Стриктуры ладьевидной ямки

19 Февраля в 17:22 5339 0


Роль ладьевидной ямки заключается в формировании нормальной струи при мочеиспускании. Ее целостность страдает при ишемии, связанной с трансуретральной резекцией простаты, и при склеротическом атрофическом лишае. У детей стеноз этой области связан с пеленочным дерматитом, ограничен собственно наружным отверстием уретры и легко устраняется посредством меатотомии.

ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ

(операция Блэнди-Тресиддера [Blandy-Tresidder])

При этой операции расширение наружного отверстия достигается за счет создания незначительной гипоспадии.

А. С помощью конической иглы через головку полового члена проводят держалку. Нить завязывают на один узел, тем самым останавливая кровотечение из места прокола. На вентральной поверхности головки делают коромыслообразный разрез и мобилизуют в проксимальном направлении лоскут, который включает кожу и подлежащую мясистую фасцию.
Б. Ножницами или скальпелем по желобоватому зонду вскрывают ладьевидную ямку вплоть до неизмененной уретры.

Пластика кожным лоскутом
Рис.1. Пластика кожным лоскутом

А. Вершину лоскута подшивают к углу разреза головки хромированной кетгутовой нитью.
Б. Сопоставляют края лоскута с краями дефекта. При сшивании сопоставленных краев верхушка лоскута заворачивается внутрь. На 2 дня в мочевой пузырь вводят силиконовый катетер Фолея небольшого диаметра.

ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ

(операция Девина [Devine])

Суженную ладьевидную ямку вскрывают и замещают кожным трансплантатом. При склеротическом атрофическом лишае метод может оказаться неэффективным. Если кожа головки полового члена непригодна для пластики, используют трансплантат из слизистой оболочки щеки или лоскут на ножке.

Головку полового члена берут на держалку.
Рис.2. Головку полового члена берут на держалку.

А. Головку полового члена берут на держалку. По срединному шву головки и по венечной борозде размечают линии вертикального и окаймляющего разрезов.
Б. Ножницами вскрывают ладьевидную ямку до неизмененной уретры. Иссекают измененную слизистую оболочку и формируют симметричные лоскуты из тканей головки. Мобилизуют неизмененную уретру, вскрывают ее продольным разрезом, после чего размечают и мобилизуют прямоугольный трансплантат из кожи вентральной поверхности полового члена на половину окружности ствола. Можно взять трансплантат также со слизистой оболочки щеки.

Хромированной кетгутовой нитью 4-0 подшивают один край трансплантата к дистальному краю дефекта головки
Рис.3. Хромированной кетгутовой нитью 4-0 подшивают один край трансплантата к дистальному краю дефекта головки

А. Хромированной кетгутовой нитью 4-0 подшивают один край трансплантата к дистальному краю дефекта головки, а другой - к заново сформированному наружному отверстию уретры. Для лучшей фиксации лоскута накладывают несколько матрацных швов.
Б. В мочевой пузырь вводят силиконовый катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл. Подшивают трансплантат по всему периметру наружного отверстия уретры, тонкой нитью внутрикожным швом сопоставляют его боковые края. Трансплантат укрывают лоскутами из тканей головки полового члена.

Сшивают лоскуты из тканей головки между собой, ушивают разрез по венечной борозде
Рис.4. Сшивают лоскуты из тканей головки между собой, ушивают разрез по венечной борозде

Сшивают лоскуты из тканей головки между собой, ушивают разрез по венечной борозде. Область операции укрывают марлевыми салфетками, которые фиксируют эластичным лейкопластырем, сверху накладывают повязку из ваты. В уретру вводят короткий стент, который можно дополнить пункционным надлобковым свищом.

ПЛАСТИКА РОТИРОВАННЫМ ЛОСКУТОМ

Туннелизация головки полового члена (операция Маканинча [McAninch])

Производят короткий поперечный разрез на 0,5 см проксимальнее венечной борозды
Рис.5. Производят короткий поперечный разрез на 0,5 см проксимальнее венечной борозды

Производят короткий поперечный разрез на 0,5 см проксимальнее венечной борозды или старого рубца от циркумцизии (дистальнее рубца кожа недостаточно хорошо кровоснабжается). Разводят крылья головки, отделяют ее ткани от верхушки губчатого тела в направлении наружного отверстия уретры. Затем входят в субуретральный слой тканей и продолжают отслаивать их от губчатого тела в проксимальном направлении. Вскрывают ладьевидную ямку на уровне стриктуры крючковидным скальпелем, двигаясь от углов разреза к его предполагаемой середине. На вентральной поверхности размечают кожный лоскут шириной около 3 см так, чтобы можно было подшить его к краям дефекта уретры над катетером 30F.

Мобилизуют лоскут на ножке из мясистой фасции.
Рис.6. Мобилизуют лоскут на ножке из мясистой фасции.

Ротируют лоскут, укладывают его на дефект и узловыми швами фиксируют к наружному отверстию уретры
Рис.7. Ротируют лоскут, укладывают его на дефект и узловыми швами фиксируют к наружному отверстию уретры

Ротируют лоскут, укладывают его на дефект и узловыми швами фиксируют к наружному отверстию уретры. Начиная с проксимального угла разреза хромированной кетгутовой нитью 4-0 непрерывным швом через подслизистую основу подшивают края лоскута к краям дефекта. Тонкими нитями сшивают края раны на уровне венечной борозды.

Расщепление головки полового члена (пластика джордановским лоскутом)

Расщепление головки полового члена продольным разрезом позволяет полностью иссечь стриктуру уретры, отделить крылья головки от пещеристых тел и облегчает наложение швов при закрытии дефекта уретры.

Головку полового члена берут на держалку
Рис.8. Головку полового члена берут на держалку

Головку полового члена берут на держалку. Размечают вертикальный разрез по вентральной поверхности головки. Производят короткий поперечный разрез на 0,5 см проксимальнее венечной борозды. Отводят в сторону кожу с подлежащей мясистой фасцией и обнажают дистальный отдел уретры.

В ладьевидную ямку вводят желобоватый зонд и вскрывают ее  скальпелем
Рис.9. В ладьевидную ямку вводят желобоватый зонд и вскрывают ее  скальпелем

В ладьевидную ямку вводят желобоватый зонд и вскрывают ее  скальпелем. Разрез продолжают на неизмененную часть уретры на протяжении 1-1,5 см для получения более широкого просвета уретры. На вентральной поверхности полового члена размечают и мобилизуют лоскут, соответствующий по длине дефекту наружного отверстия уретры. Ширина лоскута составляет около 3 см, что позволяет подшить его к краям дефекта уретры над катетером 30F. У основания лоскута рассекают только кожу, чтобы не повредить питающие его сосуды в ножке из мясистой фасции.



При мобилизации лоскута его отслаивают от глубокой фасции полового члена, переворачивают, ротируют на 90°
Рис.10. При мобилизации лоскута его отслаивают от глубокой фасции полового члена, переворачивают, ротируют на 90°

При мобилизации лоскута его отслаивают от глубокой фасции полового члена, переворачивают, ротируют на 90° и подшивают к краям дефекта уретры. Дистальный край лоскута фиксируют к заново сформированному наружному отверстию уретры 2 швами хромированной кетгутовой нитью 5-0 узлами внутрь. Непрерывным швом такой же нитью или нитью 6-0 подшивают боковые края лоскута к краям дефекта. Для проверки герметичности швов уретры в ее наружное отверстие вводят физиологический раствор. Отделяют крылья головки полового члена от пещеристых тел настолько, чтобы их можно было свести над лоскутом без натяжения. Осуществляют гемостаз биполярным электродом.

Во избежание сдавления уретры при ушивании раны в нее  вводят зонд 26 или 28F. Тонкой синтетической рассасывающейся нитью сопоставляют крылья головки, зашивают кожу хромированной кетгутовой нитью так, чтобы не уменьшать диаметр сформированного наружного отверстия уретры. Дефект, оставшийся после перемещения лоскута, закрывают кожей крайней плоти. Если образуются складки кожи в виде собачьих ушей, их можно иссечь по Бурову. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея или устанавливают эпицистостомический дренаж с тем, чтобы отсрочить начало самостоятельного мочеиспускания. У детей в уретру вводят заранее подготовленный силастиковый стент 8F, рану укрывают марлевыми салфетками, которые фиксируют эластичным лейкопластырем. При протяженных стриктурах мобилизуют продольный островковый кожный лоскут (по Оранди) на ножке из мясистой фасции и подводят его к наружному отверстию уретры. Закрыть дефект на вентральной поверхности уретры можно также поперечным дорсальным кожным лоскутом на ножке из мясистой фасции.

Комментарий Дж. Джордана (G. Jordan)

Устранение истинных стриктур ладьевидной ямки требует от пластического хирурга большого мастерства. Если при любой операции по поводу стриктуры передних отделов уретры важно восстановление проходимости, то при пластике ладьевидной ямки необходимо добиться также хороших косметических результатов.

Стриктуры ладьевидной ямки, особенно при склеротическом атрофическом лишае, обычно плохо поддаются лечению с помощью бужирования, внутренней уретротомии или расширенной меатотомии. Чтобы приостановить фиброз ладьевидной ямки, необходимо вшить в стенку уретры лоскут из здоровой ткани на сосудистой ножке.

Поскольку в большинстве случаев таких стриктур консервативная тактика не дает желаемого эффекта, показана ранняя пластика.В арсенале современного уролога есть ряд методик, обеспечивающих хорошие функциональные и косметические результаты.

В 1963 г. Кони использовал при пластике уретры циркулярный лоскут из кожи полового члена. После этой операции отмечалось втяжение наружного отверстия уретры, лоскут нередко отторгался. В 1967 г. Блэнди и Тресиддер предложили пластику ладьевидной ямки лоскутом на ножке из мясистой фасции. Несмотря на хорошие функциональные результаты, при этом способе также наблюдалось втяжение наружного отверстия уретры.

Пытаясь разрешить эту проблему, Браннен (Brannen et al., 1976) модифицировал пластику по Блэнди, увеличив размеры лоскута и перемещая его к наружному отверстию уретры. Именно в связи с последним обстоятельством косметические результаты операции остались неудовдетворительными. В 1984 г. Де Си (De Sy, 1984) описал собственную модификацию метода Браннена, которая предполагала перемещение кожного лоскута на ножке из мясистой фасции. И здесь при перемещении и повороте лоскута возникало значительное натяжение, хотя автор сообщал о прекрасных результатах в большой серии наблюдений. В 1987 г. Джордан (Jordan, 1987) предложил перемещать лоскут на широкой ножке из мясистой фасции, выкроенный из вентральной части кожи крайней плоти или ствола полового члена. Автор уже располагает опытом 18 таких операций, в 16 случаях продолжительность наблюдения превышает 1 год.

Ни у одного из больных не развилось рецидивов стриктуры, свищей или каких-либо других осложнений. Несмотря на то что способ лучше всего подходит для лечения изолированных стриктур ладьевидной ямки, в одном случае Джордан применил его при пластике протяженной стриктуры от наружного отверстия уретры проксимально на 4 см. Длина лоскута составила 5-6 см.

Преимущество метода Джордана заключается в минимальном натяжении, возникающем во время перемещения и ротации лоскута в направлении дефекта уретры. За счет поперечной ориентации лоскута его дистальный край удается подвести к формируемому наружному отверстию уретры.

Поскольку сосудистая ножка представлена только вентральной частью мясистой фасции, для приживления лоскута необходимо, чтобы последняя хорошо кровоснабжалась. Поэтому при коррекции гипоспадии этот способ в большинстве случаев неприменим. Лоскут питается из конечных ветвей поверхностных наружных половых артерий, а при гипоспадии они значительно выражены на тыльной поверхности полового члена. Это связано с незавершенным формированием вентрального срединного шва, которое затрагивает все слои тканей. Перенесенная ранее циркумцизия не исключает возможность использования описанного способа, но мобилизация лоскута должна осуществляться проксимальнее, поскольку дистальнее старого рубца ткани кровоснабжаются хуже. Аналогичным образом поступают у больных, перенесших несколько пластических операций на половом члене.

Важно широко мобилизовать крылья головки полового члена. Для этого необходимо войти в слой между дистальными концами пещеристых тел и губчатой тканью головки полового члена. Здесь проходит немного сосудов, кровотечение легко остановить с помощью пинцета для биполярной электрокоагуляции. Необходимо полностью рассечь рубец, сдавливающий ладьевидную ямку. Широкое разведение крыльев головки полового члена позволяет успешно справиться с этой задачей и укрыть довольно толстый лоскут без риска сдавления ладьевидной ямки и наружного отверстия уретры. Крылья головки легко сопоставляют скрытым швом рассасывающейся монофиламентной нитью. Такой же нитью сшивают кожу. Как уже было сказано, образования свищей после пластики этим способом не наблюдалось.

Маканинч предложил выделять суженную ладьевидную ямку, не расщепляя головку полового члена, а туннелируя вентральную ее поверхность. Хотя в ряде случаев такой способ оправдан, при выраженном фиброзе губчатой ткани иссечь ее полностью без расщепления головки невозможно. Иногда при стенозе наружного отверстия уретры наблюдается уплощение головки. Метод Маканинча не позволяет устранить эту деформацию, тогда как при хорошей мобилизации крыльев головки можно иссечь часть ее основания и придать ей правильную коническую форму.

Способ пластики ладьевидной ямки по Девину дает хорошие косметические результаты, но может оказаться неприменимым при склеротическом атрофическом лишае, так как патологический процесс может распространиться и на любые трансплантаты, особенно сшитые с пораженной кожей. Поначалу Девин сшивал боковые края кожного трансплантата по вентральной поверхности. В последующем он предложил ротировать трубчатый трансплантат так, чтобы шов, наложенный на его боковые края, располагался дорсально. Этот прием позволяет избежать соприкосновения со швами, наложенными на укрывающие трансплантат ткани. Я применил этот способ у нескольких больных. Следует отметить, что независимо от того, в какую сторону был обращен шов трубчатого трансплантата, ни в одном случае свищ не образовался.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология