Тазовая лимфаденэктомия

24 Февраля в 15:07 5646 0


ОТКРЫТЫЙ СПОСОБ

Область удаляемых лимфатических узлов ограничена с латеральной стороны бедренно-половым нервом, с медиальной - мочевым пузырем, сверху - бифуркацией общей подвздошной артерии, снизу - фасцией малого таза. Если проводилась лучевая терапия в дозе 5000 рад, то лимфатические узлы вокруг наружных подвздошных сосудов не иссекают.

Лимфаденэктомия у мужчин

Больного укладывают в положение Тренделенбурга
Рис.1. Больного укладывают в положение Тренделенбурга

А. Больного укладывают в положение Тренделенбурга, ноги фиксируют на подставках, как при гинекологических операциях. Иногда используют положение на спине с переразгибанием позвоночника. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл. Операционное поле изолируют стерильными простынями, под ягодицы подкладывают стерильную пеленку. На ноги надевают бахилы.

Разрез. Производят разрез кожи по срединной линии от лобкового симфиза вверх на 10 см выше пупка (см. с. 889) в стороне от стомы. Брюшину рассекают вблизи пупка, через это отверстие вводят 2 пальца и между ними продолжают рассекать брюшину кверху. Рубец, оставшийся после резекции мочевого пузыря или цистостомии, иссекают единым блоком с мочевым пузырем.

Проводят ревизию брюшной полости - осматривают печень, поддиафрагмальное пространство, селезенку и другие органы, сальник, боковые каналы, поверхность брюшины. Пересекают спайки. Делают биопсию участков печени, подозрительных на метастазы. Медиальнее нисходящей ободочной кишки пальпируют парааортальные лимфатические узлы. Осматривают органы малого таза, проверяют, нет ли в них метастазов.

Края брюшины в нижнем отделе раны отделяют от задней стенки влагалища прямых мышц живота, стараясь не повредить нижние надчревные вены.

Б. Формируют V-образный лоскут брюшины, включающий урахус. Верхушка этого лоскута располагается на уровне пупка, а углы при основании - у наружных паховых колец, медиальнее семенных канатиков.

Выкроенный лоскут осторожно, чтобы не повредить нижние надчревные сосуды, отводят зажимом за верхушку
Рис.2. Выкроенный лоскут осторожно, чтобы не повредить нижние надчревные сосуды, отводят зажимом за верхушку

Выкроенный лоскут осторожно, чтобы не повредить нижние надчревные сосуды, отводят зажимом за верхушку, добиваясь максимально широкого доступа.

Указательный палец проводят под изогнутым краем брюшины в направлении наружных подвздошных сосудов
Рис.3. Указательный палец проводят под изогнутым краем брюшины в направлении наружных подвздошных сосудов

Указательный палец проводят под изогнутым краем брюшины в направлении наружных подвздошных сосудов, как показано на рисунке. Иногда легче провести палец сверху вниз, от уровня общей подвздошной артерии. Рассекают приподнятый участок брюшины и адвентицию над наружными подвздошными сосудами начиная выше бифуркации общей подвздошной артерии. Кровоточащие сосуды коагулируют или пережимают. По ходу разреза пересекают семявыносящий проток, причем проксимальный его конец перевязывают, а на дистальный накладывают длинную лигатуру, которая в дальнейшем поможет его найти. Таким образом, обнажаются бедренный канал и наружная подвздошная вена. Мочеточники, которые проходят кпереди от общих подвздошных артерий, берут на резиновые держалки. Если планируется цистэктомия, то мочеточники пересекают в дистальном отделе.

Салфеткой отводят подвздошные сосуды медиально и книзу
Рис.4. Салфеткой отводят подвздошные сосуды медиально и книзу

Салфеткой отводят подвздошные сосуды медиально и книзу. Тупым путем отсепаровывают жировую клетчатку от поясничной и подвздошной мышц, затем - по ходу заднелатеральной поверхности общей и наружной подвздошных вен. Следует избегать повреждения ветвей этих сосудов, выходящих из поясничной мышцы.

Справа рассекают и отсепаровывают адвентицию по латеральной поверхности наружной подвздошной артерии
Рис.5. Справа рассекают и отсепаровывают адвентицию по латеральной поверхности наружной подвздошной артерии

Справа рассекают и отсепаровывают адвентицию по латеральной поверхности наружной подвздошной артерии начиная на 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии вниз до уровня паховой связки. Войдя в подадвентициальный слой, отделяют периваскулярные ткани от подвздошной вены и артерии.

Мобилизуют нижние надчревные сосуды и сосуды, огибающие подвздошную кость. Эти сосуды и бедренно-половой нерв следует сохранять. Отделяют ткани бедренного канала медиальнее наружной подвздошной вены, пересекая их между зажимами и перевязывая, что позволяет лигировать не только аномальные запирательные сосуды, но и крупные лимфатические сосуды нижней конечности.

Продолжают разделять ткани вдоль нижнемедиальной поверхности наружной подвздошной вены до уровня начала внутренней подвздошной артерии
Рис.6. Продолжают разделять ткани вдоль нижнемедиальной поверхности наружной подвздошной вены до уровня начала внутренней подвздошной артерии

Продолжают разделять ткани вдоль нижнемедиальной поверхности наружной подвздошной вены до уровня начала внутренней подвздошной артерии, обнажая подвздошно-поясничную мышцу. Следует помнить о том, что в 1/4 случаев в наружную подвздошную вену впадает небольшая добавочная запирательная вена, которую также лигируют и пересекают.

Тупым путем отсепаровывают жировую и рыхлую соединительную ткань от фасции
Рис.7. Тупым путем отсепаровывают жировую и рыхлую соединительную ткань от фасции

Тупым путем отсепаровывают жировую и рыхлую соединительную ткань от фасции, покрывающей мышцы нижнелатеральной стенки малого таза вокруг запирательного отверстия, обнажая запирательный сосудисто-нервный пучок. Мочевой пузырь отводят медиально и осторожно иссекают рыхлую клетчатку с лимфатическими узлами над запирательной ямкой, выделяя запирательный сосудисто-нервный пучок. Запирательные сосуды перевязывают вблизи стенки таза и пересекают, запирательный нерв сохраняют. Если запирательные сосуды выскальзывают из зажима и их не удается перевязать, то запирательное отверстие тампонируют рассасывающейся гемостатической губкой. Отводят запирательный нерв латерально, тупым путем отсепаровывая от него лимфатическую ткань. Не следует тратить время на перевязку многочисленных мелких вен, отходящих от стенок таза, -их просто пересекают ближе к иссекаемой клетчатке с лимфатическими узлами.

Запирательную вену выделяют до места ее впадения во внутреннее подвздошное (подчревное) венозное сплетение; в этом месте вену перевязывают и пересекают. Так же поступают с запирательной артерией. Таким образом, лимфатические узлы задней стенки малого таза оказываются удаленными и обнажается внутренняя подвздошная артерия. Жировой слой толщиной 2-3 см, рыхло спаянный с боковой стенкой прямой кишки, отсепаровывают тупым путем, обнажая анатомический дефект в тазовой фасции на боковой поверхности прямой кишки и у заднемедиального края мышцы, поднимающей задний проход. Если планируется эвисцерация, то прямую кишку выделяют тупым путем, проникая в бессосудистый слой рыхлой клетчатки между ней и крестцом через обнажившийся дефект в фасции. Все удаляемые ткани направляют на патоморфологическое исследование. Лимфатические узлы, подозрительные на метастазы, подвергают срочному гистологическому исследованию. Аналогичным образом операцию продолжают на левой стороне. Устанавливают вакуумные дренажи, рану послойно ушивают.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Возможно образование лимфоцеле в результате блокирования путей лимфооттока кишечной петлей. Лимфоцеле обычно небольших размеров и возникает редко, но иногда проявляется клинически. Диагноз устанавливают с помощью УЗИ, под контролем которого лимфу эвакуируют и в образовавшуюся полость вводят тетрациклин. При большом скоплении лимфы, особенно инфицированной, которая сдавливает вены таза, нарушая венозный отток от нижних конечностей, показано лапароскопическое дренирование с формированием «окна» (свища). Дренирование лимфоцеле с помощью открытой операции проводится крайне редко. Лимфатический отек нижних конечностей возникает редко, если у больных, подвергшихся лучевой терапии, во время операции воздерживаются от расширенной лимфаденэктомии латеральнее подвздошных сосудов.

Тромбоз глубоких вен можно предотвратить ранней активизацией больных, особенно если при анестезии используется кеторолак (торадол) вместо наркотических анальгетиков. Эффективный метод профилактики тромбоза глубоких вен - ранняя активизация больных в сочетании с эластическим бинтованием ног. Малые дозы гепарина (5000 ЕД подкожно 2 раза в сутки) обычно назначают тучным больных или при наличии других факторов риска. Послеоперационное кровотечение, как правило, обусловлено недостаточным гемостазом во время операции.

Повреждение запирательного нерва возникает чаще при удалении крупной малоподвижной опухоли и редко - при обычной лимфаденэктомии. Назначают физиотерапию; обычно функцию парализованных мышц компенсируют другие мышцы. Возможно повреждение ветвей латерального кожного нерва бедра и бедренно-полового нерва, что проявляется парестезиями верхней трети бедра, мошонки, паховой области. Наконец, в результате повреждения прямой кишки может образоваться абсцесс малого таза.

Комментарий Дж. Декерниона (J. deKernion)

Тазовую лимфаденэктомию производят при раке мочевого пузыря как составную часть радикальной цистэктомии или резекции мочевого пузыря. В этих случаях операцию начинают в зоне общих подвздошных сосудов и продолжают в направлении пахового канала и паховых связок. Однако тазовая лимфаденэктомия при радикальной простатэктомии не включает удаление лимфатических узлов вокруг наружной подвздошной артерии, а заканчивается у бифуркации общей подвздошной артерии и выполняется из внебрюшинного доступа.

Иссечение лимфатических узлов вокруг подвздошной артерии можно облегчить, если сначала войти в субадвентициальный слой над общей подвздошной артерией и затем рассечь адвентицию, брюшину и жировую ткань над наружной подвздошной артерией. В слой вводят палец и продвигают его в дистальном направлении, к паховой связке. Отсепарованные ткани рассекают электроножом или скальпелем после пережатия их вместе с семявыносящим протоком. Таким образом обозначают латеральную границу удаляемых тканей - все ткани, расположенные медиальнее, отсепаровывают от задней поверхности лобковой кости в медиальную сторону, обнажая бедренный канал и наружную подвздошную вену.

Массив ткани, выступающий из бедренного канала в брюшную полость, необходимо тщательно перевязать, так как в нем проходят лимфатические сосуды от нижней конечности и паховой области. Следует также тщательно перевязать или коагулировать ткани у верхней границы лимфаденэктомии - в зоне бифуркации общих подвздошных сосудов.

Иссечение клетчатки из запирательной ямки существенно облегчается при отведении мочевого пузыря медиально. Если не планируется эвисцерация малого таза, то ткани позади запирательного нерва не иссекают. При расширенной лимфаденэктомии (показания к ней возникают очень редко) ткани запирательной ямки иссекают книзу до глубоких ветвей внутренней подвздошной вены.

У бифуркации подвздошных сосудов иссечение лимфатических узлов предполагает скелетирование верхней части внутренней подвздошной артерии. Таким образом заканчивается этап лимфаденэктомии и появляется возможность мобилизовать и пересечь верхнюю мочепузырную артерию. Тупым путем по ходу верхней мочепузырной артерии можно мобилизовать все ветви внутренней подвздошной артерии, которые называют боковым сосудистым пучком. Внутреннюю подвздошную артерию легко идентифицировать к концу лимфаденэктомии. После перевязки боковых сосудистых пучков мочевой пузырь можно захватить зажимом и сместить вверх.



При перевязке наружной подвздошной вены или ветвей внутренней подвздошной вены следует помнить, что излишнее давление на вену или чрезмерное ее отведение способствует тромбообразованию. При случайном отрыве или повреждении ветви внутренней подвздошной вены следует наложить на образовавшийся дефект зажим Аллиса и ушить его шелковой нитью 5-0 на атравматичной игле, при этом надо стремиться максимально сохранить просвет наружной подвздошной вены. Нельзя пересекать во время лимфаденэктомии запирательный нерв. Если нерв случайно пересечен, его концы сшивают узловыми швами тонкой нитью хотя бы для частичного восстановления его функции. Больных с повреждением запирательного нерва, особенно правого, следует предупреждать, что им опасно водить автомобиль. Обычно физиотерапия способствует компенсации функции запирательных мышц другими мышцами, и последствия повреждения остаются заметными лишь у тех, кто занимается спортом.

После тазовой лимфаденэктомии обязательно дренирование. Мы предпочитаем вакуумные дренажи, но можно использовать и обычные.

Тромбоз глубоких вен голеней и тромбоэмболия легочной артерии -самые грозные осложнения обширных операций на органах малого таза. Частота тромбоэмболических осложнений значительно уменьшилась благодаря эластическому бинтованию ног во время операции и после нее. Кроме того, в настоящее время у большинства больных анестезию проводят с использованием кеторолака, редко прибегая к наркотическим анальгетикам. Это позволяет активизировать больных сразу после операции. В нашей клинике тромбоз глубоких вен наблюдается сейчас очень редко. Применение микро-доз гепарина (5000 ЕД подкожно 2 раза в сутки) считается безопасным. Мы использовали такую схему почти у 300 больных после лимфаденэктомии в сочетании с радикальной позадилобковой простатэктомией. При этом случаев тромбоэмболии не наблюдали, лишь у 2 больных возник тромбоз глубоких вен голеней. Однако мы отказались от стандартного введения антикоагулянтов всем больным в пользу бинтования голеней и ранней активизации. Тем не менее микродозы гепарина показаны при наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений, например тромбоза глубоких вен нижних конечностей в анамнезе и выраженного ожирения.

Благодаря профилактическому назначению антибиотиков до и после операции раневая инфекция и абсцессы малого таза наблюдаются редко. Лимфоцеле, проявляющееся клинически, возникает менее чем у 1% больных. Лимфатический отек становится также редким осложнением в связи с усовершенствованием методики лимфаденэктомии и наблюдается обычно у больных, перенесших предоперационную лучевую терапию, или при наличии других факторов риска.

В общем, тазовая лимфаденэктомия остается составной частью радикальных операций при раке мочевого пузыря и предстательной железы. Тщательное и полное иссечение лимфатических узлов, как описано в данной главе, особенно важно при раке мочевого пузыря, так как в этом случае можно остановить развитие заболевания у значительного числа больных с микроскопическими метастазами в лимфатических узлах малого таза. Массивное поражение лимфатических узлов вне малого таза указывает на наличие отдаленных метастазов и, следовательно, сводит к нулю возможность излечения хирургическим путем. Тазовая лимфаденэктомия остается не только лечебным, но и диагностическим методом, так как несет важную информацию о стадии процесса - на основе этих сведений после операции проводится консервативное лечение.

Лимфаденэктомия у женщин

При раке шейки матки область удаляемых лимфатических узлов ограничена с латеральной стороны поясничной мышцей и подвздошными венами, с медиальной - внутренней подвздошной артерией и ее продолжением - верхней мочепузырной артерией, сзади - запирательным нервом, сверху - бифуркацией аорты, снизу - бедренным каналом под паховой связкой.

Хирург становится на стороне, противоположной той, на которой поражены лимфатические узлы
Рис.8. Хирург становится на стороне, противоположной той, на которой поражены лимфатические узлы

Хирург становится на стороне, противоположной той, на которой поражены лимфатические узлы. Срединную лапаротомию  начинают выше пупка и заканчивают ниже лобкового симфиза. Можно использовать внебрюшинный доступ. Круглую связку матки обычно пересекают. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижние надчревные сосуды. Париетальную брюшину рассекают латеральнее наружной подвздошной артерии, ниже ворон-котазовой связки, обнажают мочеточник и в течение всей операции сохраняют его в поле зрения. Воронкотазовую связку пересекают и перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Далее брюшину рассекают ножницами вниз до круглой связки матки по ходу наружной подвздошной артерии. Круглую связку матки пересекают между зажимами и перевязывают.

Лимфаденэктомию начинают у места отхождения внутренней подвздошной артерии
Рис.9. Лимфаденэктомию начинают у места отхождения внутренней подвздошной артерии

Лимфаденэктомию начинают у места отхождения внутренней подвздошной артерии, сначала отделяя клетчатку с лимфатическими узлами латеральнее наружной подвздошной артерии. Сохраняют бедренно-половой нерв, находящийся на поверхности поясничной мышцы. Выделенный массив ткани, расположенный латеральнее сосудов, пересекают между зажимами, проксимальный его конец перевязывают, чтобы перекрыть ток лимфы. Дистальный зажим используют в качестве держалки, облегчающей выделение в дистальном направлении вдоль латерального края наружной подвздошной артерии. Затем через образовавшийся промежуток латеральнее артерии подводят указательный палец под наружные подвздошные сосуды и отсепаровывают перивазальную ткань с лимфатическими узлами вдоль боковых стенок сосудов до уровня запирательного нерва. По мере продвижения вниз к бедренному каналу иссекают также лимфатические узлы, расположенные медиальнее наружной подвздошной артерии и у входа в бедренный канал. Удаленные и маркированные лимфатические узлы отправляют на срочное гистологическое исследование.

Отсепаровывают жировую клетчатку с лимфатическими узлами  вдоль медиальной поверхности наружной подвздошной вены
Рис.10. Отсепаровывают жировую клетчатку с лимфатическими узлами  вдоль медиальной поверхности наружной подвздошной вены

Отсепаровывают жировую клетчатку с лимфатическими узлами  вдоль медиальной поверхности наружной подвздошной вены по направлению к запирательной ямке.

Находят зширательный нерв, обнажают запирательную ямку, расположенную ниже и медиальнее него, и выделяют ткани между запирательным нервом и верхней мочепузырной артерией. Эти ткани пережимают, пересекают и перевязывают ближе к бедренному каналу. В этом месте вены многочисленны и рыхло связаны с артериями. Не следует рассекать ткани позади и латеральнее запирательного нерва, так как здесь легко можно повредить вены. Повреждение венозного сплетения в стенке малого таза может вызвать обильное кровотечение, которое очень трудно остановить. Для остановки кровотечения используют пальцевое прижатие или тампонирование. Недопустимы попытки наложения зажима на сосуд вслепую.

Может потребоваться пересечение верхнего мочепузырного сосудистого пучка.
Рис.11. Может потребоваться пересечение верхнего мочепузырного сосудистого пучка.

Пересекают между зажимами и перевязывают маточную артерию
Рис.12. Пересекают между зажимами и перевязывают маточную артерию

Пересекают между зажимами и перевязывают маточную артерию. Иссекают лимфатические узлы по ходу внутренних подвздошных сосудов. Аналогично выполняют операцию на противоположной стороне. Удаленные лимфатические узлы направляют на срочное гистологическое исследование. Если метастазов в этих лимфатических узлах нет, то производят цистэктомию или переднюю эвисцерацию.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Раневая инфекция развивается нечасто. В случае лимфореи из раны необходимо ввести через свищ тетрациклин. Лимфоцеле обусловлено тем, что кишечная петля может сместиться в малый таз и заблокировать отток лимфы. Обычно лимфоцеле не достигает больших размеров, но иногда проявляется клинически. Лимфоцеле выявляют с помощью УЗИ, затем эвакуируют и в образовавшуюся полость вводят тетрациклин. При большом лимфоцеле, особенно инфицированном или блокирующем отток лимфы от нижних конечностей, показано лапароскопическое дренирование с формированием «окна». Открытое дренирование лимфоцеле производят крайне редко. Частота лимфоцеле в последние годы существенно снизилась в результате использования вакуумных дренажей.

Отеки ног редки, обычно возникают после лучевой терапии на область малого таза. Этого осложнения можно избежать, сохраняя жировую клетчатку с лимфатическими узлами латеральнее подвздошных сосудов. Однако при раке шейки матки необходима максимально расширенная лимфаденэктомия, так как высока вероятность метастазов в наружные подвздошные лимфатические узлы. Обильное венозное кровотечение обусловлено недостаточным гемостазом во время операции. Тромбоз магистральных вен можно предупредить ранней активизацией больных и эластическим бинтованием голеней и стоп.

Повреждение запирательного нерва возникает чаще при удалении крупной малоподвижной опухоли и редко - в результате обычной лимфаденэктомии. Запирательный нерв следует идентифицировать и отделить от лимфатических узлов. Пересечение запирательного нерва обычно не влечет за собой тяжелых последствий, но может вызвать выраженную слабость приводящих мышц бедра. Повреждение латерального кожного нерва бедра или бедренно-полового нерва может обусловить парестезии передней поверхности бедра, паховой области, половых губ. В результате повреждения прямой кишки возможно образование абсцесса малого таза. Среди других осложнений выделяют длительный парез кишечника, инфекцию мочевых путей, ателектаз легкого.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ

В главе 11 описана техника лапароскопической тазовой лимфаденэктомии при раке предстательной железы. При раке мочевого пузыря границы удаления лимфатических узлов расширены.

Сигмовидную и слепую кишку смещают медиально, рассекая париетальную брюшину вдоль белой линии Тольдта с обеих сторон. Разделение тканей продолжают до бедренно-полового нерва, иссекают жировую клетчатку с лимфатическими узлами у бифуркации наружной и внутренней подвздошных артерий и по ходу общей подвздошной артерии проксимально. Следует остерегаться повреждения мочеточника.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ТАЗОВОГО ЛИМФОЦЕЛЕ

После наложения пневмоперитонеума вводят 11-миллиметровый троакар ниже пупка, второй такой же троакар вводят в верхний квадрант живота на пораженной стороне, а 5-миллиметровый троакар - по срединной линии на 6 см ниже пупка. Разделяют спайки, используя отсос-ирригатор, затем наклоняют операционный стол так, чтобы лимфоцеле попало в поле зрения эндоскопа. Идентифицируют мочеточник и другие забрюшинные структуры.

Стенку лимфоцеле захватывают атравматичными щипцами, затем рассекают ножницами или электроножом. Эвакуируют содержимое лимфоцеле, полость промывают раствором антибиотика. В стенке лимфоцеле вырезают «окно» больших размеров. Осматривают лимфоцеле изнутри, выявленные перегородки пересекают. Сальник мобилизуют и закрепляют в полости лимфоцеле с помощью скобок. После осмотра брюшной полости троакары удаляют.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50005 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36400 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20025 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология