Уретерокутанеостомия и пиелокутанеостомия

25 Февраля в 22:51 6613 0


Уретерокутанеостомия - наименее предпочтительный способ постоянного отведения мочи, но в некоторых случаях это единственно возможный вариант дренирования мочевых путей.

УРЕТЕРОСТОМИЯ IN SITU

Уретеростомия in situ - простой способ, применяемый для временного отведения мочи из расширенного мочеточника перед выполнением реконструктивной операции на верхних мочевых путях. Чаще всего к уретеростомии in situ прибегают при повреждении мочеточника во время операции, сопровождающейся массивным кровотечением, когда сразу ушить дефект не удается.

Коротким разрезом выше передней верхней подвздошной ости вскрывают забрюшинное пространство и идентифицируют расширенный мочеточник. Прокалывают мочеточник и тотчас, до спадения его стенок, в просвет вводят тонкую хлорвиниловую трубку 6F (или мочеточниковый катетер с закрученным концом), продвигая в почечную лоханку. Трубку (или катетер) фиксируют к стенке мочеточника, дистальный конец выводят через контрапертуру рядом с кожным разрезом и фиксируют к коже шелковой нитью. Через 2-3 нед катетер заменяют; делать это следует быстро, чтобы не потерять направление свищевого хода.

Эту методику можно применить и в случаях, когда во время операции поврежден мочеточник, но сразу ушить дефект невозможно.

КОНЦЕВАЯ УРЕТЕРОКУТАНЕОСТОМИЯ

Концевую уретерокутанеостомию выполняют при нарушенной функции мочевого пузыря, когда замещение или пластика мочевого пузыря не показаны.  Более предпочтительна интерпозиция сегмента подвздошной кишки между мочеточником и кожей, особенно если мочеточник не расширен. Кроме того, концевую уретерокутанеостомию можно выполнять и при упорной дизурии, обусловленной опухолью мочевого пузыря.

Для того чтобы можно было вывести мочеточник на кожу без риска стеноза стомы в последующем, необходимо, чтобы мочеточник был расширенным, так как в этом случае его сосудистая сеть более развита. Кровоснабжение свободного конца нерасширенного мочеточника довольно скудное, в результате часто развивается его некроз, приводящий к стенозу стомы. У тучных больных мочеточник иногда не достигает поверхности кожи, но даже если его удается вывести, стома оказывается расположенной кзади под реберной дугой и мочеприемник неплотно прилегает к коже. Уретерокутанеостома может затруднить выполнение в последующем реконструктивной операции, и поэтому первичное наложение ее не может считаться методом выбора. В любом случае средняя треть мочеточника должна оставаться интактной.

Перед операцией следует выбрать 1-2 участка в нижних отделах живота, на удалении от реберной дуги, для прикрепления мочеприемника.

Разрез. Производят поперечный разрез в нижних отделах живота  или разрез по Гибсону. Мочеточник обнажают внебрюшинно. У взрослых иногда прибегают к чрезбрюшинному доступу, хотя при заболеваниях органов брюшной полости лапаротомия может быть сопряжена с трудностями. Мочеточник выделяют внебрюшинно над мысом крестца, берут на резиновую держалку и мобилизуют до мочевого пузыря, чтобы его можно было вывести на переднюю брюшную стенку. Не следует пытаться удлинить мочеточник путем удаления адвентиции. Тщательно выделив мочеточник с сохранением адвентиции и кровеносных сосудов, идущих вдоль стенки от проксимальных отделов, его пересекают между 2 зажимами, дистальную культю перевязывают, а на свободный конец накладывают шов-держалку.

Если свободный конец мочеточника получился коротким, можно изменить место выведения стомы
Рис.1. Если свободный конец мочеточника получился коротким, можно изменить место выведения стомы

А. Если свободный конец мочеточника получился коротким, можно изменить место выведения стомы. Б. Если оба мочеточника поражены патологическим процессом, можно сформировать 2 стомы.

В. При альтернативном способе формируют уретероуретероанастомоз, выводя на брюшную стенку 1 стому (п. - 5). При расширении почечной лоханки прибегают к временному отведению мочи с помощью пиелокутанеостомии.

Формирование стомы Пластика V-образным лоскутом

Для выведения свободного конца мочеточника на кожу передней брюшной стенки делают U- или V-образный кожный разрез
Рис.2. Для выведения свободного конца мочеточника на кожу передней брюшной стенки делают U- или V-образный кожный разрез

А. Для выведения свободного конца мочеточника на кожу передней брюшной стенки делают U- или V-образный кожный разрез. Формируют канал, проходящий через подкожную жировую клетчатку, влагалище прямой мышцы живота и брюшину, как при уретероилеостомии; следят, чтобы слои брюшной стенки при этом не смещались относительно друг друга. Через образованный канал мочеточник выводят наружу без натяжения, чтобы его конец выступал над поверхностью кожи не менее чем на 3 см. Латеральную, менее васкуляризированную сторону мочеточника рассекают для увеличения его устья.

Б. Верхушку кожного лоскута сшивают синтетической рассасывающейся нитью 4-0 с углом разреза стенки мочеточника, а углы кожного разреза у основания лоскута - с углами стенки мочеточника у свободного края разреза.

В. Накладывают 5-6 выворачивающих швов и завершают формирование стомы. Желательно, чтобы стома выступала над кожей в виде сосочка, что облегчит пользование мочеприемником. Если мочеточник расширен, устанавливать стент в него не обязательно.

Пластика прямоугольным лоскутом (способ Дж. Смита [J. Smith])

Длина кожного разреза должна в 2 раза превышать диаметр предполагаемой стомы. Разрез у концов продолжают в обе стороны под прямым углом на длину полуокружности мочеточника. Формируют 2 лоскута. Основания лоскутов смещают навстречу друг другу и укрывают ими с обеих сторон стенку выведенного наружу мочеточника. Рассекают кожу у концов полученного дефекта и методом перемещенных лоскутов закрывают остающийся дефект. Лоскуты подшивают к мочеточнику и друг к другу синтетической рассасывающейся нитью 4-0.

УРЕТЕРОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗ С УРЕТЕРОКУТАНЕОСТОМИЕЙ

Если оба мочеточника поражены патологическим процессом, предпочтительнее не формировать 2 уретерокутанеостомы, а вывести более расширенный мочеточник на кожу и наложить уретероуретероа-настомоз чрезбрюшинным или внебрюшинным способом, как показано на рисунке в п. 1В.

Производят срединную лапаротомию Кишечные петли отводят в верхние отделы живота
Рис.3. Производят срединную лапаротомию Кишечные петли отводят в верхние отделы живота

Разрез. Производят срединную лапаротомию Кишечные петли отводят в верхние отделы живота. Приподнимают париетальную брюшину над более сохранным мочеточником вблизи его перекреста с подвздошными сосудами и рассекают ее ножницами Лахея в каудальном направлении на максимально возможном протяжении. Мочеточник вместе с адвентицией берут на резиновую держалку, мобилизуют в дистальном направлении, пережимают зажимом. Выше зажима накладывают шов-держалку, мочеточник пересекают, дистальную культю перевязывают рассасывающейся нитью.

Рассекают париетальную брюшину над более расширенным мочеточником и выделяют его на небольшом участке. Под контролем зрения с помощью пальца между 2 разрезами формируют забрюшинный туннель и по нему изогнутым зажимом подводят более сохранный мочеточник к другому (расширенному), выводимому на кожу.

Расширенный мочеточник выделяют до мочевого пузыря


Рис.4. Расширенный мочеточник выделяют до мочевого пузыря

Расширенный мочеточник выделяют до мочевого пузыря, пересекают между зажимами, на проксимальный конец накладывают шов-держалку, а дистальную культю перевязывают. Продолжая выделять расширенный мочеточник, отслаивают брюшину боковой и передней стенок брюшной полости до предполагаемого места нахождения стомы.
Проделывают канал в брюшной стенке, не проникающий через брюшину, и соединяют его с забрюшинным туннелем, сформированным для расширенного мочеточника. Через канал проводят большой зажим, расширенный мочеточник выводят наружу за шов-держалку на проксимальном конце. Проверяют, не перекручен ли мочеточник.

Более сохранный мочеточник косо срезают. Продольно рассекают стенку расширенного мочеточника на протяжении 2 см и накладывают уретероуретероанастомоз.

Через контрапертуру, расположенную ниже уретерокутанеостомы, внебрюшинно в рану устанавливают резиновый дренаж. Ушивают париетальную брюшину, затем - переднюю брюшную стенку. При необходимости продольно рассекают проксимальный конец мочеточника, выведенного наружу, и подшивают его к коже. Вводить стенты в мочеточники не обязательно.

При петлевой уретерокутанеостомии один из мочеточников подводят к коже в виде петли, а конец его анастомозируют с концом другого мочеточника (Namiki, Ynagi, 1995).

ДВУСТВОЛЬНАЯ УРЕТЕРОКУТАНЕОСТОМА

Если оба мочеточника расширены, их можно вывести в виде одной стомы путем Z-образной пластики.

Внебрюшинно обнажают мочеточники
Рис.5. Внебрюшинно обнажают мочеточники

Внебрюшинно обнажают мочеточники.
А. Z-образным разрезом рассекают кожу в намеченном для стомы месте.
Б. Отсепаровывают кожные лоскуты от подкожной жировой клетчатки.
В. Удаляют минимальное количество глубокого подкожного жира, чтобы избежать втяжения кожи в области стомы. Иссекают округлый участок переднего листка влагалища прямых мышц живота. Х-образным разрезом рассекают поперечную фасцию и брюшину.
Г. Мочеточники выводят наружу через сформированное отверстие и удаляют излишки тканей на них. Для увеличения просвета латеральную стенку каждого мочеточника продольно рассекают.
Д. Кожные лоскуты вшивают в разрезы на концах мочеточников синтетической рассасывающейся нитью 3-0.
При альтернативном способе формируют обычную стому: сшивают края рассеченных мочеточников между собой и, слегка выворачивая их, подшивают к коже, как описано в п. 1В.

Пиелокутанеостомия

Пиелокутанеостомия показана при обструкции и тяжело протекающей инфекции мочевых путей. Операцию выполняют при больших размерах лоханки и внепочечном ее типе.
Доступ к мочеточникам и их мобилизацию осуществляют, как при петлевой уретерокутанеостомии, но мочеточник в проксимальной трети не выделяют, а лишь прослеживают его ход до почечной лоханки. Почку поворачивают кпереди и медиально.

На заднюю поверхность расширенной почечной лоханки
Рис.6. На заднюю поверхность расширенной почечной лоханки

На заднюю поверхность расширенной почечной лоханки, значительно выше лоханочно-мочеточникового сегмента, накладывают 2 шва-держалки. Лоханку рассекают крючкообразным скальпелем на протяжении 3 см.

Лоханку подшивают несколькими швами к брюшной стенке синтетической рассасывающейся нитью
Рис.7. Лоханку подшивают несколькими швами к брюшной стенке синтетической рассасывающейся нитью

Лоханку подшивают несколькими швами к брюшной стенке синтетической рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0 для предотвращения натяжения, после чего узловыми швами через всю толщу ее стенки пришивают к коже. Во избежание пролапса слизистой оболочки лоханки стому не следует делать слишком большой.

Для закрытия пиелокутанеостомы делают окаймляющий разрез вокруг ее краев, избыток стенки лоханки иссекают по возможности дальше от лоханочно-мочеточникового сегмента. Края дефекта выравнивают и дефект ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 внахлестку через несколько стежков.

Послеоперационные осложнения

При выведении на кожу нерасширенного мочеточника почти всегда возникает стеноз стомы, обусловленный натяжением мочеточника или ишемией его дистального отдела. В этих случаях стому бужируют, после чего интубируют силиконовой трубкой с округлым концом. Можно также продольно рассечь стому и вшить в дефект перемещенный кожный лоскут. Реконструкция стомы удается редко, так как для этого необходимо вывести мочеточник наружу не менее чем на 3 см.

Поэтому следует воспользоваться альтернативным способом отведения мочи из верхних мочевых путей. Среди других причин обструкции мочеточника можно выделить его перегиб или сужение в местах прохождения через фасции или брюшину. В этих случаях мочеточник выделяют и расширяют канал, через который он проходит. После полного отведения мочи из верхних мочевых путей, особенно при денервированном мочевом пузыре, довольно часто возникает эмпиема мочевого пузыря. Стойкое улучшение достигается при бужировании уретры и регулярной катетеризации мочевого пузыря с инстилляцией антисептических растворов. У женщин можно прибегнуть к рассечению уретры. Если эти мероприятия неэффективны и не планируется реконструкция мочевых путей, то показана цистэктомия.

Комментарий Г.-Д. Месробиана (H.-G. Mesrobian)

Хотя показания к пиелокутанеостомии и концевой уретеростомии за последнее десятилетие существенно сократились, тем не менее эти операции не утратили своего значения. У детей концевая уретерокутанеостомия показана при нарушении функции мочевого пузыря вследствие различных врожденных аномалий, например клапанов задней части уретры, экстрофии мочевого пузыря, прогрессирующего гидронефроза. У взрослых необходимость в концевой уретерокутанеостомии возникает после трансплантации почки или в поздних стадиях опухолей малого таза.

Возможность уретерокутанеостомии с наложением уретероуретероанастомоза привлекательна как для больного, так и для уролога. У детей и у взрослых пониженного питания операцию можно выполнить забрюшинным доступом из разреза по Пфанненштилю. Мочеточники обнажают внебрюшинно вблизи устьев и мобилизуют в проксимальном направлении. Тупым и острым путем создают туннель в забрюшинном пространстве кпереди от крупных сосудов. С помощью зажима Сатинского один из мочеточников перемещают на противоположную сторону. Такая методика позволяет не вскрывать брюшину. Исходя из собственного опыта, мы сначала формируем стому, а затем накладываем уретероуретероанастомоз.

Такая последовательность этапов операции позволяет наложить анастомоз точно в предполагаемом месте и избежать риска перекрута или перегиба мочеточника и уретероуретероанастомоза. Если мочеточник не расширен, то в него через стому вводят стент с J-образными концами, продвигая его до почечной лоханки. Стент периодически меняют.

При отведении мочи из верхних мочевых путей с помощью пиелокутанеостомии разрез лоханки производят по возможности дальше от лоханочно-мочеточникового сегмента. Эта операция позволяет выполнить биопсию почки для определения прогноза заболевания. Если в дальнейшем планируется реконструкция мочевых путей, целесообразно сохранить достаточную длину дистального отдела мочеточника с одной стороны, чтобы использовать его для формирования стомы по Митрофанову и периодической катетеризации.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология