Стриктуры перепончатого отдела уретры

20 Февраля в 19:03 4199 0


Стриктуры перепончатого отдела уретры часто связаны с перерастяжением уретры при переломах таза и представляют собой серьезные трудности для пластического хирурга. Пластику при таких стриктурах должен выполнять опытный уролог. Если первая попытка эндоскопической пластики оказалась неудачной, обычно производят операцию открытым способом. Менее эффективна имплантация в просвет уретры саморасправляющегося стента.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ УРЕТРЫ

Поскольку существует много способов отсроченной пластики стриктур простатической и перепончатой частей уретры, сразу после травмы рекомендуется не производить никаких реконструктивных операций, а только наложить надлобковый свищ. Исключением из этого правила являются тяжелые травмы таза и уретры.

Неполный разрыв уретры. Поскольку катетеризация уретры может расширить дефект, ограничиваются наложением надлобкового свища. Процесс заживления контролируют с помощью повторной уретрографии. После того как экстравазация прекратилась, проводят пробу на самостоятельное мочеиспускание и удаляют эпицистостомическую трубку. У таких больных стриктуры обычно «мягкие» и поддаются бужированию.

Полный разрыв уретры. Накладывают надлобковый свищ (способ Йохансона). Это вмешательство не требует от уролога специальной подготовки и может быть выполнено под местной анестезией, если есть противопоказания для наркоза. Через 3 мес или позже приступают к одномоментной пластике. В отличие от немедленной пластики, при которой необходима длительная тракция за катетер Фолея или держалки, отсроченная пластика дает лучшие результаты и меньше осложнений (таких, как импотенция, недержание мочи, нагноение гематомы), снижая риск операции.

Тяжелые травмы таза и уретры. Тяжелые дистракционные травмы простатического и перепончатого отделов уретры сопровождаются образованием обширной предпузырной гематомы, повреждением шейки мочевого пузыря или прямой кишки, поэтому служат показанием для немедленной пластики. Таз стабилизируют в С-образном каркасе, что позволяет уменьшить смещение отломков и кровотечение и делает возможной пластику уретры и шейки мочевого пузыря. Из нижнего срединного абдоминального разреза эвакуируют гематому, в наружное отверстие уретры вводят катетер Фолея 16F или 18F, такой же катетер проводят через надлобковый свищ в шейку мочевого пузыря и простатическую часть уретры, после чего в ране связывают концы катетеров.

Не прибегая к широкой мобилизации или рассечению фасциальных отрогов, подтягивают предстательную железу к дистальному концу уретры. Накладывают шов-держалку Веста. Для этого переднюю поверхность предстательной железы прошивают монофиламентной нитью, оба ее конца вдевают в длинную прямую иглу, прокалывают иглой диафрагму таза и выводят нить на промежность под углом, который обеспечит оптимальное сопоставление концов уретры. Концы нити натягивают, низводя предстательную железу до уровня диафрагмы таза, и завязывают на резиновом валике. Через 7-10 сут снимают тракционную нить, при отсутствии затеков контрастного вещества на уретрограммах удаляют стент, с началом самостоятельного мочеиспускания удаляют эпицистостомическую трубку.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Свищи и ложные ходы, сообщающиеся с уретрой, выявляют при одновременной цисто- и уретрографии. Невозможность визуализировать простатическую часть уретры при антеградной цистографии свидетельствует о состоятельности шейки мочевого пузыря или ее стенозе. Зияющая шейка мочевого пузыря наблюдается при ее повреждении или деформации фиброзной тканью, образующейся при рассасывании обширной предпузырной гематомы. Дифференциальную диагностику проводят в ходе цистоуретроскопии. Если шейка мочевого пузыря выглядит нормальной, есть надежда на сохранность ее функции и на успех одномоментной пластики уретры. При деформациях шейки необходим брюшно-промежностный доступ. Протяженность стриктуры можно оценить по данным цистоуретрографии или (лучше) МРТ. О распространенности фиброзных изменений можно судить по результатам УЗИ (не рентгенологического исследования!), но точно оценить степень фиброза можно только на операции. Поэтому хирург должен быть готов к пластике протяженной стриктуры.

СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ СТРИКТУРЫ

Существует несколько способов устранения стриктур. Бужирование, особенно в ранние сроки после травмы, может привести к образованию ложного хода. Внутренняя уретротомия эффективна лишь при стриктурах, располагающихся дистальнее перепончатой части уретры. При полной обструкции задней уретры эндоскопическое иссечение рубцовой ткани с интравезикальной трансиллюминацией или по струне-проводнику может усугубить дисфункцию сфинктера уретры, но в отдельных случаях допустимо. При стриктурах, не затрагивающих простатическую часть уретры, предпочтительнее наложить анастомоз. Пластика заплатой или лоскутом на ножке технически проще, но реже дает удовлетворительные результаты.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Для устранения стриктуры необходимо полностью иссечь фиброзно-измененные ткани и очаги инфекции вокруг уретры и в предпузырном пространстве, мобилизовать луковицу уретры и без натяжения наложить анастомоз между ее здоровым концом, рассеченным вдоль, и простатической частью. Техника шва должна быть безупречной; все карманы, образовавшиеся в результате удаления фиброзно-измененных тканей, следует заполнить сальником. Важно помнить, что после пересечения задней части уретры жизнеспособность ее передней части целиком зависит от дистальных источников кровоснабжения. Можно использовать как позадилобковый, так и промежностный доступ; комбинированный доступ позволяет мобилизовать сальник.

СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Выбор оптимальных сроков выполнения операции зависит от размеров предпузырной гематомы. При небольшой гематоме достаточно выждать 3 мес после травмы; для рассасывания обширной гематомы может потребоваться год, даже если вначале был наложен только надлобковый свищ.

ДОСТУПЫ

Используют промежностный, чрезлобковый и комбинированный доступы. Если при операции промежностным доступом обнаружен выраженный предпузырный фиброз, следует перейти к брюшно-промежностному доступу.

В сложных случаях пластику сочетают с ревизией и иссечением измененных тканей. Тернер-Ворвик и Вебстер разработали последовательность действий хирурга при выполнении таких операций:
1) укладывание больного для операции брюшно-промежностным доступом;
2) мобилизация луковицы уретры и иссечение рубцовых тканей вокруг дистального конца стриктуры промежностным доступом;
3) при необходимости иссечение фиброзно-измененных тканей предбрюшинного пространства через надлобковый разрез с резекцией лобковой кости или без таковой;
4) исследование шейки мочевого пузыря через цистоскоп;
5) наложение анастомоза между простатическим и луковичным отделами уретры с продольным разрезом сопоставляемых концов;
6) формирование нового ложа для уретры с целью уменьшения ее натяжения;
7) отведение мочи и дренирование с помощью эпицистостомической трубки и уретрального катетера с боковыми отверстиями;
8) заполнение сальником карманов, образующихся после иссечения рубцовых тканей;
9) дополнительные вмешательства, например иссечение прямокишечных свищей и мобилизация шейки мочевого пузыря для пластики сфинктера.

ТОПОГРАФИЯ ПОВЕРХНОСТНЫХ СЛОЕВ ПРОМЕЖНОСТИ

Поверхностные мышцы диафрагмы таза, луковично-губчатая и седалищно-пещеристые мышцы лежат в поверхностном пространстве промежности
Рис.1. Поверхностные мышцы диафрагмы таза, луковично-губчатая и седалищно-пещеристые мышцы лежат в поверхностном пространстве промежности

Поверхностные мышцы диафрагмы таза, луковично-губчатая и седалищно-пещеристые мышцы лежат в поверхностном пространстве промежности. В нем также находятся 2 поверхностные поперечные мышцы промежности, которые идут от передней и средней частей седалищных бугров и вместе с мышечными волокнами поверхностной части наружного сфинктера заднего прохода и луковично-губчатой мышцей прикрепляются к сухожильному центру промежности.
В поверхностном пространстве промежности располагается также поперечная артерия промежности, которая берет начало от внутренней половой артерии и проходит под поперечной мышцей промежности рядом с ветвью промежностного нерва. Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра, сосуды и нервы мошонки проходят в переднем направлении рядом с луковично-губчатой мышцей.

Сухожильный центр промежности состоит из фиброзно-мышечной ткани и является важным ориентиром при операциях в этой области. Он располагается над мышцами тазового дна и делит его на 2 отдела: заднепроходный и мочеполовой. К сухожильному центру прикрепляются все мышцы промежности, включая расположенные над другими луковично-губчатую мышцу, поверхностные поперечные мышцы промежности и поверхностную часть наружного сфинктера заднего прохода. Под ними лежат глубокая часть наружного сфинктера заднего прохода, мышцы, поднимающие предстательную железу, и глубокие поперечные мышцы промежности.

ПЛАСТИКА УРЕТРЫ ЗАПЛАТОЙ

пластика уретры заплатой
Рис.2. Пластика уретры заплатой

По сравнению с пластикой лоскутом пластика кожным трансплантатом чаще осложняется рецидивом стриктуры.
Положение больного - модифицированное литотомическое. В уретру вводят раствор метиленового синего. Разрез. Вертикальный или (лучше) перевернутый Y-образный. Луковично-губчатую мышцу рассекают по срединной линии, ее половины разводят в стороны. В наружное отверстие уретры вводят зонд Ван-бюрена, через надлобковый свищ в заднюю уретру - полукруглый зонд, локализуют стриктуру.

Над концом уретрального зонда вскрывают уретру до неизмененных тканей
Рис.3. Над концом уретрального зонда вскрывают уретру до неизмененных тканей

Над концом уретрального зонда вскрывают уретру до неизмененных тканей. Продолжают разрез вверх над концом пузырного зонда до тех пор, пока через перепончатую часть уретры в мочевой пузырь не будет свободно проходить зонд 30F. Иссекают стриктуру и окружающую ее рубцовую ткань. Проксимальный конец уретры рассекают вдоль, измеряют диастаз. Если он меньше 2 см, накладывают анастомоз (см. с. 286). Через проксимальный конец уретры в мочевой пузырь вводят силиконовый катетер Фолея 22F, раздувают баллон, подтягивают катетер до упора и отмечают расстояние до шейки пузыря.

С полового члена берут полнослойный кожный трансплантат
Рис.4. С полового члена берут полнослойный кожный трансплантат

С полового члена берут полнослойный кожный трансплантат. Если сделать это невозможно, дерматомом берут толстый (0,5 мм) лоскут с внутренней поверхности верхней трети плеча или бедра. Иглами фиксируют трансплантат на плоской поверхности, освобождают его от жира и формируют трубку на силиконовом катетере Фолея 22F. При этом края трансплантата сшивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0, не доходя до одного из концов, где накладывают несколько узловых швов, чтобы трансплантат можно было подрезать во время пригонки.

Катетер, на котором находится трубчатый трансплантат, вводят в мочевой пузырь и раздувают баллон
Рис.5. Катетер, на котором находится трубчатый трансплантат, вводят в мочевой пузырь и раздувают баллон

Катетер, на котором находится трубчатый трансплантат, вводят в мочевой пузырь и раздувают баллон. Катетер слегка вытягивают в рану, поворачивают вдоль оси так, чтобы линия шва трансплантата располагалась по дорсальной поверхности. 3-4 узловыми адаптирующими швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 сводят концы трансплантата и перепончатого отдела уретры, затем для герметичности накладывают дополнительные швы по всей окружности анастомоза.

Подрезают дистальный конец трансплантата по размеру дефекта
Рис.6. Подрезают дистальный конец трансплантата по размеру дефекта

Подрезают дистальный конец трансплантата по размеру дефекта и накладывают дистальный анастомоз начиная с дорсальной полуокружности.

Укрывают место анастомоза мягкими тканями и фиксируют их швами
Рис.7. Укрывают место анастомоза мягкими тканями и фиксируют их швами

Укрывают место анастомоза мягкими тканями и фиксируют их швами. Рану послойно ушивают наглухо. Через 10 сут удаляют катетер.

ПЛАСТИКА ПРОМЕЖНОСТНЫМ ДОСТУПОМ (операция Вебстера [Webster])

Операцию предпринимают после стихания воспаления, в сроки от 3 мес до 1 года после травмы. Протяженность стриктуры определяют при одновременной цистографии и ретроградной уретрографии. О распространенности фиброза тканей можно судить по результатам УЗИ, но точно оценить степень этого процесса можно только на операции.

Одномоментную пластику при выраженной стриктуре или облитерации уретры можно разделить на этапы, соблюдение последовательности которых поможет хирургу анастомозировать концы уретры. Вначале мобилизуют уретру. Для увеличения длины уретры пересекают сращения ножек полового члена с лобковой и седалищной костями. После этого производят клиновидную резекцию нижней ветви лобковой кости. Чтобы легче сблизить концы уретры, ее обводят вокруг одной из ножек полового члена. Необходимость в брюшно-промежностном доступе возникает редко. Операция противопоказана при стриктурах передней части уретры или при перенесенной в прошлом коррекции гипоспадии.

После травм таза мобилизация уретры может привести к ишемии последней, если при травме были повреждены половые артерии или их проксимальные ветви, в частности тыльная артерия полового члена.

Инструменты. Кольцевой ршорасширитель или ретрактор Скотта, фибронефроскоп, полукруглый зонд. Для манипуляций в глубине раны могут пригодиться крючок для периферических нервов, лигатурный держатель для ЛОР-операций и специальные инструменты Тернер-Ворвика.

При проксимальных стриктурах больного укладывают на надувной матрац,
Рис.8. При проксимальных стриктурах больного укладывают на надувной матрац,

А и Б. Положение больного. При проксимальных стриктурах больного укладывают на надувной матрац, под крестец подкладывают высокую подушку обычной или клиновидной формы, ступни помещают в стремена, как при промежностной аденомэктомии. Сдвигают больного к нижнему краю стола. Стремена поднимают и отводят к голове до тех пор, пока промежность не станет параллельной полу. Следует помнить, что такое положение может осложниться повреждением нервов и сдавлением мышц с развитием рабдомиолиза (см. с. 480). Фиксируют подушку к столу, надувной матрац загибают на плечи больного для профилактики повреждения плечевого сплетения и удаляют из матраца воздух. Немного опускают головной конец стола. При сложных стриктурах, когда может понадобиться разрез передней брюшной стенки, больного укладывают в нижнее литотомическое положение и обкладывают стерильным бельем область живота и промежности для абдоминального и промежностного доступов. Накладывают надлобковый свищ, в уретру вводят раствор метиленового синего.

Срединный разрез промежности дополняют перевернутым U-образным разрезом
Рис.9. Срединный разрез промежности дополняют перевернутым U-образным разрезом

А. Разрез. Срединный разрез промежности дополняют перевернутым U-образным разрезом кнутри от седалищных бугров. Б. По срединной линии вскрывают фасцию Коллиса и обнажают луковично-губчатую мышцу. Через наружное отверстие уретры и надлобковый свищ до уровня стриктуры вводят 2 зонда. Рассекают проксимальную часть луковично-губчатой мышцы по срединной линии, не повреждая губчатую ткань, разводят ее половины и пальпируют зонд в луковичном отделе уретры. Края мышцы маркируют отдельными швами для быстрой идентификации во время ушивания раны.

Стриктуры перепончатого отдела уретры часто связаны с перерастяжением уретры при переломах таза и представляют собой серьезные трудности для пластического хирурга. Пластику при таких стриктурах должен выполнять опытный уролог. Если первая попытка эндоскопической пластики оказалась неудачной, обычно производят операцию открытым способом. Менее эффективна имплантация в просвет уретры саморасправляющегося стента. ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ УРЕТРЫ Поскольку существует много способов отсроченной пластики стриктур простатической и перепончатой частей уретры, сразу после травмы рекомендуется не производить никаких реконструктивных операций, а только наложить надлобковый свищ. Исключением из этого правила являются тяжелые травмы таза и уретры.  Неполный разрыв уретры. Поскольку катетеризация уретры может расширить дефект, ограничиваются наложением надлобкового свища. Процесс заживления контролируют с помощью повторной уретрографии. После того как экстравазация прекратилась, проводят пробу на самостоятельное мочеиспускание и удаляют эпицистостомическую трубку. У таких больных стриктуры обычно «мягкие» и поддаются бужированию.  Полный разрыв уретры. Накладывают надлобковый свищ (способ Йохансона). Это вмешательство не требует от уролога специальной подготовки и может быть выполнено под местной анестезией, если есть противопоказания для наркоза. Через 3 мес или позже приступают к одномоментной пластике. В отличие от немедленной пластики, при которой необходима длительная тракция за катетер Фолея или держалки, отсроченная пластика дает лучшие результаты и меньше осложнений (таких, как импотенция, недержание мочи, нагноение гематомы), снижая риск операции.  Тяжелые травмы таза и уретры. Тяжелые дистракционные травмы простатического и перепончатого отделов уретры сопровождаются образованием обширной предпузырной гематомы, повреждением шейки мочевого пузыря или прямой кишки, поэтому служат показанием для немедленной пластики. Таз стабилизируют в С-образном каркасе, что позволяет уменьшить смещение отломков и кровотечение и делает возможной пластику уретры и шейки мочевого пузыря. Из нижнего срединного абдоминального разреза эвакуируют гематому, в наружное отверстие уретры вводят катетер Фолея 16F или 18F, такой же катетер проводят через надлобковый свищ в шейку мочевого пузыря и простатическую часть уретры, после чего в ране связывают концы катетеров.  Не прибегая к широкой мобилизации или рассечению фасциальных отрогов, подтягивают предстательную железу к дистальному концу уретры. Накладывают шов-держалку Веста. Для этого переднюю поверхность предстательной железы прошивают монофиламентной нитью, оба ее конца вдевают в длинную прямую иглу, прокалывают иглой диафрагму таза и выводят нить на промежность под углом, который обеспечит оптимальное сопоставление концов уретры. Концы нити натягивают, низводя предстательную железу до уровня диафрагмы таза, и завязывают на резиновом валике. Через 7-10 сут снимают тракционную нить, при отсутствии затеков контрастного вещества на уретрограммах удаляют стент, с началом самостоятельного мочеиспускания удаляют эпицистостомическую трубку. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Свищи и ложные ходы, сообщающиеся с уретрой, выявляют при одновременной цисто- и уретрографии. Невозможность визуализировать простатическую часть уретры при антеградной цистографии свидетельствует о состоятельности шейки мочевого пузыря или ее стенозе. Зияющая шейка мочевого пузыря наблюдается при ее повреждении или деформации фиброзной тканью, образующейся при рассасывании обширной предпузырной гематомы. Дифференциальную диагностику проводят в ходе цистоуретроскопии. Если шейка мочевого пузыря выглядит нормальной, есть надежда на сохранность ее функции и на успех одномоментной пластики уретры. При деформациях шейки необходим брюшно-промежностный доступ. Протяженность стриктуры можно оценить по данным цистоуретрографии или (лучше) МРТ. О распространенности фиброзных изменений можно судить по результатам УЗИ (не рентгенологического исследования!), но точно оценить степень фиброза можно только на операции. Поэтому хирург должен быть готов к пластике протяженной стриктуры. СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ СТРИКТУРЫ Существует несколько способов устранения стриктур. Бужирование, особенно в ранние сроки после травмы, может привести к образованию ложного хода. Внутренняя уретротомия эффективна лишь при стриктурах, располагающихся дистальнее перепончатой части уретры. При полной обструкции задней уретры эндоскопическое иссечение рубцовой ткани с интравезикальной трансиллюминацией или по струне-проводнику может усугубить дисфункцию сфинктера уретры, но в отдельных случаях допустимо. При стриктурах, не затрагивающих простатическую часть уретры, предпочтительнее наложить анастомоз. Пластика заплатой или лоскутом на ножке технически проще, но реже дает удовлетворительные результаты. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Для устранения стриктуры необходимо полностью иссечь фиброзно-измененные ткани и очаги инфекции вокруг уретры и в предпузырном пространстве, мобилизовать луковицу уретры и без натяжения наложить анастомоз между ее здоровым концом, рассеченным вдоль, и простатической частью. Техника шва должна быть безупречной; все карманы, образовавшиеся в результате удаления фиброзно-измененных тканей, следует заполнить сальником. Важно помнить, что после пересечения задней части уретры жизнеспособность ее передней части целиком зависит от дистальных источников кровоснабжения. Можно использовать как позадилобковый, так и промежностный доступ; комбинированный доступ позволяет мобилизовать сальник. СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Выбор оптимальных сроков выполнения операции зависит от размеров предпузырной гематомы. При небольшой гематоме достаточно выждать 3 мес после травмы; для рассасывания обширной гематомы может потребоваться год, даже если вначале был наложен только надлобковый свищ. ДОСТУПЫ Используют промежностный, чрезлобковый и комбинированный доступы. Если при операции промежностным доступом обнаружен выраженный предпузырный фиброз, следует перейти к брюшно-промежностному доступу.  В сложных случаях пластику сочетают с ревизией и иссечением измененных тканей. Тернер-Ворвик и Вебстер разработали последовательность действий хирурга при выполнении таких операций: 1) укладывание больного для операции брюшно-промежностным доступом; 2) мобилизация луковицы уретры и иссечение рубцовых тканей вокруг дистального конца стриктуры промежностным доступом; 3) при необходимости иссечение фиброзно-измененных тканей предбрюшинного пространства через надлобковый разрез с резекцией лобковой кости или без таковой; 4) исследование шейки мочевого пузыря через цистоскоп; 5) наложение анастомоза между простатическим и луковичным отделами уретры с продольным разрезом сопоставляемых концов; 6) формирование нового ложа для уретры с целью уменьшения ее натяжения; 7) отведение мочи и дренирование с помощью эпицистостомической трубки и уретрального катетера с боковыми отверстиями; 8) заполнение сальником карманов, образующихся после иссечения рубцовых тканей; 9) дополнительные вмешательства, например иссечение прямокишечных свищей и мобилизация шейки мочевого пузыря для пластики сфинктера. ТОПОГРАФИЯ ПОВЕРХНОСТНЫХ СЛОЕВ ПРОМЕЖНОСТИ Поверхностные мышцы диафрагмы таза, луковично-губчатая и седалищно-пещеристые мышцы лежат в поверхностном пространстве промежности Рис.1. Поверхностные мышцы диафрагмы таза, луковично-губчатая и седалищно-пещеристые мышцы лежат в поверхностном пространстве промежности  Поверхностные мышцы диафрагмы таза, луковично-губчатая и седалищно-пещеристые мышцы лежат в поверхностном пространстве промежности. В нем также находятся 2 поверхностные поперечные мышцы промежности, которые идут от передней и средней частей седалищных бугров и вместе с мышечными волокнами поверхностной части наружного сфинктера заднего прохода и луковично-губчатой мышцей прикрепляются к сухожильному центру промежности. В поверхностном пространстве промежности располагается также поперечная артерия промежности, которая берет начало от внутренней половой артерии и проходит под поперечной мышцей промежности рядом с ветвью промежностного нерва. Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра, сосуды и нервы мошонки проходят в переднем направлении рядом с луковично-губчатой мышцей.  Сухожильный центр промежности состоит из фиброзно-мышечной ткани и является важным ориентиром при операциях в этой области. Он располагается над мышцами тазового дна и делит его на 2 отдела: заднепроходный и мочеполовой. К сухожильному центру прикрепляются все мышцы промежности, включая расположенные над другими луковично-губчатую мышцу, поверхностные поперечные мышцы промежности и поверхностную часть наружного сфинктера заднего прохода. Под ними лежат глубокая часть наружного сфинктера заднего прохода, мышцы, поднимающие предстательную железу, и глубокие поперечные мышцы промежности. ПЛАСТИКА УРЕТРЫ ЗАПЛАТОЙ пластика уретры заплатой Рис.2. Пластика уретры заплатой  По сравнению с пластикой лоскутом пластика кожным трансплантатом чаще осложняется рецидивом стриктуры. Положение больного - модифицированное литотомическое. В уретру вводят раствор метиленового синего. Разрез. Вертикальный или (лучше) перевернутый Y-образный. Луковично-губчатую мышцу рассекают по срединной линии, ее половины разводят в стороны. В наружное отверстие уретры вводят зонд Ван-бюрена, через надлобковый свищ в заднюю уретру - полукруглый зонд, локализуют стриктуру.  Над концом уретрального зонда вскрывают уретру до неизмененных тканей Рис.3. Над концом уретрального зонда вскрывают уретру до неизмененных тканей  Над концом уретрального зонда вскрывают уретру до неизмененных тканей. Продолжают разрез вверх над концом пузырного зонда до тех пор, пока через перепончатую часть уретры в мочевой пузырь не будет свободно проходить зонд 30F. Иссекают стриктуру и окружающую ее рубцовую ткань. Проксимальный конец уретры рассекают вдоль, измеряют диастаз. Если он меньше 2 см, накладывают анастомоз (см. с. 286). Через проксимальный конец уретры в мочевой пузырь вводят силиконовый катетер Фолея 22F, раздувают баллон, подтягивают катетер до упора и отмечают расстояние до шейки пузыря.  С полового члена берут полнослойный кожный трансплантат Рис.4. С полового члена берут полнослойный кожный трансплантат  С полового члена берут полнослойный кожный трансплантат. Если сделать это невозможно, дерматомом берут толстый (0,5 мм) лоскут с внутренней поверхности верхней трети плеча или бедра. Иглами фиксируют трансплантат на плоской поверхности, освобождают его от жира и формируют трубку на силиконовом катетере Фолея 22F. При этом края трансплантата сшивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0, не доходя до одного из концов, где накладывают несколько узловых швов, чтобы трансплантат можно было подрезать во время пригонки.  Катетер, на котором находится трубчатый трансплантат, вводят в мочевой пузырь и раздувают баллон Рис.5. Катетер, на котором находится трубчатый трансплантат, вводят в мочевой пузырь и раздувают баллон  Катетер, на котором находится трубчатый трансплантат, вводят в мочевой пузырь и раздувают баллон. Катетер слегка вытягивают в рану, поворачивают вдоль оси так, чтобы линия шва трансплантата располагалась по дорсальной поверхности. 3-4 узловыми адаптирующими швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 сводят концы трансплантата и перепончатого отдела уретры, затем для герметичности накладывают дополнительные швы по всей окружности анастомоза.  Подрезают дистальный конец трансплантата по размеру дефекта Рис.6. Подрезают дистальный конец трансплантата по размеру дефекта  Подрезают дистальный конец трансплантата по размеру дефекта и накладывают дистальный анастомоз начиная с дорсальной полуокружности.  Укрывают место анастомоза мягкими тканями и фиксируют их швами Рис.7. Укрывают место анастомоза мягкими тканями и фиксируют их швами  Укрывают место анастомоза мягкими тканями и фиксируют их швами. Рану послойно ушивают наглухо. Через 10 сут удаляют катетер. ПЛАСТИКА ПРОМЕЖНОСТНЫМ ДОСТУПОМ (операция Вебстера [Webster]) Операцию предпринимают после стихания воспаления, в сроки от 3 мес до 1 года после травмы. Протяженность стриктуры определяют при одновременной цистографии и ретроградной уретрографии. О распространенности фиброза тканей можно судить по результатам УЗИ, но точно оценить степень этого процесса можно только на операции.  Одномоментную пластику при выраженной стриктуре или облитерации уретры можно разделить на этапы, соблюдение последовательности которых поможет хирургу анастомозировать концы уретры. Вначале мобилизуют уретру. Для увеличения длины уретры пересекают сращения ножек полового члена с лобковой и седалищной костями. После этого производят клиновидную резекцию нижней ветви лобковой кости. Чтобы легче сблизить концы уретры, ее обводят вокруг одной из ножек полового члена. Необходимость в брюшно-промежностном доступе возникает редко. Операция противопоказана при стриктурах передней части уретры или при перенесенной в прошлом коррекции гипоспадии.  После травм таза мобилизация уретры может привести к ишемии последней, если при травме были повреждены половые артерии или их проксимальные ветви, в частности тыльная артерия полового члена.  Инструменты. Кольцевой ршорасширитель или ретрактор Скотта, фибронефроскоп, полукруглый зонд. Для манипуляций в глубине раны могут пригодиться крючок для периферических нервов, лигатурный держатель для ЛОР-операций и специальные инструменты Тернер-Ворвика.  При проксимальных стриктурах больного укладывают на надувной матрац, Рис.8. При проксимальных стриктурах больного укладывают на надувной матрац,  А и Б. Положение больного. При проксимальных стриктурах больного укладывают на надувной матрац, под крестец подкладывают высокую подушку обычной или клиновидной формы, ступни помещают в стремена, как при промежностной аденомэктомии. Сдвигают больного к нижнему краю стола. Стремена поднимают и отводят к голове до тех пор, пока промежность не станет параллельной полу. Следует помнить, что такое положение может осложниться повреждением нервов и сдавлением мышц с развитием рабдомиолиза (см. с. 480). Фиксируют подушку к столу, надувной матрац загибают на плечи больного для профилактики повреждения плечевого сплетения и удаляют из матраца воздух. Немного опускают головной конец стола. При сложных стриктурах, когда может понадобиться разрез передней брюшной стенки, больного укладывают в нижнее литотомическое положение и обкладывают стерильным бельем область живота и промежности для абдоминального и промежностного доступов. Накладывают надлобковый свищ, в уретру вводят раствор метиленового синего.  Срединный разрез промежности дополняют перевернутым U-образным разрезом Рис.9. Срединный разрез промежности дополняют перевернутым U-образным разрезом  А. Разрез. Срединный разрез промежности дополняют перевернутым U-образным разрезом кнутри от седалищных бугров. Б. По срединной линии вскрывают фасцию Коллиса и обнажают луковично-губчатую мышцу. Через наружное отверстие уретры и надлобковый свищ до уровня стриктуры вводят 2 зонда. Рассекают проксимальную часть луковично-губчатой мышцы по срединной линии, не повреждая губчатую ткань, разводят ее половины и пальпируют зонд в луковичном отделе уретры. Края мышцы маркируют отдельными швами для быстрой идентификации во время ушивания раны.   Рис.10. Мобилизация луковицы уретры  Мобилизация луковицы уретры. Чтобы наложить анастомоз без натяжения, тупым и острым путем луковичный отдел уретры отделяют от окружающих тканей в проксимальном (к перепончатому отделу уретры) и дистальном (к связке, подвешивающей половой член) направлении. Более широкая мобилизация может привести к искривлению полового члена. Отделяют луковично-губчатую мышцу от поперечных мышц промежности, которые вместе с ней прикрепляются к сухожильному центру промежности. Для манипуляций на диафрагме таза отводят названные мышцы кзади и в стороны, после чего обнажается пространство между ножками полового члена. Предстательную железу не мобилизуют, прошивают и перевязывают артерии луковицы полового члена. В рану устанавливают кольцевой ранорасширитель или ретрактор Скотта с длинными зеркалами.
Рис.10. Мобилизация луковицы уретры



Мобилизация луковицы уретры. Чтобы наложить анастомоз без натяжения, тупым и острым путем луковичный отдел уретры отделяют от окружающих тканей в проксимальном (к перепончатому отделу уретры) и дистальном (к связке, подвешивающей половой член) направлении. Более широкая мобилизация может привести к искривлению полового члена. Отделяют луковично-губчатую мышцу от поперечных мышц промежности, которые вместе с ней прикрепляются к сухожильному центру промежности. Для манипуляций на диафрагме таза отводят названные мышцы кзади и в стороны, после чего обнажается пространство между ножками полового члена. Предстательную железу не мобилизуют, прошивают и перевязывают артерии луковицы полового члена. В рану устанавливают кольцевой ранорасширитель или ретрактор Скотта с длинными зеркалами.

Выделение уретры до связки, подвешивающей половой член
Рис.11. Выделение уретры до связки, подвешивающей половой член

Выделение уретры до связки, подвешивающей половой член. Пересекают уретру дистальнее сужения и выделяют ее до связки, подвешивающей половой член (но не дальше). Поскольку с этого момента сохраняется только дистальный источник кровоснабжения, следует бережно относиться к губчатой ткани.

Разделение пещеристых тел
Рис.12. Разделение пещеристых тел

Разделение пещеристых тел. Чтобы еще больше удлинить урет ру, разделяют пещеристые тела на 4-5 см выше ножек полового члена. Не следует отклоняться от срединной линии и близко подходить к сосудисто-нервным пучкам, расположенным на дорсальной поверхности пещеристых тел.

Резекция лобковой кости
Рис.13. Резекция лобковой кости

Резекция лобковой кости. Если общая длина уретры недостаточна, по срединной линии надрезают надкостницу лобковой кости, отводят ее распатором, стараясь не повредить сосуды, и с помощью остеотома и кусачек производят клиновидную резекцию нижней ветви лобковой кости.

Делают продольный разрез дорсальной стенки конца перепончатого отдела уретры
Рис.14. Делают продольный разрез дорсальной стенки конца перепончатого отдела уретры

А. Наложение анастомоза. Делают продольный разрез дорсальной стенки конца перепончатого отдела уретры до семенного холмика и вентральной стенки дистального конца уретры. В отверстия должен проходить зонд 40F. Продольные разрезы делают до перемещения уретры в новое ложе, чтобы знать, насколько увеличился диастаз. Сшивают концы уретры полидиоксаноновой нитью 4-0, сопоставляя края слизистой оболочки. Швы накладывают на атравматичных J-образных иглах (частично выпрямленные полукруглые иглы) или на иглах Тернер-Ворвика. Для отведения тканей используют шпатель для операций в полости носа или шпатель Тернер-Ворвика.
Б. Иглу захватывают иглодержателем так, чтобы их оси совпадали, вкол иглы осуществляют снаружи внутрь.
В. Конец иглы захватывают иглодержателем и протаскивают нить через стенку простатического конца уретры. 1-й шов накладывают по дорсальной стенке в направлении на 12 ч, затем накладывают еще 6-10 швов, двигаясь по часовой стрелке. Нити завязывают в том же порядке, в каком были наложены швы. Важно сопоставлять края слизистой оболочки. Для уменьшения натяжения накладывают несколько швов на адвентицию концов уретры. Остающиеся карманы заполняют луковично-губчатой мышцей. Необходимость в мобилизации сальника из абдоминального разреза возникает редко. В мочевой пузырь вводят катетер 16F с боковыми отверстиями у конца. Заменяют эпицистостомическую трубку, рану дренируют.

Проведение уретры над ножкой полового члена
Рис.15. Проведение уретры над ножкой полового члена

Проведение уретры над ножкой полового члена. Если после  мобилизации концов уретры длина ее недостаточна, отслаивают мягкие ткани от одного из пещеристых тел, стараясь не повредить непосредственно прилегающий к нему сосудисто-нервный пучок. В лобковой кости выдалбливают выемку, соответствующую наружному диаметру уретры. Уретру укладывают в новое ложе таким образом, чтобы она огибала одно из пещеристых тел. После этой манипуляции может произойти небольшой поворот полового члена вокруг оси. При отсутствии возможности наложить анастомоз конец в конец можно произвести пластику кожным трансплантатом или лоскутом на ножке, хотя в этом случае риск рецидива стриктуры выше. Также можно использовать трубчатый трансплантат из крайней плоти или кожи мошонки (способ Кукье).

Комментарий Дж. Вебстера (G. Webster)

Разрывы уретры при переломах таза могут быть полными и неполными. Неполные разрывы приводят к умеренному сужению просвета уретры, которое обычно поддается бужированию или корригируется уретротомией. Полные разрывы служат причиной выраженной стриктуры или полной обструкции на различном протяжении. Лечение сразу после травмы включает наложение надлобкового свища; реконструктивные операции производят в плановом порядке не ранее чем через 3 мес после травмы. У детей старшего школьного возраста и взрослых разрывы всегда происходят в луковичном или перепончатом отделе уретры, но у детей младшего возраста они могут располагаться в простатической части или даже на уровне шейки мочевого пузыря.

Промежностный доступ при дефектах задней части уретры обычно оказывается достаточным независимо от их протяженности. Необходимым условием успеха этих операций является целостность переднего отдела уретры и окружающей ее губчатой ткани, поскольку именно они обеспечивают питание всей уретры после пересечения проксимального источника ее кровоснабжения. Описанные выше 4 приема при недостаточной для наложения анастомоза длине уретры выполняются поочередно по мере необходимости. В моей практике у подростков для наложения анастомоза приходилось применять все эти приемы. Возможно, это связано с недоразвитием луковицы, в которой располагается наиболее эластичный отдел уретры в этом возрасте. Во избежание некроза следует осторожно препарировать ткани, окружающие уретру.

Хотя сторонники брюшно-промежностного доступа рекомендовали широкое иссечение рубцовой ткани предпузырного пространства, при описанном промежностном доступе это совершенно не обязательно. В сущности достаточно рассечь рубцовую ткань над зондом, введенным через мочевой пузырь, и иссечь минимальный объем рубцовой ткани, окружающей простатический и перепончатый отделы уретры. Такой подход позволяет сохранить нервы, принимающие участие в эрекции.

При формировании анастомоза важно сначала наложить все швы и только потом завязывать их. Я предпочитаю накладывать 1-й шов на 12 ч, остальные - последовательно по часовой стрелке. Потом в том же порядке завязываю узлы и вставляю уретральный катетер.

Показания к альтернативным способам пластики. Если, помимо названных дефектов, имеются повреждения или стриктура передней части уретры, описанная методика противопоказана и может быть использована пластика лоскутом или трансплантатом. Хотя у взрослых в некоторых случаях удается выполнить одномоментную пластику уретры островковым лоскутом на ножке, выкроенным на половом члене, у детей иногда невозможно мобилизовать лоскут достаточных размеров и переместить его на ножке в промежность. В таких случаях показана многоэтапная уретропластика.

При разрывах перепончатого отдела уретры, осложненных образованием периуретральных карманов, внутренних и наружных свищей, может потребоваться брюшно-промежностный доступ, который не только обеспечивает возможность реконструкции уретры, но и позволяет устранить осложнения и мобилизовать сальник. После травм задней части уретры недержание мочи бывает связано с дисфункцией шейки мочевого пузыря. В ряде случаев предоперационная цистография помогает выявить дисфункцию шейки и прогнозировать недержание мочи после успешной пластики уретры, а также прибегнуть к брюшно-промежностному доступу, который позволит освободить шейку мочевого пузыря от деформирующих ее плотных рубцовых тканей предпузырного пространства. Кроме того, можно произвести пластику сфинктера. И тем не менее я считаю, что даже при деформации шейки мочевого пузыря пластика уретры промежностным доступом не всегда осложняется недержанием мочи, поэтому прибегаю к надлобковому разрезу только при повторной операции по поводу недержания мочи.

ИССЕЧЕНИЕ СТРИКТУРЫ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА ЧРЕЗЛОБКОВЫМ ДОСТУПОМ

Чрезлобковый доступ применяют при стриктурах задней части уретры, протяженность которых превышает 2 см. При этом доступе также можно произвести пластику шейки мочевого пузыря, а при необходимости использовать сальник.

Чрезлобковый доступ применяют при стриктурах задней части уретры, протяженность которых превышает 2 см
Рис.16. Чрезлобковый доступ применяют при стриктурах задней части уретры, протяженность которых превышает 2 см

Недостатком является более высокая частота осложнений, чем при промежностном доступе. Обычно удается резецировать лобковую кость из промежностного разреза, если же это невозможно, прибегают к чрезлобковому доступу.
Инструменты. Пила Джигли, распаторы, диссектор среднего размера, узкий ретрактор Дивера, изогнутые зонды, раствор метиленового синего, катетер Малеко 22F, силиконовые катетеры Фолея 16-22F, воск, синтетические рассасывающиеся нити 3-0, полидиоксаноновые нити 3-0 и 0, шелковые нити 2-0.

Положение больного - на спине. При позадилобковом доступе  ноги разводят. Обрабатывают и обкладывают простынями низ живота и половой член. Через наружное отверстие уретры вводят цистоскоп, через надлобковый свищ - фибронефроскоп и осматривают уретру. В уретру вводят концентрированный раствор метиленового синего.
Разрез. Разрез начинают чуть ниже пупка и продолжают до основания полового члена. При необходимости дополняют перевернутым U-образным разрезом вокруг основания полового члена.

По срединной линии над лобком разделяют прямые мышцы и  входят в предпузырное пространство
Рис.17. По срединной линии над лобком разделяют прямые мышцы и  входят в предпузырное пространство

По срединной линии над лобком разделяют прямые мышцы и  входят в предпузырное пространство. Пересекают связку, поддерживающую половой член, отводят ее вверх и целиком обнажают переднюю поверхность лобкового симфиза.

Скальпелем, ножницами Мейо и распатором препарируют ткани предпузырного пространства
Рис.18. Скальпелем, ножницами Мейо и распатором препарируют ткани предпузырного пространства

Скальпелем, ножницами Мейо и распатором препарируют ткани предпузырного пространства, под надкостницу задней поверхности лонного сочленения проводят диссектор. Это позволяет не повредить тыльное нервное сплетение, артерию, вену и простатическое сплетение.

Скальпелем, ножницами Мейо и распатором препарируют ткани предпузырного пространства
Рис.19. Скальпелем, ножницами Мейо и распатором препарируют ткани предпузырного пространства

opur_486.jpgЭлектроножом разделяют сращения прямых мышц живота с  лобковой костью
Рис.20. Электроножом разделяют сращения прямых мышц живота с  лобковой костью

Электроножом разделяют сращения прямых мышц живота с  лобковой костью, отслаивают надкостницу в обе стороны от лобкового сочленения до предполагаемых мест распила (приблизительно на 2 см). Распиливают кость пилой Джигли, удаляют резецированный участок. Можно также выделить около 5 см верхних ветвей лобковой кости и выдолбить их заднюю часть, не повреждая передней пластинки с местами прикрепления мышц, либо произвести клиновидную резекцию верхнего и внутреннего краев лобкового симфиза электропилой Страйкера, закрыв переднюю поверхность предстательной железы гибким ретрактором.

Мочевой пузырь берут на держалки и вскрывают
Рис.21. Мочевой пузырь берут на держалки и вскрывают

Мочевой пузырь берут на держалки и вскрывают. В наружное  отверстие уретры вводят зонд Ванбюрена, через надлобковый свищ в заднюю уретру - полукруглый зонд и локализуют стриктуру. Вскрывают уретру над концами зондов, иссекают располагающийся между ними сегмент уретры. Проверяют полноту иссечения рубцово-измененной ткани на концах уретры по окрашиванию метиленовым синим. Концы уретры мобилизуют, чтобы можно было сшить их без натяжения.

Формируют заднюю полуокружность анастомоза синтетической рассасывающейся нитью
Рис.22. Формируют заднюю полуокружность анастомоза синтетической рассасывающейся нитью

А. Формируют заднюю полуокружность анастомоза синтетической рассасывающейся нитью 2-0 или 3-0. В мочевой пузырь вводят силиконовый катетер 20F.
Б. Завершают анастомоз.

Через верхушку мочевого пузыря на переднюю брюшную стенку выводят катетер
Рис.23. Через верхушку мочевого пузыря на переднюю брюшную стенку выводят катетер

Через верхушку мочевого пузыря на переднюю брюшную стенку выводят катетер Малеко 24 или 26F и подшивают его к коже шелковой нитью 0. Через небольшой разрез в основании мошонки выводят дренажную трубку, двумя 8-образными швами проленовой нитью 2-0 сводят надкостницу ветвей лобковой кости. Белочную оболочку ножек полового члена фиксируют к надкостнице лобкового симфиза несколькими швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0, выполняющими функцию связки, подвешивающей половой член. Рану послойно ушивают.

Послеоперационные осложнения

Недержание мочи свидетельствует о нарушении функции шейки мочевого пузыря, связанном с травмой. Стеноз анастомоза встречается редко и в большинстве случаев устраняется с помощью бужирования или уретротомии под контролем зрения. Импотенция обычно предшествует операции и объясняется разрывом пещеристых нервов, которые проходят латеральнее простатического и перепончатого отделов уретры. Если до операции у мужчины наступали эрекции, ему не грозит импотенция и после операции при условии, что во время манипуляций у верхушки предстательной железы хирург будет придерживаться срединной линии. Невриты периферических нервов наблюдаются при сдавлении нервов паховой области в модифицированном литотомическом положении и при повреждении малоберцового нерва. С модифицированным литотомическим положением связывают и случаи рабдомиолиза .

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология