Трансплантация почки

06 Марта в 16:04 6005 0


Перед проведением операции необходимо исключить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, оценить состояние сердечно-сосудистой системы. Если артериальная гипертензия поддается медикаментозной коррекции, отсутствуют пузырно-мочеточниковый рефлюкс и инфекция мочевых путей, от нефрэктомии до выполнения трансплантации почки следует воздержаться. Оценивают функцию мочевого пузыря с помощью микционной цистоуретрографии.

Подготовка к трансплантапии включает проведение гемодиализа за 1 сут до операции для коррекции показателей метаболизма и электролитов крови.

Инструменты. Основной набор инструментов для лапаротомии, сосудистые инструменты, пинцет Микстера, изогнутый и угловой аортальные зажимы Дебейки, 3 детских сосудистых зажима, изогнутые ножницы Дебейки для эндартерэктомии, катетер Робинсона 8F, гепаринизированный физиологический раствор, раствор бацитра-цина с неомицином для орошения раны, синтетические рассасывающиеся нити 3-0, 1-0, кетгутовые нити 4-0, плетеные нейлоновые нити 1-0 или 2-0, нити 5-0, 6-0 и 7-0 для сшивания сосудов, нейлоновые нити 4-0 для ушивания кожи.

Положение больного - на спине, с небольшим переразгибанием в поясничном отделе позвоночника
Рис.1. Положение больного - на спине, с небольшим переразгибанием в поясничном отделе позвоночника

Положение больного - на спине, с небольшим переразгибанием в поясничном отделе позвоночника (операционный стол слегка согнут). Чаще почку пересаживают в правую половину таза. Кожу передней брюшной стенки бреют и обрабатывают антисептическим раствором. В мочевой пузырь устанавливают силиконовый катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл и вводят не менее 100 мл раствора, содержащего 1 ампулу раствора бацитрацина с неомицином. Перед обработкой кожи живота в мочевой пузырь вводят катетер Фолея большего размера (20F) с баллоном емкостью 5 мл. Мочевой пузырь опорожняют и вновь наполняют раствором антибиотиков, чтобы облегчить выполнение уретеронеоцистостомии. Мочевой пузырь лучше наполнять самотеком, используя шприц Туми (Toomey) без поршня. После наполнения мочевого пузыря уретральный катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Зажим накладывают так, чтобы мочевой пузырь можно было легко опорожнить во время цистостомии.

Разрез. Производят клюшкообразный разрез по Гибсону справа, проходящий на 2 см медиальнее передней верхней подвздошной ости и заканчивающийся чуть выше лобкового симфиза. Рассекают наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота. При необходимости для более широкого доступа к мочевому пузырю частично рассекают влагалище прямой мышцы живота и саму мышцу, затем разрез продолжают вверх до конца XII ребра.

Выделяют, пересекают и перевязывают нижние надчревные сосуды
Рис.2. Выделяют, пересекают и перевязывают нижние надчревные сосуды

Выделяют, пересекают и перевязывают нижние надчревные сосуды. Рассекают тонкий внутренний слой поперечной фасции и входят в забрюшинное пространство. Брюшину сдвигают медиально от подвздошных сосудов.
У женщин пересекают и перевязывают круглую связку матки. У мужчин находят семенной канатик и выделяют его до входа в паховый канал. Канатик можно взять на резиновую держалку и отвести медиально вместе с медиальным краем раны. Семявыносящий проток или сосуды семенного канатика обычно пересекать не приходится.

Устанавливают ранорасширитель Бухвальтера
Рис.3. Устанавливают ранорасширитель Бухвальтера

Устанавливают ранорасширитель Бухвальтера. Кольцевой ранорасширитель, фиксирующийся к операционному столу с помощью штанги и имеющий съемные зеркала различной конфигурации, позволяет получить оптимальный обзор операционного поля. Необходимо убедиться в том, что зеркало не сдавливает бедренный нерв.

Отслаивая брюшину в подвздошной ямке, обнажают дистальные отделы общей и наружной подвздошных артерий. Начинают выделять дистальный отдел подвздошной артерии. Хотя лимфоцеле после пересадки почки часто обусловлено подтеканием лимфы из лимфатических сосудов донорской почки, тем не менее следует избегать повреждения крупных лимфатических стволов, выходящих из бедренного канала, стараясь при выделении сосудов держаться проксимальнее его на 2-3 см. Перед пересечением лимфатических сосудов их перевязывают, что предпочтительнее клипирования. Наружную подвздошную артерию выделяют в проксимальном направлении, переходя на общую подвздошную - на несколько сантиметров. Артерию денудируют острым путем и поднимают вверх. Желательно подшить почечную артерию, особенно правой почки, к передней поверхности общей подвздошной артерии.

Пальпируют стенки общей подвздошной и внутренней подвздошной артерии в зоне бифуркации
Рис.4. Пальпируют стенки общей подвздошной и внутренней подвздошной артерии в зоне бифуркации

А. Пальпируют стенки общей подвздошной и внутренней подвздошной артерии в зоне бифуркации. При обнаружении атеросклеротических изменений внутреннюю подвздошную артерию не выделяют и анастомозируют почечную артерию конец в бок с наружной подвздошной артерией. Если атеросклеротические изменения незначительны или можно выполнить эндартерэктомию, то тщательно перевязывают и пересекают лимфатические сосуды в области бифуркации для выделения внутренней подвздошной артерии.

Б. Выделяют внутреннюю подвздошную артерию. В. На проксимальный и дистальный отделы внутренней подвздошной артерии накладывают сосудистые зажимы. Артерию пересекают, дистальную ее культю перевязывают.

Анастомоз конец в бок с наружной подвздошной веной

Выделяют подвздошную вену, стараясь перевязать все лимфатические сосуды, расположенные на ее поверхности
Рис.5. Выделяют подвздошную вену, стараясь перевязать все лимфатические сосуды, расположенные на ее поверхности

Выделяют подвздошную вену, стараясь перевязать все лимфатические сосуды, расположенные на ее поверхности. Притоки вены, впадающие в нее по задней поверхности, дважды перевязывают и пересекают, стараясь не брать их зажимами из-за опасности отрыва. На проксимальный отдел вены накладывают изогнутый, а на дистальный - угловой зажим Дебейки. Изогнутыми ножницами Дебейки для эндартерэктомии вырезают эллипсовидный участок венозной стенки. Промывают просвет вены гепаринизированным физиологическим раствором.

Накладывают 4 фиксационных шва нитью 5-0 или 6-0 с 2 иглами
Рис.6. Накладывают 4 фиксационных шва нитью 5-0 или 6-0 с 2 иглами

А. Накладывают 4 фиксационных шва нитью 5-0 или 6-0 с 2 иглами - по 1 шву на углы разреза венозной стенки и по 1 - на середину каждого из его краев.

Б. Донорскую почку в пластиковом пакете с ледяным «салом» доставляют в операционную и обхватывают большой салфеткой с отверстием для почечных сосудов. На салфетку над почкой накладывают зажим. Не следует согревать почку или касаться ее руками. Необходимо убедиться в том, что все ветви почечной вены перевязаны. К ней 4 фиксационными швами, наложенными на подвздошную вену, подшивают почечную вену. Медиальный и латеральный швы берут на зажимы «москит» и, пользуясь ими как держалками, отводят в стороны.

В. Нитью шва, наложенного на верхний угол разреза, формируют латеральную стенку анастомоза, а нитью на нижнем углу разреза -медиальную. На углах нити связывают друг с другом, концы нитей срезают.

Анастомоз конец в конец с внутренней подвздошной артерией

На почечную вену накладывают сосудистый зажим, с подвздошной вены снимают зажимы
Рис.7. На почечную вену накладывают сосудистый зажим, с подвздошной вены снимают зажимы

На почечную вену накладывают сосудистый зажим, с подвздошной вены снимают зажимы.
А. Сопоставляют почечную и внутреннюю подвздошную артерии и сшивают их 2 швами нитью 5-0 или 6-0, которые используют в качестве держалок.

Б. Узловыми швами последовательно формируют латеральную и медиальную стенки анастомоза. Первый шов накладывают на середине между 2 швами-держалками, следующие 2 шва накладывают на середине каждого из квадрантов, концы нитей срезают.

В. Потягивая за швы-держалки, поворачивают анастомоз на 180° и аналогичным образом накладывают швы на его заднюю стенку. Накладывать непрерывный шов не следует, так как он может наподобие кисета сузить анастомоз, даже при наложении 4 фиксационных швов.

Альтернативный способ: анастомоз конец в бок

В случае выраженного атеросклероза более безопасным считается анастомоз конец в бок.

Изогнутым аортальным зажимом Дебейки пережимают подвздошную артерию выше уровня анастомоза почечной вены
Рис.8. Изогнутым аортальным зажимом Дебейки пережимают подвздошную артерию выше уровня анастомоза почечной вены

А. Изогнутым аортальным зажимом Дебейки пережимают подвздошную артерию выше уровня анастомоза почечной вены. Угловой зажим Дебейки накладывают ниже, в стороне от пальпируемых атеросклеротических бляшек. По передней или переднелатеральной поверхности скальпелем продольно рассекают артерию. В дистальный ее отдел вводят 80 мл гепаринизированного физиологического раствора (1000 ЕД гепарина на 100 мл раствора).

Б. Изогнутыми ножницами Дебейки для эндартерэктомии по обеим сторонам разреза иссекают участок стенки в виде половинок эллипса, формируя овальное отверстие с гладкими краями.

При альтернативном способе отверстие в подвздошной артерии вырезают с помощью аортального пробойника диаметром 4-5 мм.

Почечную артерию подшивают к верхнему и нижнему полюсам артериотомического отверстия нитью
Рис.9. Почечную артерию подшивают к верхнему и нижнему полюсам артериотомического отверстия нитью

А. Почечную артерию подшивают к верхнему и нижнему полюсам артериотомического отверстия нитью 5-0 или 6-0.
Б. Узловыми швами формируют сначала заднюю стенку анастомоза, затем - переднюю. При альтернативном способе накладывают непрерывный шов проленовой нитью 6-0 на 2 иглах так, чтобы не сузить анастомоз (наподобие кисета). Салфетку с почки убирают. Снимают зажимы сначала с вены, затем с артерии. Если до операции титры холодовых агглютининов были средними или высокими, то, перед тем как восстановить кровоток в почке, ее согревают, орошая поверхность теплым физиологическим раствором. Если почка не розовеет и остается дряблой, необходимо выполнить ревизию анастомозов. Осуществляют тщательный гемостаз. Необходимо удостовериться в том, что не нарушено кровообращение в нижней конечности на стороне операции.

Особенности операции при множественных почечных артериях

 При наложении анастомозов вену, если необходимо, выводят через промежуток между почечными артериями
Рис.10. При наложении анастомозов вену, если необходимо, выводят через промежуток между почечными артериями

Если для трансплантации используется трупная почка, взятая по Каррелю с участком аортальной стенки, то скальпелем и ножницами Дебейки для эндартерэктомии, как описано выше, вырезают овальное отверстие в аорте, которое по размерам должно быть несколько меньше участка аортальной стенки с устьями почечных артерий, так как последний при наложении анастомоза приходится подравнивать. При наложении анастомозов вену, если необходимо, выводят через промежуток между почечными артериями. Участок аортальной стенки фиксируют к полюсам артериотомического отверстия нитью 5-0. Верхней нитью непрерывным швом формируют латеральный край анастомоза и завязывают ее с одной из нитей нижнего шва. Второй нитью нижнего шва таким же образом формируют медиальный край анастомоза.

Если почку с множественными артериями берут у живого донора, то методика Карреля непригодна
Рис.11. Если почку с множественными артериями берут у живого донора, то методика Карреля непригодна

Если почку с множественными артериями берут у живого донора, то методика Карреля непригодна. Поэтому концы почечных артерий сшивают бок в бок.

A. Концы обеих артерий рассекают вдоль на 1-1,5 см. Углы разрезов сшивают нитью 5-0 на 2 иглах.
Б. Сшивают стенки артерий по краям разрезов и после последнего стежка каждую из нитей завязывают.
B. Сшитые таким образом почечные артерии анастомозируют с внутренней подвздошной артерией, как описано в п. 8-9. В случае наличия 3 почечных артерий их сшивают аналогичным образом.

При альтернативном способе главную почечную артерию  анастомозируют конец в конец
Рис.12. При альтернативном способе главную почечную артерию  анастомозируют конец в конец

А. При альтернативном способе главную почечную артерию  анастомозируют конец в конец с внутренней подвздошной, а артерию нижнего сегмента - конец в бок с наружной подвздошной.
Б и В. Другой альтернативой является экстракорпоральное наложение анастомоза конец в бок между небольшой по диаметру артерией, идущей к полюсу почки, и главной почечной артерией. Анастомоз накладывают узловыми швами нитью 6-0 или 7-0 с использованием очков-луп в условиях охлаждения почки ледяным «салом». Необходимо сохранять артерии, идущие к полюсам почки, так как эти сосуды часто снабжают кровью почечную лоханку.

Операция при короткой правой почечной вене. Вена трансплантируемой правой почки может оказаться короткой. Это обычно наблюдается при взятии трупной почки после удаления печени, когда с целью обеспечения достаточного диаметра подпеченочного отдела нижней полой вены для наложения анастомоза ее пересекают через проксимальный отдел почечной вены. Чтобы возместить длину почечной вены, имеющийся дефект ее стенки закрывают лоскутом из дистального отдела нижней полой вены донора, а прилежащий участок нижней полой вены используют для удлинения нижней стенки почечной вены. Возможен альтернативный способ - сшивание краев лоскута, выкроенного из смежного участка нижней полой вены (Barry, Lemmers, 1995). Правая почечная вена трупной почки может быть чрезмерно короткой. При взятии такой почки продольно отсекают прилежащую часть нижней полой вены и сшивают ее проксимальную и дистальную части, сложив наподобие раковины моллюска. Возможен альтернативный способ - иссечение сегмента наружной подвздошной вены донора и возмещение этим сегментом недостающей длины почечной вены (Barry, Lemmers, 1995).

Пересадка почек от ребенка взрослому

Почки удаляют единым блоком и ушивают проксимальные концы аорты и нижней полой вены
Рис.13. Почки удаляют единым блоком и ушивают проксимальные концы аорты и нижней полой вены

Почки удаляют единым блоком и ушивают проксимальные концы аорты и нижней полой вены. Анастомозируют аорту трансплантата с наружной подвздошной артерией реципиента, а нижнюю полую вену трансплантата - с наружной подвздошной веной. Мочеточники имплантируют в мочевой пузырь.

Трансплантация почки у детей

Выполняют микционную цистоуретрографию для оценки функции мочевого пузыря. У детей с нарушениями мочеиспускания или после отведения мочи показаны уродинамические исследования и уретроцистоскопия. Для оценки функциональных возможностей мочевого пузыря в у таких больных его периодически в течение 1 -2 нед заполняют через надлобковый дренаж, установленный пункционным способом. Если необходима цистопластика, ее выполняют не менее чем за 3 мес до трансплантации почки; затем проводят контрольное обследование для оценки резервуарной и эвакуатор-ной функций мочевого пузыря. Важно, чтобы он имел достаточную емкость, сохранный механизм удержания мочи и полностью опорожнялся. У детей, перенесших операцию по отведению мочи, при наличии остаточной мочи прибегают к периодической катетеризации резервуара. В случае пузырно-мочеточникового рефлюкса перед трансплантацией выполняют нефрэктомию.

Обычно трансплантируют почку взрослого, поэтому у детей с массой тела не более 20 кг пользуются чрезбрюшинным доступом и укладывают почку позади (или латеральнее) слепой кишки. У детей более старшего возраста, которым была выполнена операция с системой отведения мочи, трансплантацию также производят чрезбрюшинным доступом. В остальных случаях применяют технически более простой забрюшинный доступ, при котором нет опасности подтекания диализата в случае проведения перитонеального диализа. При выборе сосудов для наложения анастомозов необходимо учитывать, что они должны обеспечивать достаточное артериальное кровоснабжение и венозный отток.

У маленьких детей вену и артерию донорской почки анастомозируют с нижней полой веной и аортой или общей подвздошной артерией. Имплантация мочеточников после перенесенных ранее операций на тазовых органах технически трудно выполнима. Если она невозможна, формируют прямой анастомоз между мочеточником (или почечной лоханкой) и мочевым пузырем или сшивают почечную лоханку или мочеточник донора с мочеточником реципиента.

Производят срединный разрез от мечевидного отростка до лобкового симфиза
Рис.14. Производят срединный разрез от мечевидного отростка до лобкового симфиза

Положение больного - на спине.Разрез. Производят срединный разрез от мечевидного отростка до лобкового симфиза.

Рассекают париетальную брюшину вдоль линии Тольдта
Рис.15. Рассекают париетальную брюшину вдоль линии Тольдта

Рассекают париетальную брюшину вдоль линии Тольдта, правую  половину ободочной кишки отводят медиально. Входят в забрюшинное пространство и выделяют боковую стенку мочевого пузыря. При необходимости удаляют правую почку.

Выделяют нижнююполую вену от бифуркации до уровня правой почечной вены; иногда необходимо выделить проксимальные отделы обеих подвздошных вен. В зоне предполагаемого анастомоза почечной вены дважды перевязывают и пересекают поясничные вены. Выделяют аорту от уровня чуть дистальнее почечных артерий до общих подвздошных артерий. Начинают переливание крови, чтобы обеспечить достаточное наполнение кровеносного русла трансплантированной почки взрослого донора.

На нижней полой вене и на аорте или общей подвздошной  артерии обозначают место для анастомозов
Рис.16. На нижней полой вене и на аорте или общей подвздошной  артерии обозначают место для анастомозов

А. На нижней полой вене и на аорте или общей подвздошной  артерии обозначают место для анастомозов. Накладывают сосудистые зажимы на нижнюю полую вену выше и ниже предполагаемого анастомоза, затем изолируют сегмент аорты, накладывая детские сосудистые зажимы - по 1 на каждую общую подвздошную артерию и 1 - на аорту.

Б. Анастомозируют укороченную почечную вену конец в бок нитью 5-0 или 6-0, как при трансплантации почки у взрослых (п. 5-6). Накладывают анастомоз конец в бок между почечной артерией (конец ее предварительно косо срезают и рассекают вдоль) и дистальным отделом аорты непрерывным или узловыми швами нитью 5-0 или 6-0, как показано на рисунке. Сначала снимают верхний зажим с нижней полой вены, затем - все 3 нижних зажима. В последнюю очередь медленно ослабляют верхний зажим на аорте, оставляя его на месте, чтобы повторно наложить при необходимости.

ИМПЛАНТАЦИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ

Экстравезикальная уретеронеоцистостомия (по Личу-Грегуару и Барри) реже сопровождается подтеканием мочи и в большинстве случаев предпочтительнее трансвезикальной. При коротком донорском мочеточнике или нарушении его кровоснабжения, когда уретероцистонеостомия нежелательна из-за натяжения швов, мочеточник реципиента анастомозируют с лоханкой трансплантируемой почки.

Трансвезикальный способ

Вводят умеренное количество жидкости в мочевой пузырь и рассекают его переднюю стенку
Рис.17. Вводят умеренное количество жидкости в мочевой пузырь и рассекают его переднюю стенку

Вводят умеренное количество жидкости в мочевой пузырь и рассекают его переднюю стенку. Выбирают место для имплантации мочеточника на дне мочевого пузыря - как можно ближе к устью мочеточника и латеральнее его и в этом месте производят короткий поперечный разрез слизистой оболочки. Второй поперечный разрез делают проксимальнее первого, оба разреза соединяют подслизистым туннелем, формируемым изогнутыми ножницами. Длина туннеля должна быть пропорциональна росту ребенка, максимальная его длина у подростков составляет 2,5 см. Ретроградно по туннелю проводят катетер Робинсона 8F.

В косом направлении снаружи внутрь стенку мочевого пузыря  чуть выше верхнего конца подслизистого туннеля протыкают диссектором
Рис.18. В косом направлении снаружи внутрь стенку мочевого пузыря  чуть выше верхнего конца подслизистого туннеля протыкают диссектором

В косом направлении снаружи внутрь стенку мочевого пузыря  чуть выше верхнего конца подслизистого туннеля протыкают диссектором, таким образом получается косой ход для мочеточника (при трансплантации почки мочеточник располагается более кпереди, чем в норме) Расширяют проделанное отверстие в стенке мочевого пузыря, чтобы не произошло сдавления мочеточника. Через отверстие вводят на зажиме катетер (у мужчин - ниже семенного канатика), конец мочеточника привязывают к концу катетера синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Осторожно втягивают мочеточник в мочевой пузырь. Натяжение мочеточника вне мочевого пузыря недопустимо.

Излишек мочеточника отсекают, оставляя конец длиной 1 см,  который косо срезают
Рис.19. Излишек мочеточника отсекают, оставляя конец длиной 1 см,  который косо срезают

Излишек мочеточника отсекают, оставляя конец длиной 1 см,  который косо срезают, рассекают вдоль и затем подшивают к слизистой оболочке и мышечному слою мочепузырного треугольника синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Накладывают несколько адаптирующих узловых швов на слизистую оболочку. В мочеточник проводят тонкую хлорвиниловую трубку, чтобы удостовериться в отсутствии сужений. Слизистую оболочку над отверстием в стенке мочевого пузыря ушивают. Мочеточниковый стент обычно не используют, но при необходимости устанавливают силиконовый стент с J-образными концами.

Ушивают дефект мочевого пузыря однорядным непрерывным  швом синтетической рассасывающейся нитью
Рис.20. Ушивают дефект мочевого пузыря однорядным непрерывным  швом синтетической рассасывающейся нитью

Ушивают дефект мочевого пузыря однорядным непрерывным  швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0 через всю толщу стенки, захватывая слизистую оболочку за самый край. Дефект мочевого пузыря можно ушить обычным способом: слизистую оболочку - непрерывным швом тонкой нитью, как показано на рисунке, а остальные слои стенки - узловыми швами. Линия швов должна быть длиннее дефекта в стенке мочевого пузыря (во избежание подтекания мочи). Париетальную брюшину латеральнее и ниже правой половины ободочной кишки ушивают для экстраперитонизации мочеточника и трансплантированной почки.

С целью предупреждения лимфоцеле некоторые хирурги рассекают брюшину на протяжении 12-15 см ниже и медиальнее почки, в этот разрез протягивают участок сальника, которым укрывают трансплантат. Рану обильно промывают раствором бацитрацина с неомицином. Выполняют тщательный гемостаз, так как после устранения спазма сосудов у таких больных возможно кровотечение, обусловленное азотемической коагулопатией. В забрюшинное пространство устанавливают дренаж для активной аспирации. Послойно ушивают рану передней брюшной стенки. Устанавливают уретральный катетер Фолея.

ОСОБЕННОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

При трансплантации почки важно обеспечить достаточное количество жидкости и электролитов; больному переливают коллоидные растворы и компоненты крови. В конце операции вводят маннитол. В связи с тем что холодовая защита трансплантата сопровождается охлаждением больного, нейромышечная проводимость может восстанавливаться медленно. Экстубацию производят лишь после полной стабилизации состояния больного.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

Кровотечение - наиболее частая причина ревизии трансплантата. После операции часто наблюдается небольшая гематома в подвздошной ямке. Интенсивное кровотечение проявляется болью и выбуханием в области операционной раны, симптомами кровопотери, нестабильной гемодинамикой и, как правило, анурией. Открывают рану, отсепаровывают брюшину от поверхности почки и эвакуируют гематому. Обнажают артериальный и венозный анастомозы, ворота почки и ее поверхность. Кровотечение может возникнуть в зоне артериального анастомоза в результате технических погрешностей, атеросклероза или гипертензии; в этих случаях укрепляют анастомоз дополнительными швами. Необходимо осмотреть ворота почки, так как причиной кровотечения может оказаться небольшой сосуд в этой зоне, не перевязанный при взятии почки. Часто источник кровотечения обнаружить не удается.

Разрыв аллотрансплантата, обусловленный острым кризом отторжения, можно предположить при возникновении острой сильной боли над трансплантированной почкой. В этом случае показана нефрэктомия. Сверхострый криз отторжения проявляется припухлостью и изменением цвета почки вскоре после восстановления кровообращения в ней. Это состояние следует дифференцировать с обструкцией и тромбозом почечной вены. Для подтверждения диагноза выполняют биопсию почки. При отторжении производят нефрэктомию, при сомнениях в диагнозе показана выжидательная тактика.

Следует отличать симптомы отторжения от проявлений урологических осложнений. С помощью УЗИ и нефросцинтиграфии дифференцируют острый канальцевый некроз, синдром отторжения и обструкцию мочевых путей. Можно выполнить экскреторную урографию, цистографию и даже ретроградную или антеградную пиелоуретерографию. Для устранения этого осложнения, а также для диагностики полной или частичной обструкции мочевых путей производят чрескожную нефростомию.

Первыми проявлениями формирующихся мочеточниково-кожных свищей служат выбухание области операционной раны, уменьшение диуреза, увеличение массы тела, повышение уровня креатинина в сыворотке крови. Свищи возникают в результате нарушения кровоснабжения мочеточника при взятии почки и после ее трансплантации, особенно у живых доноров, а также при трансплантации маленьким детям с врожденными аномалиями, перенесшим многократные оперативные вмешательства. При экстравезикальной имплантации мочеточника подтекание мочи отмечается реже. Свищ может образоваться и при синдроме отторжения.

Подтекание мочи возможно в зоне мочеточниково-пузырного анастомоза или из негерметично ушитой раны мочевого пузыря, а в более поздние сроки - непосредственно из мочеточника. Для уточнения причины проводят УЗИ и нефросцинтиграфию с меркаптоацетилглицином. С помощью цистографии можно выявить подтекание мочи в зоне цистотомии или мочеточниково-пузырного анастомоза. Моча вызывает раздражение тканей, инфицирование и последующую несостоятельность сосудистых анастомозов, поэтому оперативное вмешательство необходимо выполнить в первые 72 ч после появления свища, чтобы предотвратить инфекционные осложнения, которые могут привести к смерти больного.

Устанавливают уретральный катетер Фолея. Если при цистографии затеков контрастного вещества не выявлено, а моча подтекает из мочеточника, то показаны чрескожная пункционная нефростомия и антеградная пиелоуретерография. При небольшом дефекте мочеточника устанавливают мочеточниковый стент. Проще установить его антеградно, так как ретроградное введение после имплантации мочеточника в мочевой пузырь затруднено. Если затек исходит из проксимального отдела мочеточника и не сообщается с мочевым пузырем, если он отмечен у ребенка или возникает в поздние сроки после операции в связи с массивным некрозом стенки мочеточника, чрескожные методы лечения не используют.

При стойком подтекании мочи обеспечивают дренирование почки, а затем формируют мочеточниково-пузырный или лоханочнопузырный анастомоз по Боари или путем подтягивания мочевого пузыря кверху с подшиванием к поясничной мышце; альтернативный способ предполагает наложение анастомоза мочеточника или почечной лоханки с терминальным отделом одного из мочеточников больного. В осложненных случаях показано дренирование нефростомической трубкой или силиконовым стентом. При деваскуляризации полюса почки возможно возникновение свищей, исходящих из почечной чашечки. В этих случаях показаны резекция почки или устранение свища с помощью заплаты из сальника.

При рассечении неизмененной стенки мочевого пузыря и герметичном ее ушивании мочепузырно-кожные свищи образуются редко. При выполнении цистостомии у ребенка в связи с небольшим калибром уретры свищ самостоятельно не закрывается. Лечение свища откладывают, устанавливают катетер Фолея, налаживают вакуумное дренирование, назначают антибиотики. При иссечении свища следует шире применять пластику мышечным лоскутом или лоскутом сальника. При кожном свище, исходящем из почечной чашечки, который образовался в результате сегментарного инфаркта почки, необходима чрескожная пункционная нефростомия. Если она невозможна, необходимо исключить обструкцию мочевых путей как причину свища и затем выполнить операцию для закрытия свища.

Обструкция мочеточника в течение 1-й недели после операции обычно обусловлена отеком, среди других причин выделяют гематому, лимфоцеле и технические погрешности, допущенные во время операции. К частым причинам обструкции, нарастающей исподволь, относятся фиброз тканей, окружающих мочеточник, или сужение мочеточника в результате его ишемии. В этих случаях экстренная помощь включает чрескожное отведение мочи, иногда - трансуретральное введение силиконового стента.



В некоторых случаях эффективной оказывается чрескожная баллонная уретеропластика. Если эти методы неэффективны или противопоказаны, производят повторную операцию для имплантации мочеточника. Возможны альтернативные способы реконструкции: наложение анастомоза между мочеточником реципиента и почечной лоханкой трансплантата (пиелоуретероанастомоз), между мочеточником донорской почки и ипси- или контралатеральным мочеточником реципиента (уретероуретероанастомоз), между оставшейся почечной лоханкой реципиента (после ее низведения) и лоханкой трансплантата (пиелопиелоанастомоз) или между почечной чашечкой и мочевым пузырем после его подтягивания и подшивания к поясничной мышце (каликоцистостомия).

Хотя лимфоцеле обычно возникает через несколько недель после операции, его часто принимают за гематому. Признаки лимфоцеле: снижение функции почки в результате сдавления мочеточника, локальная припухлость, отек половых органов, повышение АД и увеличение массы тела, отек ноги на стороне поражения вследствие сдавления подвздошной вены. Возможен илеофеморальный венозный тромбоз на стороне поражения. Лимфоцеле пунктируют и эвакуируют под контролем УЗИ. Уровень креатинина и калия в содержимом лимфоцеле меньше, чем в моче, что имеет диагностическое значение. При рецидиве лимфоцеле прибегают к дренированию трубкой в течение 4-6 нед или, при большом скоплении лимфы, производят лапароскопическую марсупиализацию для дренирования лимфы в свободную брюшную полость.

Стеноз почечной артерии обусловлен хроническим отторжением, техническими погрешностями при наложении анастомоза, а также перекрутом или перегибом сосудов при их избыточной длине. У детей его причиной может быть несоответствие диаметров анастомозируемых сосудов. Стеноз может возникать как в ранние, так и в поздние сроки после операции. Необходим контроль АД. Несмотря на то что артериальная гипертензия может быть обусловлена отторжением или заболеванием почек, выполняют ангиографию, особенно если выслушивается диастолический шум над почкой или понижена ее функция.

Для уточнения причины артериальной гипертензии берут селективно кровь, оттекающую из почек (для определения ренина) и выполняют дигитальную субтракционную ангиографию в переднезадней и косой проекциях. Если функция почек стабильна и артериальная гипертензия поддается медикаментозной коррекции, хирургическое вмешательство откладывают. При возникновении необходимости в таком вмешательстве, которое сопряжено с риском потери трансплантированной почки, следует сначала попытаться устранить стеноз путем чрескожной баллонной ангиопластики.

Тромбоз артерии обычно обусловлен разрывом интимы во время перфузии почки, погрешностями хирургической техники, отторжением, гиперкоагуляцией, атеросклерозом артерии реципиента, эмболией. Лечение заключается в экстренной нефрэктомии. Тромбоз вены, как правило, обусловлен ее перегибом. На основании симптомов тромбоза (отек трансплантата, олигурия и протеинурия) трудно отличить его от криза отторжения трансплантата. При подозрении на венозный тромбоз выполняют почечную венографию и в случае подтверждения диагноза - экстренную тромбэктомию.

Острый канальцевый некроз возникает в ближайшем послеоперационном периоде. Проводят динамическое наблюдение, включающее МРТ (для оценки кровотока и диагностики отторжения) и УЗИ (для исключения обструкции мочевых путей и экстравазации).

Хотя раневая инфекция встречается редко, она, несмотря на иммуносупрессию, может иметь серьезные последствия. При длительной лихорадке проводят УЗИ и КТ для исключения абсцессов в малом тазу или забрюшинном пространстве, подтекания мочи или отторжения трансплантата.

У больных с ренинопосредованной артериальной гипертензией, плохо поддающейся медикаментозной коррекции, стойкой инфекцией мочевых путей, нефролитиазом, выраженным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, а также у перенесших ранее операцию по отведению мочи перед трансплантацией необходимо удалить собственные почки.

Для этого пользуются двусторонним задним доступом, при котором летальность сравнительно низкая и осложнения встречаются реже. Поликистозные почки удаляют в 2 этапа боковым доступом. Двусторонняя нефроуретерэктомия показана больным, перенесшим операцию по отведению мочи. Операцию по удалению собственных почек обычно выполняют за несколько недель до трансплантации.

НЕФРЭКТОМИЯ ПОСЛЕ НЕУДАЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Нефункционирующую трансплантированную почку удаляют не всегда. Однако при необходимости проведения гемодиализа отмена иммунодепрессантов обычно вызывает лихорадку, отек трансплантата и болезненность, поэтому возникает необходимость в нефрэктомии.

Техника нефрэктомии вскоре после трансплантации относительно проста. Резецируют артерию в зоне анастомоза, а если он был наложен конец в бок, может потребоваться пластика аутовенозной заплатой. Почечную вену, давление в которой невысокое, можно перевязать и пересечь над анастомозом, но максимально близко к подвздошной вене, чтобы предупредить образование тромба. Мочеточник вытягивают из стенки мочевого пузыря, дефект в ней ушивают рассасывающейся нитью. Мочевой пузырь дренируют в течение 1-2 дней.

Нефрэктомия в поздние сроки после трансплантации технически трудно выполнима из-за спаек между почкой и артерией и веной больного, часто обусловленных отторжением. Желательно, чтобы нефрэктомию выполнил хирург, который трансплантировал почку, так как ему известны анатомические особенности больного и все детали операции. Если после трансплантации прошло более 1-2 нед, почечный аллотрансплантат лучше удалять субкапсулярно из-за выраженного фиброза околопочечных тканей.

Рассекают ткани по ходу предшествующего разреза, стараясь не повредить брюшину. В ранние сроки после трансплантации прошивают и перевязывают почечные сосуды и удаляют почку целиком, в поздние сроки рассекают почечную капсулу по боковой поверхности почки и тупым путем отсепаровывают ее. В области ворот капсулу рассекают вертикально, выделяют и перевязывают с прошиванием ветви почечной артерии и вены. Не следует рассекать ткани вблизи подвздошной артерии и париетальной брюшины, так как они могут быть подпаяны к почечной капсуле и воротам почки.

Перевязывают и пересекают мочеточник. При необходимости оставляют часть донорского мочеточника, однако в этом случае несколько недель может отмечаться гематурия, обусловленная отторжением. Кровоточащие участки почечной капсулы коагулируют. Рану промывают раствором антибиотика, капсулу орошают тромбином. Дренажи лучше не оставлять, хотя иногда на короткое время можно установить дренаж для активной аспирации. Назначают антибиотики.

СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ (реконструкция по Бановской [Banowsky])

Желательно, чтобы повторную операцию выполнил хирург, трансплантировавший почку. Иссекают достаточный по длине участок большой подкожной вены ноги). Для доступа к почке выполняют срединную лапаротомию. Больного переводят в положение Тренделенбурга, петли кишечника укладывают в пакет и отводят. Рассекают париетальную брюшину над наружной (или общей) подвздошной артерией и отсепаровывают ее. Диссектором выделяют заднюю стенку артерии. Артерию берут на держалку. Аналогичным образом выделяют дистальный отдел наружной подвздошной артерии. Ножницами Метценбаума тщательно удаляют с обоих участков артерии адвентицию и рубцовую ткань. Выделяют зону анастомоза и почечную артерию. Иногда необходимо мобилизовать весь почечный трансплантат. Следует избегать повреждения почечной вены и мочеточника.

На наружную подвздошную вену накладывают сосудистый зажим. Переднюю стенку артерии рассекают скальпелем. Вводят в просвет аортальный пробойник (4 мм) и выкусывают края разреза, формируя овальное отверстие. Накладывают анастомоз между венозным аутотрансплантатом и артерией. Проленовой нитью 6-0 на 2 иглах подшивают конец аутовены к полюсам овального отверстия (иглу вкалывают в стенку артерии со стороны просвета) и непрерывным швом формируют обе стенки анастомоза. Интиму артерии необходимо обязательно захватывать в шов. Аутовену над анастомозом пережимают и проверяют герметичность швов, сняв зажим с артерии.

Венозный аутотрансплантат укладывают в нужную позицию, излишек срезают. На почечную артерию накладывают небольшой сосудистый зажим, артерию пересекают и при несоответствии по диаметру венозному аутотрансплантату конец ее косо срезают и рассекают вдоль. Шелковой нитью 6-0 подшивают конец венозного аутотрансплантата к артерии в области «пятки» и «носка» формируемого анастомоза. Вену прошивают снаружи внутрь, артерию - изнутри наружу. Швы используют как держалки. Узловыми швами закрывают заднюю стенку анастомоза в направлении от держалок к ее середине.

Анастомоз поворачивают на 180° и накладывают швы на переднюю стенку. Снимают зажим с почечной артерии и проверяют герметичность анастомоза при ретроградном кровотоке, при необходимости накладывают дополнительные швы. Снимают зажим с венозного аутотрансплантата и повторно проверяют анастомоз при антеградном кровотоке. Промывают рану 1 л физиологического раствора и ушивают 2 рядами узловых швов нерассасывающейся нитью нулевого условного номера. Подкожную жировую клетчатку ушивают синтетической рассасывающейся нитью 3-0, кожу - скобками или внутрикожным швом.

В послеоперационном периоде для снижения АД капельно вводят нитропруссид натрия. Возмещают кровопотерю. Если возникла анурия и диурез не восстанавливается после введения фуросемида или маннитола, следует выполнить нефросцинтиграфию с 99mTc для исключения тромбоза анастомоза.

Комментарий С. Флечнера (S. Flechner)

Из-за нехватки доноров отбор больных для трансплантации должен быть строгим. Поскольку строгого возрастного предела для трансплантации почки нет, необходимо тщательное обследование для исключения не поддающихся коррекции заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, поражения периферических сосудов, хронической инфекции, злокачественных опухолей. Для исключения заболеваний почек и печени проводят УЗИ брюшной полости. При небольшой емкости мочевого пузыря и ранее перенесенных урологических заболеваниях необходима микционная цистография. У молодых больных с недавно возникшей почечной недостаточностью, особенно если выполняется упреждающая пересадка почки, это исследование проводят редко.

Необходимо безупречное владение техникой сосудистых операций для наложения анастомозов при любых анатомических вариантах и формах поражения сосудов. При трансплантации трупной почки почечную артерию и вену можно анастомозировать с участком стенки аорты и нижней полой вены. Такой анастомоз конец в бок предпочтительнее анастомоза конец в конец с внутренней подвздошной артерией, который у взрослых реципиентов (их доля в общем количестве больных, нуждающихся в трансплантации почки, неуклонно растет) может стать причиной импотенции. Во внутренних подвздошных артериях больных пожилого возраста и страдающих диабетом часто имеются протяженные атеросклеротические бляшки, что требует эндартерэктомии.

Стенка правой почечной вены бывает истончена, поэтому часто приходится прибегать к ее пластике лоскутом из нижней полой вены. Некоторые хирурги предлагают удлинять правую почечную вену, формируя трубку из стенки нижней полой вены. Для этого из ее стенки вместе с устьем почечной вены выкраивают полоску в продольном направлении и сшивают края верхней и нижней частей полоски. Такая методика особенно эффективна у реципиентов с массой тела более 100 кг.

В большинстве случаев сосудистые анастомозы накладывают с помощью 4 фиксационных швов нитью с двумя иглами. Для артериального анастомоза используют нити 6-0, для венозного - нити 5-0. Одной из нитей накладывают непрерывный шов на 1/4 окружности анастомоза, нити завязывают, затем ушивают следующую 1/4 окружности и т.д. В большинстве случаев сначала формируют венозный анастомоз. После завершения анастомоза на почечную вену накладывают сосудистый зажим, а с подвздошной вены зажимы снимают, восстанавливая венозный отток от конечности, проверяют проходимость и герметичность анастомоза, при необходимости накладывают дополнительные швы.

Затем пережимают почечную артерию, снимают зажимы с подвздошной артерии, проверяют герметичность и проходимость артериального анастомоза. Такая методика обеспечивает относительно бескровное операционное поле и облегчает наложение дополнительных швов при негерметичном анастомозе. При восстановлении кровообращения в почке сначала снимают зажим с вены, затем - с артерии.

Аортальный пробойник диаметром 4-5 мм, применяемый при аортокоронарном шунтировании, оказался очень удобным для формирования в стенке подвздошной артерии отверстия с ровными краями.

Экстравезикальная уретеронеоцистостомия, разработанная на основе операции Лича-Грегуара, получила широкое распространение и в большинстве трансплантологических центров вытеснила интравезикальный способ Ледбеттера-Политано. Ее преимуществами являются возможность уретеронеоцистостомии при меньшей длине донорского мочеточника, отсутствие необходимости в широкой цистотомии, менее выраженное кровотечение в послеоперационном периоде, более редкая обструкция мочеточника при наполнении мочевого пузыря, уменьшение продолжительности операции; мочепузырные свищи после этой операции не наблюдаются.

Единственный недостаток экстравезикальной уретеронеоцистостомии - сложность обнаружения и интубации донорского мочеточника после операции. Существенным дополнением к технике операции явилось наложение U-образного шва на переднюю стенку мочеточника через всю толщу стенки мочевого пузыря. Такой шов надежно фиксирует мочеточник. При фиксации мочеточника к стенке мочевого пузыря как на слизистую оболочку, так и на мышечный слой накладывают швы из рассасывающихся нитей (из полигликолевой кислоты или полидиоксанона). Не следует касаться электрокоагулятором стенки мочеточника.

Если необходима коагуляция, предпочтительнее использовать биполярный, а не монополярный электрод. Экстравезикальная уретеронеоцистостомия позволяет раньше (обычно через 4-5 дней) удалять мочеточниковый катетер. Некоторые авторы рекомендуют применять во всех случаях внутреннее дренирование мочеточниковым стентом с J-образными концами. Такое дренирование эффективно при наличии тонкой и плохо кровоснабжаемой стенки мочевого пузыря, что часто наблюдается в случае повторной трансплантации у больных, в течение многих лет получающих стероидную терапию.

Эффективна методика трансплантации обеих почек единым блоком от детей младше 3 лет. Почки укладывают на поясничную мышцу перпендикулярно ее продольной оси. Если их не фиксировать к поясничной мышце или расположить медиальнее подвздошных сосудов, медиальная почка часто перекручивается и развивается тромбоз ее сосудов. Анастомоз с подвздошной артерией можно наложить конец в бок либо конец в конец. При использовании маленьких почек, взятых у ребенка, в мочеточники устанавливают стенты (4F).

Концы мочеточников с введенными в них стентами можно рассечь и сшить вместе и сформированное таким образом единое устье имплантировать в мочевой пузырь экстравезикальным способом. Примерно через 6 нед после трансплантации почек мочеточниковые стенты можно удалить эндоскопически. Важно также при взятии почек сохранять на них околопочечную клетчатку, чтобы можно было их фиксировать. Фиксацию осуществляют подшиванием к поясничной мышце узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Это позволяет предупредить перегиб почечных сосудов.

ЦИСТОПЛАСТИКА (НАРАЩЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ) В СОЧЕТАНИИ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ ПОЧКИ

При сморщенном мочевом пузыре малой емкости и терминальной почечной недостаточности в качестве 1-го этапа перед трансплантацией почки выполняют цистопластику. Одновременно с цистопластикой можно выполнить нефрэктомию слева. На 2-м этапе мобилизуют правую половину ободочной кишки и удаляют правую почку. Донорскую почку трансплантируют в правую подвздошную ямку, а мочеточник выводят через туннель, формируемый в забрюшинном пространстве, к наращенному мочевому пузырю. Далее можно либо наложить уретероуретероанастомоз, либо имплантировать мочеточник в мочевой пузырь или в антирефлюксный кишечный сегмент, если последний был сформирован ранее.

ФОРМИРОВАНИЕ ШУНТА МЕЖДУ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИЕЙ И ЛАТЕРАЛЬНОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНОЙ РУКИ (операция Барри [Barry])

Инструменты Лоток, электрокоагулятор, 2 трубки Рамиреса для шунтирования, канюли (2 маленькие, 2 средние и 2 большие), прямая соединительная трубка, раствор бацитрацина с неомицином для орошения раны, 100 мл гепаринизированного физиологического раствора, обычный 10-миллилитровый шприц, 1% раствор лидокаина.

Шунт желательно накладывать на недоминирующей руке
Рис.21. Шунт желательно накладывать на недоминирующей руке

Шунт желательно накладывать на недоминирующей руке. Кожу  обрабатывают антисептическим раствором, операционное поле изолируют стерильным бельем. Пальпаторно уточняют расположение лучевой артерии и маркируют ее направление на предплечье. Накладывают резиновый жгут и маркируют направление дистального отдела латеральной подкожной вены руки. Обозначают линию поперечного кожного разреза - на 4 пальца выше запястья. Разрез производят под местной анестезией. Не следует устанавливать шунт выше на случай, если в дальнейшем возникнет необходимость в наложении нового. Для гемостаза используют электрокоагуляцию.

Зажимом «москит» выделяют латеральную подкожную вену руки  на протяжении 1,5-2 см и подводят под нее 2 шелковые нити
Рис.22. Зажимом «москит» выделяют латеральную подкожную вену руки  на протяжении 1,5-2 см и подводят под нее 2 шелковые нити

Зажимом «москит» выделяют латеральную подкожную вену руки  на протяжении 1,5-2 см и подводят под нее 2 шелковые нити 2-0. Через фасцию предплечья пальпаторно определяют положение лучевой артерии и обнажают ее, разрезав фасцию вдоль на протяжении 1,5-2 см. Тонкими шелковыми лигатурами перевязывают ветви, отходящие от лучевой артерии к мышцам. Выделенный сегмент артерии берут на 2 шелковые (2-0) держалки.

Выбирают канюли подходящего диаметра для артерии и вены и  вставляют их в трубки для шунтирования до предусмотренного уровня
Рис.23. Выбирают канюли подходящего диаметра для артерии и вены и  вставляют их в трубки для шунтирования до предусмотренного уровня

Выбирают канюли подходящего диаметра для артерии и вены и  вставляют их в трубки для шунтирования до предусмотренного уровня. Канюли фиксируют шелковыми лигатурами 2-0 тремя узлами, один конец каждой лигатуры срезают. Трубки заполняют гепаринизированным физиологическим раствором и на открытый их конец накладывают зажим. Нужен определенный навык, чтобы вывести на кожу трубки, не вызвав перегиба артерии или вены на концах канюль.

Дистальную лигатуру на латеральной подкожной вене руки  завязывают, концы лигатуры не срезают
Рис.24. Дистальную лигатуру на латеральной подкожной вене руки  завязывают, концы лигатуры не срезают

А. Дистальную лигатуру на латеральной подкожной вене руки  завязывают, концы лигатуры не срезают. Скальпелем косо рассекают вену наполовину ее окружности.
Б. Край рассеченной стенки приподнимают, расширяют просвет изогнутым зажимом «москит» и вводят в него канюлю.

Завязывают проксимальную лигатуру на вене над введенной в  нее канюлей
Рис.25. Завязывают проксимальную лигатуру на вене над введенной в  нее канюлей

Завязывают проксимальную лигатуру на вене над введенной в  нее канюлей. Один конец лигатуры срезают, другой - связывают с нитью, которой канюля фиксирована в трубке для шунтирования. Концы дистальной лигатуры, которой перевязана вена, проводят вокруг трубки, завязывают на ней и срезают. Дистальнее разреза формируют подкожный туннель, в который укладывают выступающую из сосудов часть канюль. Трубки промывают гепаринизированным физиологическим раствором и вновь пережимают. Дистальную лигатуру на лучевой артерии завязывают, не срезая ее концов. Подтягивая вверх проксимальную лигатуру, перекрывают кровоток в лучевой артерии, стенку ее рассекают аналогично стенке вены. Осторожно расширяют просвет артерии и вводят в нее вторую канюлю, соединенную с трубкой для шунтирования. Лигатуры завязывают, как на вене.

Обе шунтирующие трубки выводят наружу через контрапертуры
Рис.26. Обе шунтирующие трубки выводят наружу через контрапертуры

Обе шунтирующие трубки выводят наружу через контрапертуры. Приспускают проксимальную лигатуру на лучевой артерии, чтобы заполнить трубку кровью. Свободные концы трубок соединяют с помощью переходника, который фиксируют лейкопластырем. Накладывают швы на фасцию, кожу ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0. При альтернативном варианте шунтирования используют локтевую артерию и какую-либо вену предплечья.

Послеоперационные осложнения

Тромбоз шунта в раннем послеоперационном периоде легко устранить. Обрабатывают операционное поле и трубки антисептическим раствором, затем отсоединяют переходник. В венозное колено шунта вводят катетер Фогерти № 3, частично раздувают его баллон и извлекают вместе с тромбом. Трубку промывают с помощью шприца с гепаринизированным физиологическим раствором. Такую же процедуру выполняют с артериальным коленом шунта и вновь соединяют трубки с помощью переходника. Назначают умеренные дозы антикоагулянтов. При повторном тромбозе показано шунтирование других сосудов.

Комментарий С. Флечнера (S. Flechner)

В центрах гемодиализа артериовенозный шунт для временного гемодиализа накладывают часто. Ранее для проведения гемодиализа прибегали к шунтированию по Скрибнеру. Однако от такого шунта отказались в связи с частыми эпизодами инфекции, тромбозом и облитерацией сосудов верхней конечности, что делало невозможным наложение в дальнейшем постоянного шунта. Временный доступ к сосудам легче обеспечить проведением силиконовых 2-просветных катетеров в верхнюю полую вену. Такие катетеры обычно устанавливают через подключичную вену или внутреннюю яремную вену по методике Сельдингера.

Пунктируют чрескожно крупную вену и в нее проводят проводник. Пункционный канал расширяют и по проводнику устанавливают сосудистые катетеры в верхнюю полую вену или правое предсердие. Многие сосудистые катетеры промышленного изготовления снабжены манжетками и дополнительными трубками для выведения через подкожный туннель на кожу на некотором расстоянии от места пункции. Такие катетеры можно оставлять на несколько недель или месяцев. Их можно устанавливать под местной анестезией при обязательном соблюдении стерильности, что важно для их длительного функционирования.

ВВЕДЕНИЕ КАТЕТЕРА ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО АМБУЛАТОРНОГО ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА (методика Тенкхоффа [Tenckhoff])

Катетеры для хронического амбулаторного перитонеального диализа можно установить 3 путями - вслепую, лапароскопически и путем открытой операции.

Установка катетера вслепую

Пунктируют брюшную полость иглой или троакаром и вводят диализат, затем ее пунктируют повторно и устанавливают катетер.

Лапароскопическая установка катетера

Лапароскопическая установка катетера сопровождается наименьшей частотой таких осложнений, как инфекция, задержка и подкожные затеки диализата.

Пунктируют брюшную полость 2-миллиметровым троакаром со специальной канюлей с надетым на нее тонким пластиковым проводником. С помощью оптической системы Y-TEC, введенной по канюле троакара, корректируют ее положение. По канюле в брюшную полость нагнетают 600 мл углекислого газа. Повторно вводят оптическую систему и продвигают канюлю вглубь под визуальным контролем. Канюлю удаляют, оставляя проводник на необходимой глубине. Проводник дилатируют до калибра катетера, необходимого для введения диализата. Затем устанавливают катетер так, чтобы его манжетка находилась в толще передней брюшной стенки. Конец катетера выводят через подкожный туннель.

Установка катетера путем открытой операции

Назначают профилактическую антибиотикотерапию, направленную, в частности, на подавление Staphylococcus aureus. (Проводят бактериологическое исследование материала из носоглотки; в случае обнаружения золотистого стафилококка больным в пред- и послеоперационном периоде назначают смазывание слизистой оболочки носа антибактериальной мазью.) Обрабатывают кожу раствором антисептика.

В положении больного стоя маркируют место выведения катетера, как при уретероилеостомии.

Катетер. Используют силиконовый катетер Тенкхоффа длиной 30-35 см с 1 или 2 дакроновыми манжетками для фиксации. Если катетер установлен правильно, необходимость в дополнительных спиралях и дисках, препятствующих обструкции катетера сальником, отпадает.

Больного укладывают на спину. Операцию производят под наркозом или местной анестезией. Выбирают и маркируют место выведения катетера.

Поперечным разрезом рассекают переднюю брюшную  стенку латеральнее срединной линии и на 3 см ниже пупка
Рис.27. Поперечным разрезом рассекают переднюю брюшную  стенку латеральнее срединной линии и на 3 см ниже пупка

А. Поперечным разрезом рассекают переднюю брюшную  стенку латеральнее срединной линии и на 3 см ниже пупка, обычно на стороне, противоположной предстоящей трансплантации почки. Поперечно рассекают переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Тупым путем разводят волокна прямой мышцы. При необходимости перевязывают нижние надчревные сосуды.

Б. Устанавливают зубчатый ранорасширитель с кремальерой. Накладывают кисетный шов синтетической рассасывающейся нитью на брюшину по окружности диаметром 3 см, иглу оставляют на нити. Рассекают брюшину на протяжении 1 см (или более - при необходимости пальпаторно оценить выраженность спаечного процесса, а также у детей и у взрослых с пониженной массой тела и для резекции участка сальника). Катетер надевают на проводник и направляют в прямокишечно-пузырное углубление так, чтобы нижний край манжетки располагался на уровне брюшины, а сама манжетка - в мышце. Если провести катетер таким образом не удается, в брюшную полость вводят 1-2 л 5% раствора глюкозы на физиологическом растворе. Необходимость в укорочении катетера возникает редко.

Кисетный шов, затянув, завязывают
Рис.28. Кисетный шов, затянув, завязывают

Кисетный шов, затянув, завязывают. Той же нитью прошивают  манжетку и снова завязывают нити. В брюшную полость вводят диализат с высокой концентрацией антибиотиков и проверяют герметичность шва. При подтекании раствора из мест вкола иглы катетер подтягивают и завязывают на нем куполообразно увлекаемую брюшину. Отсасывают шприцем введенный в брюшную полость диализат, чтобы проверить дренажную функцию катетера.

Ушивают переднюю стенку влагалища прямых мышц живота узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0, оставляя манжетку в мышцах передней брюшной стенки. Ассистент удерживает катетер, чтобы его конец в брюшной полости не сместился.

Рассекают кожу в намеченном до операции месте выведения  катетера в 3 см от основного разреза
Рис.29. Рассекают кожу в намеченном до операции месте выведения  катетера в 3 см от основного разреза

Рассекают кожу в намеченном до операции месте выведения  катетера в 3 см от основного разреза. Через маленький разрез в рану вводят зажим с тесемкой, которую привязывают к катетеру. Последний через подкожный туннель выводят наружу так, чтобы вторая манжетка катетера осталась в туннеле, на расстоянии примерно 2 см от кожного отверстия. Не следует расширять кожное отверстие, чтобы не допустить выхода подкожной клетчатки с последующим образованием грануляционной ткани и инфицированием раны.

В брюшную полость вводят 1 л диализата и проверяют герметичность канала. При подтекании вновь затягивают кисетный шов на брюшине. Подкожную жировую клетчатку ушивают синтетической рассасывающейся нитью, а кожу - внутрикожным швом. В трубку вставляют титановый переходник, вводят 5 мл раствора гепарина и закрывают трубку колпачком. Катетер фиксируют пластырем к коже. Накладывают отдельные повязки на рану и в месте выхода катетера. Перед тем как начать регулярный перитонеальный диализ (обычно на 5-10-й день), по катетеру вводят ежедневно не более 500 мл диализной жидкости. Меняют повязку в месте выхода катетера, строго соблюдая правила асептики.

Послеоперационные осложнения, связанные с перитонеальными катетерами

Отток диализата может быть неполным при смещении катетера в подвздошную ямку. Манипуляции катетером вслепую редко дают желаемый результат, поэтому производят вертикальный разрез по срединной линии ниже первоначального места введения катетера и пальцами исправляют положение последнего. Аналогичным образом поступают при обструкции отверстий катетера сальником. Подтекание диализата наружу или в ткани передней брюшной стенки устраняют, прекращая амбулаторный перитонеальный диализ на 2 нед. Инфекция передней брюшной стенки вокруг катетера требует массивной антибиотикотерапии; если такое лечение оказывается неэффективным, катетер удаляют.

Перитонит обычно обусловлен инфицированием диализной системы, хотя может развиться гематогенным путем или вследствие попадания бактерий в брюшную полость из инфицированных тканей вокруг катетера. При помутнении диализата проводят бактериологическое исследование. Лечение начинают с добавления цефалоспоринов первого поколения и гепарина в диализат, при отсутствии необходимости антибиотик не вводят. Иногда требуется удаление катетера.

Комментарий С. Флечнера (S. Flechner)

Автор описывает эффективную методику для долговременной установки катетера, снабженного 2 манжетками и предназначенного для перитонеального диализа. Необходимо устанавливать катетер через влагалище прямых мышц живота, как описано в тексте. При введении катетера по срединной линии ниже пупка возникают трудности при рассечении тканей, так как в этом месте брюшина интимно спаяна с задним листком влагалища прямых мышц живота. Кисетный шов на брюшину значительно легче накладывать латеральнее от срединной линии.

Расположение глубокой манжетки катетера в толще прямой мышцы живота, над задним листком влагалища прямых мышц, позволяет в дальнейшем почти безболезненно удалить катетер. Канал в брюшной стенке после его удаления можно ушить несколькими узловыми швами, наложенными на передний листок влагалища прямых мышц живота. В настоящее время выпускают катетеры Тенкхоффа с 1 манжеткой. Эти катетеры устанавливают аналогично, фиксируя манжетку в толще прямой мышцы живота.

Перед установкой катетера в брюшную полость его можно надеть на мягкий стилет. В этом случае некоторая жесткость трубки облегчает ее проведение в прямокишечно-пузырное углубление.

Если продвижение катетера вниз затруднено, можно сделать дополнительный разрез по срединной линии над лобком. Продвижение катетера с усилием может привести к перфорации кишки. Используя дополнительный разрез, можно установить катетер в нужном месте. В большинстве случаев такое вмешательство безопасно, при этом удается ограничиться небольшим разрезом. Тем не менее возможность такого грозного осложнения, как перфорация кишки, сохраняется. Важно правильно установить катетер в брюшной полости, даже если для этого потребуются общее обезболивание и большой разрез.

Смещение катетера в верхние отделы живота и прорастание сальника в отверстия катетера могут нарушить процесс диализа и отток диализата. Иногда вернуть катетер в нормальное положение удается с помощью полужесткого стилета, введенного в его просвет. Однако эту манипуляцию следует выполнять с большой осторожностью. При ощущении сопротивления дальнейшие попытки продвижения катетера на стилете следует прекратить. Необходимо заменить катетер или произвести срединный разрез ниже предыдущего. Некоторые хирурги выступают за лапароскопическую коррекцию положения катетера. Однако после введения нескольких троакаров может наблюдаться подтекание диализата.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50191 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36599 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20096 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология