Стриктуры луковичной части уретры

19 Февраля в 20:15 2405 0


При стриктурах проксимальных участков висячего и луковичного отделов уретры можно применить различные способы пластики: внутреннюю уретротомию, иссечение суженного участка с наложением анастомоза, пластику заплатой, трубчатым трансплантатом или лоскутом.

Если надежды на регенерацию уретры обоснованны, можно произвести технически несложную внутреннюю уретротомию, в остальных случаях операция часто заканчивается рецидивом стриктуры. Имплантация спиралевидного стента является крайней мерой.

Самым эффективным и радикальным способом устранения стриктур считается иссечение суженного участка с наложением анастомоза, однако этот способ применим при коротких посттравматических стриктурах. У детей большинство стриктур воспалительной природы, их протяженность сравнительно велика, поэтому иссечение суженного участка с наложением анастомоза применяют только при очень коротких стриктурах, развившихся после травмы при падении на промежность. У взрослых доля воспалительных стриктур луковичной части уретры невелика. Мобилизовать уретру за пределами стриктуры можно лишь на незначительном протяжении из-за опасности нарушения кровоснабжения уретры, поэтому и у взрослых к иссечению суженного участка луковичной части уретры с наложением анастомоза прибегают редко.

Пластика кожным трансплантатом не всегда приводит к желаемому результату, но иногда представляется единственным рациональным решением. Если кожный трансплантат не приживается, стриктура рецидивирует, причем риск этого осложнения тем больше, чем больше размеры трансплантата. Лучше брать кожу крайней плоти, поскольку в отличие от других участков она устойчива к повышенной влажности. Полнослойный кожный трансплантат приживается лучше расщепленного, и, если он окружен здоровой, хорошо кровоснабжаемой губчатой тканью, реконструированная часть уретры после приживления мало чем отличается от неповрежденной. В случаях, когда пластика кожным трансплантатом невозможна, используют лоскут из слизистой оболочки мочевого пузыря или (лучше) щеки.

Пластика лоскутом на сосудистой ножке имеет значительные преимущества перед пластикой трансплантатом. Даже у большинства больных, перенесших в прошлом циркумцизию, удается мобилизовать лоскут необходимых размеров. Хотя из кожи мошонки легко выкроить трансплантат, использовать его нежелательно, поскольку во влажной среде он может воспалиться, а при мешкообразном его выпячивании растущие в просвет уретры волосы образуют комочки и служат источником инфекции. Тем не менее, если решено использовать кожу мошонки, ее нужно тщательно эпилировать. Если кожа имеет не осевой тип кровоснабжения, из нее можно также выкроить островковый лоскут на питающей ножке. Такой лоскут на ножке, содержащей сеть сосудов, можно выкроить на вентральной поверхности полового члена или внутренней поверхности крайней плоти, вшить в дефект уретры и укрыть губчатой тканью. В отличие от кожных трансплантатов, для лоскутов на ножке не требуется богато кровоснабжаемого ложа. Если после 1-го этапа операции перемещенный на дефект лоскут на ножке прижился, то на следующем этапе его можно мобилизовать для пластики уретры, так как в него прорастают новые сосуды, благодаря которым не возникает ишемии мобилизованных краев лоскута.

Поскольку после пластики трубчатым трансплантатом чаще развивается повторный стеноз в месте проксимального или дистального анастомоза, лучше иссечь пораженную стенку уретры, сопоставить дорсальную часть ее концов и фиксировать их к пещеристым телам. Уретра в этом месте уплощается, дефект расширяется, после чего его закрывают лоскутом. Даже если лоскут омертвеет, дефект может закрыться за счет процесса самостоятельной эпителизации. Если состояние тканей не позволяет выполнить одномоментную пластику, операцию выполняют в 2 этапа.

АНАТОМИЯ ПОВЕРХНОСТНЫХ СЛОЕВ ПРОМЕЖНОСТИ

В области луковицы полового члена мясистая фасция полового члена переходит в фасцию Коллиса
Рис.1. В области луковицы полового члена мясистая фасция полового члена переходит в фасцию Коллиса

В области луковицы полового члена мясистая фасция полового члена переходит в фасцию Коллиса. Между ней и глубокой фасцией полового члена лежит тонкий слой соединительной ткани, участвующий в формировании отдельных влагалищ луковично-пещеристой и седалищно-пещеристых мышц. Фасция Коллиса покрывает поверхностные слои промежности и отделяет поверхностное пространство промежности от мошонки.

ДОСТУП К ЛУКОВИЧНОМУ ОТДЕЛУ УРЕТРЫ

Подготовка к операции. Накануне вечером ставят клизму с фосфатом натрия, чтобы исключить непроизвольную дефекацию во время операции и стул в раннем послеоперационном периоде, до активизации больного. За 1 ч до операции и через 8 ч после нее вводят антибиотики. Для подавления микрофлоры мочевыводящих путей назначают триметоприм/сульфаметоксазол внутрь до удаления последнего дренажа.

Инструменты Кольцевой ретрактор Скотта или ретрактор Тернер-Ворвика для промежности, крючки для отведения кожи, изогнутые зонды.

Положение больного - модифицированное литотомическое
Рис.2. Положение больного - модифицированное литотомическое

Положение больного - модифицированное литотомическое. Разрез. Делают вертикальный разрез на промежности от пеноскротального соединения до заднего прохода. Можно повернуть линию разреза в сторону, проведя его на расстоянии 3 см от заднего прохода (штриховой пунктир); для более широкого доступа можно сделать перевернутый Y-образный разрез (точечный пунктир).

Обнажают и вскрывают посредине фасцию Коллиса
Рис.3. Обнажают и вскрывают посредине фасцию Коллиса.

А. Обнажают луковично-губчатую мышцу и ее срединный шов. Препарируют ткани в дистальном направлении и подходят к губчатому телу, не покрытому мышцей.
Б. Ножницами отслаивают луковично-губчатую мышцу от луковицы. В. Рассекают луковично-губчатую мышцу посредине и разводят ее в стороны.
Г. Выделяют луковицу полового члена из сращений с окружающими тканями с боков и сзади, препарируя в непосредственной близости от пещеристых тел. В некоторых случаях достаточно отвести в сторону только одну половину луковично-губчатой мышцы, но при протяженных стриктурах может потребоваться пересечение обеих артерий луковицы полового члена.

АНАСТОМОЗ КОНЕЦ В КОНЕЦ

При выраженных фиброзных изменениях тканей в области стриктуры суженный участок иссекают и накладывают анастомоз. Во избежание укорочения и искривления полового члена длина резецируемой части не должна превышать 1,5 см.

Через наружное отверстие уретры до уровня стриктуры проводят зонд Ванбюрена
Рис.4. Через наружное отверстие уретры до уровня стриктуры проводят зонд Ванбюрена

Обнажают луковичный отдел уретры, как описано в п. 2-3. Через наружное отверстие уретры до уровня стриктуры проводят зонд Ванбюрена. Глубже зонд вводить не следует, чтобы не повредить слизистую оболочку уретры и губчатую ткань. Пальпируют конец зонда и рассекают над ним рубцово-измененную ткань для обнажения уретры.

Суженный участок уретры иссекают.
Рис.5. Суженный участок уретры иссекают.


Проксимальный конец уретры берут на держалки
Рис.6. Проксимальный конец уретры берут на держалки

Проксимальный конец уретры берут на держалки. Вентральную стенку дистального и дорсальную стенку проксимального конца уретры рассекают вдоль. Все фиброзно-измененные участки («серая уретра») иссекают. Если концы уретры невозможно сопоставить без натяжения, их сопоставляют по дорсальной поверхности и закрывают вентральный дефект заплатой или лоскутом на ножке.

Чтобы сформировать герметичный анастомоз и предотвратить образование гематомы, прошивают монофиламентной синтетической рассасывающейся нитью
Рис.7. Чтобы сформировать герметичный анастомоз и предотвратить образование гематомы, прошивают монофиламентной синтетической рассасывающейся нитью

Чтобы сформировать герметичный анастомоз и предотвратить образование гематомы, прошивают монофиламентной синтетической рассасывающейся нитью 5-0 сначала адвентицию на дорсальной поверхности губчатого тела, затем слизистую оболочку по всей окружности уретры. Накладывают швы на адвентицию на оставшейся части окружности уретры и фиксируют уретру к пещеристым телам и треугольным связкам. После затягивания глубоких швов в мочевой пузырь вводят катетер Фолея. На рассеченную луковицу накладывают гемостатические швы.

Узловыми швами сопоставляют обе половины луковично-губчатой мышц
Рис.8. Узловыми швами сопоставляют обе половины луковично-губчатой мышц

Узловыми швами сопоставляют обе половины луковично-губчатой мышцы. Оставляют тонкую дренажную трубку для вакуум-аспирации. Зашивают мясистую фасцию, соединяют края кожной раны непрерывным внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью. Катетер Фолея удаляют не ранее чем через 10 дней. Еще через 1 нед больной должен начать курс самостоятельных катетеризаций мочевого пузыря для профилактики рецидива стриктуры.Узловыми швами сопоставляют обе половины луковично-губчатой мышцы. Оставляют тонкую дренажную трубку для вакуум-аспирации. Зашивают мясистую фасцию, соединяют края кожной раны непрерывным внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью. Катетер Фолея удаляют не ранее чем через 10 дней. Еще через 1 нед больной должен начать курс самостоятельных катетеризаций мочевого пузыря для профилактики рецидива стриктуры.

ПЛАСТИКА ЗАПЛАТОЙ

Пластику заплатой выполняют при слабовыраженном рубцовом процессе в губчатой ткани.
Положение больного - как при литотомии. В наружное отверстие уретры вводят метиленовый синий. При этом окрашивается только измененная слизистая оболочка уретры, но не фиброзно-измененная губчатая ткань, которую следует иссечь.

Разрез. Делают продольный разрез над местом сужения уретры, при стриктурах луковичного отдела можно сделать перевернутый Y-образ-ный разрез, о котором говорилось выше (такой разрез неприемлем у детей). Обнажив луковично-губчатую мышцу, устанавливают кольцевой ранорасширитель.


 По срединной линии вскрывают луковично-губчатую мышцу, обнажая губчатую часть уретры
Рис.9. По срединной линии вскрывают луковично-губчатую мышцу, обнажая губчатую часть уретры

По срединной линии вскрывают луковично-губчатую мышцу, обнажая губчатую часть уретры. Через наружное отверстие уретры до уровня стриктуры проводят толстый изогнутый зонд. Над концом зонда уретру берут на держалки (на рисунке не показано). С помощью скальпеля № 12 или электроножа рассекают губчатую (или луковичную) часть уретры чуть дистальнее стриктуры. Ножницами Поттса или скальпелем вскрывают участок неизмененной уретры на расстоянии не менее 1 см от дистальной границы стриктуры. Использование желобоватого зонда облегчает рассечение уретры.

Для лучшего гемостаза и визуализации края разреза уретры через все слои берут на держалки
Рис.10. Для лучшего гемостаза и визуализации края разреза уретры через все слои берут на держалки

Для лучшего гемостаза и визуализации края разреза уретры через все слои берут на держалки, которые закрепляют на ранорасширителе. По необходимости прошивают кровоточащие участки тонкой нитью. В проксимальный конец уретры вводят головчатый буж, чтобы убедиться, что стриктура выделена на всем протяжении. Через наружное отверстие уретры в мочевой пузырь вводят катетер, калибр которого и будет определять диаметр уретры на этом уровне. Измеряют длину и ширину дефекта.

Около венечной борозды на вентральной или тыльной поверхности полового члена или на внутренней поверхности крайней плоти
Рис.11. Около венечной борозды на вентральной или тыльной поверхности полового члена или на внутренней поверхности крайней плоти

Около венечной борозды на вентральной или тыльной поверхности полового члена или на внутренней поверхности крайней плоти размечают прямоугольный лоскут, размеры которого соответствуют размерам дефекта. Обычно даже у перенесших циркумцизию больных удается мобилизовать лоскут необходимых размеров. Выкраивают полнослойный кожный трансплантат, образовавшийся дефект ушивают тонкой хромированной кетгутовой нитью. Можно также мобилизовать лоскут из крайней плоти на ножке из мясистой фасции и провести его под кожей к месту стриктуры, перевернув обратной стороной вверх и растянув на пальце. У детей в связи с малыми размерами полового члена лоскут растягивают на стерильном силиконовом блоке или лотке, выстланном двусторонней лентой для дерматома, и прикалывают иглами 25-го калибра. Под контролем очков-луп захватывают адвентицию маленьким пинцетом и состригают ножницами. Удаляют все ткани розового цвета, оставляя лишь кожу. Подрезают один край лоскута в соответствии с размерами дефекта. Окончательную пригонку лоскута осуществляют после укладывания его на дефект. Можно также вырезать шаблон (использовав пакетик из-под шовного материала) и подравнять лоскут по нему. Имплантация слишком большого лоскута неизбежно приведет к образованию мешкообразного выпячивания. Лоскут укладывают в дефект эпителием к катетеру.



Трансплантат фиксируют 2 узловыми швами хромированной  кетгутовой нитью 5-0
Рис.12. Трансплантат фиксируют 2 узловыми швами хромированной  кетгутовой нитью 5-0

А. Трансплантат фиксируют 2 узловыми швами хромированной  кетгутовой нитью 5-0 к верхнему углу дефекта, причем иглу сначала вкалывают со стороны эпителия лоскута, затем выкалывают через эпителий уретры и завязывают нить узлом в просвет уретры (на рисунке не показано). Продолжают шов по обоим краям дефекта. Подрезают нижний угол лоскута. Подслизистую основу уретры и внутренний слой губчатого тела подшивают к лоскуту 2-м рядом непрерывных швов синтетической рассасывающейся нитью 6-0.
Б. Можно также закрепить лоскут 4 адаптирующими швами нитью 5-0 по квадрантам. Непрерывные швы накладывают в каждом квадранте, начиная с угла дефекта, затем переходят на противоположную сторону. Параллельно подрезают края лоскута. Конец матрацного шва связывают с концами адаптирующих швов. При использовании этого способа получается более надежный шов, но ширина лоскута часто бывает больше, чем нужно. Губчатую ткань отделяют от боковых стенок уретры и сшивают над трансплантатом. При наличии выраженного фиброза губчатой ткани лоскут накрывают луковично-губчатой мышцей, которая станет источником питания трансплантата. Катетер Фолея заменяют на более тонкий (16F). Синтетической рассасывающейся нитью сшивают разведенные половинки луковично-губчатой мышцы, затем сводят края фасции Коллиса. Кожу ушивают непрерывным внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0. Дренажи обычно не оставляют либо, при необходимости, вводят миниатюрный вакуумный дренаж (16G).

ПЛАСТИКА ТРУБЧАТЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ

При протяженных рубцовых стриктурах можно заменить суженный участок трубчатым трансплантатом, но лучше использовать лоскут на ножке.

Операцию производят, как описано в предыдущих пункта
Рис.13. Операцию производят, как описано в предыдущих пункта

Операцию производят, как описано в предыдущих пунктах, с той лишь разницей, что суженный участок иссекают полностью вместе со свищевыми ходами, расположенными в области стриктуры.

Из крайней плоти выкраивают трансплантат
Рис.14. Из крайней плоти выкраивают трансплантат

Из крайней плоти выкраивают трансплантат (п. 11), узловыми  швами тонкой синтетической рассасывающейся нитью сшивают его с концами уретры, после чего непрерывным швом сшивают друг с другом края самого трансплантата по вентральной поверхности.

ПЛАСТИКА ПРОДОЛЬНО-ПОПЕРЕЧНЫМ ОСТРОВКОВЫМ ЛОСКУТОМ ИЗ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ

(операция Кварти [Quartey])

Операция Кварти представляет собой комбинацию способов пластики Оранди и Маканинча. Она была предложена раньше. Поскольку при этой операции выкраивают лоскут сравнительно большего размера, к ней можно прибегнуть при пластике обширных дефектов промежностных отделов уретры.

Делают параллельные разрезы на вентральной поверхности полового члена
Рис.15. Делают параллельные разрезы на вентральной поверхности полового члена

А. Делают параллельные разрезы на вентральной поверхности полового члена, соединяют их у основания, а у венечной борозды поворачивают на 90° и продолжают по всей окружности органа.
Б. Мобилизуют длинный кожный лоскут на питающей ножке из мясистой и глубокой фасций. Выделяют губчатое тело, тупым путем формируют туннель под основанием мошонки. По туннелю выводят лоскут в промежность (показано стрелкой) и закрывают им дефект непрерывным субэпителиальным швом (п. 12).

ПЛАСТИКА КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ ИЗ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ

(операция Маканинча [McAninch])

Больного укладывают в простое, а при проксимальных стриктурах - в модифицированное литотомическое положение. Принимают меры для профилактики пролежней и перерастяжения седалищного нерва. По срединному шву делают разрез и разводят в стороны половины луковично-губчатой мышцы. Иссекают стенку уретры в области стриктуры, захватив не менее 1 см здоровой стенки. В проксимальном направлении проводят буж 30F, чтобы убедиться в достаточном диаметре уретры.

Слева изображено операционное поле перед пластикой дефекта
Рис.16. Слева изображено операционное поле перед пластикой дефекта

Слева изображено операционное поле перед пластикой дефекта, справа схематически представлена глубина разрезов. По венечной борозде или рубцу от циркумцизии размечают 1-й циркулярный разрез, параллельно ему 2-й - проксимальнее на 2 см (при пластике заплатой) или на 2,5 см (при замещении сегмента уретры). В дистальный разрез включают мясистую и глубокую фасции полового члена, стараясь не пересечь лежащий глубже сосудисто-нервный пучок. Мобилизуют кожу ствола до основания полового члена. Делают проксимальный разрез, включая в него только мясистую фасцию, потому что глубокая фасция содержит сосуды, питающие лоскут. Отводят кожу ствола к его основанию, мобилизуют мясистую фасцию и подкожное сплетение. По срединному шву рассекают лоскут и глубокую фасцию до основания члена.

Мобилизуют лоскут на широкой ножке из глубокой фасции.
Рис.17. Мобилизуют лоскут на широкой ножке из глубокой фасции.

Формируют подкожный туннель, поворачивают лоскут и проводят один его конец в промежность
Рис.18. Формируют подкожный туннель, поворачивают лоскут и проводят один его конец в промежность

Формируют подкожный туннель, поворачивают лоскут и проводят один его конец в промежность. При необходимости суживают основание ножки, чтобы не возникло натяжения и ишемии лоскута. Под контролем увеличительной техники непрерывным швом подшивают один край лоскута монофиламентной полидиоксаноновой нитью 6-0, вкалывая иглу в лоскут изнутри наружу. Если длина лоскута недостаточна, проксимальнее его дополнительно подшивают кожный трансплантат. После введения стента сшивают другой край лоскута, вкалывая иглу в лоскут снаружи внутрь. Послойно зашивают рану на промежности.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ МОШОНКИ (операция Блэнди [Blandy])

Кожа мошонки подвижна и находится в непосредственной близости от промежностного отдела уретры, поэтому может быть использована при его пластике. Берут кожу, которая содержит меньше волос, обычно с задней поверхности мошонки. Эпиляцию не производят ввиду ее неэффективности. Делают поперечный разрез, так как он обеспечивает удобный доступ, при этом рубцы менее выражены. В связи с наличием мясистой мышцы кожный лоскут ретрагируется и кажется меньше, чем на самом деле. Лоскут переносят на латеральной сосудистой ножке.

Рост волос в просвет уретры может привести к образованию камней, особенно при дистальной локализации стеноза, мешкообразного выпячивания, вызывает подтекание мочи.

Можно мобилизовать лоскут из мясистой мышцы без кожи, развернуть его на ножке и использовать при пластике дефекта (способ Мотивалы).

ПЛАСТИКА ВЕНТРАЛЬНОЙ ЗАПЛАТОЙ (операция Тернер-Ворвика [Turner-Warwick])

Эту операцию производят в случаях, когда иссечение суженного участка и наложение анастомоза невозможны.
Положение больного - модифицированное литотомическое. В уретру вводят раствор метиленового синего.
Разрез - вертикальный или перевернутый Y-образный. Рассекают луковично-губчатую мышцу, в наружное отверстие уретры вводят зонд Ванбюрена, через надлобковый свищ в заднюю уретру - полукруглый зонд и локализуют стриктуру.
Над зондом Ванбюрена в дистальном направлении вскрывают стенозированный участок до здоровых тканей. Над полукруглым зондом вскрывают уретру в проксимальном направлении (при необходимости с переходом на перепончатый отдел), пока не станет возможным свободно провести в мочевой пузырь зонд достаточно большого диаметра.
В 2 местах косо пересекают перепончатую часть уретры и удаляют суженный участок вместе с окружающей рубцовой тканью. Мобилизуют дистальный конец уретры. Если длина дефекта не более 2 см у взрослых и 1 см у детей, накладывают анастомоз конец в конец. В остальных случаях сшивают концы уретры по дорсальной стенке и фиксируют дистальный конец к окружающим тканям.

На вентральной поверхности ствола полового члена выкраивают лоскут на ножке из мясистой фасции (можно выкроить лоскут из крайней плоти). Лоскут проводят под основанием мошонки и закрывают им вентральный дефект уретры. Место пластики по возможности укрывают мышцей и соединительнотканной прослойкой. Рану ушивают послойно наглухо. Через 10 дней после операции или позже производят ретроградную уретрографию, при герметичности швов катетер Фолея удаляют.

ДВУХМОМЕНТНАЯ ПЛАСТИКА ПЕРФОРИРОВАННЫМ ЛОСКУТОМ (операция Шрейтера-Нолла [Schreiter-Noll])

При протяженных стриктурах и выраженном фиброзе окружающих уретру тканей пораженный участок можно полностью иссечь как непригодный для пластики и закрыть ложе уретры расщепленным кожным трансплантатом. Впоследствии лоскут иссекают и в хорошо кровоснабжаемое, лишенное волос ложе подсаживают полноценный трубчатый трансплантат или лоскут.

Удаляют воспаленную кожу с вентральной поверхности полового члена
Рис.19. Удаляют воспаленную кожу с вентральной поверхности полового члена

А. Первый этап. Удаляют воспаленную кожу с вентральной поверхности полового члена. Латеральнее уретры под кожей на небольшом протяжении мобилизуют лоскуты мясистой фасции и сшивают их непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0 по срединной линии, формируя ложе для перфорированного кожного лоскута. С бедра снимают расщепленный кожный трансплантат толщиной 0,375 мм и перфорируют его.
Б. Укладывают трансплантат на дефект на вентральной поверхности полового члена. Не следует растягивать лоскут, так как главная роль перфораций заключается в дренировании раны и стимуляции роста сосудов. Трансплантат подшивают хромированной кетгутовой нитью 4-0, концы нитей не срезают. Укрывают лоскут марлей, пропитанной антисептиком, и мягкой дакроновой ватой, поверх которых связывают между собой концы нитей. Размеры дефекта можно уменьшить, сшив края разреза на мошонке с каждой стороны. Потом эти швы распускают и используют дополнительную поверхность для пластики уретры. В проксимальную уретростому вводят катетер Фолея 14F, желательно также наложить надлобковый свищ.

Назначают постельный режим и 5-6-дневный курс антибиотикотерапии, после чего снимают повязку и удаляют катетер Фолея. Еще через 1 нед удаляют эпицистостомический катетер.

Второй этап. Выжидают не менее полгода - до полного заживления ложа уретры. При неудовлетворительном результате пластики пересаженную кожу удаляют и дефект вновь укрывают лоскутом, выкроенным из крайней плоти или из кожи ствола полового члена. Если первый лоскут прижился хорошо, на расстоянии 3 см друг от друга делают
2 продольных разреза кожи, не повреждая мясистую фасцию. Бережно мобилизуют края лоскута (способ Тирша-Дюпле) так, чтобы можно было свести их края над катетером 30F, особенно в области мошонки. Избыточная мобилизация лоскута недопустима. Края лоскутов сближают над катетером 14F несколькими узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 6-0, формируя трубку. Накладывают субэпителиальный непрерывный шов синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Над неоуретрой сопоставляют латеральные края кожных разрезов узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 6-0 или непрерывным внутрикожным швом. Накладывают повязку типа Bioclusive.

Комментарии Дж. Маканинча (J. McAninch)

При использовании кожи дистальных отделов полового члена, даже если в прошлом была выполнена циркумцизия, размеры лоскута бывают достаточными, эрекция не нарушается, а косметические результаты операции устраивают и врача, и больного. Циркулярный лоскут рассекают по вентральной поверхности, чтобы сохранить питающие его сосуды глубокой фасции и нервы на тыльной поверхности. Таким образом у взрослого удается получить лоскут длиной 13-15 см. Из него можно сформировать трубку длиной 0-10 см. Ножка имеет достаточную ширину и большое количество сосудов, кожа дистальных отделов члена в отличие от других участков этой области лишена волос.

Мобилизация ножки до уровня лобковой кости перед поворотом лоскута позволяет использовать его для пластики любого отдела уретры дистальнее семенного холмика. Мобилизация основания ножки с краев помогает ротировать и без натяжения вывести лоскут под основанием мошонки к проксимальным отделам передней уретры. Если по длине лоскут меньше стриктуры, его можно скомбинировать с трансплантатом из слизистой оболочки щеки, мочевого пузыря или другого участка кожи полового члена. Комбинируя эти способы, мы выполняли одномоментную пластику стриктур уретры протяженностью до 24 см.

После операции в уретре на 2-3 нед оставляют катетер 16F в качестве стента. Через 3 и 12 мес после операции больному проводят уродинамические пробы и уретрографию. Без каких-либо дополнительных вмешательств (бужирование или уретротомия) хорошие функциональные результаты получают примерно у 90% оперированных. Чаще всего неудачи связаны со стенозированием проксимального и дистального анастомозов при пластике трубчатым трансплантатом. В таких случаях стенозированные участки иссекают и заново накладывают анастомозы с неизмененной уретрой.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология