Реваскуляризация пещеристых тел

18 Февраля в 20:58 3771 0


Существует несколько способов реваскуляризации полового члена, хотя все они имеют определенные недостатки. Наилучшие результаты получены при наложении анастомоза между нижней надчревной артерией и тыльной артерией полового члена.

При хорошем общем состоянии больных моложе 60 лет следует подтвердить снижение артериального кровотока посредством дуплексного УЗИ и интракавернозного введения рентгеноконтрастного вещества с последующей эротической стимуляцией. Анастомозы между тыльной и пещеристой артериями, а также направление кровотока можно определить с помощью цветного допплеровского картирования. По фаллограммам определяют уровень блока артерии и ее проходимость дистальнее блока. С помощью теста на утреннюю эрекцию исключают психогенные причины импотенции, с помощью кавернозометрии - венозный сброс крови.

Инструменты. Основной набор; пластиковые трубки и микрохирургические инструменты для урологических операций; крючок из вязальной спицы, загнутой под углом 180°; наконечник Эндрюса для отсоса; биполярный электрод; операционный микроскоп со стерильными чехлами для объектива; резиновая груша; копья Века; микротампоны; пленки для подкладывания под сосуды; турникеты; клипсы; очки-лупы с 3-кратным увеличением; винтовое кресло с мягким сиденьем; дренажи Джексона-Пратта диаметром 7 мм; 2% раствор лидокаина; 12-миллилитровый шприц, игла 18-го калибра с тупым концом; 6-миллилитровый шприц с надетым сосудистым катетером 20-го калибра, заполненный раствором гепарина; дермалоновые нити 9-0 на игле LE-100; дермалоновые нити 10-0 на игле TE-100.

Положение больного — на спине. Область операции обрабатывают раствором органического соединения йода, в мочевой пузырь вводят катетер Фолея.
ВЫДЕЛЕНИЕ НАДЧРЕВНОЙ АРТЕРИИ
Чтобы сократить время тепловой ишемии тканей, питаемых надчревной артерией, сначала подготавливают место будущего анастомоза.

Выделение надчревной артерии
Рис.1. Выделение надчревной артерии

А. Хирург стоит слева от больного. Отступя на 2 пальца от срединной линии, производят вертикальный разрез. Можно также сделать косой разрез вдоль линий Лангера.
Б. Вскрывают влагалище прямой мышцы живота посредине и отводят края с помощью зажимов Кохера.

Нижнюю надчревную артерию и 2 сопровождающие ее вены выделяют из соединительной ткани
Рис.2. Нижнюю надчревную артерию и 2 сопровождающие ее вены выделяют из соединительной ткани

Нижнюю надчревную артерию и 2 сопровождающие ее вены выделяют из соединительной ткани под прямой мышцей и берут на держалки. Мобилизуют сосуды вместе с 2 основными ветвями на 15—16 см вверх. Ветви пережимают, отступя 2-3 см от бифуркации, и пересекают. Это позволяет при наложении анастомоза с тыльной артерией полового члена выбрать ветвь соответствующего диаметра. Выделяют и перевязывают дистальные ветви надчревной артерии. Для снятия спазма в артерию вводят папаверин.

ВЫДЕЛЕНИЕ СОСУДОВ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

выделение сосудов полового члена
Рис.3. Выделение сосудов полового члена

А. Слева или справа от основания полового члена от лонного бугорка до верхнего отдела мошонки производят клюшкообраз ный разрез через пращевидную связку, не пересекая ее волокон, до глубокой фасции с расположенным на ней сосудисто-нервным пучком полового члена (подлобковый доступ к сосудам не используется).
Б. Обнажают основание полового члена, вытягивая в рану его ствол. Абдоминальный разрез соединяют с мошоночным, проделав пальцем туннель под пращевидной связкой. Проксимальный отдел выделенного сегмента надчревной артерии пережимают мягкой микрохирургической клипсой, дистальный перевязывают или клипируют. Артерию пересекают и с помощью длинного изогнутого зажима через сформированный туннель проксимальный ее конец низводят в мошонку. Перекручивание и натяжение артерии недопустимы. Клипсу перекладывают на свободный конец артерии. Предварительно сосуд берут на турникет, чтобы при необходимости его можно было пережать повторно.

Выбор того или иного варианта реваскуляризации зависит от уровня и протяженности окклюзии артерий полового члена. Обычно накладывают анастомоз между надчревной артерией и проксимальным и дистальным концами пересеченной тыльной артерии полового члена. Альтернативным вариантом является анастомоз с глубокой тыльной веной, при необходимости дополненный анастомозом с тыльной артерией.

АНАСТОМОЗ МЕЖДУ НАДЧРЕВНОЙ И ТЫЛЬНОЙ АРТЕРИЯМИ (операция Михала [Michal])

анастомоз между надчревной и тыльной артериями
Рис.4. Анастомоз между надчревной и тыльной артериями

Анатомия артерий. Внутренняя половая артерия переходит в артерию полового члена, прободая мочеполовую диафрагму, после чего залегает по медиальному краю нижней ветви лобковой кости. На уровне луковицы артерия делится на 3 конечные ветви: бульбоурет-ральную, тыльную и пещеристую артерии. Первая из них входит в луковицу, вторая располагается на тыльной поверхности соответствующего пещеристого тела между глубокой тыльной веной и тыльным нервом. От тыльной артерии отходит несколько огибающих артерий, которые вместе с одноименными венами обеспечивают кровоснабжение пещеристого тела. Пещеристая артерия пронизывает пещеристое тело от основания до конца, давая начало множеству спиралевидных артерий, которые пролегают в полостях пещеристого тела. От артерии полового члена также отходят мелкие круральные артерии к ножкам полового члена.

Центрируют объектив микроскопа на операционное поле
Рис.5. Центрируют объектив микроскопа на операционное поле

Центрируют объектив микроскопа на операционное поле. Выделяют одну из тыльных артерий, которая сообщается с пещеристой артерией, на протяжении 3 см в проксимальном направлении так, чтобы не повредить проходящие рядом нервы. Артерию пересекают и осторожно дилатируют оба конца, стараясь не повредить эндотелий, орошают раствором папаверина. На концах артерии на протяжении



1 см иссекают адвентицию. Гемостаз осуществляют биполярной электрокоагуляцией. Снимают клипсу с надчревной артерии и убеждаются в адекватности кровотока по ней. Тыльную артерию пережимают

2 микрососудистыми клипсами и пересекают между ними, затем иссекают адвентицию. Дистальный конец анастомозируют с одной из ветвей нижней надчревной артерии по методике. Накладывают не менее 12 швов. При необходимости для приведения в соответствие диаметров анастомозируемых сосудов концы их косо срезают или рассекают вдоль. Чтобы случайно не прошить противоположную стенку анастомоза в просвет артерии временно вводят стент, который удаляют перед наложением последних 4 швов. Вторую ветвь нижней надчревной артерии анастомозируют с проксимальным концом тыльной артерии. При альтернативном варианте можно анастомозировать каждую из ветвей надчревной артерии с каждой из тыльных артерий или с одной из них конец в бок.

После сшивания краев апоневроза прямой мышцы узловыми швами надчревная артерия должна свободно выходить в нижнем углу раны. Далее брюшную стенку ушивают, как обычно. Тщательно закрывают артерию глубокой фасцией полового члена и ушивают рану под лобковым симфизом.

Антикоагулянты не вводят. Больного выписывают на следующий день, предупредив о необходимости воздерживаться от любой половой активности в течение 4—6 нед. На 8-й день снимают швы, через 6 нед повторяют допплеровское УЗИ, а через 6 мес проводят более полную оценку половой функции.

Альтернативные способы ревяскуляризяции. Можно наложить анастомоз между надчревной и пещеристыми артериями (операция Креспо I), однако эта операция технически сложна. Можно также анастомозировать вторую ветвь нижней надчревной артерии с тыльной артерией противоположной стороны или использовать единственную ветвь для анастомоза бок в конец с одной и конец в конец с другой тыльной артерией. Можно соединить отрезком большой подкожной вены бедра бедренную и пещеристую артерии (операция Креспо II).

У относительно молодых мужчин, которые перенесли травму, можно наложить анастомоз между нижней надчревной и тыльной артериями только с одной стороны (операция Михала II). Анастомоз непосредственно между нижней надчревной артерией и пещеристым телом (ранняя модификация операции Михала I) менее эффективен. При способе Гольдштейна надчревную артерию анастомозируют с тыльной веной.

АНАСТОМОЗ МЕЖДУ НАДЧРЕВНОЙ АРТЕРИЕЙ И ТЫЛЬНОЙ ВЕНОЙ (операция Гольдштейна [Goldstein])

Эта операция менее эффективна, чем наложение анастомоза между надчревной и тыльной артериями.
Отступя 2 см латерально от основания полового члена, производят изогнутый разрез от лобка до срединного шва мошонки на стороне, противоположной используемой для реваскуляризации надчревной артерии. Тупым путем отслаивают мясистую оболочку от белочной до уровня соединения седалищной и лобковой костей в проксимальном и вдоль ствола полового члена в дистальном направлениях, стараясь не повредить пращевидную и подвешивающую связки. Между этими связками проделывают отверстие для выведения надчревной артерии. Выделяют сосудисто-нервный пучок и глубокую тыльную вену. Последнюю пересекают под лобковым симфизом между подвешивающей связкой и мочеполовой диафрагмой. Проксимальный конец вены перевязывают, устройством Литера (2 мм) разрушают клапаны и дистальный конец вены перевязывают.

Выделяют нижнюю надчревную артерию и сопровождающую ее вену (п. 2—4) и выводят их через отверстие между подвешивающей и пращевидной связками к основанию полового члена. Дистальный и проксимальный участки вены берут на турникеты. На протяжении 2—4 см удаляют адвентицию. Производят тыльную вено- и артериотомию и накладывают анастомоз конец в бок с обеими ветвями надчревной артерии нейлоновой нитью 8-0. Снимают турникеты и удостовериваются в заполнении надчревной артерии. Снятие клипсы с артерии должно сопровождаться пульсацией тыльной вены.

Анастомозируют вторую ветвь надчревной артерии с тыльной артерией (п. 5).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Частые эрекции (до 9—10 раз в день) угрожают целостности анастомоза и являются показанием к ингаляции амилнитрита. Раннее возобновление половой активности также может привести к разрыву артериального анастомоза.

Комментарий Т. Лью (T. Lue)

Я предпочитаю верифицировать диагноз артериальной недостаточности полового члена посредством интракавернозного введения рентгеноконтрастного вещества с последующей эротической стимуляцией и с помощью дуплексного УЗИ. Преимущество цветного допплеровского картирования заключается в том, что оно позволяет определить наличие анастомозов между тыльной и пещеристой артериями, а также направление кровотока по этим анастомозам. С помощью теста на утреннюю эрекцию исключают психогенные причины импотенции, с помощью кавернозометрии — венозный сброс крови.

Фармакофаллоартериографию производят, чтобы: 1) определить уровень блока, 2) убедиться в наличии анастомозов между тыльными и пещеристыми артериями и 3) удостовериться в проходимости нижней надчревной и тыльной артерий.

Обычно я пользуюсь нижним срединным разрезом, поскольку он обеспечивает доступ к обеим надчревным артериям, что важно, так как одна из них по той или иной причине может оказаться непригодной для анастомозирования.
Для сохранения проходимости анастомоза необходим градиент давления между надчревной и тыльной артериями. Поэтому перед наложением анастомоза я прошу анестезиолога катетеризировать периферическую артерию, а сам ввожу в тыльную артерию сосудистый катетер 25-го калибра. Если градиент давления выше 15 мм рт. ст., кровоток по анастомозу будет достаточным, если он ниже 10 мм рт. ст., лучше анастомозировать надчревную артерию с тыльной веной. Во избежание перегиба артерии на уровне фасции я вывожу ее не через нижний отдел апоневроза прямой мышцы, а через паховое кольцо.

В послеоперационном периоде назначаю по 5000 ЕД гепарина подкожно каждые 12 ч в течение 2 дней, после чего — малые дозы аспирина или дипиридамола (персантин) в течение 3 мес.

Самыми неприятными осложнениями являются приапизм после анастомозирования надчревной и пещеристой артерий и гиперемия головки полового члена после анастомозирования надчревной артерии и тыльной вены. Первая из названных методик имеет лишь исторический интерес. Для профилактики гиперперфузии головки перевязывают все сосуды, отходящие от тыльной вены дистальнее ее анастомоза с надчревной артерией. Для идентификации ветвей тыльной вены перед наложением анастомоза можно ввести в тыльную вену метиленовый синий в 0,9% растворе хлорида натрия.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50005 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36400 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20025 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология