Удаление дивертикула уретры у женщин

19 Февраля в 13:31 4711 0


Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала.
Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала.

Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление.

При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания.

ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЕ РАССЕЧЕНИЕ УСТЬЯ ДИВЕРТИКУЛА

(операция Лапидеса [Lapides])

Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры.

МАРСУПИАЛИЗАЦИЯ ДИВЕРТИКУЛА (операция Спенса-Дюкетта [Spence-Duckett])

Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов.

Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала
Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.
Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула
Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула.
Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня.

ЧРЕЗВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА

Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики.

Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего.

Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры
Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем.

Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов


Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа).
Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки
Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки
Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0
Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов
Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином
Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула.

Комментарий Э. Мазмана (E. Mazeman)

Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто).
Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна.

Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу.

Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология