Уретеролитотомия

05 Марта в 0:22 5235 0


В связи с использованием эндоскопических и лапароскопических методов, а также литотрипсии в настоящее время уретеролитотомию производят редко, лишь в комбинации с реконструктивными вмешательствами. Для доступа к различным отделам мочеточника требуются разные разрезы. При выделении мочеточника необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сместить камень за пределы операционного поля.

Перед операцией обязательно выполняют обзорную урографию.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ

Доступы к верхней трети мочеточника. Камни, расположенные высоко, удаляют, применяя люмботомический разрез. Подреберный или межреберный разрез используют, если камень находится ближе к средней трети или в расширенном мочеточнике, когда вероятна миграция камня в почечную лоханку. Пластику лоханки и верхней трети мочеточника можно выполнить любым из этих доступов. Межмышечный доступ по Фолею показан в случаях вклинения камня чуть ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, обычно на уровне нижнего полюса почки. При необходимости выделения мочеточника на большом протяжении или для чрезбрюшинного доступа к мочеточнику после многократных внебрюшинных вмешательств показан срединный разрез, но после такого доступа возможен выраженный спаечный процесс.

Доступы к средней трети мочеточника. Наиболее предпочтителен срединный внебрюшинный доступ, но можно воспользоваться также доступом по Фолею или дорсальной люмботомией.

Доступы к нижней трети мочеточника. Используют срединный внебрюшинный доступ, срединный чрезбрюшинный доступ при повторных вмешательствах или разрез по Гибсону. При крупном камне в терминальном отделе мочеточника возможен чреспузырный доступ, а если камень пальпируется, то и влагалищный.

Обнажают мочеточник внебрюшинно выше камня. Если в этой зоне раньше производилось вмешательство и имеется рубцовый процесс, то предпочтительнее всего чрезбрюшинный доступ. Смещают брюшину медиально. Мочеточник прилегает к заднему листку брюшины, поэтому после отведения париетальной брюшины вместе с ней мочеточник отходит от задней брюшной стенки. Идентифицировать мочеточник помогает его перистальтика в ответ на прикосновение пинцетом.

УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ

точником дистальнее этой аркады, но проксимальнее следующей, и на этом уровне снова берут мочеточник на резиновую держалку. Продолжают мобилизацию таким образом до тех пор, пока мочеточник не будет выделен на участке, достаточном для уретеролитотомии (либо для реконструкции или уретеронеоцистостомии). Чтобы достичь средней трети мочеточника, пересекают ножницами Лахея серповидную часть поперечной фасции, фиксирующую брюшину к боковой стенке живота. У женщин этот отдел мочеточника проходит под сосудами, кровоснабжающими матку, поэтому при его выделении требуется особая осторожность. Иногда, например при повторных вмешательствах на тазовых органах, вскрытие брюшной полости облегчает доступ и позволяет обнажить мочеточник чрезбрюшинно.
Рис.1. Производят срединный внебрюшинный разрез

А. Производят срединный внебрюшинный разрез. Продолжая разрез в обход пупка (как показано на рисунке), можно расширить доступ к нижней трети мочеточника.

Б. Смещают париетальную брюшину медиально. После обнажения мочеточника в нижней трети его берут на резиновую держалку в месте перекреста с подвздошными сосудами, чтобы облегчить дальнейшую мобилизацию.

Методика мобилизации дистального отдела мочеточника. Выделяют мочеточник в сторону мочевого пузыря до пересечения его первой сосудистой аркадой, отходящей от верхнего мочепузырного сосудисто-нервного пучка. Рассекают ткани, находящиеся над мочеточником дистальнее этой аркады, но проксимальнее следующей, и на этом уровне снова берут мочеточник на резиновую держалку. Продолжают мобилизацию таким образом до тех пор, пока мочеточник не будет выделен на участке, достаточном для уретеролитотомии (либо для реконструкции или уретеронеоцистостомии).

Чтобы достичь средней трети мочеточника, пересекают ножницами Лахея серповидную часть поперечной фасции, фиксирующую брюшину к боковой стенке живота. У женщин этот отдел мочеточника проходит под сосудами, кровоснабжающими матку, поэтому при его выделении требуется особая осторожность. Иногда, например при повторных вмешательствах на тазовых органах, вскрытие брюшной полости облегчает доступ и позволяет обнажить мочеточник чрезбрюшинно.

Мочеточник выше камня берут зажимом Бэбкока или на резиновую держалку
Рис.2. Мочеточник выше камня берут зажимом Бэбкока или на резиновую держалку

Мочеточник выше камня берут зажимом Бэбкока или на резиновую держалку. Локализацию камня можно уточнить осторожной пальпацией. Не следует пытаться сместить камень. Наложение второго зажима Бэбкока ниже камня позволяет вывести мочеточник в рану и препятствует смещению камня вниз. Не следует вскрывать мочеточник до тех пор, пока точно не установлена локализация камня. На стенку мочеточника синтетической рассасывающейся нитью 4-0 накладывают 2 шва-держалки, скальпелем с крючковидным лезвием вскрывают мочеточник продольным разрезом над верхней границей камня до характерного ощущения царапания.

Не следует рассекать мочеточник над камнем. Отверстие в стенке мочеточника расширяют обычным скальпелем или ножницами Поттса так, чтобы его размеры превышали размеры камня. Обычно мышечный слой стенки мочеточника отчетливо виден, но слизистая оболочка нередко не выражена или порвана.

При расположении камня в верхней трети мочеточника разрез не должен проходить через лоханочно-мочеточниковый сегмент, так как рубцовый процесс в этой зоне может нарушить перистальтику мочеточника.

Вследствие неровной поверхности камень обычно плотно фиксирован к слизистой оболочке
Рис.3. Вследствие неровной поверхности камень обычно плотно фиксирован к слизистой оболочке

Вследствие неровной поверхности камень обычно плотно фиксирован к слизистой оболочке, поэтому его осторожно отделяют зажимом Микстера или диссектором и извлекают, стараясь не раскрошить. Снимают верхний зажим Бэбкока; при этом струя мочи из проксимальных отделов мочеточника вымывает оставшиеся фрагменты камня. Снимают нижний зажим и проверяют проходимость мочеточника до мочевого пузыря с помощью хлорвиниловой трубки 5-8F, введенной через уретеротомический разрез. Невозможность провести трубку в мочевой пузырь свидетельствует о стриктуре или наличии второго камня. Если камень раскрошился, необходимо промыть мочеточник. Если мочеточник был сильно травмирован при его выделении и удалении камня, устанавливают стент с J-образными концами, один из которых проводят в почечную лоханку, другой - в мочевой пузырь.

Отверстие в стенке мочеточника закрывают
Рис.4. Отверстие в стенке мочеточника закрывают

Отверстие в стенке мочеточника закрывают, нетуго связывая между собой швы-держалки или накладывая 1-2 шва синтетической рассасывающейся нитью 4-0. В шов захватывают только адвентицию. После операции обычно возникает отек в области ушивания, поэтому не следует стягивать края разреза мочеточника. Устанавливают дренажную трубку и фиксируют ее проксимальный конец так, чтобы он не соприкасался с линией швов. Смещенную при выделении мочеточника жировую клетчатку вновь укладывают между мочеточником и поясничной мышцей и фиксируют кетгутовой нитью 3-0. Послойно ушивают рану.

При длительном подтекании мочи из раны дренажную трубку слегка подтягивают. В любом случае на 4-й день после операции трубку подтягивают и на следующий день удаляют, если отделяемое из раны отсутствует.

Непальпируемый камень

Если не удается пропальпировать камень в мочеточнике, возможны следующие альтернативы: 1) выполняют обзорную урографию на операционном столе, что часто затруднено и требует изменения положения больного; 2) осторожно проводят мочеточниковый катетер, чтобы определить положение камня, и вскрывают мочеточник в месте препятствия; иногда удается извлечь камень с помощью корзинки Дормиа или уретероскопа; 3) проводят корзинку Дормиа в дистальный отдел мочеточника; это особенно эффективно при локализации камня вблизи пузырно-мочеточникового сегмента; 4) если камень мигрировал в почечную лоханку, в нее вводят камнеуловитель Рэндолла, разводят бранши, захватывают и удаляют камень; если его не удается захватить, обнажают почку и выполняют обзорную урографию; 5) если камень не обнаружен, устанавливают мочеточниковый стент с J-образным концом, так как обструкция мочеточника камнем дистальнее уретеротомии - серьезное осложнение, особенно в случае присоединения инфекции.

ТРАНСВЕЗИКАЛЬНАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ

Обнажают мочевой пузырь поперечным разрезом в нижних отделах живота и выполняют вертикальную цистотомию. На 1 см медиальнее и дистальнее устья пораженного мочеточника накладывают шов-держалку. Натягивая концы держалки, рассекают слизистую оболочку мочевого пузыря в поперечном направлении на 3 см выше устья. Разводят волокна детрузора, обнажают мочеточник и берут его зажимом Бэбкока. Визуально или пальпаторно уточняют расположение камня и над ним продольно рассекают мочеточник. Зондом выводят камень наружу. Промывают мочеточник в проксимальном и дистальном направлениях. Ретроградно через устье в мочеточник вводят стент, рану мочеточника ушивают узловыми швами тонкой хромированной кетгутовой нитью.



Мочеточниковый стент и надлобковый катетер Малеко выводят наружу через дополнительное отверстие в передней стенке мочевого пузыря. Мочевой пузырь ушивают двухрядным швом: 1-й ряд (непрерывный шов кетгутовой нитью 4-0) накладывают на подслизистую основу, 2-й ряд (узловые швы хромированной кетгутовой нитью 3-0) - на мышечную оболочку. Мочеточниковый стент оставляют на 5 дней, а надлобковый катетер удаляют на следующий день.

Альтернативный способ. Трансуретрально вводят резектоскоп в мочевой пузырь, резецируют его стенку над интрамуральным отделом мочеточника, затем вытягивают камень петлей. При высоком риске послеоперационной стриктуры мочеточника устанавливают стент с J-образными концами. После такой операции возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ

Вклиненный камень мочеточниково-пузырного сегмента, который пальпируется через влагалище, можно удалить трансвагинально, особенно у рожавших женщин с небольшим выпадением матки и влагалища.

Вводят заднее влагалищное зеркало, половые губы подшивают к коже
Рис.5. Вводят заднее влагалищное зеркало, половые губы подшивают к коже

Вводят заднее влагалищное зеркало, половые губы подшивают к коже. Пулевыми щипцами смещают шейку матки вниз. Накладывают швы-держалки на свод влагалища с каждой стороны от пальпируемого камня.

Скальпелем рассекают стенку влагалища на всю толщу и обнажают стенку мочеточника
Рис.6. Скальпелем рассекают стенку влагалища на всю толщу и обнажают стенку мочеточника

А. Скальпелем рассекают стенку влагалища на всю толщу и обнажают стенку мочеточника выше и ниже камня. Захватывают мочеточник зажимом Бэбкока, если это необходимо. Продольно рассекают мочеточник и осторожно извлекают камень.

Б. Мочеточник ушивают в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0.

При кровоточивости тканей и сомнениях в гемостазе устанавливают дренажную трубку
Рис.7. При кровоточивости тканей и сомнениях в гемостазе устанавливают дренажную трубку

При кровоточивости тканей и сомнениях в гемостазе устанавливают дренажную трубку, при «сухом» операционном поле стенку влагалища ушивают выворачивающими швами хромированной кетгутовой нитью 3-0.

ПОВТОРНАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ

Рентгенологически определяют размеры и локализацию камня и оценивают возможность эндоскопической литоэкстракции или литотрипсии. Если эти вмешательства невозможны, в мочеточник проводят катетер до камня и оставляют его до операции.

Обнажают мочеточник чрезбрюшинным доступом. Рассекают белую линию Тольдта и мобилизуют соответствующий участок ободочной кишки. Выделяют мочеточник выше камня. Удаляют камень и устанавливают мочеточниковый стент с J-образными концами. В мочеточник устанавливают дренажную трубку и выводят ее внебрюшинно на боковую область живота. Рану брюшной стенки ушивают. Если камень расположен низко, париетальную брюшину можно вскрыть непосредственно над мочеточником, отступя от сигмовидной кишки. Следует помнить, что камень обычно оказывается ниже, чем предполагалось.

Если камень находится слишком низко и его не удается удалить через имеющийся доступ, мочевой пузырь мобилизуют, пересекая облитерированную пупочную артерию и верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок, вскрывают и нащупывают камень пальцами. Проверяют наличие камня пункционной иглой. Рассекают мочеточник изнутри мочевого пузыря. Следует помнить, что эту зону пересекает артериальная ветвь. В мочеточник устанавливают стент с J-образными концами.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Длительное подтекание мочи указывает на обструкцию дистальнее раны мочеточника (просмотренный фрагмент камня) или локальное нарушение кровоснабжения его стенки. Через 12 дней после операции выполняют обзорную урографию, чтобы проверить, не остался ли в мочеточнике камень. Дренажная трубка, установленная в непосредственной близости от раны мочеточника, также может быть причиной подтекания мочи. В таких случаях трубку осторожно подтягивают. Если отделяемое из раны не прекращается в течение 2-3 нед, причиной этого наиболее часто оказывается ишемия тканей в зоне операции; при этом осложнении необходимо установить мочеточниковый стент с J-образным концом. Стент удаляют не ранее чем через 1 нед после прекращения отделяемого из раны.

Причиной стриктуры может быть нарушение кровоснабжения мочеточника в результате повреждения его адвентиции. Для устранения стриктуры прибегают к интубации мочеточника, баллонной дилатации или эндоскопической уретеротомии, а иногда - к подтягиванию мочевого пузыря и фиксации его к поясничной мышце или реконструкции лоскутом мочевого пузыря по Боари. Трансуретероуретеростомия у больных нефролитиазом противопоказана. Если дренажная трубка из раны удалена слишком рано, может образоваться уринома. В таких случаях следует восстановить спавшийся дренажный канал зондом и назначить антибиотики. Поскольку уринома является следствием подтекания мочи из мочеточника, может потребоваться установление мочеточникового стента с J-образными концами.

Комментарий К. Кошибы (K. Koshiba)

Идентификация мочеточника - один из наиболее долгих и трудоемких этапов операции, даже если предварительно был установлен мочеточниковый стент. Проведение волоконно-оптического уретероскопа вверх до камня позволяет обнаружить мочеточник, так как яркий свет на конце световода можно увидеть при лапароскопии (Ao et al., 1993).

Комментарий У. Бонерта (W. Bohnert)

В настоящее время необходимость в открытой уретеролитотомии возникает нечасто в связи с появлением новых методов лечения -ударно-волновой литотрипсии, эндоскопического и чрескожного удаления камней. Однако при длительной обструкции вклиненным камнем открытую уретеролитотомию должен уметь выполнять каждый уролог.

Важно выделять мочеточник сверху вниз по направлению к камню; для предотвращения миграции камня его фиксируют зажимом Бэбкока или берут мочеточник выше и ниже камня на держалки.

Тщательное ушивание мочеточника рассасывающейся нитью 4-0 уменьшает длительность подтекания мочи из раны; не следует захватывать в шов большой объем стенки мочеточника, так как это может вызвать стриктуру.

Желательно использовать люмботомический доступ или доступ с расслаиванием мышц, чтобы уменьшить боли после операции и сократить срок пребывания больного в стационаре. Выделение и сохранение 12-го межреберного нерва при подреберном доступе позволяет сохранить иннервацию мышц боковой области живота и предотвратить образование послеоперационных грыж.

Дренирование при уретеролитотомии играет важную роль. Я предпочитаю вакуумный дренаж, так как он уменьшает болезненные ощущения, устраняет неудобства, связанные с частой сменой повязки, сокращает длительность госпитализации (больного выписывают, если восстановилась деятельность кишечника).

Локальное нарушение кровоснабжения мочеточника - серьезное осложнение уретеролитотомии. Не следует выделять мочеточник на значительном протяжении. Успех операции и минимальная вероятность нарушения кровоснабжения обеспечиваются за счет точного определения локализации камня до операции, выбора оптимального доступа, обеспечивающего обнажение мочеточника выше камня, и предотвращения миграции камня при манипуляциях на мочеточнике.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЯ

Чрезбрюшинная лапароскопическая уретеролитотомия

При цистоскопии в мочеточник до камня проводят струну-проводник и мочеточниковый стент, стараясь не сместить камень. В положении больного на спине накладывают пневмоперитонеум и устанавливают 5 лапароскопических портов: 1 ниже пупка - для видеокамеры, остальные по срединно-ключичной линии: 3 - на стороне, противоположной камню, и 1 - на стороне камня. Больного поворачивают на бок.

После разделения спаек рассекают ножницами задний листок брюшины по ходу белой линии Тольдта. При камнях справа брюшину рассекают вверх до печеночного угла ободочной кишки, при левосторонних - до селезеночного угла. Захватывают медиальный край брюшины и тупым и острым путем отсепаровывают ее вместе с ободочной кишкой медиально. Яичковые сосуды отводят латерально. Мочеточник легко отделяется от брюшины благодаря введенному в него стенту.

Мочеточник выше камня берут на держалку, чтобы не допустить миграции камня в проксимальном направлении, выделяют мочеточник на минимальном протяжении. Можно также наложить лапароскопический зажим Бэбкока. Мочеточник рассекают продольно над камнем и несколько проксимальнее так, чтобы разрез превышал размеры камня. Извлекают камень, отделив его от слизистой оболочки мочеточника. Ослабляют держалку так, чтобы моча свободно вытекла в рану. Ушивают рану мочеточника одним швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Шов завязывают внутри или вне брюшной полости. Рану мочеточника можно не ушивать.

При цистоскопии по струне-проводнику устанавливают мочеточниковый стент в почечную лоханку. Лапароскопическим зажимом выпячивают боковую стенку живота и в этом месте делают контрапертуру, через которую внебрюшинно выводят дренажную трубку. Края рассеченного заднего листка брюшины соединяют скобками.

Удаляют инструменты, ушивают отверстия в брюшной стенке.

Внебрюшинная лапароскопическая уретеролитотомия

Выполняют все этапы и устанавливают баллонный диссектор в забрюшинное пространство. Идентифицируют мочеточник по расположенному в нем стенту и контурирующему камню. Рассекают стенку мочеточника и удаляют камень. Рану дренируют внебрюшинно.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология