выполнить быстро при минимальном рассечении тканей. Эти способы более предпочтительны при двустороннем поражении, так как не сопряжены с повреждением околопузырных нервных сплетений и, следовательно, реже приводят к послеоперационной задержке мочи. Экстравезикальный способ Лича-Грегуара-Ходсона или Барри можно с успехом использовать не только при односторонних первичных операциях, но и в более сложных случаях, в том числе при дивертикуле мочевого пузыря.

Операцию можно выполнить лапароскопически (п. 22-23). При мегалоуретере мочеточник конусовидно зауживают по Хендрену или складывают его стенку продольно. Если стенка мочевого пузыря утолщена, то мочеточник можно выделить экстравезикально, реконструировать, ввести в мочевой пузырь через прежнее отверстие и вывести через подслизистый туннель по Коэну.

Каждый из способов имеет свои преимущества и недостатки. Проведение мочеточника вслепую по Политано-Ледбеттеру сопряжено с риском обструкции мочеточника вследствие его перегиба. Способ Гленна-Андерсона, который целесообразен при боковой эктопии устья мочеточника, позволяет избежать этой опасности, но не всегда устраняет пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Способ Коэна, несмотря на техническую простоту и малую частоту осложнений, применим лишь при достаточно длинном мочеточнике. Кроме того, в послеоперационном периоде отмечаются затруднения при катетеризации мочеточника даже с использованием гибкого цистоскопа. Экстравезикальные способы весьма эффективны, особенно при выраженной уретерэктазии.

При повреждении и стенозе мочеточника формирование уретероуретероанастомоза, как правило, сопряжено с техническими трудностями и часто невыполнимо. Мы предлагаем придерживаться следующей тактики: 1) при обструкции нижних отделов мочеточника наложить уретеронеоцистоанастомоз с подтягиванием мочевого пузыря и подшиванием его к поясничной мышце; 2) при обструкции верхних отделов мочеточника для его замещения использовать лоскут из стенки мочевого пузыря; 3) если мочеточник просто раздавлен, установить мочеточниковый стент.

Необходимо помнить, что стенка мочевого пузыря с фиброзными изменениями или гипертрофией мышечного слоя непригодна для уретеронеоцистостомии или замещения мочеточника. В таких случаях для восстановления непрерывности мочевых путей иногда целесообразно наложить уретероуретероанастомоз или выполнить аутотрансплантацию почки. В качестве крайней меры выполняют уретероилеостомию, уретерокутанеостомию или нефрэктомию. При любом из способов реконструкции протяженная мобилизация мочеточника и натяжение анастомоза недопустимы. У взрослых выполнить операцию проще, поскольку нет необходимости в формировании идеального антирефлюксного анастомоза.

При видимых изменениях противоположного устья мочеточника, но отсутствии рефлюкса мочеточник с устьем просто перемещают интравезикальным способом. При двустороннем мегалоуретере, особенно во время повторной операции, целесообразно имплантировать длинный конец одного мочеточника в мочевой пузырь с фиксацией последнего к поясничной мышце и наложить уретероуретероанастомоз.

Перед операцией выполняют цистоскопию для более полной оценки состояния гениталий, уретры, устья противоположного мочеточника и для исключения удвоения мочевых путей или эктопии устья.

ТРАНСВЕЗИКАЛЬНЫЙ СПОСОБ

Мобилизация мочеточника

Устанавливают уретральный катетер Фолея с Y-образным переходником, затем катетер пережимают и наполняют мочевой пузырь, не перерастягивая его.

Положение больного - на спине.

При первичной операции производят небольшой поперечный разрез в нижних отделах живота по кожной складке
Рис.1. При первичной операции производят небольшой поперечный разрез в нижних отделах живота по кожной складке

Разрез. При первичной операции производят небольшой поперечный разрез в нижних отделах живота по кожной складке; при повторных вмешательствах необходим вертикальный разрез передней брюшной стенки, хотя во многих случаях достаточный доступ можно получить и при поперечном разрезе. Мочевой пузырь рассекают вертикально, цистотомическое отверстие расширяют 2 указательными пальцами. В месте, где разрез мочевого пузыря близко подходит к позадилобковому пространству, можно наложить 8-образ-ный шов, чтобы предотвратить разрыв шейки мочевого пузыря во время операции.

По краям цистотомического отверстия накладывают 4 шва-держалки, которые выводят поверх браншей ранорасширителя для лучшего доступа (на рисунке не показаны), можно ввести в мочевой пузырь боковые бранши ранорасширителя. В верхушку мочевого пузыря вводят марлевый тампон, удерживая его ретрактором Дивера или 4-й браншей ранорасширителя. При излишней травматизации стенки мочевого пузыря возникает ее отек.

В мочеточник вводят тонкую хлорвиниловую трубку 3-5F и фиксируют ее к устью мочеточника
Рис.2. В мочеточник вводят тонкую хлорвиниловую трубку 3-5F и фиксируют ее к устью мочеточника

В мочеточник вводят тонкую хлорвиниловую трубку 3-5F и фиксируют ее к устью мочеточника кисетным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0.

Альтернативный способ. Ниже трубки, введенной в мочеточник, глубоко прошивают мочепузырный треугольник вблизи устья мочеточника кетгутовой нитью 3-0, концы нити завязывают вокруг трубки. Это целесообразно делать в случае, если не планируется удаление дистального отдела мочеточника. Чтобы уменьшить кровотечение и облегчить рассечение тканей, вокруг мочеточника вдоль предполагаемого подслизистого туннеля вводят 1% раствор лидокаина с адреналином (1:100 000), начиная от устья мочеточника.

Осторожно подтягивают трубку, чтобы немного втянуть устье мочеточника в мочевой пузырь
Рис.3. Осторожно подтягивают трубку, чтобы немного втянуть устье мочеточника в мочевой пузырь

Осторожно подтягивают трубку, чтобы немного втянуть устье мочеточника в мочевой пузырь. Изогнутыми ножницами или крючковидным скальпелем рассекают слизистую оболочку вокруг устья так, чтобы ее ободок остался на мочеточнике.

Ножницами для тенотомии, направленными под прямым углом к мочеточнику, рассекают поверхностные слои мышечной оболочки
Рис.4. Ножницами для тенотомии, направленными под прямым углом к мочеточнику, рассекают поверхностные слои мышечной оболочки

А. Ножницами для тенотомии, направленными под прямым углом к мочеточнику, рассекают поверхностные слои мышечной оболочки в области мочепузырного треугольника (когда мочеточник приподнят, эти мышцы хорошо видны в разрезе - медиальнее и ниже).

Б. Выделяют мочеточник глубже, придерживаясь его адвентиции, острым и тупым путем разделяют сращения с фасцией Вальдейера. Мочеточник мобилизуют на достаточном протяжении, отделяя от него брюшину препаровочным тупфером, с тем чтобы сформировать анастомоз без натяжения. Адвентицию мочеточника сохраняют во избежание ишемии и некроза его стенки. Необходимо осторожно обращаться с сосудами, проникающими в стенку мочеточника, не допускать его перегибов, перекручивания и провисания.

В. Медиальнее и латеральнее полученного отверстия в мочевом пузыре накладывают швы-держалки, отверстие приподнимают с помощью узкого ретрактора Дивера. Пинцет не используют. Тупым путем с помощью обычного большого диссектора или диссектора Кюттнера под визуальным контролем завершают отделение мочеточника от брюшины. Мобилизованная часть мочеточника должна быть длиной не менее 4 см. При мобилизации необходимо помнить об опасности повреждения брюшины и кишки.

Интра-экстравезикальный способ (способ Политано-Ледбеттера [Politano-Leadbetter])

В отверстие, образовавшееся в стенке мочевого пузыря, вводят длинный зажим Микстер
Рис.5. В отверстие, образовавшееся в стенке мочевого пузыря, вводят длинный зажим Микстер

А и Б. В отверстие, образовавшееся в стенке мочевого пузыря, вводят длинный зажим Микстера и выделяют над ним наружную стенку мочевого пузыря. Концом зажима ее приподнимают на протяжении не менее 2,5 см вверх и немного медиальнее от первоначального отверстия. Стенку мочевого пузыря рассекают над концом зажима так, чтобы через разрез можно было ввести мочеточник.

С помощью ножниц для тенотомии или ножниц, изогнутых под углом
Рис.6. С помощью ножниц для тенотомии или ножниц, изогнутых под углом

А. С помощью ножниц для тенотомии или ножниц, изогнутых под углом, формируют подслизистый туннель от нового мочеточникового отверстия до старого. В некоторых случаях проще начать рассечение тканей дистально. Если слизистая оболочка над туннелем разорвана, то после имплантации мочеточника ее края сшивают. Можно также рассечь слизистую оболочку и отсепаровать ее края, а затем сшить над уложенным в образовавшийся желоб мочеточником. В любом случае следует проверить диаметр туннеля с помощью зажима «москит».
Б. Зажим, удерживающий шов-держалку, проводят вниз по туннелю, затем захватывают нить другим зажимом и выводят мочеточник через туннель. Снова проверяют диаметр туннеля и мочеточникового отверстия. Туннель должен располагаться в пределах квадрата, в который вписан мочепузырный треугольник, как показано на рисунке.

Отсекают концевой отдел мочеточника, при малом диаметре мочеточник косо срезают и рассекают вдоль
Рис.7. Отсекают концевой отдел мочеточника, при малом диаметре мочеточник косо срезают и рассекают вдоль

А. Отсекают концевой отдел мочеточника, при малом диаметре мочеточник косо срезают и рассекают вдоль по медиальной поверхности. При нормальных размерах дистального отдела мочеточника его конец не отсекают. Конец мочеточника фиксируют к стенке мочевого пузыря, захватывая глубоко мышцы мочепузырного треугольника и слизистую оболочку мочевого пузыря. Еще раз проверяют, нет ли перегиба, перекрута или натяжения мочеточника.
Б. Завершают анастомоз сшиванием слизистой оболочки мочеточника и мочевого пузыря синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0. Верхний разрез ушивают в вертикальном направлении такой же нитью. По мочеточнику проводят хлорвиниловую трубку диаметром 3,5-5F, чтобы убедиться в отсутствии перегиба.

В мочеточнике оставляют хлорвиниловую трубку в качестве стента, чтобы не произошло перегиба или образования спаек, а также для восстановления тонуса при расширенном мочеточнике. Можно чрескожно ввести катетер 8F Dow Corning с помощью прилагаемого троакара и соединить с мочеприемником. Катетеры KISS (Cook Urological, Inc.) имеют продольное щелевидное отверстие, что позволяет предотвратить их обструкцию сгустками крови.

Стент фиксируют швом кетгутовой нитью 4-0 к противоположной стенке мочевого пузыря рядом с шейкой и выводят наружу через контрапертуру. Если планируется 1-2-дневная интубация мочеточника, стент выводят по уретре. В случае длительной интубации мочеточника используют стент с J-образными концами.

Если необходимо увеличить длину туннеля, отслаивают слизистую оболочку в дистальном направлении
Рис.8. Если необходимо увеличить длину туннеля, отслаивают слизистую оболочку в дистальном направлении

А. Если необходимо увеличить длину туннеля, отслаивают слизистую оболочку в дистальном направлении и формируют в ней новое отверстие для выведения конца мочеточника.
Б и В. Мочеточник вытягивают через новое отверстие и подшивают к его краям. Оба отверстия в слизистой оболочке, сделанные проксимальнее, ушивают в продольном направлении.
Г. При альтернативном способе вместо продления туннеля рассекают слизистую оболочку на участке между первоначальным отверстием и местом предполагаемого выведения конца мочеточника. Мочеточник укладывают в желоб и края слизистой оболочки над ним ушивают (п. 9).

Для дренирования мочевого пузыря у мужчин устанавливают катетер Малеко 14-16F через верхушку мочевого пузыря. Эффективно также дренирование силиконовым уретральным катетером Фолея небольшого диаметра. Мочеточниковый стент выводят через дополнительное отверстие в стенке мочевого пузыря, а затем на кожу чуть выше разреза передней брюшной стенки. У женщин мочеточниковые стенты выводят по уретре вместе с тонким катетером Фолея. Во многих случаях легче провести по уретре резиновый катетер диаметром 8-12F, привязать к его концу шелковую нить 2-0, вывести концы нити через стенку мочевого пузыря и переднюю брюшную стенку и завязать на марлевом валике (см. с. 445).

Мочевой пузырь ушивают двухрядным швом. Первый ряд (непрерывный шов) накладывают на подслизистую основу кетгутовой нитью 4-0, второй (узловые швы) - на мышечную оболочку хромированной кетгутовой или синтетической рассасывающейся нитью 3-0. В ретциево пространство через контрапертуру ниже основного разреза устанавливают обычный или вакуумный дренаж. Сшивают прямые мышцы живота и фасцию синтетической рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0. Подкожную жировую клетчатку ушивают тонким кетгутом, а кожу - внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0.

В послеоперационном периоде с целью профилактики продолжают вводить антибиотики. Через 6 нед после операции выполняют экскреторную урографию, через 12 нед - микционную цистографию. Производят посевы мочи. При отсутствии рефлюкса отменяют антибиотикотерапию, но бактериологическое исследование мочи продолжают. Через 1 и 3 года после операции выполняют УЗИ, чтобы оценить рост почки и исключить гидронефроз.

Перемещение устья мочеточника (способ Гленна-Андерсона [Glenn-Anderson])

При этом способе перемещения устья мочеточник выделяют не вслепую, а полностью под контролем зрения. Преимуществами способа являются возможность перемещения устья в дистальный отдел мочепузырного треугольника, полнота смыкания устья, предотвращение рефлюкса и легкость катетеризации мочеточника.

Формируют подслизистый туннель в дистальном направлении
Рис.9. Формируют подслизистый туннель в дистальном направлении

А. Мочеточник выделяют, как описано в п.  1—4. Формируют подслизистый туннель в дистальном направлении, чтобы создать новое мочеточниковое устье.
Б. Выше первоначального отверстия рассекают стенку мочевого пузыря на всю толщу, не отклоняя разрез латерально.
В. Ушивают дефект стенки мочевого пузыря ниже мочеточника узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0.
Г. Диссектором вытягивают мочеточник по туннелю и сшивают его слизистую оболочку со слизистой мочевого пузыря. Дефект слизистой оболочки мочевого пузыря ушивают.

Транстригональный способ (способ Коэна [Cohen])

Мобилизуют мочеточник, как описано в п. 1-4. Оценивают размеры мочеточникового отверстия; если оно слишком велико, его суживают 1-2 швами тонкой синтетической рассасывающейся нитью так, чтобы не вызвать стеноз. Следует убедиться в том, что подвижность мочеточника не нарушена. Если нужно дополнительно выделить мочеточник у устья, рассекают его верхнелатеральный край электроножом и отводят маленькими венозными крючками. Такой разрез позволяет сформировать более длинный туннель и на более высоком уровне.

Рассекают слизистую оболочку в вертикальном направлении  чуть выше и латеральнее устья
Рис.10. Рассекают слизистую оболочку в вертикальном направлении  чуть выше и латеральнее устья

Рассекают слизистую оболочку в вертикальном направлении  чуть выше и латеральнее устья противоположного мочеточника; длина разреза зависит от размеров мочепузырного треугольника. Стенку мочевого пузыря подтягивают в виде купола зажимом Аллиса. Вводят ножницы Лахея, осторожными движениями браншей, формируют туннель в поперечном направлении над мочепузырным треугольником до точки, расположенной на 1 см выше устья первого мочеточника. Размеры туннеля зависят от размеров мочеточника и мочепузырного треугольника. На уровне середины мочепузырного треугольника особенно велика опасность проникновения браншей ножниц в глубь мышечного слоя или прокалывания слизистой оболочки. Чтобы облегчить формирование туннеля, устья мочеточников оттягивают в стороны и расправляют стенку над мочепузырным треугольником. Трубку из мочеточника удаляют. Подтягивая изогнутым зажимом за шов-держалку, мочеточник проводят по туннелю. Натяжение мочеточника недопустимо.

Б. При избыточной длине мочеточника конец его отсекают, шов-держалку при этом не натягивают. При необходимости для увеличения устья мочеточника конец его косо срезают и рассекают вдоль. Хромированной кетгутовой нитью 4-0 через все слои фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря и сопоставляют края слизистых оболочек узловыми швами тонкой нитью. Если манжетка слизистой оболочки на конце мочеточника достаточно широкая, мочеточник не срезают и синтетической рассасывающейся нитью 5-0 сшивают слизистые оболочки. Отверстие в стенке мочевого пузыря ушивают той же нитью. Вводят в мочеточник тонкую хлорвиниловую трубку и проверяют, нет ли перегибов.

При двусторонней уретеронеоцистостомии формируют отдельный туннель для второго мочеточника
Рис.11. При двусторонней уретеронеоцистостомии формируют отдельный туннель для второго мочеточника

А. При двусторонней уретеронеоцистостомии формируют отдельный туннель для второго мочеточника, начинающийся от устья первого. При альтернативном способе оба мочеточника располагают в одном туннеле.
Б. Второй мочеточник проводят к устью первого и фиксируют. Вводят хлорвиниловую трубку 3,5-5F, чтобы удостовериться в отсутствии перегибов. В случае сомнений в надежности анастомоза трубку оставляют в качестве стента и фиксируют ее у устья к слизистой оболочке кетгутовой нитью 3-0. У мужчин на 48 ч устанавливают катетер Малеко, который выводят через контрапертуру. У женщин мочевой пузырь дренируют уретральным катетером Робинсона, который фиксируют шелковой нитью, выведенной через верхушку мочевого пузыря на кожу. В позадилобковое пространство устанавливают дренажную трубку. Мочевой пузырь ушивают двухрядным швом, послойно ушивают рану. Стент оставляют на 48 ч.

При уретерэктазии удаляют стенозированный участок мочеточника с тем, чтобы мочеточник сократился. Если расширение мочеточника сохраняется, поступают, как при пластике мегалоуретера.

При альтернативном способе рассекают слизистую оболочку и подслизистую основу и фиксируют мочеточник в образовавшемся желобе. Этот способ применяют в случаях, когда формирование подслизистого туннеля в области мочепузырного треугольника затруднено, что наблюдается при трабекулярном мочевом пузыре (Keramidas, 1993).

Соединение мочеточниковых футляров (способ Жиля - Берне [Gil-Vernet])

Производят поперечный разрез между двумя устьями мочеточников до мышечного слоя мочепузырного треугольника. Одиночным матрацным швом нерассасывающейся нитью сшивают у нижней границы футляры обоих мочеточников, сводя их по срединной линии.

Уретеронеоцистостомия с формированием устья в виде соска

Прямая уретеронеоцистостомия с формированием устья мочеточника в виде соска предпочтительнее, чем создание щелевидного отверстия по типу рыбьего рта. Этот простой способ реимплантации мочеточника у взрослых может оказаться единственно возможным в случае, когда не удается избежать натяжения мочеточника, а подтягивание мочевого пузыря с подшиванием его к поясничной мышце или выкраивание лоскута из стенки мочевого пузыря невыполнимы.

Мочеточник проводят через стенку мочевого пузыря вблизи первоначального мочеточникового отверстия
Рис.12. Мочеточник проводят через стенку мочевого пузыря вблизи первоначального мочеточникового отверстия

А. Мочеточник проводят через стенку мочевого пузыря вблизи первоначального мочеточникового отверстия и рассекают латеральный край стенки мочеточника на протяжении 2-2,5 см.
Б. Выведенный в мочевой пузырь конец мочеточника выворачивают, края рассеченной стенки сшивают хромированной кетгутовой или синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Сформированный сосок, состоящий из удвоенной стенки мочеточника, пришивают к слизистой оболочке мочевого пузыря.

Комментарий М. Беллингера (M. Bellinger)

Трансвезикальный доступ применим в большинстве случаев имплантации мочеточника. Я часто имплантирую и противоположный мочеточник, учитывая анамнестические данные о рефлюксе или выявляемые при ревизии изменения в зоне пузырно-мочеточникового сегмента. Перед операцией необходима цистоскопия для исключения цистита. У женщин цистоскопию легко выполнить, уложив их в «позу лягушки». После цистоскопии мочевой пузырь оставляют частично наполненным и устанавливают уретральный катетер Фолея, который пережимают и подсоединяют к мочеприемнику. Вскрыв мочевой пузырь, катетер убирают из операционного поля, а в конце операции вновь устанавливают.

Более косметичен разрез по ходу кожной складки. Рассечение фасции по срединной линии обеспечивает хороший доступ к тазовым органам. После мобилизации и отсечения мочеточника отверстие в стенке мочевого пузыря закрывают, накладывая мышечные швы, концы нитей не срезают. Подтягивая за нити в латеральном направлении, расправляют мочепузырный треугольник и формируют подслизистый туннель. Для подшивания мочеточника желательно воспользоваться очками-лупами. Выворачивание выступающего в мочевой пузырь конца мочеточника и осторожное его подшивание позволяют предупредить стеноз устья.

В большинстве неосложненных случаев достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером в течение 1 сут после операции; в предпузырное пространство желательно установить вакуумный дренаж. У маленьких девочек дренирование уретральным катетером не обязательно. Обычно общее обезболивание мы дополняем спинномозговой анестезией и введением ректальных свечей с белладонной и опием в течение 12-24 ч после операции. При болях в боку и длительном парезе кишечника в послеоперационном периоде оправдано дренирование постоянным мочеточниковым стентом в течение нескольких недель. Если у ребенка после двустороннего наложения уретеронеоцистоанастомоза возникает анурия в результате отека в области мочеточниковых устьев, возможно быстрое развитие гипергидратации и гипонатриемии, поэтому необходим мониторинг уровня электролитов в сыворотке крови.

ЭКСТРАВЕЗИКАЛЬНЫЙ СПОСОБ

Экстравезикальная реимплантация мочеточника позволяет уменьшить послеоперационный спазм детрузора и, следовательно, сократить пребывание больного в стационаре. В дальнейшем мочеточники можно легко катетеризировать; уровень послеоперационных осложнений невысок.

Экстравезикальное формирование туннеля (операция Лича-Грегуара [Lich-Gregoir])

Устанавливают уретральный катетер Фолея с Y-образным переходником, чтобы можно было во время мобилизации регулировать степень наполнения мочевого пузыря. Последний наполняют на 1/3 объема.

Производят нижний срединный или (лучше)  поперечный разрез
Рис.13. Производят нижний срединный или (лучше)  поперечный разрез



 Разрез. Производят нижний срединный или (лучше)  поперечный разрез. Рассекают поперечную фасцию
над мочевым пузырем, пальцем смещают ее вверх, обнажая облитерированные пупочные артерии.

Устанавливают кольцевой ранорасширитель. С одной стороны выделяют облитерированную пупочную артерию до ее пересечения с мочеточником. Артерию приподнимают диссектором и пересекают между лигатурами. Не следует выделять пупочную артерию по направлению к месту отхождения, так как при этом возможно повреждение тазового венозного сплетения. Выделяют мочеточник, берут его на резиновую держалку. Перевязывают несколько перфорантных сосудов позади мочеточника, но по возможности сохраняют сосуды в адвентиции мочеточника. Мобилизуют мочеточник по направлению к мочевому пузырю, при необходимости перевязывая маточные сосуды.

Производят нижний срединный или (лучше)  поперечный разрез
Рис.14. Поднимают мочеточник на резиновой держалке

Поднимают мочеточник на резиновой держалке. Изогнутым  зажимом отделяют интрамуральную его часть от мышечной оболочки мочевого пузыря до уровня подслизистой основы. Ее легче идентифицировать, если по уретральному катетеру ввести в мочевой пузырь раствор метиленового синего.

Скальпелем (№ 15) рассекают мышечную оболочку мочевого  пузыря до подслизистой основы
Рис.15. Скальпелем (№ 15) рассекают мышечную оболочку мочевого  пузыря до подслизистой основы

А. Скальпелем (№ 15) рассекают мышечную оболочку мочевого  пузыря до подслизистой основы, образуя желоб протяженностью 2,5-3 см, расположенный почти в вертикальном направлении. Поскольку стенка рассечена на подтянутом и ротированном мочевом пузыре, направление разреза не удается оценить сразу. Укладывают мочевой пузырь на место, чтобы убедиться, что направление разреза совпадает с естественным ходом мочеточника.

Б. Отсепаровывают края мышечной оболочки мочевого пузыря от подслизистой основы, чтобы можно было сшить их над мочеточником. При необходимости разрез делают Т-образным. В образованный желоб укладывают мочеточник. При альтернативном способе отсекают мочеточник в зоне соединения с мочевым пузырем и в этом месте формируют небольшое отверстие. На конец мочеточника накладывают матрацный шов рассасывающейся нитью 3-0, иглу отсекают. Оба конца нити на более крупной игле проводят через имеющееся отверстие, затем через серозно-мышечный слой стенки мочевого пузыря и завязывают снаружи. Таким образом фиксируют дистальный конец мочеточника в подслизистом туннеле.

В. Края детрузора нетуго ушивают над мочеточником узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Дивертикулообразное выбухание слизистой оболочки устраняют вворачиванием в полость мочевого пузыря. Дивертикул больших размеров иссекают, дефект стенки мочевого пузыря ушивают, а мочеточник имплантируют через дополнительный разрез детрузора. Проверяют, не сдавливается ли мочеточник у места вхождения в мочевой пузырь. Укладывают мочевой пузырь на место, дренируют зону операции резиновым выпускником, рану послойно ушивают.
Формирование туннеля снаружи

Имплантация одного мочеточника (способ Барри [Barry])

Способ имплантации мочеточника с укладыванием его в туннель снаружи особенно целесообразен при трансплантации почки.

Устанавливают уретральный катетер Фолея, подсоединенный через Y-образный переходник к емкости с физиологическим раствором и к мочеприемнику. После обнажения мочевого пузыря пережимают отводящее колено переходника катетера и вводят в мочевой пузырь 100-200 мл физиологического раствора. С помощью предварительно наложенного шва-держалки или ретрактора, обернутого марлевой салфеткой, мочевой пузырь отводят в медиальном направлении.

Электроножом 2 параллельными разрезами, отстоящими друг  от друга на расстоянии 3 см
Рис.16. Электроножом 2 параллельными разрезами, отстоящими друг  от друга на расстоянии 3 см

Электроножом 2 параллельными разрезами, отстоящими друг  от друга на расстоянии 3 см, рассекают серозную и мышечную оболочки мочевого пузыря. Скальпелем рассекают адвентицию и детрузор до подслизистого слоя, формируя 2 разреза длиной по 2 см. Изогнутым зажимом между этими разрезами формируют подслизистый туннель шириной 2 см. При случайном незначительном повреждении слизистой оболочки края дефекта поднимают пинцетом и сшивают тонкой рассасывающейся нитью. Если дефект большой, его ушивают непрерывным швом.

Сосудистым пинцетом захватывают слизистую оболочку мочевого пузыря через дистальный разрез
Рис.17. Сосудистым пинцетом захватывают слизистую оболочку мочевого пузыря через дистальный разрез

Сосудистым пинцетом захватывают слизистую оболочку мочевого пузыря через дистальный разрез. Зажим с отводящего колена переходника снимают и опорожняют. В слизистой его оболочке вырезают небольшое овальное отверстие.

Проводят мочеточник через подслизистый туннель
Рис.18. Проводят мочеточник через подслизистый туннель

 А и Б. Проводят мочеточник через подслизистый туннель.
 Конец мочеточника косо срезают, рассекают вдоль и фиксируют к отверстию в стенке мочевого пузыря 3 швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0: один шов накладывают у верхушки косого среза, два других - в направлении на 9 и 3 ч. Четвертым швом захватывают всю толщу стенки на конце мочеточника; нити, не срезая, заряжают в изогнутые иглы. Один конец проводят через всю толщу стенки мочевого пузыря и выкалывают иглу на 1 см дистальнее, другой иглой захватывают серозный и мышечный слои мочевого пузыря. Концы нити завязывают. Дистальное отверстие в стенке мочевого пузыря ушивают синтетической рассасывающейся нитью 4-0, не захватывая в шов слизистую оболочку. Стенты не используют. Устанавливают вакуумный дренаж, который удаляют, когда количество отделяемого уменьшается до 30 мл/сут. Уретральный катетер удаляют через 5 дней.

Имплантация обоих мочеточников (способ Барри [Barry])

На концах мочеточников удаляют адвентицию, косо срезают их и рассекают вдоль по медиальной поверхности. Задние края разрезов мочеточников сшивают между собой непрерывным швом тонкой нитью. Сформированный таким образом общий конец мочеточников проводят через подслизистый туннель, как описано выше, и подшивают к краям слизистой оболочки мочевого пузыря, дополнительным матрацным швом через всю стенку мочеточник фиксируют к серозному и мышечному слоям стенки мочевого пузыря дистальнее места реимплантации.

Мегалоуретеры. Описанный выше способ можно использовать также в случае мегалоуретера, особенно у новорожденных и грудных детей (Perovic-Sremcevic, 1994). Поскольку расширенный мочеточник складывается в туннеле, иссекать часть стенки не нужно, если резецирован достаточный по протяженности участок мочеточника и он не перегибается.

Комментарий Дж. Барри (J. Barry)

Мы применили экстравезикальный способ наложения уретеронеоцистоанастомоза более чем у 1000 реципиентов (в том числе у детей) при трансплантации почки. Необходимость в повторной операции из-за подтекания мочи, обструкции или кровотечения возникла менее чем в 2% случаев. Частота пузырно-мочеточникового рефлюкса составила 0,4%. Наложение фиксирующего матрацного шва на конец мочеточника - важная деталь операции, позволяющая предупредить его ускользание обратно в туннель. Мы обычно накладываем этот шов на 1 см дистальнее дефекта слизистой оболочки, при более дистальном наложении могут произойти смещение мочеточника в мочевой пузырь и прорезывание других швов. Иногда проксимальный горизонтальный разрез детрузора оказывается слишком длинным. В таком случае накладывают 1-2 дополнительных шва, чтобы предотвратить образование дивертикула в месте имплантации мочеточника.

Дренирование мочеточниковыми стентами рекомендуется, если стенка мочевого пузыря истончена или утолщена либо в ходе операции слизистая оболочка мочевого пузыря была повреждена. После трансплантации почки обычно в рану устанавливают вакуумные дренажи. Необходимость вакуумного дренирования обусловлена пересечением большого количества лимфатических сосудов, введением антикоагулянтов во время операции и в раннем послеоперационном периоде, замедлением процесса заживления раны вследствие иммуносупрессивной терапии.

Экстравезикальный способ имплантации мочеточника успешно применяется не только при трансплантации почки, но и при реконструкции мочевых путей с подтягиванием мочевого пузыря и подшиванием его к поясничной мышце, при имплантации мочеточников в удерживающие кишечные резервуары мочи.

Детрузорорафия (операция Ходсона-Ферлита-Заонтца [Hodgson-Firlit-Zaontz])

После разреза по Пфанненштилю устанавливают кольцевой ранорасширитель и поворачивают мочевой пузырь таким образом, чтобы проследить ход облитерированных пупочных артерий и выделить мочеточник экстравезикально. Мочеточник берут на держалку и мобилизуют его до впадения в мочевой пузырь. Сохраняют максимально возможное количество сосудов, кровоснабжающих мочеточник, терминальный его отдел отделяют от перивезикальных тканей и мышечных перемычек. Мочевой пузырь умеренно наполняют.

Натягивают мочеточник, чтобы проследить его ход, и над ним  электроножом производят небольшой разрез
Рис.19. Натягивают мочеточник, чтобы проследить его ход, и над ним  электроножом производят небольшой разрез

Натягивают мочеточник, чтобы проследить его ход, и над ним  электроножом производят небольшой разрез. Рассекают детрузор до подслизистой основы проксимальнее прикрепления мочеточника, затем разрез продолжают дистальнее. На края разреза накладывают несколько швов-держалок (на рисунке не показаны), чтобы отделить мышечный слой от слизистой оболочки. Сначала выделяют мочеточник в дистальном направлении к шейке мочевого пузыря, затем -проксимально на протяжении 5-6 см. В мобилизуемые края рассеченного детрузора включают волокна фасции Вальдейера. Стараются не повредить слизистую оболочку, но если это произошло, мочевой пузырь опорожняют, ушивают дефект 8-образным швом тонкой нитью и продолжают операцию. Степень выбухания слизистой оболочки можно регулировать, наполняя или опорожняя мочевой пузырь.

Швы накладывают длительно рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0 (кетгут рассасывается быстро и поэтому не годится). Сначала снаружи внутрь захватывают мышечный слой по краю разреза стенки мочевого пузыря у нижнего края отверстия, выкол производят на границе между мышечным слоем и слизистой оболочкой; затем захватывают мышечную оболочку мочеточника на уровне выделенного мочеточниково-пузырного сегмента на 5 ч условного циферблата, иглу выкалывают изнутри наружу рядом с местом вкола. Это -вертикальный матрацный шов по типу шва Веста. Таким же образом накладывают 2-й шов на 7 ч условного циферблата.

При завязывании швов мочеточник оказывается в  подслизистом туннеле
Рис.20. При завязывании швов мочеточник оказывается в  подслизистом туннеле

А и Б. При завязывании швов мочеточник оказывается в  подслизистом туннеле. Удвоенные мочеточники сшивают между собой дополнительными швами. Края разреза нетуго сшивают непрерывным или узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Необходимо проверить диссектором, не сдавлен ли мочеточник в туннеле, а также убедиться в отсутствии его перегиба или перекрута. Стенты и дренажи не устанавливают. Мочевой пузырь на 1 сут дренируют катетером, учитывая эффект атропинизации. Убеждаются в эффективном опорожнении мочевого пузыря, особенно при двусторонней коррекции, которую лучше выполнить трансвезикально во избежание денервации мочевого пузыря. В дальнейшем прибегают к периодической его катетеризации.

Подобную методику можно использовать при мегалоуретере, но с пересечением мочеточника для его зауживания. Устанавливают мочеточниковый стент, который выводят наружу через стенку мочевого пузыря. Тонкой кетгутовой нитью формируют анастомоз, мочеточник фиксируют к краям рассеченного детрузора в направлении на 5 и 7 ч, после чего разрез детрузора ушивают.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ МЕТОД УРЕТЕРОНЕОЦИСТОСТОМИИ

Экстравезикальный способ (модификация операции Лича-Грегуара [Lich-Gregoir])
При цистоскопии устанавливают мочеточниковый катетер, который привязывают к катетеру Фолея 8F, выведенному в операционное поле. Накладывают пневмоперитонеум, устанавливают 2 лапароскопических порта диаметром 11 мм - один по левой срединно-ключичной линии на 5 см выше пупка (для видеокамеры), другой по срединной линии ниже первого (для инструментов), а также два 5-миллиметровых инструментальных порта по левой и правой срединно-ключичным линиям на уровне передней верхней подвздошной ости. Идентифицируют облитерированную пупочную артерию. Рассекают брюшину над подвздошными сосудами и идентифицируют мочеточник.

Захватывают мочеточник зажимом Бэбкока
Рис.21. Захватывают мочеточник зажимом Бэбкока

А и Б. Захватывают мочеточник зажимом Бэбкока и тупым  путем мобилизуют его терминальный отдел на протяжении 2-3 см. Коагулируют серозную оболочку вдоль линии предполагаемого разреза и электроножом или лазером рассекают мышечный слой мочевого пузыря на расстоянии 3 см проксимальнее пузырно-мочеточникового перехода. Тупым и острым путем углубляют образовавшийся желоб до подслизистой основы.

Мочеточник укладывают в желоб и удерживают крючком,  края мышечного слоя сводят над дистальным отделом
Рис.22. Мочеточник укладывают в желоб и удерживают крючком,  края мышечного слоя сводят над дистальным отделом

А. Мочеточник укладывают в желоб и удерживают крючком,  края мышечного слоя сводят над дистальным отделом мочеточника эндоскопическими зажимами и устанавливают сшивающий аппарат так, что мочеточник оказывается укрытым детрузором.
Б. Накладывают скобки на сведенные края детрузора. При альтернативном способе ушивают желоб 4 швами синтетической рассасывающейся нитью (узлы завязывают экстракорпорально или под контролем видеомонитора).

Чрескожная эндоскопическая пластика мочепузырного треугольника (операция Картрайта-Сноу [Cartwright-Snow])
Это - лапароскопическая модификация операции Жиля - Верне сшивания мочеточниковых футляров. Ее можно выполнить в амбулаторных условиях за 1-1,5 ч.

Под контролем цистоскопа через предпузырное пространство в мочевой пузырь устанавливают 2 лапароскопических порта. Небольшими лапароскопическими ножницами или скальпелем коагулируют слизистую оболочку между устьями мочеточников; затем вдоль межмочеточниковой складки формируют желоб. С помощью лапароскопического иглодержателя накладывают 1-2 горизонтальных матрацных шва медиальнее каждого устья. Узлы завязывают, чтобы продвинуть мочеточники по сформированному желобу.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее частая причина осложнений после уретеронеоцистостомии - не диагностированная ранее дисфункция мочевого пузыря. Само по себе разделение тканей в околопузырном пространстве может вызвать дисфункцию мочевого пузыря. Не выявленная до операции дисфункция может стать причиной неудовлетворительных результатов оперативного вмешательства или возникновения вторичной обструкции нового устья мочеточника.

Ранний рефлюкс на стороне операции обычно выражен незначительно и исчезает самопроизвольно. Стойкий рефлюкс (более 2 мес) может быть обусловлен техническими погрешностями операции, например недостаточной мобилизацией мочеточника, слишком коротким туннелем, неправильным выбором места для нового устья, мочеточниково-пузырным свищом, негерметичностью в зоне дефекта мышц мочепузырного треугольника. Наиболее часто стойкий рефлюкс обусловлен нарушением функции мочевого пузыря, не связанным с нейрогенным фактором. Необходимо исключить недержание мочи днем и в ночное время, учащенное мочеиспускание, императивные позывы и недержание кала. Если неудовлетворительный результат операции связан с такими нарушениями, то перед повторной операцией необходима соответствующая терапия. При нейрогенной дисфункции показана пластика (наращение) мочевого пузыря.

Возможно возникновение рефлюкса на стороне, противоположной операции; он, как правило, самопроизвольно исчезает. Обычно имплантируют оба мочеточника, однако если изменения на противоположной стороне минимальные, ограничиваются простым перемещением мочеточника (п. 9).

Обструкция мочеточника может возникнуть в ранние сроки после операции, когда удален стент. Она проявляется болью в боку, тошнотой, рвотой, парезом кишечника и даже сепсисом. Проводят консервативное лечение; в некоторых случаях показаны ретроградное или антеградное введение мочеточникового стента или чрескожная пункционная нефростомия. Обструкция - результат отека или сокращения утолщенной стенки мочевого пузыря на фоне спазма. Это состояние особенно опасно у детей в возрасте до 3 мес и в случае предоперационной уретерэктазии. У таких больных установка мочеточникового стента обязательна.

Стойкая обструкция мочеточника проявляется прогрессирующим расширением верхних мочевых путей и диагностируется с помощью УЗИ и экскреторной урографии. Диагноз подтверждают путем ренографии на фоне введения диуретика. При выраженной обструкции производят чрескожную пункционную нефростомию для временного дренирования почки и оценки ее функции. Если обструкция сохраняется в течение нескольких недель, может потребоваться эндоскопическая коррекция или повторная операция. Причины обструкции: ишемия или перегиб мочеточника, узкий туннель. Если обструкция возникает при переполнении мочевого пузыря, то причиной может быть перегиб мочеточника вне мочевого пузыря.

При слишком широком мочеточниковом отверстии в стенке мочевого пузыря возможно сдавление мочеточника парауретеральным дивертикулом. Избыточная мобилизация мочеточника приводит к его ишемии, а в последующем - к сужению и обструкции. В каждом случае длительного гидронефроза в первую очередь следует исключить стойкую дисфункцию мочевого пузыря, а также наличие клапанов и избыточное образование мочи. Не диагностированная ранее дисфункция мочевого пузыря - наиболее частая причина неудовлетворительных результатов уретеронеоцисто-стомии. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря показана его пластика.

Отсроченная обструкция может возникнуть в течение 5 лет после операции, поэтому необходимо регулярное контрольное обследование. При обструкции на уровне устья мочеточника показано введение мочеточникового стента или катетера либо рассечение устья на ограниченном участке. В качестве альтернативы внепузырным доступом обнажают мочеточник и заново имплантируют его в мочевой пузырь. Если мочеточник слишком короткий, накладывают уретероуретероанастомоз. Если оба мочеточника поражены патологическим процессом, то один из них имплантируют в подтянутый и подшитый к поясничной мышце мочевой пузырь, а другой анастомозируют с имплантированным.

Экстравазация свидетельствует о ранней обструкции вследствие перегиба мочеточника или отека и сужения его устья. При выявлении этого осложнения прибегают к длительному дренированию мочеточниковым стентом. Довольно часто возникает макрогематурия. Появление сгустков крови может быть следствием недостаточного гемостаза во время операции; необходимость в ревизии и трансуретральной коагуляция сосудов возникает редко. При анурии назначают фуросемид и вводят жидкости.

У грудных детей такое лечение проводят под контролем уровня электролитов в крови в связи с опасностью быстрого нарушения водно-электролитного баланса. Необходимо проверять проходимость мочеточниковых катетеров. Если стенты не были установлены, выполняют экскреторную урографию и при необходимости вводят ретроградно мочеточниковые катетеры или осуществляют чрескожную пункционную нефростомию. Лихорадка в послеоперационном периоде возникает при неустраненной инфекции мочевых путей.

Применение антибиотиков в течение 4-6 нед снижает вероятность хронической инфекции мочевых путей. Сепсис развивается при обструкции мочевых путей, поэтому следует в первую очередь дренировать их. Рецидивирующая инфекция в поздние сроки после операции обычно ограничена нижними мочевыми путями и обусловлена дисфункцией мочевого пузыря.

Дисфункция мочевого пузыря, проявляющаяся неполным его опорожнением, наблюдается как при интра-, так и при экстравезикальном способе коррекции. Это осложнение часто развивается после двусторонней экстравезикальной уретеронеоцистостомии, со временем оно самостоятельно проходит.

После уретеронеоцистостомии необходимо динамическое наблюдение в течение всей жизни. Через 3 мес после операции выполняют микционную цистографию, а в дальнейшем ежегодно в течение первых 5 лет - УЗИ. При возникновении инфекции мочевых путей необходимо более полное обследование.

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Повторную операцию производят при стойком рефлюксе или возникновении обструкции мочеточника.

Операции при стойком рефлюксе

При стойком рефлюксе в сочетании с нейрогенной дисфункцией и снижением эластичности мочевого пузыря показана его пластика (наращение). Прежде чем решиться на операцию, необходимо наблюдать за больным в течение 2-3 лет, провести профилактическую терапию небольшими дозами антибиотиков. Если функция почки составляет менее 15% от нормальной, а другая почка не изменена, вместо реконструктивной операции выполняют нефрэктомию.

Техника повторной имплантации мочеточника. При стойком рефлюксе трансвезикальным доступом из срединного разреза обнажают пораженный мочеточник, вводят в него тонкую хлорвиниловую трубку, которую фиксируют с тем, чтобы в дальнейшем за нее можно было подтягивать мочеточник. Циркулярным разрезом отделяют устье и вскрывают подслизистый туннель, чтобы удалить мочеточник, не нарушая его кровоснабжения. Выделяют мочеточник выше мочеточниково-пузырного перехода до неизмененных тканей с небольшим запасом.

Формируют новое входное отверстие мочеточника. Для этого в прежнее отверстие вводят диссектор и, разводя края отверстия маленькими ретракторами, рассекают в верхнелатеральном направлении заднюю стенку мочевого пузыря под контролем зрения. Чтобы не допустить перегиба мочеточника, иссекают побольше ретровезикальной жировой клетчатки. Рассекают мышечный слой и слизистую оболочку мочевого пузыря, ориентируясь на конец диссектора, и растягивают полученное отверстие таким образом, чтобы мочеточник не сдавливался.

На этом этапе можно сузить мочеточник, складывая его продольно так, чтобы отношение его длины в туннеле к диаметру составило 5:1. Проводят мочеточник через новое отверстие в стенке мочевого пузыря, как при операции Политано-Ледбеттера (п. 5-8). При отсутствии натяжения мочеточника вероятность его перегиба уменьшается. Учитывая большой диаметр мочеточника, туннель делают более длинным. При необходимости мочевой пузырь подтягивают и подшивают к поясничной мышце.

При двустороннем рефлюксе реимплантация обоих мочеточников может оказаться невозможной. В таких случаях реимплантируют более сохранный мочеточник через подслизистый туннель необходимых размеров, а другой мочеточник отсекают и анастомозируют в бок имплантированного непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 5-0.

Операции при обструкции

Причиной обструкции в зоне уретеронеоцистоанастомоза являются технические погрешности при мобилизации мочеточника, его ишемия, перегиб, который обычно происходит у места вхождения мочеточника в стенку мочевого пузыря, а также слишком узкий туннель. Обструкция может быть обусловлена и пониженной эластичностью мочевого пузыря. Выявить обструкцию можно с помощью урографии или УЗИ, при которых отмечается более выраженное расширение чашечно-лоханочной системы, чем до операции. Для подтверждения обструкции выполняют ренографию после введения диуретиков. При выраженной обструкции в качестве временной меры перед реконструкцией анастомоза устанавливают мочеточниковый стент или выполняют чрескожную пункционную нефростомию со стентированием, что позволяет произвести уродинамические исследования. Отсроченная обструкция может возникнуть в течение первых 5 лет, поэтому необходимо регулярное контрольное обследование.

Способы устранения обструкции мочеточника. Если обструкция ограничена зоной устья мочеточника, то для коррекции используют эндоскопические методы, например устанавливают стент, производят баллонную дилатацию или рассекают устье на небольшом протяжении. Если участок обструкции более протяженный, мочеточник выделяют экстравезикально в пределах неизмененной стенки и повторно имплантируют в мочевой пузырь; часть мочеточника, имплантированную во время предыдущей операции, не иссекают. Если поражены оба мочеточника, то один из них имплантируют в мочевой пузырь, который подтягивают и подшивают к поясничной мышце, и накладывают уретероуретероанастомоз.

ЖЕЛУДОЧКОВО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ ШУНТ (операция Смита-Ли-Миддлтона [Smith-Lee-Middleton])

Эту операцию производят без нефрэктомии и, в отличие от уретероуретеростомии, реконструируют мочеточник только на одной стороне. Необходимо убедиться в том, что в мочевом пузыре низкое внутреннее давление и отсутствует воспалительный процесс.

Пересекают мочеточник на 3 см выше мочевого пузыря
Рис.23. Пересекают мочеточник на 3 см выше мочевого пузыря

Пересекают мочеточник на 3 см выше мочевого пузыря.  Экстравезикально накладывают уретеронеоцистоанастомоз. В культю мочеточника вводят трубку-шунт, устанавливая конец трубки на расстоянии 1 см от устья мочеточника. Мочеточник и трубку фиксируют к наружной поверхности мочевого пузыря. Последний подшивают к поясничной мышце.

К послеоперационным осложнениям относятся перегиб или смещение трубки. В случае инфекции проводят антибактериальную терапию. Возможны метаболические осложнения, особенно при дегидратации. Увеличение объема мочеиспускания может соответствовать истощению мочевого пузыря в случае его нейрогенной дисфункции.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50031 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36428 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20033 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология