Уретероилеостомия (операция Бриккера [Bricker])

26 Февраля в 0:11 11600 1


Из-за высокого риска осложнений, связанных со стомой, операцию Бриккера редко выполняют для первичного отведения мочи. Обычно сначала формируют уретерокутанеостому или пиелокутанеостому. Во-первых, илеостома часто воспаляется, рубцуется; она не увеличивается в размерах по мере роста ребенка, поэтому возникает необходимость в частых реконструктивных операциях. Во-вторых, из-за рефлюкса кишечной слизи в почке образуются камни.

Альтернативным способом является уретерокутанеостомия в сочетании с уретероуретероанастомозом (если диаметр мочеточника не менее 1 см). При отведении мочи с помощью петли толстой кишки (например, сигмовидной или даже поперечной ободочной осложнения, связанные со стомой, наблюдаются реже, а анастомоз мочеточника с кишкой можно наложить по антирефлюксной методике. Использование илеоцекального отдела кишечника для отведения мочи позволяет наложить анастомоз конец в бок между мочеточником и кишкой и предотвратить рефлюкс мочи благодаря илеоцекальному клапану (Zinman).

Преимущество петли из подвздошной кишки состоит в том, что ее проксимальный конец можно соединить с любым отделом верхних мочевых путей, а дистальный - вывести на кожу в любом месте брюшной стенки. В дальнейшем можно легко выполнить реконструктивную операцию - подшить петлю подвздошной кишки вместе с мочеточником к мочевому пузырю или к сформированному резервуару мочи с механизмом удержания.

Уретероилеостому выводят в таком месте брюшной стенки
Рис.1. Уретероилеостому выводят в таком месте брюшной стенки

Уретероилеостому выводят в таком месте брюшной стенки, где кожа не образует складок независимо от того, сидит больной или стоит. Уретероилеостома не должна располагаться рядом с пупком (кроме тех случаев, когда она выведена через пупок), у края прямой мышцы живота, вблизи костных выступов и послеоперационных рубцов. Предполагаемое место выведения стомы обозначают маркером или нанося царапину иглой. Лучше предложить больному до операции походить в течение 1-2 сут с частично наполненным мочеприемником, пристегнутым к предполагаемому месту выведения стомы, - это позволит убедиться в правильности выбора места, а также поможет больному привыкнуть к мочеприемнику.

Стандартное место расположения стомы - несколько ниже середины расстояния между пупком и передней верхней подвздошной остью. Чтобы обеспечить лучший уход за стомой, у детей с миелодисплазией стому располагают выше - у пупка или в эпигастрии. Для оказания помощи больному в ношении мочеприемника и уходе за стомой существует специально обученный персонал. Перед операцией выполняют экскреторную урографию и биохимическое исследование крови, подготавливают кишечник.

Инструменты. Необходимо иметь 4 зажима Кохера, изогнутые зажимы типа «москит», зажим Келли, пинцет Адсона, ножницы для тенотомии, ранорасширитель Бальфура, хлорвиниловые трубки 5 и 8F, пластиковую палочку, шелковые нити 4-0 с отдельными иглами, хромированные кетгутовые нити 4-0 или 5-0 для ушивания мочеточника, синтетические рассасывающиеся нити 2-0 или 3-0, резиновую дренажную трубку.

МОБИЛИЗАЦИЯ МОЧЕТОЧНИКА

Положение больного - на спине. После начала операции анестезиолог устанавливает назогастральный зонд.
Разрез. Производят срединную лапаротомию. Рассекают спайки и проводят ревизию органов брюшной полости.

Если забрюшинное пространство не было обнажено во время цистэктомии, то продольно рассекают париетальную брюшину
Рис.2. Если забрюшинное пространство не было обнажено во время цистэктомии, то продольно рассекают париетальную брюшину

Если забрюшинное пространство не было обнажено во время цистэктомии, то продольно рассекают париетальную брюшину в месте ее перехода на брыжейку сигмовидной кишки и обнажают левый мочеточник. Расслаивают жировую клетчатку в медиальном направлении над левыми подвздошными сосудами. Мочеточник можно увидеть, отвернув край рассеченной брюшины вместе с жировой клетчаткой. Левый мочеточник выделяют с помощью диссектора и берут на резиновую держалку. Мочеточник выделяют на значительном протяжении в сторону малого таза, сохраняя адвентицию.

Дистальный отдел мочеточника пережимают зажимом, проксимальнее на переднюю стенку накладывают шов-держалку
Рис.3. Дистальный отдел мочеточника пережимают зажимом, проксимальнее на переднюю стенку накладывают шов-держалку

Дистальный отдел мочеточника пережимают зажимом, проксимальнее на переднюю стенку накладывают шов-держалку, мочеточник пересекают над зажимом. Дистальную культю мочеточника перевязывают хромированной кетгутовой нитью 3-0, оставляя длинные концы, чтобы в дальнейшем их можно было легко обнаружить. Мочеточник выделяют в проксимальном направлении на протяжении примерно 8 см. Аналогичным образом выделяют правый мочеточник. Справа мочеточник располагается в забрюшинном пространстве над подвздошными сосудами, поэтому найти его легче, не прибегая к протяженной мобилизации.

От одного дефекта в заднем листке брюшины к другому осторожно проводят указательный и средний пальцы
Рис.4. От одного дефекта в заднем листке брюшины к другому осторожно проводят указательный и средний пальцы

От одного дефекта в заднем листке брюшины к другому осторожно проводят указательный и средний пальцы, формируя для левого мочеточника туннель в виде арки под верхними прямокишечными сосудами. Шов-держалку на конце левого мочеточника захватывают зажимом Пеана и через туннель выводят на правую сторону. Перегиб или перекрут мочеточника в туннеле недопустимы.

ПОДГОТОВКА КИШЕЧНОЙ ПЕТЛИ


Поместив источник света позади брыжейки и уточнив расположение брыжеечных сосудов, выбирают петлю подвздошной кишки вблизи илеоцекального угла
Рис.5. Поместив источник света позади брыжейки и уточнив расположение брыжеечных сосудов, выбирают петлю подвздошной кишки вблизи илеоцекального угла

Поместив источник света позади брыжейки и уточнив расположение брыжеечных сосудов, выбирают петлю подвздошной кишки вблизи илеоцекального угла. Бессосудистая зона брыжейки обычно находится несколько проксимальнее, чем показано на рисунке. Если не удается найти подходящий участок кишки вблизи илеоцекального угла, то петлю выбирают из более проксимального участка подвздошной кишки или из поперечной ободочной кишки. На расстоянии 10-15 см от илеоцекального клапана (в зависимости от размеров тела больного), за илеоцекальной аркадой, на кишку накладывают шов-держалку из шелковой нити 4-0. Брыжейка выбранной петли подвздошной кишки должна иметь 1-2 сосудистые аркады, как показано на рисунке. Расположение шва-держалки можно при необходимости менять. Поскольку он накладывается у дистального конца кишечной петли, нить можно завязать, чтобы в дальнейшем не перепутать дистальный и проксимальный концы мобилизованного сегмента.

Длина изолируемой кишечной петли должна равняться расстоянию до поверхности кожи плюс 2 см. У взрослых она примерно соответствует длине зажима Кохера. Если предполагается наложение двуствольной стомы по Тернбуллу, то кишечная петля должна быть на 8-10 см длиннее. Проксимальный конец кишечной петли маркируют 2-м швом-держалкой. Повторно осматривают выбранную кишечную петлю и расположение ее сосудов, при необходимости переставляют швы-держалки так, чтобы кишечной петле соответствовали 1 или (лучше) 2 большие сосудистые аркады. Оба шва-держалки берут на зажимы. (Методика отделения брыжейки от кишки описана на с. 700 в разделе «Техника операции».)

При формировании анастомоза с помощью ручного шва изолируемую кишечную петлю пережимают зажимами Кохера под прямым углом
Рис.6. При формировании анастомоза с помощью ручного шва изолируемую кишечную петлю пережимают зажимами Кохера под прямым углом

При формировании анастомоза с помощью ручного шва изолируемую кишечную петлю пережимают зажимами Кохера под прямым углом, а кишку проксимальнее и дистальнее петли - под углом 45°. Рассекают кишку электроножом, оставляя выступающий на 2 мм край, который затем коагулируют (во время коагуляции смежный участок кишки прижимают к ране, чтобы заземлить его). Иссеченные между зажимами клиновидные сегменты удаляют из раны; использовать стерильный лоток нет необходимости, так как содержимое подвздошной кишки стерильно. При формировании анастомоза с помощью механического шва устанавливают сшивающий аппарат, как описано в п. 14. Изолированную петлю кишки опускают в малый таз и укрывают влажной салфеткой.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ

Анастомоз однорядным швом закрытым способом

Устанавливают анастомозируемые концы кишки с наложенными на них напротив друг друга зажимами
Рис.7. Устанавливают анастомозируемые концы кишки с наложенными на них напротив друг друга зажимами

Устанавливают анастомозируемые концы кишки с наложенными на них напротив друг друга зажимами. Накладывают швы шелковой нитью 4-0 примерно через 3 мм, проводя иглу через подслизистую основу, не прокалывая ее насквозь. Если игла проходит в пределах подслизистой основы, обычно более плотной, чем другие слои кишечной стенки, то кишечная стенка в этом месте становится белесой. При слишком глубоком вкалывании иглы возможен захват противоположной стенки кишки; если же игла вкалывается поверхностно, то прочность шва оказывается недостаточной для удержания анастомозируемых концов кишки. После формирования передней губы анастомоза нити захватывают зажимом, сшиваемые концы поворачивают на 180° и накладывают швы на заднюю губу анастомоза. Особенно тщательно следует накладывать швы на брыжеечный угол анастомоза, так как в этом месте чаще всего возникает несостоятельность анастомоза. Нити также берут на зажим. Медленно снимают зажимы с кишки, в то время как ассистент удерживает концы нитей.

Отдельно завязывают концы каждой нити, которую ассистент приподнимает на зажиме
Рис.8. Отдельно завязывают концы каждой нити, которую ассистент приподнимает на зажиме

Отдельно завязывают концы каждой нити, которую ассистент приподнимает на зажиме. Не следует слишком туго завязывать узлы. Если края сами не вворачиваются, ассистенту следует погрузить их слегка разведенными браншами зажима, введенными под узел перед его затягиванием. При необходимости накладывают дополнительные швы.

Определяют проходимость анастомоза вначале визуально, растягивая в стороны несрезанные нити
Рис.9. Определяют проходимость анастомоза вначале визуально, растягивая в стороны несрезанные нити

Определяют проходимость анастомоза вначале визуально, растягивая в стороны несрезанные нити, собранные в 2 пучка, затем - пальпаторно с помощью указательного и большого пальцев. При подозрении на захват в шов противоположной стенки кишки следует распустить несколько швов, осмотреть просвет анастомоза, устранить выявленный дефект и вновь восстановить герметичность анастомоза. Концы нитей срезают.

Анастомоз однорядным швом открытым способом

На анастомозируемые концы кишки на равном расстоянии накладывают 4 направляющих вертикальных матрацных шва шелковой нитью
Рис.10. На анастомозируемые концы кишки на равном расстоянии накладывают 4 направляющих вертикальных матрацных шва шелковой нитью

А и Б. На анастомозируемые концы кишки на равном расстоянии накладывают 4 направляющих вертикальных матрацных шва шелковой нитью 3-0, прокалывая серозную оболочку отступя 3 мм от края и захватывая в шов подслизистую основу и частично слизистую оболочку. Швы завязывают, между ними накладывают узловые швы с захватом подслизистой основы.

Анастомоз двухрядным швом

Заднюю стенку анастомозируемых концов кишки сшивают снаружи узловыми серозно-мышечными швами шелковой нитью 3-0. Затем кишку поворачивают на 180°.

Непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 или 4-0 ушивают заднюю губу анастомоза
Рис.11. Непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 или 4-0 ушивают заднюю губу анастомоза

Непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 или 4-0 ушивают заднюю губу анастомоза, захватывая все слои кишечной стенки и вворачивая слизистую оболочку в просвет.

Сделав стежки по Коннеллу на углах, ушивают непрерывным  швом переднюю губу анастомоза
Рис.12. Сделав стежки по Коннеллу на углах, ушивают непрерывным  швом переднюю губу анастомоза

Накладывают 2-й ряд узловых серозно-мышечных швов шелковой нитью 3-0 на переднюю губу анастомоза.
Рис.13. Накладывают 2-й ряд узловых серозно-мышечных швов шелковой нитью 3-0 на переднюю губу анастомоза.

Ушивают брыжейку тонкой шелковой нитью с обеих сторон
Рис.14. Ушивают брыжейку тонкой шелковой нитью с обеих сторон

Ушивают брыжейку тонкой шелковой нитью с обеих сторон,  захватывая в шов только тонкую брюшину, так как при более глубоком вколе иглы возможно повреждение сосудов брыжейки с формированием гематомы. Проверяют проходимость анастомоза (п. 8).

Анастомоз с помощью механического шва

Выбирают петлю подвздошной кишки и рассекают брыжейку
Рис.15. Выбирают петлю подвздошной кишки и рассекают брыжейку

Выбирают петлю подвздошной кишки и рассекают брыжейку  (п. 5). Дистальную границу кишечной петли прошивают аппаратом, кишку пересекают между 2 рядами скобок. Аналогичным образом пересекают кишку на уровне проксимальной границы кишечной петли.

Иссекают часть кишки вместе со скобками у противобрыжеечного края
Рис.16. Иссекают часть кишки вместе со скобками у противобрыжеечного края

Иссекают часть кишки вместе со скобками у противобрыжеечного края. Поворачивают одну из культей на 180° и вводят бранши сшивающего аппарата на всю длину в просвет обеих культей. С помощью аппарата накладывают 2 ряда швов и рассекают между ними прошитые стенки кишки. Проверяют гемостаз и при необходимости накладывают горизонтальные вворачивающие матрацные швы шелковой нитью 4-0.

У конца каждого ряда скобок накладывают шов-держалку
Рис.17. У конца каждого ряда скобок накладывают шов-держалку

У конца каждого ряда скобок накладывают шов-держалку  и поверх ранее наложенных скобок ушивают обе культи аппаратом ТА-30.

Ушивают дефект брыжейки
Рис.18. Ушивают дефект брыжейки

Ушивают дефект брыжейки. Проверяют гемостаз со стороны  серозной оболочки кишки и дополнительно накладывают ряд горизонтальных матрацных вворачивающих швов шелковой нитью 4-0.

На рисунке схематически показан вид анастомозированной кишки и уретероилеостомы после завершения операции. Формирование стомы включает последовательно выполняемые этапы: 1) формирование стомы; 2) имплантацию правого мочеточника в изолированную петлю кишки; 3) имплантацию левого мочеточника в изолированную петлю кишки; 4) отсечение избытка кишки у проксимального конца изолированной петли; 5) ушивание проксимального конца кишечной петли. Сначала формируют стому, чтобы можно было имплантировать мочеточники в кишку в наиболее удобном месте.

Формирование стомы

По правому краю лапаротомного разреза подтягивают апоневроз и брюшину зажимами Кохера
Рис.19. По правому краю лапаротомного разреза подтягивают апоневроз и брюшину зажимами Кохера

А. По правому краю лапаротомного разреза подтягивают апоневроз и брюшину зажимами Кохера так, чтобы они оказались на одной линии с кожей. Этого можно достичь также прошиванием брюшной стенки через все слои толстой нитью. В месте предполагаемой стомы кожу захватывают зажимом Кохера, поднимают и скальпелем отсекают округлый приподнятый участок (по диаметру этот участок должен быть немного меньше, чем подвздошная кишка).

Б. Зажимом Кохера захватывают подкожную жировую клетчатку и электроножом иссекают округлый участок в виде конуса, сужающегося вглубь. При сильном подтягивании подкожной жировой клетчатки есть опасность избыточного ее иссечения, что может привести к вворачиванию краев стомы.

Электроножом крестообразным разрезом рассекают передний  листок влагалища прямых мышц живота
Рис.20. Электроножом крестообразным разрезом рассекают передний  листок влагалища прямых мышц живота

А. Электроножом крестообразным разрезом рассекают передний  листок влагалища прямых мышц живота.
Б. Возможен другой способ - иссечение дисковидного участка фасции.
Тупым путем расслаивают волокна прямой мышцы живота (рассечения волокон мышцы следует по возможности избегать в связи с опасностью образования парастомальной грыжи). Волокна мышцы разводят крючками. Левая рука должна находиться в животе, чтобы при манипуляциях предотвратить повреждение кишечника. Удаляют диско-видный участок задней стенки влагалища прямой мышцы живота и париетальной брюшины (или рассекают эти слои крестообразно). Образовавшееся отверстие должно легко пропускать 2 пальца. Через него вводят зажим Кохера, захватывают им конец изолированной кишечной петли, в это время ассистент снимает ранее наложенный зажим. Конец петли выводят наружу на 2-3 см над поверхностью кожи. Натяжение петли недопустимо.

Выведенный конец кишечной петли подшивают к коже  4 швами синтетической рассасывающейся нитью
Рис.21. Выведенный конец кишечной петли подшивают к коже  4 швами синтетической рассасывающейся нитью

 А и Б. Выведенный конец кишечной петли подшивают к коже  4 швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 на одинаковом расстоянии друг от друга. В каждый шов включают край кожи, серозную оболочку кишки ниже уровня кожи и край кишки вместе со слизистой оболочкой. Такая техника шва позволяет вывернуть конец кишки. Между этими швами накладывают по 2 дополнительных шва, захватывая кожу и край кишки. Узлы после завязывания не должны выступать над поверхностью кожи. Если кишечная петля слишком короткая и возникает ее натяжение, то формируют стому на уровне поверхности кожи.

Фиксируют кишечную петлю к брюшине и задней стенке влагалища прямых мышц живота 3 швами шелковой нитью 4-0 (швы не накладывают на брыжеечный край кишки), чтобы предотвратить образование перистомальной и внутренних грыж. Если фасция рассечена крестообразным разрезом, то все 4 ее лоскута подшивают к серозно-мышечной оболочке кишки, оставляя пространство для брыжейки (Burgers et al., 1990). При необходимости к этому месту подшивают прядь сальника.

Пупочная стома

При формировании пупочной стомы пупок сохраняют и подшивают кишку к месту слияния пупка с фасцией.

Варианты формирования стомы

Желательно подшивать кишку к коже не по окружности. Интерпозиция кожного лоскута в виде перевернутой буквы V на 6 ч условного циферблата уменьшает вероятность стеноза стомы. Разработаны специальные способы пластики для уменьшения частоты стеноза стомы. Особенно велико значение этих способов при реконструкции стомы.

Формирование стомы с помощью Z-образного разреза

Делают Z-образный разрез кожи в месте предполагаемой стомы
Рис.22. Делают Z-образный разрез кожи в месте предполагаемой стомы

А. Делают Z-образный разрез кожи в месте предполагаемой стомы.
Б. Мобилизуют 2 кожных лоскута.
В. Рассекают слизистую оболочку и подслизистую основу или все слои выведенного наружу конца кишечной петли с обеих сторон.
Г. В дефекты кишечной стенки укладывают кожные лоскуты и фиксируют их швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

Двуствольная стома (операция Тернбулла [Turnbull])

Операция показана у тучных больных с короткой брыжейкой. Необходима более длинная (8-10 см), чем обычно, петля подвздошной кишки.

Ушивают дистальный конец кишечной петли


Рис.23. Ушивают дистальный конец кишечной петли

А. Ушивают дистальный конец кишечной петли, как описано для проксимального конца в п. 31-32. У тучных больных осторожно отсекают брыжейку дистального конца кишечной петли, чтобы придать ему достаточную подвижность. В наиболее подвижном и хорошо кровоснабжаемом участке брыжейку петли протыкают зажимом, проводят через образовавшееся отверстие резиновую трубку.
Б. Выводят без натяжения мобилизованную петлю наружу на несколько сантиметров.

 Заменяют резиновую трубку на пластиковую палочку
Рис.24. Заменяют резиновую трубку на пластиковую палочку

А. Заменяют резиновую трубку на пластиковую палочку. Петлю вскрывают в поперечном направлении на протяжении 4/5 окружности кишки вблизи дистального (нефункционального) колена. Зажимом Аллиса захватывают слизистую оболочку и вытягивают ее наружу.
Б. Подшивают слизистую оболочку кишечной петли к дерме узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0, захватывая отдельно серозно-мышечный слой кишки, чтобы вывернуть края стомы. Нефункциональное колено петли фиксируют лишь поверхностными швами. Пластиковую палочку укрепляют 2 шелковыми швами и удаляют через 1-2 нед после операции.

ИМПЛАНТАЦИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ

Мочеточники лучше имплантировать после выведения кишечной петли и формирования стомы, так как в этом случае удается избежать их перекручивания и перегиба.

Обычный анастомоз (справа) (методика Кордонье [Cordonnier])

Дефект брюшины задней стенки брюшной полости слева ушивают шелковой нитью 4-0.

Конец правого мочеточника косо срезают и рассекают вдоль
Рис.25. Конец правого мочеточника косо срезают и рассекают вдоль

Конец правого мочеточника косо срезают и рассекают вдоль (пунктирная линия) для увеличения диаметра формируемого анастомоза.

Отступя 2 см от конца, мочеточник подшивают за адвентицию
Рис.26. Отступя 2 см от конца, мочеточник подшивают за адвентицию

Отступя 2 см от конца, мочеточник подшивают за адвентицию  и мышечный слой к противобрыжеечному краю петли подвздошной кишки.

Кишку захватывают указательным и большим пальцами левой  руки и рассекают до подслизистой основы.
Рис.27. Кишку захватывают указательным и большим пальцами левой  руки и рассекают до подслизистой основы.

Гладким пинцетом Адсона захватывают небольшой участок подслизистой основы
Рис.28. Гладким пинцетом Адсона захватывают небольшой участок подслизистой основы

Гладким пинцетом Адсона захватывают небольшой участок подслизистой основы, выступающей в разрез, и ножницами для тенотомии отсекают этот участок вместе с подлежащей слизистой оболочкой. Иссекаемый участок должен быть как можно меньше, поскольку образующийся дефект по размерам всегда превышает его. В дефект вводят зажим «москит», чтобы убедиться, что просвет кишки вскрыт.

Пользуясь швом-держалкой на конце мочеточника, последний  подшивают к проксимальному углу разреза кишечной петли
Рис.29. Пользуясь швом-держалкой на конце мочеточника, последний  подшивают к проксимальному углу разреза кишечной петли

А. Пользуясь швом-держалкой на конце мочеточника, последний  подшивают к проксимальному углу разреза кишечной петли кетгутовой или другой рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0, при этом кишку прошивают снаружи внутрь, а мочеточник - изнутри наружу за угол разреза его стенки. Иглу при выкалывании направляют косо, лишь слегка захватывая в шов слизистую оболочку и в большей степени - мышечную и серозную. Шов завязывают.

Б. Аналогичным образом накладывают швы на середине каждой полуокружности мочеточника с соответствующей стороной разреза кишечной петли.

Если состояние тканей вызывает сомнения в надежности накладываемых швов, в мочеточник можно ввести стент. Однако это требует затрат времени, кроме того, стент может вызвать обструкцию мочеточника или выпасть самопроизвольно, к тому же и при отсутствии стента мочевые затеки возникают редко. В качестве стента используют тонкую хлорвиниловую трубку 5 или 8F, которую на зажиме Пеана вводят через стому в просвет кишечной петли и выводят через разрез. Трубку промывают, чтобы удалить слизь, захватив зажимом Келли, проводят в мочеточник до уровня почки. Затем вновь промывают трубку, чтобы уточнить положение ее проксимального конца. Трубку фиксируют к коже шелковой нитью; в дальнейшем ее подрезают до необходимой длины для удобства пользования мочеприемником. Вместо хлорвиниловой трубки можно использовать мочеточниковый стент с двумя J-образными концами.

В. Накладывают 4-й шов на дистальный угол разреза кишечной петли и стенку мочеточника в месте шва-держалки, которую срезают. Тремя дополнительными швами соединяют мышечную оболочку мочеточника с серозной оболочкой кишки.

Г. Эти швы вворачивают зону анастомоза в просвет кишки и служат 2-м рядом швов, обеспечивая герметичность анастомоза.

Аналогичным образом на 1-2 см проксимальнее наложенного анастомоза имплантируют левый мочеточник. Необходимо убедиться в том, что он проходит под ободочной кишкой без перегибов и перекрута.

Антирефлюксный уретероилеоанастомоз способом расщепленной манжетки (методика Сагаловски [Sagalowsky])

Эта методика достаточно проста и предотвращает рефлюкс.
Конец мочеточника рассекают на протяжении 1 см. На край мочеточника напротив разреза накладывают шов-держалку хромированной кетгутовой нитью 4-0. Образовавшиеся углы подшивают к адвентиции, отступя на 1 см проксимальнее, швами, отстоящими друг от друга на несколько миллиметров. При завязывании швов стенка мочеточника выворачивается, образуя расщепленную манжетку. Затем 2-3 дополнительными швами соединяют края расщепленной манжетки. Стенку кишечной петли прокалывают скальпелем и погружают в нее манжетку, основание которой подшивают узловыми швами к краям раны кишечной петли, захватывая в шов лишь слизистую оболочку и подслизистую основу. Анастомоз укрепляют дополнительными швами на адвентицию мочеточника и серозную оболочку кишки.

УШИВАНИЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА КИШЕЧНОЙ ПЕТЛИ

Кишечную петлю с имплантированными мочеточниками укладывают таким образом, чтобы она не перегибалась
Рис.30. Кишечную петлю с имплантированными мочеточниками укладывают таким образом, чтобы она не перегибалась

Кишечную петлю с имплантированными мочеточниками укладывают таким образом, чтобы она не перегибалась. При избыточной длине петли ее пережимают дистальнее ранее наложенного зажима Кохера и избыток отсекают.
На брыжеечный и противобрыжеечный края петли накладывают  швы-держалки. Поверх зажима Кохера накладывают ряд узловых швов шелковой нитью 4-0, захватывая серозный и мышечный слои кишечной стенки, а также плотную подслизистую основу. Зажим осторожно снимают, удерживая швы-держалки в натянутом состоянии.

Завязывают сначала концевые швы, вворачивая углы
Рис.31. Завязывают сначала концевые швы, вворачивая углы

Завязывают сначала концевые швы, вворачивая углы. При завязывании последующих швов ассистент подтягивает кверху нити, взятые на зажим, и погружает края кишечной стенки.

На рисунке показана кишечная петля оптимальной длины с имплантированными в нее мочеточниками
Рис.32. На рисунке показана кишечная петля оптимальной длины с имплантированными в нее мочеточниками

На рисунке показана кишечная петля оптимальной длины с имплантированными в нее мочеточниками, которые выходят из разреза париетальной брюшины, расположенного под петлей.

Кишечную петлю и мочеточники укрывают брюшиной, которую ушивают узловыми швами шелковой нитью
Рис.33. Кишечную петлю и мочеточники укрывают брюшиной, которую ушивают узловыми швами шелковой нитью

Кишечную петлю и мочеточники укрывают брюшиной, которую ушивают узловыми швами шелковой нитью 4-0, фиксируя также вдоль края брыжейки, чтобы предотвратить образование внутренних грыж. Осматривают кишечную петлю. Если она тусклая, ее оборачивают влажными теплыми салфетками. Если сохраняются сомнения в адекватности кровоснабжения кишечной петли, ее иссекают и формируют стому заново.

УРЕТЕРОИЛЕОАНАСТОМОЗ СО СШИТЫМИ КОНЦАМИ МОЧЕТОЧНИКОВ

Сшивание концов мочеточников бок в бок

Проксимальный конец кишечной петли не ушивают
Рис.34. Проксимальный конец кишечной петли не ушивают

А. Проксимальный конец кишечной петли не ушивают. Конец каждого из мочеточников рассекают вдоль на протяжении, равном диаметру подвздошной кишки. Края разрезов сшивают непрерывным швом тонкой рассасывающейся нитью.
Б. Сформированное общее устье мочеточников анастомозируют с неушитым проксимальным концом кишечной петли непрерывным швом 2 синтетическими рассасывающимися нитями 4-0 внахлестку через несколько стежков. В. Укрепляют анастомоз 2-м рядом из 5-6 узловых швов.

Сшивание мочеточников конец в конец (методика Уоллеса [Wallace])

Конец каждого мочеточника рассекают вдоль на протяжении, несколько превышающем диаметр подвздошной кишки
Рис.35. Конец каждого мочеточника рассекают вдоль на протяжении, несколько превышающем диаметр подвздошной кишки

А. Конец каждого мочеточника рассекают вдоль на протяжении, несколько превышающем диаметр подвздошной кишки.
Б. Края мочеточников сшивают непрерывным швом кетгутовой нитью 4-0 на 2 иглах, начиная от середины и продолжая в обе стороны (показан только один шов).
В. Одной иглой формируют заднюю губу анастомоза конец в бок с кишечной петлей, при этом необходимо, чтобы стенка кишки на углах анастомоза не выворачивалась. Затем формируют переднюю губу анастомоза. При необходимости накладывают дополнительные укрепляющие швы.

При альтернативном способе формируют антирефлюксный анастомоз по Гроссфилду (Grossfield). После мобилизации петли подвздошной кишки выполняют энтеротомию длиной 5 см чуть дистальнее приводящего колена и инвагинируют стенку приводящего колена через это отверстие. Стенки инвагината прошивают 2 рядами скобок, а 3-м рядом фиксируют его к задней стенке. У основания сформированного клапана укладывают «воротничок» из полигликолевой кислоты, отверстие в кишке ушивают 2 рядами швов.

Завершение операции

Рану дренируют и ушивают. Срезают стенты до необходимой длины и здесь же, в операционной, прикрепляют мочеприемник. Дренажи подключают к системе активной аспирации и оставляют, пока есть отделяемое из раны.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Анурия в послеоперационном периоде обусловлена вызванным операцией перераспределением жидкости, поэтому ее лечение начинают с введения маннитола.

Раневая инфекция и расхождение краев операционной раны наблюдаются нечасто. Основная причина этих осложнений - недостаточное питание - должна быть устранена до операции. Расхождение краев раны можно предотвратить наложением непрерывных швов монофиламентной нитью с захватом фасции прямых мышц живота. Паралитическая кишечная непроходимость возникает часто, но быстро разрешается при эвакуации желудочного содержимого. Внедрение кишечной петли в дефект брыжейки может привести к механической тонкокишечной непроходимости. Декомпрессия кишечника с помощью длинной трубки Бейкера (Baker) обычно позволяет устранить это осложнение, но иногда возникает необходимость в оперативном лечении.

Кишечные свищи могут быть следствием ишемии зоны кишечного анастомоза, обусловленной повреждением брыжеечных сосудистых аркад. При грубой фиксации брыжейки в забрюшинном пространстве или при чрезмерном натяжении брыжейки возможен некроз всей кишечной петли. О ее кровоснабжении судят по цвету слизистой оболочки в зоне свища. Несостоятельность кишечного анастомоза обычно обусловлена грубыми манипуляциями с тканями и натяжением между анастомозированными концами кишки. Возможна также несостоятельность швов проксимального конца кишечной петли.

Негерметичность уретероилеоанастомоза встречается редко. Диагностировать ее можно по высокому содержанию мочевины в раневом отделяемом, поступающем по дренажам. При всасывании мочи с поверхности брюшины уровень мочевины в крови возрастает в большей степени, чем креатинина. Проводят рентгеноконтрастное исследование кишечной петли. Если подтекание контрастного вещества минимальное, то к анастомозу подводят двухпросветный дренаж (катетер Малеко, в который вставлена тонкая хлорвиниловая трубка) и подсоединяют его к электроотсосу с малым разрежением. Возможен другой способ - дренирование почки с помощью чрескожной пункционной нефростомии или антеградного введения стента.

При значительном мочевом затеке и прогрессирующем ухудшении состояния больного показана повторная операция - резекция анастомоза и имплантация мочеточника в новом месте. Это сложная операция, которая часто оказывается безуспешной.Кишечные свищи могут быть следствием ишемии зоны кишечного анастомоза, обусловленной повреждением брыжеечных сосудистых аркад. При грубой фиксации брыжейки в забрюшинном пространстве или при чрезмерном натяжении брыжейки возможен некроз всей кишечной петли. О ее кровоснабжении судят по цвету слизистой оболочки в зоне свища. Несостоятельность кишечного анастомоза обычно обусловлена грубыми манипуляциями с тканями и натяжением между анастомозированными концами кишки.

Возможна также несостоятельность швов проксимального конца кишечной петли. Негерметичность уретероилеоанастомоза встречается редко. Диагностировать ее можно по высокому содержанию мочевины в раневом отделяемом, поступающем по дренажам. При всасывании мочи с поверхности брюшины уровень мочевины в крови возрастает в большей степени, чем креатинина. Проводят рентгеноконтрастное исследование кишечной петли. Если подтекание контрастного вещества минимальное, то к анастомозу подводят двухпросветный дренаж (катетер Малеко, в который вставлена тонкая хлорвиниловая трубка) и подсоединяют его к электроотсосу с малым разрежением.

Возможен другой способ - дренирование почки с помощью чрескожной пункционной нефростомии или антеградного введения стента. При значительном мочевом затеке и прогрессирующем ухудшении состояния больного показана повторная операция - резекция анастомоза и имплантация мочеточника в новом месте. Это сложная операция, которая часто оказывается безуспешной.

Обычно при срочной операции приходится повторно формировать уретероилеостому и накладывать гастростому.
Увеличение размеров кишечной петли обычно обусловлено ее обструкцией на уровне брюшной стенки или на уровне стомы. Лечение заключается в устранении обструкции и укорочении кишечной петли.

Обструкция уретероилеоанастомоза возникает редко; возможность этого осложнения даже не рассматривается, если установлены мочеточниковые стенты и проводится их промывание. Расширение мочеточника может быть обусловлено стенозом анастомоза в связи с погрешностями в технике операции или возникает позже по неустановленным причинам. При расширении мочеточника показана ревизия уретероилеоанастомоза, за исключением случаев атонии мочеточника, когда реконструкция анастомоза неэффективна.

Для исключения обструкции кишечной петли на уровне брюшной стенки через стому вводят катетер. Если, несмотря на многократные попытки, не удается добиться выделения мочи, накладывают пункционные нефростомы. Обычно обструкция мочевых путей развивается в течение первых 2 лет после операции, но может возникнуть и намного позже. Причину обструкции - нарушение кровоснабжения терминального отдела мочеточника - заранее предотвратить обычно не удается. Во избежание данного осложнения проводят регулярное контрольное обследование, включающее УЗИ, КТ или экскреторную урографию, а также рентгеноконтрастное исследование кишечной петли.

Перед повторной операцией можно предпринять попытку антеградной баллонной дилатации уретероилеоанастомоза через канал, образовавшийся в результате пункционной нефростомии, однако расширить анастомоз из-за рубцового характера стриктуры удается редко. Реконструктивную операцию выполняют путем лапаротомии или внебрюшинным доступом из модифицированного разреза Гибсона на удалении от стомы. Стенку кишечной петли и мочеточника в области анастомоза рассекают и ушивают в поперечном направлении по Гейнеке-Микуличу. При альтернативном способе коррекции вырезают эллипсовидный лоскут из стенки мочеточника, рассекают стенку кишечной петли над стриктурой и накладывают анастомоз бок в бок, сшивая края образовавшихся дефектов. Иногда отсекают мочеточник и имплантируют его в другом месте кишечной петли или накладывают уретероуретероанастомоз.

Иногда, как и после уретеросигмостомии, развивается гиперхлоремический ацидоз. Обычно он связан с нарушением оттока мочи из кишечной петли, обусловленным стенозом стомы или редким опорожнением мочеприемника. Катетеризация кишечной петли быстро устраняет это осложнение; в дальнейшем может возникнуть необходимость в реконструкции стомы или укорочении кишечной петли. Следует отметить, что нарушения электролитного баланса, азотемия и гипонатриемический гипохлоремический ацидоз наблюдаются чаще и более выражены при имплантации мочеточников в петлю тощей кишки, поэтому тощую кишку следует использовать лишь в тех случаях, когда изолировать сегмент из других отделов кишечника невозможно.

Камни в почках образуются в более отдаленные сроки, обычно при щелочной моче, которая способствует размножению бактерий, расщепляющих мочевину. В таких случаях показаны укорочение кишечной петли, увеличение водной нагрузки, применение тиазидных диуретиков и бикарбоната натрия, подавление инфекции антибиотиками. Камни удаляют обычно в случае, если они вызывают обструкцию мочевых путей. Атаки пиелонефрита после операции со временем учащаются. Этому способствуют илеоуретеральный рефлюкс мочи и бактериурия. При атаке пиелонефрита необходимо улучшить отток мочи и назначить антибактериальную терапию.

Осложнения, связанные со стомой

Раздражение кожи вокруг стомы наблюдается часто и обычно связано с недостаточным уходом за стомой. Дерматит вокруг стомы возникает часто и может привести к ее стенозу. Причины дерматита: неудачное расположение стомы, ошибки при ее формировании, неплотное прилегание мочеприемника, раздражение кожи лейкопластырем, щелочная реакция мочи или неудовлетворительный уход за стомой. Дерматит начинается с воспаления кожи; по мере его прогрессирования появляются изъязвления и корочки, развивается гиперкератоз, происходят рубцевание и стеноз стомы.

Ишемия стомы обычно бывает преходящего характера; при длительной ишемии показана реконструкция стомы с резекцией короткого сегмента. Если нарушено кровообращение всей кишечной петли, ее удаляют, перевязывают мочеточники и накладывают пункционные нефростомы с обеих сторон. Через 3 мес выполняют повторную уретероилеостомию.

Стеноз стомы чаще возникает в случае, если линия подшивания слизистой оболочки к краям кожи имеет форму окружности. Вероятность стеноза можно уменьшить, если при формировании стомы прибегнуть к Z-пластике или сформировать двуствольную стому. Выворачивание выведенного на кожу конца кишечной петли также уменьшает вероятность стеноза. Стеноз стомы возникает обычно на уровне кожи в результате дерматита, реже - на уровне фасции из-за перегиба петли или ишемии ее дистального конца. Профилактика этих осложнений включает лечение дерматита и устранение смещения слоев брюшной стенки относительно друг друга при формировании канала для выведения кишечной петли. Хирургическая коррекция показана в случаях, когда стома не пропускает катетер 30F, объем остаточной мочи превышает 10 мл или давление внутри кишечной петли превышает 200 мм вод. ст.

Реконструкция свища. Производят окаймляющий разрез вблизи слизистой оболочки, стому отделяют от брюшной стенки, кишечную петлю выделяют из сращений на протяжении 10-12 см, чтобы ее можно было легко подтянуть наружу. Дистальный конец петли вместе с его брыжейкой резецируют, петлю подшивают к фасции. Выведенный конец петли выворачивают и формируют новую стому. Для профилактики стеноза край стомы рассекают, в образовавшийся дефект вшивают V-образный кожный лоскут, выкроенный у основания. При рубцовых изменениях прилежащей кожи производят пластику с помощью нескольких Z-образных разрезов или спиралеобразным лоскутом по Дэвиду. Важно обеспечить квалифицированный уход за больным.

Пролапс стомы обусловлен недостаточной фиксацией кишечной петли к фасциям передней брюшной стенки и брюшине. Лечение при пролапсе стомы такое же, как при ее стенозе. Парастомальная грыжа возникает обычно в зоне брыжеечного края кишечной петли из-за недостаточной фиксации к брюшине. Грыжа препятствует плотному прилеганию мочеприемника и сопряжена с опасностью ущемления кишки. Для устранения грыжи дистальный отдел кишечной петли вместе со стомой мобилизуют, как при стенозе стомы. Иссекают грыжевой мешок, фиксируют кишечную петлю к брюшине и ушивают дефект фасции. Если выполнить эту операцию невозможно, формируют стому с противоположной стороны.

Это можно сделать без вскрытия брюшной полости. Конец кишечной петли захватывают окончатым зажимом и выводят через новое отверстие. По мере выведения отсекают от нее часть фыгжейки, избыток кишечной петли удаляют.
Мочеприемник. Если невозможно добиться плотного прилегания мочеприемника к брюшной стенке из-за особенностей ее рельефа, стому выводят на той же стороне выше или ниже либо выводят через пупок или на другой стороне передней брюшной стенки. Иногда для формирования стомы на новом месте приходится мобилизовать всю кишечную петлю или изолировать новую.

Комментарий П. Келалиса (P. Kelalis)

Детские урологи считают уретероилеостомию (операция Бриккера [Bricker]) устаревшей. Использовать подвздошную кишку для отведения мочи следует лишь в редких случаях, когда хирург сталкивается с невозможностью выделения достаточной длины петли толстой кишки. При этом (особенно у пожилых больных, у которых уретероилеостомию производят в сочетании с цистэктомией) предпочтительнее изолированную петлю подтягивать к левому мочеточнику, а не наоборот.

Это уменьшает риск стеноза уретероилеоанастомоза, особенно если предполагается проведение послеоперационной лучевой терапии. К сожалению, мой опыт показывает, что осложнения, связанные со стомой, возможны и при использовании для отведения мочи петли толстой кишки. Я считаю, что пластика стомы V-образным кожным лоскутом, выкроенным на 6 ч условного циферблата, позволяет предотвратить стеноз стомы, и успешно использую этот способ.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология