Цистоуретропексия

24 Февраля в 19:20 1151 0


Цистоуретропексия (операция Маршалла-Марчетти-Крантца [Marshall-Marchetti-Krantz])

Существует несколько способов устранения недержания мочи с помощью реконструкции пузырно-уретрального сегмента: подвешивание шейки мочевого пузыря (операции Маршалла, Перейры), лобково-влагалищное подвешивание с помощью фасциального лоскута (операция Макгира), формирование задней уретральной трубки (операция Янга-ДисаЛедбеттера), формирование трубки из детрузора (операция Кроппа), формирование передней трубки (операция Танаго), имплантация искусственного сфинктера (операция Скотта).

Перед операцией с помощью теста Маршалла-Марчетти-Крантца следует удостовериться в том, что цистоуретропексия устранит недержание мочи. Основной причиной недержания мочи является гиперрефлексия мочевого пузыря. Необходимо исключить наличие остаточной мочи и арефлексию мочевого пузыря, пока больная не привыкнет к периодической его катетеризации. Помимо физических упражнений, целесообразно назначить медикаментозную терапию, в том числе и гормональную. При избыточной подвижности влагалища и цистоцеле прибегают к кольпосуспензии. При небольшом цистоцеле производят цистоуретропексию открытым способом или игольную. При малой подвижности влагалища или уретры (обычно в результате не удачных операций) применяют лобково-влагалищное подвешивание с помощью фасциального лоскута. К имплантации искусственного сфинктера прибегают как к последнему средству. Влагалищный доступ можно сочетать с позадилобковым.

Цель цистоуретропексии - подтянуть мочевой пузырь и уретру обратно в малый таз, подшивая ткани влагалища, окружающие уретру, к задней поверхности лобкового симфиза. Следует соблюдать особую осторожность после лучевой терапии и предшествующих операций, так как разъединение тканей в таких случаях значительно затруднено.
Инструменты. Необходимы основной набор, набор длинных инструментов для операций на мочеполовых органах, набор больших ранорасширителей, пинцет Дебейки, сосудистые пинцеты, 10 зажимов Аллиса, наконечник отсоса со световодом, длинные анатомические пинцеты, большие и препаровочные тупферы, 6 зажимов с резиновыми трубками на браншах, катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл, синтетические рассасывающиеся нити 2-0, дренаж Джексона-Пратта с большой иглой, аппарат для наложения больших и средних скобок. Перед операцией влагалище спринцуют раствором повидон-йода и назначают антибиотики.

Обрабатывают влагалище и кожу промежности антисептическим раствором
Рис.1. Обрабатывают влагалище и кожу промежности антисептическим раствором

Положение больной - как для камнесечения, таз приподнят, стопы подвешены в стременах. Обрабатывают влагалище и кожу промежности антисептическим раствором. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 18F, баллон раздувают до 10 мл, катетер подсоединяют к мочеприемнику, наполненному водой. Конец катетера должен располагаться в стерильной зоне.

Промежность вокруг влагалища изолируют стерильным бельем, второй ассистент располагается со стороны промежности. Хирург становится слева от больной.

Производят разрез по Пфанненштилю или нижний срединный внебрюшинный разрез, продолжающийся на лобковый симфиз.

Фасцию рассекают в поперечном направлении, разделяют пучки прямых мышц живота
Рис.2. Фасцию рассекают в поперечном направлении, разделяют пучки прямых мышц живота

Фасцию рассекают в поперечном направлении, разделяют пучки прямых мышц живота и пирамидальных мышц по срединной линии. Проникают в позадилобковое пространство, устанавливают ранорасширитель.

В мочевой пузырь вводят по катетеру 200 мл стерильной воды
Рис.3. В мочевой пузырь вводят по катетеру 200 мл стерильной воды

В мочевой пузырь вводят по катетеру 200 мл стерильной воды. Переходную складку брюшины отсепаровывают от мочевого пузыря. Это позволяет в дальнейшем предотвратить вклинение кишечных петель между мочевым пузырем и передней брюшной стенкой. Мочевой пузырь опорожняют и очень осторожно смещают кзади с помощью тупфера. Препаровочным тупфером и длинным анатомическим пинцетом отделяют жировую ткань от вен позадилобкового пространства. Жировую ткань и вены, расположенные по обе стороны от уретры, отводят латеральнее и краниальнее от стенки влагалища. Вены, которые здесь легкоранимы, захватывают сосудистым пинцетом, коагулируют и пересекают ножницами. Для облегчения мобилизации можно вскрыть мочевой пузырь; по окончании манипуляций стенку мочевого пузыря ушивают двухрядным швом.

Тупым путем отсепаровывают ткани по обеим сторонам от шейки мочевого пузыря
Рис.4. Тупым путем отсепаровывают ткани по обеим сторонам от шейки мочевого пузыря

Тупым путем отсепаровывают ткани по обеим сторонам от шейки мочевого пузыря, а затем вокруг уретры, которая легко определяется благодаря проведенному по ней катетеру с баллоном. Мобилизацию продолжают до тех пор, пока не будет видна тазовая фасция. Ассистент вводит 2 пальца во влагалище, облегчая визуализацию белесой влагалищной фасции путем отделения от нее жировой клетчатки.

По классической 3-шовной методике накладывают 8-образные швы синтетической рассасывающейся нитью
Рис.5. По классической 3-шовной методике накладывают 8-образные швы синтетической рассасывающейся нитью

По классической 3-шовной методике накладывают 8-образные швы синтетической рассасывающейся нитью 2-0 или матрацные швы хромированной кетгутовой нитью, глубоко захватывая парауретральные ткани и стенку влагалища, прилежащую к уретре справа и слева. Швы должны располагаться как можно ниже в полости малого таза, насколько позволяет кривизна иглы, но не слишком близко от уретры. При затягивании швов влагалище подтягивается вверх; сужения просвета уретры не происходит. Концы нитей берут зажимом с надетыми на бранши резиновыми трубками и выводят из раны, чтобы не перепутать нити в дальнейшем при завязывании.

Вторую пару швов накладывают примерно на 1 см проксимальнее первой, а третью пару - в зоне пузырно-уретрального сегмента
Рис.6. Вторую пару швов накладывают примерно на 1 см проксимальнее первой, а третью пару - в зоне пузырно-уретрального сегмента

Вторую пару швов накладывают примерно на 1 см проксимальнее первой, а третью пару - в зоне пузырно-уретрального сегмента, который определяют пальпацией баллона катетера. Третья пара швов наиболее важна; некоторые хирурги накладывают только эти швы Нити каждой пары швов берут зажимом с надетыми на бранши резиновыми трубками Если наложение стежка вызвало кровотечение, это место прошивают еще раз.



Нить одного из пары наиболее дистальных швов вдевают в иглу
Рис.7. Нить одного из пары наиболее дистальных швов вдевают в иглу

А. Нить одного из пары наиболее дистальных швов вдевают в иглу. Слегка развернув иглу в иглодержателе, прошивают тонкую надкостницу лобковой кости и лакунарную (жимбернатову) связку проксимальнее уровня нити в стенке влагалища, концы нити снова захватывают зажимом. Если надкостница слишком тонка, то стенку влагалища следует подшить к гребешковой (куперовой) связке. Аналогичным образом последовательно прошивают надкостницу остальными швами. При необходимости можно вскрыть мочевой пузырь, осмотреть пузырно-уретральный сегмент и убедиться, что швы не вызывают сужение или обструкцию уретры.

Б. Нити завязывают начиная с дистальных. Не следует сильно тянуть за них, чтобы не прорезать надкостницу. Ассистент при этом приближает влагалище к лобковому симфизу. По другому способу нити затягивают под контролем цистоскопии так, чтобы закрыть шейку мочевого пузыря.

Следующую пару швов накладывают латеральнее над шейкой мочевого пузыря
Рис.8. Следующую пару швов накладывают латеральнее над шейкой мочевого пузыря

Следующую пару швов накладывают латеральнее над шейкой мочевого пузыря, захватывая верхнюю часть лобкового симфиза или место прикрепления прямых мышц живота. Позадилобковое пространство дренируют резиновой трубкой, которую выводят через рану. Можно использовать вакуумный дренаж, особенно при повторных операциях, хотя считается, что небольшое скопление крови в зоне операции способствует формированию более прочных спаек между тканями. Если во время операции мочевой пузырь был вскрыт, устанавливают цистостомический дренаж. Рану передней брюшной стенки ушивают.

Необходимо фиксировать катетер к бедру лейкопластырем, так как случайная тракция за катетер может привести к разрыву тканей в области швов. Постельный режим после операции не обязателен. Дренажи удаляют через 2-3 дня, а катетер оставляют на 3-5 дней. Перед окончательным удалением катетера проверяют эффективность мочеиспускания. Если после пробного удаления катетера остается более 100 мл остаточной мочи, катетер устанавливают на ночь, а в дальнейшем, если такой ее объем сохраняется, применяют периодическую катетеризацию мочевого пузыря. Продолжают введение антибиотиков. Ограничивают подъем тяжестей.

Послеоперационные осложнения

Невозможность самостоятельного мочеиспускания - наиболее частое осложнение, которое обусловлено наложением швов слишком близко к уретре или ее перегибом при слишком дистальном уровне расположения швов. Осложнение может возникнуть из-за рубцевания или чрезмерного сужения и подтягивания уретры во время операции. В таких случаях показана периодическая катетеризация мочевого пузыря. Необходимость в пункционной цистостомии возникает редко. Показан прием бетанехола хлорида по 25 мг внутрь 4 раза в день. Нормальное мочеиспускание обычно восстанавливается в течение 2 нед. Если самостоятельное мочеиспускание невозможно в течение нескольких недель или месяцев, производят дилатацию уретры бужами, доводя их до 30F или 36F; при бужировании можно попытаться отвести уретру от симфиза, пользуясь бужом, как рычагом, и ослабить фиксацию.

Необходимость в хирургической ревизии возникает при стойкой задержке мочи. В таких случаях показан чрезвлагалищный уретролизис (Foster, McGuire, 1993). Его можно выполнить срединным доступом или (лучше) влагалищным. Выкраивают июбразный лоскут, основание которого ориентировано дорсально. Отсекают слизистую оболочку влагалища от уретры и периуретраль-ной фасции, отделяют уретру от окружающих тканей до обнажения тазовой фасции. Оценивают подвижность уретры, потягивая за катетер. Между уретрой и лобковым симфизом помещают жировую ткань из соседних участков или предварительно мобилизованный по Мартиусу жировой лоскут половой губы.

Другой способ (Webster, Kreder, 1990) - рассечение спаек в позадилобковом пространстве под контролем пальцев, введенных во влагалище. Мобилизуют всю переднюю поверхность уретры, оставляя лишь соединение ее с влагалищем. Накладывают 3 узловых шва синтетической рассасывающейся нитью 1-0 на расстоянии 1 см друг от друга, захватывая влагалищную фасцию и влагалище. Эти швы должны располагаться над пузырно-влагалищным сегментом, но не выше 3 см от него. Перед завязыванием нитей прошивают запирательные фасцию и мышцу.

После операции возможны нарушения мочеиспускания в результате гиперрефлексии детрузора. В таких случаях показаны антихолинергические средства и тренировка мочевого пузыря. Нарушения мочеиспускания могут быть обусловлены «избыточной» хирургической коррекцией. Возможно возникновение энтероцеле, так как влагалище в результате операции смещается кпереди.

При рецидивирующей инфекнии мочевых путей проводят соответствующую терапию. Раневая инфекция развивается довольно часто, но остеит лобковых костей встречается редко. При остеите лобковых костей назначают кортикостероиды, анальгетики и постельный режим. При использовании нерассасывающегося шовного материала возможно образование мочевых камней. Кровотечение возникает при повреждении предпузырного венозного сплетения или тазовой фасции, если нити не завязаны до подшивания к лобковому симфизу. Поскольку рану обычно дренируют, гематомы образуются редко, но кровопотеря из вен позадилобкового пространства может быть выраженной и потребовать переливания крови. При подтекании мочи из раны в результате интраоперационного повреждения мочевого пузыря устанавливают уретральный катетер. Обструкция мочеточников встречается редко, для ее устранения применяют катетеризацию мочеточников. Надрывы влагалища ушивают во время операции.

Комментарий В. Маршалла (V. Marshall)

Старая методика чрезвлагалищной реконструкции предполагала устранение влагалищной грыжи и пластику шейки мочевого пузыря путем пликации. Мы показали, что фиксация внутри полости малого таза не менее эффективна. Наш метод основан на том, что различные способы пликации обеспечивают лучшую механическую фиксацию мочевого пузыря. Фиксацию можно выполнить сверху или снизу при достаточной сохранности мышц тазового дна.

При соблюдении осторожности жировую клетчатку можно отсепаровать от уретры и влагалища, не повреждая мелких тонкостенных вен. Это отнимает больше времени, зато позволяет избежать неоправданной кровопотери.
Нижняя граница мобилизации находится в пределах 1 см от наружного отверстия уретры, при необходимости мы без колебаний рассекали тазовую фасцию. Под нижнюю поверхность лобкового симфиза нам удавалось завести 3 пальца. Несмотря на традиционные предостережения не манипулировать в непосредственной близости от уретры, мы накладывали швы в зоне внутреннего отверстия уретры. Мобилизовали ткани в латеральном направлении скорее для создания обширной зоны сращений, чем для предотвращения подтекания мочи. В нашей практике не было свищей, которые не закрылись бы самостоятельно в течение 3 нед, даже при повторных операциях.

Для каждой пары швов мы использовали 2 прямых, 2 обычных зажима Келли, 2 зажима Кохера и 2 малых зажима Келли. Во всех случаях - с надетыми на бранши резиновыми трубками, так как всегда дважды прошивали стенку влагалища, стараясь захватить ее поглубже, чтобы к симфизу прилегало больше ткани и сращения были более массивными. Двойное прошивание описано в первой нашей статье, опубликованной в 1949 г. При фиксации стенки влагалища к лобковому симфизу следует по возможности глубже прошивать хрящ.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология