Резекция и удаление надпочечников. Боковой доступ

09 Марта в 0:30 1500 0


ДОСТУП К ЛЕВОМУ НАДПОЧЕЧНИКУ

Инструменты. Необходимы основной набор, сосудистый и торакальный наборы, большой и малый зажимы Сатинского, сшивающий аппарат GIA, ранорасширители Бальфура и Тернер-Ворвика, отсос с осветителем.

Разрез. Один из разрезов, применяемых при боковом доступе. Разрез в десятом межреберье обеспечивает наилучший доступ. У худых больных можно воспользоваться передним подреберным разрезом. При больших опухолях необходим торакоабдоминальный разрез.

Больного укладывают на бок, под поясницу подкладывают валик, руку фиксируют на подставке
Рис.1. Больного укладывают на бок, под поясницу подкладывают валик, руку фиксируют на подставке

А. Больного укладывают на бок, под поясницу подкладывают валик, руку фиксируют на подставке.
Б. Из разреза в десятом межреберье мобилизуют ободочную кишку и брюшину медиально. Тупым путем отделяют задний листок фасции Героты от мышц задней стенки живота. Пересекают селезеночно-почечную связку. Отслаивают и отводят кпереди брюшину вместе с селезенкой и поджелудочной железой, после чего становится доступной передняя поверхность надпочечника, который виден через тонкую фасцию Героты.

Отсепаровывают околонадпочечниковую жировую клетчатку от надпочечника
Рис.2. Отсепаровывают околонадпочечниковую жировую клетчатку от надпочечника

Отсепаровывают околонадпочечниковую жировую клетчатку от надпочечника, который имеет золотисто-желтый цвет (в отличие от бледной клетчатки). Не следует брать инструментом сам надпочечник, нужно манипулировать им, захватывая примыкающий к нему слой клетчатки. Сначала острым путем выделяют переднюю поверхность надпочечника. При гиперплазии соединительную ткань отделить от надпочечника труднее, чем при опухоли. Мелкие артерии по мере выделения клипируют и пересекают. Постепенно выделяют латеральную и заднюю поверхности надпочечника, не отделяя его от верхнего полюса почки.

Для удаления надпочечника захватывают прилежащую к нему жировую клетчатку зажимом Бэбкока
Рис.3. Для удаления надпочечника захватывают прилежащую к нему жировую клетчатку зажимом Бэбкока

Для удаления надпочечника захватывают прилежащую к нему жировую клетчатку зажимом Бэбкока и отводят надпочечник от аорты латерально. Препаровочным тупфером отслаивают жировую клетчатку от медиальной поверхности надпочечника, встречающиеся при этом артерии перевязывают в отдельности шелковой нитью или клипируют, если они мелкие. В воротах надпочечника обнажают надпочечниковую вену и осторожно выделяют ее до места впадения. Вену пересекают и перевязывают.

Для резекции надпочечника при небольшой опухоли на ткань железы проксимальнее опухоли накладывают зажим Сатинского
Рис.4. Для резекции надпочечника при небольшой опухоли на ткань железы проксимальнее опухоли накладывают зажим Сатинского

Для резекции надпочечника при небольшой опухоли на ткань железы проксимальнее опухоли накладывают зажим Сатинского, пораженную часть отсекают и поверх зажима оставшуюся часть железы ушивают непрерывным обвивным швом. Опухоль можно удалить также, прошив ткань надпочечника аппаратом GIA. Проверяют, нет ли кровотечения. При подтекании крови ложе надпочечника тампонируют на несколько минут. Можно использовать также рассасывающуюся желатиновую губку. Проверяют целостность аорты, нижней полой вены и верхнего полюса почки. Рану ушивают, не дренируя.

Большие опухоли левого надпочечника удаляют из переднебокового доступа через сальниковую сумку. Рассекают большой сальник слева над поперечной ободочной кишкой, отводят желудок кверху и выделяют надпочечник через сальниковую сумку. Пересекают нижнюю брыжеечную вену у места ее слияния с селезеночной, что позволяет отвести селезенку и хвост поджелудочной железы и выделить опухоль.

Производят разрез в десятом межреберье справа и, вскрыв брюшную полость
Рис.5. Производят разрез в десятом межреберье справа и, вскрыв брюшную полость



А и Б. Производят разрез в десятом межреберье справа и, вскрыв брюшную полость, повторно рассекают париетальную брюшину латеральнее восходящей ободочной кишки до уровня печеночных вен. Отводят ободочную кишку медиально, а печень и желчный пузырь - кверху. Вскрывают обнажившуюся фасцию Героты и оттягивают почку книзу.

Одной рукой удерживают почку, другой клипируют множественные мелкие артерии
Рис.6. Одной рукой удерживают почку, другой клипируют множественные мелкие артерии

А. Одной рукой удерживают почку, другой клипируют множественные мелкие артерии, проникающие в надпочечник через латеральную поверхность.
Б. Выделяют медиальный край надпочечника. Тщательно перевязывают нижнюю диафрагмальную вену, в противном случае может возникнуть сильное кровотечение. В. Отделяют надпочечник вдоль верхнего края.

В отличие от левой надпочечниковой вены правая непосредственно впадает в нижнюю полую вену
Рис.7. В отличие от левой надпочечниковой вены правая непосредственно впадает в нижнюю полую вену

В отличие от левой надпочечниковой вены правая непосредственно впадает в нижнюю полую вену, причем место впадения располагается выше и кзади. Для ее выделения мелкие медиальные артерии клипируют и отводят нижнюю полую вену медиально, а почку с надпочечником вниз.

Вену перевязывают 2 шелковыми лигатурами и пересекают
Рис.8. Вену перевязывают 2 шелковыми лигатурами и пересекают

Вену перевязывают 2 шелковыми лигатурами и пересекают. Удаляют надпочечник. Разрывы надпочечниковой вены обычно происходят у места ее впадения в нижнюю полую вену. В этих случаях на надпочечниковую вену и прилежащий участок нижней полой накладывают маленький зажим Сатинского. Производят боковое отжатие полой вены большим зажимом Сатинского, маленький зажим удаляют. Непрерывным обвивным швом ушивают культю надпочечниковой и место разрыва нижней полой вены.

При больших опухолях правого надпочечника разрез продолжают кпереди, мобилизуют печеночный изгиб ободочной кишки, рассекая брюшину над полой веной и заходя при этом за край печени. Тупым путем отделяют печень от передней поверхности нижней полой вены на протяжении 3-5 см, при этом дважды перевязывают и пересекают низкорасположенные печеночные вены. Отводят нижнюю полую вену. Для лучшей видимости надпочечника пересекают треугольную и венечную, а при необходимости также круглую связки печени. Отворачивают печень влево и приступают к перевязке множественных коротких вен, идущих от опухоли к нижней полой вене. Проверяют, нет ли кровотечения. Рану послойно ушивают.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Развитие надпочечниковой недостаточности и гипотензии зависит от характера поражения надпочечника и объема сохраненной ткани. Эти осложнения устраняют тщательно контролируемой заместительной терапией. Другие осложнения аналогичны наблюдаемым после нефрэктомии.

Комментарий Дж. Либертино (J. Libertino)

Считаю, что при боковом доступе через десятое межреберье очень удобен ранорасширитель Бухвальтера. Я тоже сторонник торакоабдоминального доступа при больших опухолях надпочечника. Мобилизацию надпочечника лучше начинать с латеральной поверхности, где сравнительно мало сосудов, затем отделять его верхний край, перевязывая при этом нижнюю диафрагмальную артерию. Осторожное подтягивание почки книзу облегчает проведение этого этапа операции.

Медиальные артерии мы перевязываем в последнюю очередь, после клипирования (пользуемся большими клипсами Уэка) задних артериальных ветвей, отходящих непосредственно от аорты. При перевязке медиальных сосудов следует помнить об опасности повреждения почечной артерии и ее сегментарных ветвей. Надпочечниковую вену всегда перевязываем, так как клипсы могут соскользнуть, что приведет к сильному кровотечению в послеоперационном периоде. После перевязки надпочечниковой вены надпочечник отсекаем от верхнего полюса почки.

Наиболее опасными осложнениями во время операции являются кровотечение и повреждение почечной артерии или ее ветвей. Избежать этих осложнений можно, соблюдая осторожность при перевязке медиальных сосудов. При удалении феохромоцитомы важно сначала перевязать надпочечниковую вену, чтобы предотвратить попадание в системное русло чрезмерного количества катехоламинов. Именно это является причиной изменения описанной выше последовательности этапов при выделении надпочечника.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология