Реконструкция полового члена

19 Февраля в 11:11 5664 0


ПРИМЕНЕНИЕ ЛОСКУТА ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

(операция Чанга-Хванга [Chang-Hwang])

Реконструкция полового члена из лоскута предплечья на лучевой артерии является наиболее удачной из предложенных операций такого рода. Лоскут, взятый с локтевой стороны предплечья на локтевых сосудах и медиальном кожном нерве, имеет менее выраженный волосяной покров, но слабо развитые вены. В обоих случаях донорское ложе на предплечье закрывают расщепленным кожным трансплантатом; после такой пластики остается рубец. Результаты пластики латеральным лоскутом плеча, тыльным лоскутом стопы и паховым лоскутом хуже.

В операции участвуют 2 бригады хирургов: одна подготавливает лоскут на сосудистой ножке, другая закрывает дефект на предплечье кожным трансплантатом с бедра, подготавливает наружные половые органы, выделяет сосуды в паху или на бедре для реваскуляризации лоскута и накладывает надлобковый свищ. При необходимости прибегают к эластическому бинтованию ног.

Следует убедиться в том, что кровоток в кисти осуществляется в основном за счет лучевой артерии
Рис.1. Следует убедиться в том, что кровоток в кисти осуществляется в основном за счет лучевой артерии

А. Следует убедиться в том, что кровоток в кисти осуществляется в основном за счет лучевой артерии. Если доминирующей является локтевая артерия, то мобилизуют медиальный лоскут на этой артерии (рис. Б). Больного укладывают в «позу лягушки», руку (не ведущую) отводят в сторону. Обрабатывают предплечье, низ живота и наружные половые органы. Визуально и на ощупь отмечают направление крупных сосудов на предплечье.
Б. Первая бригада размечает границы лоскута длиной 12-14 см и шириной 14-15 см. Фломастером делят лоскут на 3 сегмента (полосы): более широкий латеральный (а) для воссоздания мягких тканей органа, сегмент шириной 1 см (б), деэпителизируемый для увеличения конта-ктируемой поверхности тканей, что важно для имплантации протеза, и медиальный сегмент (в) шириной 3,5—4 см для формирования уретры. Полосы а и б должны заканчиваться «язычками» для формирования головки полового члена.
В. Показан окончательный вид лоскута после его подготовки для реконструкции.

Частично обескровливают предплечье с помощью жгута Эсмарх
Рис.2. Частично обескровливают предплечье с помощью жгута Эсмарх

Частично обескровливают предплечье с помощью жгута Эсмарха, затем накладывают стерильную пневматическую манжету и раздувают ее до 250 мм рт. ст. Начиная со стороны кисти с предплечья отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой, не включая в лоскут эпитеноний дистальных сухожилий предплечья, мелкие ветви (обычно 6-7), отходящие от дистальной трети лучевой артерии, и комитантные вены. Сохранение эпитенония важно для приживления расщепленного кожного трансплантата. При повреждении лучевого нерва его следует сшить во избежание нарушения чувствительности на кисти. 10-сантиметровая ножка лоскута состоит из лучевой артерии и сопровождающих ее вен, латеральной подкожной вены руки и какой-либо из подкожных вен предплечья, медиального и латерального кожных нервов предплечья. Сдувают манжету и осуществляют гемостаз. Сегмент б лоскута деэпителизируют, сегмент в свертывают трубкой вокруг силиконового катетера Фолея 16F и края его сшивают 2 рядами узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

Неоуретру и деэпителизированный сегмент оборачивают сегментом а лоскута кожей наруж
Рис.3. Неоуретру и деэпителизированный сегмент оборачивают сегментом а лоскута кожей наруж

Неоуретру и деэпителизированный сегмент оборачивают сегментом а лоскута кожей наружу. Подшивание краев сегмента а может быть затруднено из-за протрузии подкожной жировой клетчатки. Из дистальных «язычков» ткани формируют наружное отверстие уретры. Через воссозданный половой член в мочевой пузырь вводят силастиковый катетер. Протез, который на рисунках изображен лишь для наглядности, можно имплантировать не раньше чем через 6-12 мес, поскольку воссозданный половой член в течение этого срока остается нечувствительным, что может стать причиной пролежня.
Вторая бригада хирургов закрывает дефект на предплечье расщепленным кожным трансплантатом с бедра.

Пересекают сосудистую ножку с нервами предплечья (на рисунке нервы не показаны), лоскут переносят в пах
Рис.4. Пересекают сосудистую ножку с нервами предплечья, лоскут переносят в пах

Первая бригада. Пересекают сосудистую ножку с нервами предплечья (на рисунке нервы не показаны), лоскут переносят в пах и ножку выводят через подкожный туннель к подготовленным сосудам в паху или на бедре. Под микроскопом анастомозируют латеральную подкожную вену руки и большую подкожную вену бедра или бедренную вену через вставку из большой подкожной. Накладывают анастомоз между подкожными венами лоскута и большой подкожной веной с обеих сторон. Обычно удается анастомозировать с большой подкожной веной и комитантные вены лучевой артерии. Накладывают анастомоз между лучевой и нижней надчревной артериями, огибающей или глубокой артерией бедра. С помощью эпиневральных швов монофиламентной нитью 10-0 соединяют латеральный нерв предплечья с половым нервом или тыльным нервом полового члена (клитора у транссексуалов). При необходимости нервы лоскута сшивают с половым нервом, используя вставку из икроножного или подвздошно-пахового нерва.

Вторая бригада. Рассекают концы уретры и неоуретры (для увеличения устьев) и анастомозируют их 2 рядами узловых швов хромированной кетгутовой нитью 4-0. Имплантировать протез в воссозданный половой член на этом этапе не следует. Сшивают кожу у основания полового члена.

Чтобы избежать образования обезображивающих рубцов на предплечье, особенно у тучных больных, дефект после взятия лоскута закрывают расщепленным кожным трансплантатом средней толщины (0,3-0,4 мм) с бедра. Наилучших косметических результатов достигают, пересаживая полнослойный трансплантат с передней поверхности бедра. Иммобилизируют локтевой сустав, на предплечье накладывают давящую повязку.

После снятия шины больной носит давящую манжету в течение 3 мес. Через 3-4 нед после операции рядом со стентом проводят тонкий катетер и выполняют ретроградную уретрографию. При отсутствии экстравазации контрастного вещества стент удаляют. Пережимают эпицистостомическую трубку и проверяют способность больного к мочеиспусканию. Если больной может самостоятельно мочиться, трубку удаляют.

Альтернативный лоскут предплечья (операция Готтлиба-Левина [Gottlieb-Levine])

Размечают и берут с предплечья лоскут размером 15х17 см. Если была наложена уретроперинеостома, в средней части лоскута выкраивают «язык», продолжающийся на локтевой сгиб, для увеличения длины неоуретры до 25 см. По обе стороны от сегмента неоуретры, начиная от проксимального края, деэпителизируют 2 полосы шириной 1 см, не доходя 2,5-3 см до дистального края. Лоскут мобилизуют, как описано выше: от дистального к проксимальному и от лучевого к локтевому краям до тонкой межмышечной перегородки, в которой залегают септокутанные перфорирующие сосуды. Поверхностную ветвь лучевого нерва, которая, выходя из-под сухожилия плечелучевой мышцы, направляется рядом с латеральной подкожной веной руки на запястье, следует сохранить. Лоскут отсепаровывают вместе с глубокой фасцией предплечья, покрывающей сгибатели с их сухожилиями.

Размечают и берут с предплечья лоскут размером 15х17 см
Рис.5. Размечают и берут с предплечья лоскут размером 15х17 см

При мобилизации проксимального края лоскута необходимо сохранить латеральную подкожную вену предплечья. Медиальный и латеральный кожные нервы предплечья пересекают на 3-4 см выше края лоскута и маркируют. От дистального к проксимальному краю лоскута выделяют лучевую артерию и сопровождающие ее вены до бифуркации плечевой артерии. Вены выделяют до места их слияния в одну и далее, до места впадения в латеральную подкожную вену предплечья. Такой подход, несмотря на необходимость расширения операционной раны в область локтевого сгиба, позволяет при реваскуляризации накладывать анастомоз лишь с одной веной лоскута, в которую оттекает кровь от его поверхностных и глубоких слоев. Венец головки полового члена формируют за счет нанесения на лоскут поперечных разрезов на всю глубину кожи, идущих до центральной части полосы, из которой впоследствии будет сформирована неоуретра. К этому моменту лоскут удерживается лишь лучевой артерией и латеральной кожной веной. Перед пересечением лучевой артерии в дистальном отделе следует еще раз убедиться в достаточном кровоснабжении кисти по локтевым сосудам.

Неоуретральный сегмент лоскута свертывают в трубку на катетере Фолея 12F и сшивают его края, а также соседних сегментов в 4 ряда. Оба боковых сегмента заворачивают и сшивают на тыльной поверхности двумя рядами швов.
Головку полового члена формируют с помощью 2 лоскутов необходимой формы, которые заворачивают на ствол. Удаляют эпителий с той его части, которая оказалась под лоскутами головки.

Сосуды, питающие реконструированный половой член, пересекают лишь после того, как завершится подготовка реципиентного ложа.

Мобилизуют сегмент большой подкожной вены бедра до ее впадения в бедренную вену в области овальной ямки. Дистальный конец сегмента анастомозируют с бедренной артерией, формируя артерио-венозный свищ. Изолируют тыльные ветви полового нерва. Если найти их не удается, рану расширяют в направлении промежности, где половые нервы выходят из одноименного канала (канал Олкока) и залегают рядом с нижней ветвью лобковой кости.

Перед перевязкой и пересечением проксимального отдела лучевой артерии внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. До того как приступить к наложению сосудистых анастомозов, половой член фиксируют провизорными швами.



Сначала анастомозируют конец в конец уретру и неоуретру 2 рядами швов. Для профилактики стеноза сшиваемые концы предварительно рассекают вдоль. Артериовенозную петлю пересекают и нейлоновой нитью 8-0 анастомозируют конец в конец латеральную подкожную вену предплечья с венозным коленом петли, а лучевую артерию -с артериальным коленом. Соединяют нервы эпиневральными швами, как описано на с. 73. Ушивают оставшиеся дефекты на основании и стволе полового члена и рану на бедре. Не следует выводить анастомозируемые сосуды в рану через подкожный туннель, лучше соединить рану на бедре с реципиентным ложем разрезом. Половой член прибинтовывают к животу, больного предупреждают о необходимости оберегать область ран от травм. Дефект на предплечье закрывают расщепленным кожным трансплантатом.

Имплантация протеза

Через 6-9 мес, необходимых для реиннервации реконструированного полового члена, когда по данным биотезиометрии вибрационная чувствительность головки достигнет половины уровня чувствительности на указательном пальце, приступают к протезированию. При недостаточном восстановлении чувствительности выбирают полужесткие (не надувные) модели протезов.

Через поперечный нижний надлобковый разрез по надкостнице лобкового симфиза подходят к основанию полового члена. Ножницами, длинными зажимами и расширителем Гегара на стороне, противоположной той, где проходит сосудисто-нервный пучок, формируют проксимальный канал для протеза длиной 8 см и продолжают его дистально в половой член на глубине 1-1,5 см от поверхности кожи. При имплантации надувного протеза делают дополнительный разрез над седалищным бугром, две операционные раны соединяют подкожным туннелем, проходящим вдоль нижней ветви лобковой кости. Имплантация 2 цилиндров, как правило, невозможна и способна привести к потере чувствительности, поэтому выбирают модель с 1 цилиндром, желательно AMS 700CX. Цилиндр помещают в эластичный сосудистый протез из политетрафторэтилена диаметром 14 мм (Гортекс). После введения синтетическую оболочку подшивают к лобковому симфизу. Имплантируют резервуар и насос протеза. Если мошонка отсутствует, насос погружают в подкожный карман на бедре или завершают операцию 2-м этапом после формирования мошонки. Надувать цилиндры можно через 6-8 нед после операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Очень часто развивается мочевой свищ, обычно на вентральной поверхности у основания полового члена. Первичная пересадка лоскута тонкой мышцы уменьшает риск этого осложнения. Свищ закрывают после заживления всех ран, но не раньше чем через 3 мес, прибегая к пластике перемещенными кожными лоскутами, полнослойным кожным трансплантатом, трансплантатом из слизистой оболочки щеки или мочевого пузыря. При заращении уретры производят пластику трансплантатами из слизистой оболочки мочевого пузыря, щеки или полнослойным кожным лоскутом. Если риск развития стриктур высок, больного обучают баллонной дилатации уретры в домашних условиях. После имплантации протеза возможны образование пролежней мягких тканей и обнажение протеза.

Комментарий Л. Левина (L Levine)

До недавнего времени реконструкция полового члена после его утраты в результате калечащих травм и операций предпринималась исключительно в косметических целях. Развитие микрохирургии и метода пластики лоскутами и кожными трансплантатами сделало возможной одномоментную реконструкцию полового члена.

Формирование полового члена из лоскута с предплечья было предложено в 1984 г. Чангом и Хвангом и с тех пор подверглось многочисленным видоизменениям и усовершенствованиям, включая сшивание чувствительных нервов лоскута с половыми нервами. Это позволяет восстановить чувствительность полового члена как эрогенной зоны, а также уберечь его от частых травм.

При первоначальном варианте операции реконструированный половой член имел недостаточные размеры, часто развивался стеноз наружного отверстия уретры. Чтобы не накладывать швы непосредственно в этой области, было предложено выкраивать лоскут в форме крикетной биты. Однако при такой методике половой член оказывается недостаточно длинным.

Готтлиб и Левин предложили формировать неоуретру из среднего сегмента лоскута с отходящими от нее «крыльями» для головки полового члена. Это позволило избежать стеноза наружного отверстия уретры, сформировать половой член большей длины и смоделировать головку.

Важно, чтобы всем больным, которым предполагается выполнить реконструкцию полового члена, было проведено тщательное психологическое обследование. Необходимо проверить проходимость локтевой и лучевой артерий на обеих руках с помощью пробы Аллена. Для проведения этой пробы больного просят сжать кисть в кулак, сдавливают на запястье локтевую и лучевую артерии до побледнения кисти. Если после прекращения давления на артерию цвет кисти не восстанавливается, значит, ее проходимость нарушена. При сомнительных результатах пробы Аллена показано дуплексное УЗИ сосудов предплечья и кисти. Необходимости в артериографии обычно не возникает. Как правило, лоскут берут с предплечья ведущей руки.

Мы считаем, что ширины лоскута, равной 13 см, которую рекомендуют авторы метода, недостаточно для свертывания его в трубку без натяжения. А при длине лоскута 10 см затруднена интромиссия. Поэтому в большинстве случаев берут лоскут размером не менее 15х17 см. Если ранее была наложена уретроперинеостома, длину неоуретры можно увеличить до 25 см, продлевая разрез при выкраивании среднего сегмента до локтевого сгиба и выше.
В последней модификации метода по обе стороны неоуретрального сегмента деэпителизируют 2 полосы шириной 1 см, начиная от проксимального края лоскута до уровня, отстоящего на 2,5-3 см от дистального края.

Обнажившиеся сухожилия на дне дефекта следует укрыть, сблизив над ними мышцы. Сам дефект закрывают расщепленным кожным трансплантатом. Хотя косметические результаты закрытия донорского ложа неудовлетворительные, их можно улучшить, применяя методику растяжения тканей. Тем не менее функция полового члена, реконструированного с помощью лоскута предплечья на лучевой артерии, обычно удовлетворяет больных, и они легко мирятся с рубцом на руке.

До недавнего времени качество половой жизни у больных, перенесших подобные операции, было весьма низким. Мы являемся убежденными противниками одномоментной имплантации протеза, поскольку она увеличивает риск ишемии лоскута с образованием пролежня и обнажением протеза. Имплантировать протез можно только после сшивания нервов и восстановления чувствительности, что происходит обычно через 6-9 мес. Реиннервация лоскута обеспечивает восстановление полового члена как эрогенной зоны и позволяет уберечь половой член от ишемического повреждения в результате длительного давления и трения.

Средняя продолжительность наблюдения за 14 больными с успешно имплантированным протезом превысила 4 года. Если отсутствуют ножки полового члена, во избежание миграции протез помещают в сосудистый аллотрансплантат из Гортекса диаметром 14 мм, как описано выше.

В течение 2 дней после операции антибиотики вводят внутривенно, после чего их назначают внутрь и отменяют с удалением всех дренажей. Аспирин в малых дозах принимают пожизненно. Через 7-10 дней после операции снимают повязку с предплечья и назначают физиотерапию на руку. Модифицированная методика реконструкции с помощью лоскута предплечья на лучевой артерии позволяет избежать стеноза наружного отверстия уретры. Несмотря на частое развитие стриктуры проксимального отдела уретры, обычно в месте анастомоза, мочеиспускание, как правило, не нарушается.

Реконструкцию полового члена с помощью лоскута предплечья на лучевой артерии лучше выполнять двумя бригадами с участием пластических хирургов. Операция обычно длится 16-20 ч.

РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА ЛОСКУТОМ МОШОНКИ (операция Биссады [Bissada])

Размечают на мошонке границы лоскута с включением в него уретростомы
Рис.6. Размечают на мошонке границы лоскута с включением в него уретростомы

А. Размечают на мошонке границы лоскута с включением в него уретростомы. Длина лоскута составляет 10 см, ширина в основании - 10 см, на верхушке - 8 см. Лоскут мобилизуют вместе с подкожной жировой клетчаткой.
Б. Обнажают культи ножек полового члена, вводят в них физиологический раствор и на каждой делают разрез длиной 1 см.
В. Сплющивают дистальные концы двух маленьких полужестких протезов, суживающиеся проксимальные концы внедряют в культи ножек. В зависимости от длины лоскута обрезают проксимальные концы. Дистальные 2/3 протезов укутывают сеткой из полигликолевой кислоты или сеткой Марлекс.

Проксимальные концы протеза вводят в культи пещеристых тел
Рис.7. Проксимальные концы протеза вводят в культи пещеристых тел

Проксимальные концы протеза вводят в культи пещеристых тел, срезают лишнюю сетку и подшивают ее к белочной оболочке синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

Сшивают края мошоночного лоскута над вентральной поверхностью протезов
Рис.8. Сшивают края мошоночного лоскута над вентральной поверхностью протезов

Сшивают края мошоночного лоскута над вентральной поверхностью протезов. Мочеиспускание осуществляется через ранее наложенную промежностную уретростому; если ампутация полового члена была выполнена без перемещения наружного отверстия уретры, последнюю выводят в складке под сшитым кожным лоскутом.

РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА ПАХОВЫМ ЛОСКУТОМ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ

(операция Перовича [Perovic])

Используют комбинированный паховый лоскут и нижний лоскут живота, которые кровоснабжаются соответственно поверхностными огибающими подвздошными и нижними надчревными сосудами. Лоскут состоит из узкой части кожи, лишенной волос, из которой формируют неоуретру, и более широкой части, из которой будет сформирован ствол. Основание лоскута деэпителизируют, выделяют сосудистую ножку. Неоуретру обертывают широкой частью лоскута, сформированный половой член перемещают под лобковый симфиз и неоуретру анастомозируют с культей уретры. Целостность уретры можно восстановить 2-м этапом.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50005 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36400 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20025 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология