Реконструкция почечной артерии

06 Марта в 1:19 6352 0


Чрескожная баллонная ангиопластика является эффективным методом лечения фибромышечной дисплазии. При атеросклеротической обструкции почечной артерии методом выбора является аорторенальное шунтирование. Если ранее перенесенные операции или выраженный атеросклероз делают аорту недоступной для шунтирования почечной артерии, прибегают к альтернативным вмешательствам: аутотрансплантации почки, спленоренальному, илеоренальному или гепаторенальному шунтированию, а в некоторых случаях - к протезированию аорты. При поражении ветвей почечной артерии иногда удается коррекция in situ, но может потребоваться экстракорпоральная микрохирургическая реконструкция с последующей аутотрансплантацией почки. При выраженной атрофии почки (длина почки менее 8 см) или тотальном ее инфаркте выполняют нефрэктомию.

Предоперационное обследование у молодых больных с фибромышечной дисплазией может быть минимальным. У пожилых больных атеросклероз поражает не только почечные артерии, но часто также коронарные и сонные артерии, поэтому следует провести нагрузочную пробу с таллием и дуплексное сканирование сонных артерий. Прежде чем оперировать на почечных артериях, целесообразно выполнить шунтирование коронарных артерий и реконструкцию сонных. Для диагностики поражения почечной артерии выполняют ангиографию, в том числе в боковой проекции.
До операции необходима коррекция гипокалиемии, во время операции проводят мониторинг ЦВД, АД, в некоторых случаях - давления заклинивания в легочных капиллярах.

В течение 12 ч до операции внутривенно вводят значительный объем жидкости, а в начале операции и во время пережатия почечной артерии - 12,5 г маннитола. При необходимости дополнительно вводят фуросемид и маннитол.

Инструменты. Основной набор; набор тонких инструментов для операций на мочеполовых органах, зажимы Дебейки, ножницы Метценбаума и Струлли; венозные ретракторы, в том числе для нижней полой вены; шпатель для эндартерэктомии; 1 прямой и 2 изогнутых зажима для аорты, пинцет для тонзиллэктомии; ножницы Поттса; лоток для сосудистых операций на мочеполовых органах, охлажденный раствор для перфузии, флоуметр, датчики давления, принадлежности для охлаждения почки и раствор гепарина.

Больного укладывают на спину в «позу лягушки», под поясничный отдел позвоночника подкладывают валик
Рис.1. Больного укладывают на спину в «позу лягушки», под поясничный отдел позвоночника подкладывают валик

Положение больного. Больного укладывают на спину в «позу лягушки», под поясничный отдел позвоночника подкладывают валик. Если планируется взятие участка большой подкожной вены, то кожу бедра обрабатывают антисептическим раствором и изолируют стерильным бельем. Голени можно не закрывать операционным бельем, а надеть на них пластиковые пакеты, чтобы во время операции осуществлять контроль за периферическим кровообращением.

Разрез. У больных пониженного питания можно произвести срединный разрез, но в большинстве случаев предпочтительнее поперечный разрез в верхнем отделе живота, от латерального края прямой мышцы живота (на стороне, противоположной оперируемой) до одиннадцатого межреберья (на стороне поражения). Разрез пересекает срединную линию тела на 2,5-4 см выше пупка. Для более широкого доступа имеющийся разрез можно преобразовать в торакоабдоминальный или «шеврон». Рассекают прямые мышцы живота с обеих сторон, внутреннюю и наружную косые мышцы живота и брюшину. Круглую связку печени пересекают между зажимами.

Проводят ревизию органов брюшной полости, рассекают спайки, петли тонкой кишки укладывают в пластиковый пакет и отводят в сторону.

ДОСТУП ПРИ СТЕНОЗЕ ЛЕВОЙ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ

Хирург становится по левую сторону от больного, рассекают вдоль белую линию Тольдта
Рис.2. Хирург становится по левую сторону от больного, рассекают вдоль белую линию Тольдта

Хирург становится по левую сторону от больного, рассекают вдоль белую линию Тольдта, мобилизуют селезеночный угол ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку книзу и медиально. Рассекают желудочно-ободочную связку и выделяют селезеночно-ободочную связку, чтобы не повредить селезенку во время дальнейших манипуляций. Если предполагается селезеночно-почечное шунтирование (п. 19-23), на этом этапе операции выделяют селезеночную артерию. У верхнего края разреза идентифицируют хвост поджелудочной железы и рассекают за ним брюшину. Входят в слой между поджелудочной железой и фасцией Героты, отводят селезенку и поджелудочную железу медиально. Устанавливают ранорасширитель.

Хирург становится по левую сторону от больного, рассекают вдоль белую линию Тольдта
Рис.3. Вскрывают фасцию Героты над воротами почки

Вскрывают фасцию Героты над воротами почки. Селезенку укрывают марлевой салфеткой, чтобы предохранить ее от повреждения (спленэктомия приводит к гиперкоагуляции). Не следует отделять почку от околопочечной клетчатки, так как это ухудшит коллатеральное кровообращение в ней. Почечную вену на значительном протяжении выделяют из окружающих тканей. Позади почечной вены обычно располагается поясничная вена, которую выделяют и перевязывают. Пересекают между зажимами и перевязывают шелковыми лигатурами 3-0 левую надпочечниковую и яичковую (яичниковую) вены. Под почечную вену подводят держалку и подтягивают ее кверху.

Формируют отверстие в фасции Героты над боковой поверхностью почки
Рис.4. Формируют отверстие в фасции Героты над боковой поверхностью почки

Формируют отверстие в фасции Героты над боковой поверхностью почки в области нижнего сегмента для наблюдения за состоянием кровоснабжения почечной паренхимы. Рассекать фасцию Героты на большом протяжении не следует, чтобы не повредить коллатеральные сосуды, проникающие в почку из почечной капсулы.

ДОСТУП ПРИ СТЕНОЗЕ ПРАВОЙ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ

 Отводят печеночный изгиб ободочной кишки и восходящую ободочную кишку вниз и медиально
Рис.5. Отводят печеночный изгиб ободочной кишки и восходящую ободочную кишку вниз и медиально

А и Б. Хирург стоит справа от больного. Рассекают вдоль белую линию Тольдта. Отводят печеночный изгиб ободочной кишки и восходящую ободочную кишку вниз и медиально, а печень и желчный пузырь - кверху. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру и обнажают нижнюю полую вену и аорту.

Следует помнить об опасности повреждения печеночной связки, в которой проходят крупные сосуды и общий желчный проток. Устанавливают ранорасширитель.

Выделяют переднюю поверхность нижней полой вены от места впадения правой почечной вены кверху. Следует соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить поясничные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Некоторые из этих вен приходится перевязывать дважды и пересекать - для обеспечения достаточной подвижности нижней полой вены.

Отводят нижнюю полую вену латерально, а левую почечную вену -вверх
Рис.6. Отводят нижнюю полую вену латерально, а левую почечную вену -вверх

Отводят нижнюю полую вену латерально, а левую почечную вену -вверх. Выделяют переднебоковую поверхность аорты до места отхождения почечной артерии, мелкие ветви, отходящие от аорты, прошивают и перевязывают. Лимфатические сосуды клипируют.

Отводят нижнюю полую вену медиально, а правую почечную - вверх.
Рис.7. Отводят нижнюю полую вену медиально, а правую почечную - вверх.

Отводят нижнюю полую вену медиально, а правую почечную - вверх. Выделяют расположенную ниже почечную артерию, что часто сопряжено с техническими трудностями из-за фиброзно-измененных тканей вокруг нее. Не следует браться за артерию, так как это может повлечь за собой отрыв атеросклеротической бляшки. Для уменьшения спазма артерии к ней прикладывают салфетку, смоченную раствором папаверина и лидокаина.

АОРТОРЕНАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ СПРАВА

К шунтированию прибегают при протяженном поражении почечной артерии (фибромышечная дисплазия, протяженная атеросклеротичес-кая бляшка). Техника операции на правой и левой почке одинаковая.

Аорту и нижнюю полую вену широко обнажают
Рис.8. Аорту и нижнюю полую вену широко обнажают

Хирург становится справа от больного. Аорту и нижнюю полую вену широко обнажают, как описано выше. Аорту выделяют от уровня почечных артерий вниз до нижней брыжеечной артерии. Поясничные артерии, препятствующие мобилизации аорты, осторожно пересекают между зажимами и перевязывают.

Выделяют правую почечную вену, при этом выделение артерии следует отложить из-за возможности ее спазма и последующей ишемии почки
Рис.9. Выделяют правую почечную вену, при этом выделение артерии следует отложить из-за возможности ее спазма и последующей ишемии почки

Выделяют правую почечную вену, при этом выделение артерии следует отложить из-за возможности ее спазма и последующей ишемии почки. Готовят аутотрансплантат из внутренней подвздошной артерии на стороне пораженной почки. Если артерия слишком короткая или склерозирована (по данным предоперационной рентгенографии), то для шунтирования берут участок подкожной вены (подготовка трансплантата из большой подкожной вены описана в п. 43).

Перед пережатием аорты вводят гепарин. На переднебоковую  поверхность аорты накладывают зажим Дебейки
Рис.10. Перед пережатием аорты вводят гепарин. На переднебоковую  поверхность аорты накладывают зажим Дебейки

Перед пережатием аорты вводят гепарин. На переднебоковую  поверхность аорты накладывают зажим Дебейки для бокового отжатия так, чтобы сохранить кровоток в дистальном направлении и не пережать брыжеечную и контралатеральную почечную артерии.

Из стенки аорты иссекают овальный участок, диаметр которого больше, чем аутотрансплантата. Если в аутотрансплантате из внутренней подвздошной артерии обнаружены атеросклеротические бляшки, выполняют эндартерэктомию (п. 30-38).

Конец аутотрансплантата косо срезают или рассекают вдоль
Рис.11. Конец аутотрансплантата косо срезают или рассекают вдоль

Конец аутотрансплантата косо срезают или рассекают вдоль. При достаточной длине аутотрансплантата его конец подшивают «пяткой» к каудальному краю отверстия в стенке аорты, так как это обеспечивает более физиологичный угол отхождения от аорты и меньшее завихрение кровотока. Если аутотрансплантат короткий, «пятку» располагают краниально. Аорту поворачивают кпереди и пришивают заднюю стенку аутотрансплантата непрерывным швом нитью 6-0 в направлении сверху вниз. Если повернуть аорту не удается, то заднюю стенку аутотрансплантата пришивают со стороны просвета. Можно накладывать узловые швы. Важно, чтобы аутотрансплантат отходил от переднебоковой стенки аорты, но не от боковой или передней.

Возвращают аорту в исходное положение
Рис.12. Возвращают аорту в исходное положение

Возвращают аорту в исходное положение. Осматривают заднюю стенку анастомоза изнутри (стежки должны захватывать интиму). Вторым непрерывным швом или узловыми швами нитью 6-0 формируют переднюю стенку анастомоза, проверяют его на герметичность. Для этого на аутотрансплантат накладывают сосудистый зажим и на мгновение ослабляют зажим на аорте. При необходимости накладывают дополнительные швы нитью 6-0. Временно снимая зажим с аутотрансплантата, вымывают из него сгустки крови и вновь пережимают. Промывают дистальный конец аутотрансплантата раствором гепарина.

Правую почечную артерию выделяют от аорты до сегментарных ветвей
Рис.13. Правую почечную артерию выделяют от аорты до сегментарных ветвей

Правую почечную артерию выделяют от аорты до сегментарных ветвей. На проксимальную часть артерии накладывают зажим, пересекают ее, культю дважды перевязывают. Пораженный участок артерии иссекают. Сосудистый аутотрансплантат (но не синтетический сосудистый протез) проводят над нижней полой веной (п. 18). Отсекают избыток аутотрансплантата.

Перед определением необходимой длины аутотрансплантата аорту возвращают в нормальное положение, ослабив ретракторы. Зондами расширяют аутотрансплантат и почечную артерию, промывают их гепарином. На почечную артерию в дистальном отделе, вблизи отхождения ее ветвей, накладывают сосудистый зажим.

При большом диаметре сшиваемых сосудов (более 1 см)  можно накладывать как узловые, так и непрерывный шов
Рис.14. При большом диаметре сшиваемых сосудов (более 1 см)  можно накладывать как узловые, так и непрерывный шов

А и Б. При большом диаметре сшиваемых сосудов (более 1 см)  можно накладывать как узловые, так и непрерывный шов. В последнем случае нитью 5-0 с 2 иглами начинают шить заднюю стенку анастомоза со стороны просвета. Вначале одной иглой шьют правую полуокружность анастомоза до передней стенки.

Второй иглой шьют левую полуокружность анастомоза
Рис.15. Второй иглой шьют левую полуокружность анастомоза

А и Б. Второй иглой шьют левую полуокружность анастомоза  и на передней стенке нити завязывают.

При небольшом диаметре сосудов (менее 1 см) концы их косо S-образно срезают.
Рис.16. При небольшом диаметре сосудов (менее 1 см) концы их косо S-образно срезают.


Нитью 6-0 с 2 иглами начинают шить заднюю стенку анастомоза со стороны просвета
Рис.17. Нитью 6-0 с 2 иглами начинают шить заднюю стенку анастомоза со стороны просвета

А. Нитью 6-0 с 2 иглами начинают шить заднюю стенку анастомоза со стороны просвета.
Б. Одной иглой непрерывным швом формируют правую полуокружность анастомоза.
В. Другой иглой формируют левую полуокружность анастомоза. Перед завязыванием нитей на передней стенке анастомоза снимают сосудистый зажим и промывают сшиваемые сосуды. Снимают дистальный сосудистый зажим и укрепляют негерметичные участки анастомоза дополнительными швами или прикладывают рассасывающуюся гемостатическую губку. Снимают проксимальный зажим и оценивают кровообращение в почке через отверстие в фасции Героты. Если поражение распространяется на область бифуркации почечной артерии, то перед наложением анастомоза с сосудистым аутотрансплантатом концы артерий сшивают между собой, формируя общее русло. Возможны также альтернативные способы: дополнительное подшивание к подготовленному участку большой подкожной вены ноги аутовенозного трансплантата конец в бок или выделение внутренней подвздошной артерии с ее ветвями (до 5).

Альтернативный способ шунтирования предполагает использование синтетического сосудистого протеза
Рис.18. Альтернативный способ шунтирования предполагает использование синтетического сосудистого протеза

Альтернативный способ шунтирования предполагает использование синтетического сосудистого протеза, но в этом случае отдаленные результаты хуже, чем при использовании сосудистых аутотрансплантатов. Синтетический сосудистый протез укладывают позади нижней полой вены, чтобы избежать аррозии стенки двенадцатиперстной кишки.

АЛЬТЕРНАТИВЫ АОРТОРЕНАЛЬНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ

При невозможности аорторенального шунтирования выполняют альтернативные операции - спленоренальное и гепаторенальное шунтирование.

Спленоренальное шунтирование

Спленоренальное шунтирование - альтернативный вариант сосудистой реконструктивной операции при поражении левой почечной артерии, когда аорторенальное шунтирование закончилось неудачей или невозможно из-за выраженных диффузных атеросклеротических изменений, аневризмы или плотных рубцовых изменений, возникших в результате предшествующих операций.

Передний доступ

Выполняют селективную целиакографию, чтобы исключить стеноз сосудов этой зоны. Необходимы снимки чревного ствола в боковой проекции, чтобы исключить стеноз его устья.

В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея
Рис.19. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея

А. Положение больного - на спине. Хирург становится слева  от больного. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея. Если планируется использование участка большой подкожной вены, кожу бедра обрабатывают антисептическим раствором и изолируют стерильным бельем.

Разрез. Производят верхнюю поперечную лапаротомию (разрез «шеврон»).

Б. Рассекают брюшину в боковом канале вдоль белой линии Тольдта и отводят левую половину ободочной кишки и двенадцатиперстную кишку медиально. Входят в слой кпереди от фасции Героты и тупым путем отсепаровывают поджелудочную железу и селезенку кверху. Рассекают фасцию Героты над почечными сосудами. Выделяют левую почечную вену. Пересекают между зажимами и перевязывают яичковую (яичниковую) и надпочечниковую вены. Формируют отверстие в фасции Героты над нижним сегментом почки, чтобы в дальнейшем контролировать кровоснабжение почечной паренхимы.

Выделяют основной ствол почечной артерии на всем протяжении, подводят под него держалки
Рис.20. Выделяют основной ствол почечной артерии на всем протяжении, подводят под него держалки

Выделяют основной ствол почечной артерии на всем протяжении, подводят под него держалки. Однако лучше это сделать после выделения селезеночной артерии, чтобы избежать ишемии почки из-за возможного спазма ее артерии.

Поджелудочную железу приподнимают и пальпаторно оценивают состояние селезеночной артерии, расположенной выше и позади селезеночной вены, чтобы исключить ее атеросклеротическое поражение. С помощью допплеровского УЗИ определяют кровоток. Шунтирование допустимо при кровотоке не менее 125 мл/мин. Устанавливают ранорасширитель. Выбирают участок селезеночной артерии, наиболее близко расположенный к почечной артерии (атеросклеротические изменения в этом отделе селезеночной артерии наименее вероятны), подводят под него держалку и выделяют до чревного ствола. Мелкие артериальные ветви, отходящие к поджелудочной железе, а также левую желудочно-сальниковую артерию у места отхождения клипируют.

Накладывают сосудистый зажим на проксимальный отдел селезеночной артерии
Рис.21. Накладывают сосудистый зажим на проксимальный отдел селезеночной артерии

Накладывают сосудистый зажим на проксимальный отдел селезеночной артерии. Дистальнее артерию перевязывают 2 шелковыми лигатурами 3-0 и пересекают проксимальнее лигатур. Селезенку не удаляют, так как ее кровоснабжение компенсируется за счет коллатералей от желудочно-садьниковых и коротких желудочных артерий. Коронарными бужами осторожно расширяют проксимальный конец селезеночной артерии или косо срезают и рассекают вдоль на протяжении 1 см, чтобы по диаметру он соответствовал почечной артерии.

На дистальный отдел почечной артерии накладывают сосудистый зажим
Рис.22. На дистальный отдел почечной артерии накладывают сосудистый зажим

На дистальный отдел почечной артерии накладывают сосудистый зажим. Проксимальный отдел дважды перевязывают шелковой лигатурой 2-0 и пересекают. Отсекают кусочек пораженной стенки и отправляют на гистологическое исследование. Если почечная артерия спазмирована, с помощью коронарных бужей ее расширяют в дистальном направлении. В артерию вводят катетер и перфузируют почку 250 мл охлажденного раствора.

Селезеночную и почечную артерии анастомозируют конец в  конец
Рис.23. Селезеночную и почечную артерии анастомозируют конец в  конец

А. Селезеночную и почечную артерии анастомозируют конец в  конец. При альтернативном способе накладывают анастомоз конец в бок, что особенно оправданно при повторных операциях. Артерии можно анастомозировать и через аутовенозную вставку из большой подкожной вены. Сшивают сосуды узловыми швами или непрерывным швом нитью 5-0 с 2 иглами, начиная с задней стенки анастомоза, в противоположных направлениях.

Б. Ушивают переднюю стенку анастомоза. Перед завязыванием нитей снимают зажим сначала с почечной, затем - с селезеночной артерии. Оценивают кровоснабжение почки через отверстие в фасции Героты. Почку фиксируют. Осматривают поджелудочную железу и, убедившись в отсутствии перегибов кровоснабжающих ее артерий, укладывают в исходное положение.

Торакоабдоминальный доступ к левой почке

Больного укладывают вполоборота, левый бок приподнят на 75
Рис.24. Больного укладывают вполоборота, левый бок приподнят на 75

А. Положение больного. Больного укладывают вполоборота, левый бок приподнят на 75°. Устанавливают почечный валик ниже реберной дуги. Хирург располагается слева от больного.
Разрез. Производят торакоабдоминальный разрез в девятом межреберье, продолжая его кзади до угла ребра.
Б. Рассекают диафрагму по ходу мышечных волокон.

Пересекают селезеночно-ободочную связку
Рис.25. Пересекают селезеночно-ободочную связку

Пересекают селезеночно-ободочную связку. Отводят селезеночный изгиб ободочной кишки кпереди, а желудок - кпереди и вверх.

Поднимают селезенку и выделяют селезеночные сосуды в области ее ворот.
Рис.26. Поднимают селезенку и выделяют селезеночные сосуды в области ее ворот.

Медиальнее вскрывают задний листок брюшины


Рис.27. Медиальнее вскрывают задний листок брюшины

Медиальнее вскрывают задний листок брюшины и приподнимают нижний край хвоста поджелудочной железы.

Рассекают фасцию Героты и выделяют почечную артерию и  вену
Рис.28. Рассекают фасцию Героты и выделяют почечную артерию и  вену

Рассекают фасцию Героты и выделяют почечную артерию и  вену. Отсекают надпочечниковую вену у места ее впадения в почечную вену. Почечную артерию берут на сосудистую держалку. Продолжают выделять артерию по направлению к периферии, включая ветви первого порядка, и берут их на держалки. Пальпируют дистальный отдел почечной артерии; при обнаружении в нем атеро-склеротических изменений использовать его для реконструкции не
рекомендуется.

Выделяют селезеночную артерию вдоль верхней границы  поджелудочной железы
Рис.29. Выделяют селезеночную артерию вдоль верхней границы  поджелудочной железы

Выделяют селезеночную артерию вдоль верхней границы  поджелудочной железы; пересекают и перевязывают ветви этой артерии к поджелудочной железе, а также левой желудочно-сальниковой артерии. Продолжают выделять селезеночную артерию на всем протяжении до места отхождения от чревного ствола и пережимают ее в дистальном и проксимальном отделах сосудистыми зажимами. Пересекают артерию вблизи дистального зажима. Далее операцию продолжают, как при спленоренальном шунтировании из переднего доступа (п. 22-23).

Если аорторенальное шунтирование правой почечной артерии невыполнимо, можно прибегнуть к гепаторенальному шунтированию, которое по технике во многом сходно со спленоренальным. В зависимости от анатомических особенностей общую печеночную артерию анастомозируют с почечной артерией либо непосредственно в сочетании с холецистэктомией, либо через аутовенозную вставку из большой подкожной вены ноги. Если общая печеночная артерия делится сразу после отхождения, то для шунтирования используют правую печеночную артерию, при этом кровоснабжение желчного пузыря сохраняется.

Гепаторенальное шунтирование

Печеночную артерию используют для реваскуляризации правой почки в случаях, когда аорторенальное шунтирование закончилось неудачно, использование аорты для реваскуляризации почки невозможно, а проходимость чревного ствола и печеночных артерий на боковых ангиограммах не нарушена. Выделяют общую печеночную артерию до ее бифуркации на гастродуоденальную и собственную печеночную артерии (пересечение печеночной артерии вызывает ишемию желчного пузыря). Аутовенозный трансплантат анастомозируют конец в бок с общей печеночной артерией проксимальнее ее бифуркации и конец в конец с правой почечной артерией. Конец почечной артерии перед наложением анастомоза косо срезают и рассекают вдоль, чтобы добиться соответствия диаметров сшиваемых сосудов.

Использование других сосудов для шунтирования

При поражении аорты шунт (сосудистый трансплантат) к почечной артерии можно анастомозировать с подвздошной или верхней брыжеечной артерией. Для реваскуляризации левой почки шунт можно анастомозировать с грудным отделом аорты (выше уровня чревного ствола), который, как правило, не поражен атеросклерозом и может быть выделен торакоабдоминальным доступом (п. 24 и далее).

ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ

Эндартерэктомия без пластики заплатой (операция Уайли [Wylie])

Производят срединную лапаротомию
Рис.30. Производят срединную лапаротомию

Разрез. Производят срединную лапаротомию. Боковой доступ обычно недостаточен, так как необходимо выделить обе почечные артерии. Хирург располагается слева от больного. Пересекают волокна, проходящие поверх аорты от ножек диафрагмы к телам позвонков.

Пересекают и перевязывают мелкие артерии, отходящие от  аорты к обоим надпочечникам
Рис.31. Пересекают и перевязывают мелкие артерии, отходящие от  аорты к обоим надпочечникам

Пересекают и перевязывают мелкие артерии, отходящие от  аорты к обоим надпочечникам. Тупо расслаивая ткани указательным пальцем, позади аорты на уровне ножек диафрагмы проделывают отверстие для наложения зажима на аорту между верхней брыжеечной артерией и чревным стволом.

Под аорту снизу вверх проводят длинный прямой зажим и  пережимают отходящие от нее 2 пары поясничных артерий
Рис.32. Под аорту снизу вверх проводят длинный прямой зажим и  пережимают отходящие от нее 2 пары поясничных артерий

Под аорту снизу вверх проводят длинный прямой зажим и  пережимают отходящие от нее 2 пары поясничных артерий вместе с окружающей их соединительной тканью.

Верхнюю брыжеечную артерию и почечные артерии пережимают вне пораженных атеросклеротическими бляшками участков
Рис.33. Верхнюю брыжеечную артерию и почечные артерии пережимают вне пораженных атеросклеротическими бляшками участков

Верхнюю брыжеечную артерию и почечные артерии пережимают вне пораженных атеросклеротическими бляшками участков. Пальпаторно определяют наименее пораженный участок в стенке аорты, выше и ниже этого участка (место предполагаемой аортотомии) на аорту накладывают зажимы. Рассекают аорту продольно на протяжении 8-10 см между почечными артериями; разрез должен заканчиваться чуть левее устья верхней брыжеечной артерии. Сосудистым шпателем отслаивают циркулярно участок интимы аорты и дистальнее, в месте его минимального утолщения, отсекают от стенки аорты. Эндартерэктомию продолжают в краниальном направлении, обходя устья почечных артерий (эндартерэктомию из устьев почечных артерий выполняют в последнюю очередь). В проксимальном отделе отслоенный участок интимы отсекают дистальнее устья верхней брыжеечной артерии.

В то время как ассистент смещает почку медиально, хирург  захватывает сосудистым пинцетом отслоенную интиму аорты
Рис.34. В то время как ассистент смещает почку медиально, хирург  захватывает сосудистым пинцетом отслоенную интиму аорты

А. В то время как ассистент смещает почку медиально, хирург  захватывает сосудистым пинцетом отслоенную интиму аорты и шпателем; войдя в слой, он приступает к отделению бляшки из устья почечной артерии, выворачивая артерию в просвет аорты.
Б. Бляшку отслаивают до места перехода в неизмененную интиму. Удаляют остаточные фрагменты бляшки, артерию промывают. Ослабляя на мгновение поочередно проксимальный и дистальный зажимы на аорте, вымывают током крови остатки интимы и сгустки крови. Разрез в аорте ушивают непрерывным швом шелковой нитью 4-0. Пальпируют почечные артерии, чтобы удостовериться в отсутствии остаточных атеросклеротических бляшек, в пережатую аорту вводят контрастное вещество и выполняют почечную артериографию. Если выявлены дополнительные бляшки, их удаляют, пережав артерию у места отхождения от аорты и выполнив поперечную артериотомию.

Эндартерэктомия с пластикой заплатой

При атеросклеротическом поражении левой почечной артерии можно прибегнуть к пластике заплатой. При поражении правой почечной артерии предпочтительнее выполнить шунтирование. В качестве шунта используют участок большой подкожной вены ноги (п. 43), который после выделения помещают в физиологический раствор.

Производят верхнюю поперечную лапаротомию (разрез «шеврон»)
Рис.35. Производят верхнюю поперечную лапаротомию (разрез «шеврон»)

А. Положение больного - на спине.  Разрез. Производят верхнюю поперечную лапаротомию (разрез «шеврон»). Хирург располагается слева от больного.
Б. Выделяют левую почечную артерию и пересекают надпочечниковую вену, как описано в п. 2-3. Иссекают клиновидный участок ножки диафрагмы позади начального отдела почечной артерии, чтобы исключить возможное давление сзади на зону реконструкции.

Выделяют левую боковую стенку аорты для бокового отжатия  зажимом Дебейки
Рис.36. Выделяют левую боковую стенку аорты для бокового отжатия  зажимом Дебейки

Выделяют левую боковую стенку аорты для бокового отжатия  зажимом Дебейки. Зажим накладывают так, чтобы его конец располагался на достаточном отдалении от верхней брыжеечной артерии и сохранилась пульсация аорты дистальнее зажима. Пальпируют почечную артерию и рассекают ее над атеросклеротической бляшкой. Разрез продолжают за пределы бляшки на аорту - на 1 см. Артерию промывают 10 мл раствора гепарина и на дистальный отдел накладывают сосудистый зажим.

Шпателем для эндартерэктомии отслаивают бляшку от медии
Рис.37. Шпателем для эндартерэктомии отслаивают бляшку от медии

Шпателем для эндартерэктомии отслаивают бляшку от медии.  Ножницами Поттса отсекают бляшку от интимы аорты. По возможности бляшку удаляют целиком; если она распадается, фрагменты удаляют пинцетом для тонзиллэктомии. Необходимо тщательно отсечь дистальный конец бляшки от медии, чтобы не осталось свободных лоскутков интимы. Если такие лоскутки отсечь невозможно, их подшивают несколькими швами нитью 6-0 через все слои стенки так, чтобы узлы располагались на наружной стенке артерии.

Из выделенного участка большой подкожной вены ноги  вырезают заплату необходимых размеров и формы
Рис.38. Из выделенного участка большой подкожной вены ноги  вырезают заплату необходимых размеров и формы

А. Из выделенного участка большой подкожной вены ноги  вырезают заплату необходимых размеров и формы. Заплату пришивают к краям разреза почечной артерии непрерывным швом нитью 6-0. Начиная от аортального угла разреза пришивают верхний край заплаты по направлению к почечному углу, а также частично нижний ее край. Швы накладывают, вкалывая иглу изнутри наружу, чтобы захватить интиму, особенно в дистальном отделе артерии.

Б. Второй нитью пришивают нижний край заплаты, обе нити завязывают. Временно ослабляют дистальный сосудистый зажим и негерметичные участки укрепляют дополнительными швами нитью 6-0. Снимают зажим Дебейки и оценивают кровоснабжение почки, наблюдая за восстановлением ее цвета, а также пальпаторно (эффективная пульсация артерии и отсутствие ее дрожания). Рану ушивают без дренажей.

РЕИМПЛАНТАЦИЯ ПРАВОЙ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ

К реимплантации почечной артерии справа прибегают при непротяженных фиброзных изменениях проксимальной части почечной артерии.

Производят верхнюю поперечную лапаротомию
Рис.39. Производят верхнюю поперечную лапаротомию

А. Положение больного - на спине. Хирург становится справа от больного.
Разрез. Производят верхнюю поперечную лапаротомию.
Б. Обнажают аорту и нижнюю полую вену, как описано выше. Выделяют правую почечную артерию и медиальную стенку аорты, перевязывая и пересекая при необходимости встречающиеся при этом артериальные и венозные ветви.

Накладывают зажим Дебейки на боковую стенку аорты ниже  почечной артерии и поворачивают аорту кпереди
Рис.40. Накладывают зажим Дебейки на боковую стенку аорты ниже  почечной артерии и поворачивают аорту кпереди

Накладывают зажим Дебейки на боковую стенку аорты ниже  почечной артерии и поворачивают аорту кпереди. Иссекают овальный участок стенки аорты. Если при этом попадаются атеросклеротические бляшки, их удаляют, не расширяя разрез аорты. Выделяют правую почечную артерию от аорты до бифуркации в воротах почки. На артерию накладывают зажим чуть дистальнее места окклюзии, артерию пересекают, культю ее дважды перевязывают шелковой лигатурой 2-0. На дистальный отдел артерии накладывают сосудистый зажим. Конец артерии косо срезают и рассекают вдоль по верхней стенке.

Подготовленный конец почечной артерии подшивают «пяткой» к верхнему краю овального дефекта аорты нитью
Рис.41. Подготовленный конец почечной артерии подшивают «пяткой» к верхнему краю овального дефекта аорты нитью

А. Подготовленный конец почечной артерии подшивают «пяткой» к верхнему краю овального дефекта аорты нитью 5-0. Непрерывным швом сверху вниз формируют заднюю стенку аорторенального анастомоза со стороны просвета, чтобы гарантировать захват интимы почечной артерии в шов. Можно шить также узловыми швами.
Б. Второй иглой накладывают непрерывный шов на переднюю стенку анастомоза навстречу 1-му, нити завязывают. У детей переднюю стенку анастомоза формируют узловыми швами.

Снимают дистальный зажим и проверяют герметичность анастомоза
Рис.42. Снимают дистальный зажим и проверяют герметичность анастомоза

Снимают дистальный зажим и проверяют герметичность анастомоза. При необходимости прикладывают гемостатическую губку. Медленно снимают зажим Дебейки и оценивают кровоснабжение почки, наблюдая за восстановлением ее цвета. Рану ушивают без дренажей.

ПОДГОТОВКА ТРАНСПЛАНТАТА ИЗ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ НОГИ

Большая подкожная вена впадает в бедренную вену чуть  ниже паховой связки
Рис.43. Большая подкожная вена впадает в бедренную вену чуть  ниже паховой связки

А. Большая подкожная вена впадает в бедренную вену чуть  ниже паховой связки. Притоки большой подкожной вены -поверхностная нижняя надчревная вена, поверхностная наружная половая вена и (часто) добавочная подкожная вена.

Б. Хирург становится справа от больного. Делают продольный разрез длиной 12 см по переднемедиальной поверхности бедра. Разрез начинают на 4 см ниже и на 4 см латеральнее лобкового бугорка. Устанавливают 2 зубчатых ранорасширителя c кремальерой.

В. Обнажают вену на всем протяжении разреза. По мере выделения отсекают все притоки вены, тщательно прошивая и перевязывая их культи, чтобы не произошло соскальзывания лигатур под давлением артериальной крови. С выделенного участка вены удаляют адвентицию. На большую подкожную вену у места ее слияния с бедренной веной ниже уровня впадения крупных ветвей накладывают зажим, вену пересекают, культю перевязывают шелковой нитью 2-0. Берут участок вены в 1,5 раза длиннее предполагаемой заплаты. Дистальный отдел вены перевязывают шелковой нитью 2-0 и пересекают, конец выделенного аутотрансплантата маркируют тонким швом-держалкой, чтобы при анастомозировании с аортой ориентировать его клапанами по току крови. Вдоль передней поверхности аутотрансплантата ручкой-маркером проводят линию, чтобы не допустить перекручивания.

Г. На проксимальный конец аутотрансплантата накладывают зажим и шприцем с иглой через дистальный конец туго наполняют его гепаринизированным физиологическим раствором, чтобы устранить спазм венозной стенки, проверить ее герметичность и выявить возможные сужения адвентициальными перетяжками. Аутовенозный трансплантат хранят в холодном гепаринизированном растворе Рингера.

ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ ПРАВОЙ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ

Частичная перфузия почки сохраняется даже в тех случаях, когда эмбол располагается в крупных ветвях почечной артерии. Для уточнения локализации и протяженности закупорки выполняют почечную ангиографию с введением в почечную артерию вазодилататоров. Производят эмболэктомию.

Правосторонним доступом обнажают почечные сосуды
Рис.44. Правосторонним доступом обнажают почечные сосуды

Правосторонним доступом обнажают почечные сосуды. На проксимальный отдел почечной артерии накладывают сосудистый зажим. Выполняют продольную артериотомию и удаляют эмбол. Почку перфузируют раствором гепарина. В послеоперационном периоде назначают антикоагулянтную терапию. Проводят дополнительное обследование для установления источника эмболии, периодически проверяют функцию почек.

АНЕВРИЗМЫ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ

Обнажают почку, поворачивают ее таким образом, чтобы нижний полюс был направлен кпереди. Почечную артерию берут на держалку, пережимают зажимом, иссекают аневризму. Часть стенки аневризмы оставляют и закрывают дефект с образованием из нее дубликатуры.

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

Аутотрансплантация почки позволяет выполнить экстракорпоральное хирургическое вмешательство на почечных сосудах. О низведении почки, а также ее аутотрансплантации говорилось на с. 852. Техника экстракорпоральных операций на почке описана на с. 1049. Охлаждение почки и периодическая ее перфузия позволяют предотвратить ишемическое повреждение паренхимы. Бескровное операционное поле создает оптимальные условия для вмешательства на ее сосудах и позволяет проверить герметичность анастомозов до аутотрансплантации. Показания к экстракорпоральным операциям на почке ограничены и включают поражение сосудов, коррекция которых невыполнима при операции in situ; неудовлетворительный результат операции in situ; фибромышечную дисплазию или аневризмы ветвей почечной артерии у взрослых, когда необходимо использование увеличительной техники. Повторное вмешательство на почечных сосудах удобнее выполнить экстракорпорально.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Неспепифические осложнения включают ателектаз легкого и пневмонию, механическую и динамическую кишечную непроходимость, раневую инфекцию, эмболию легочной артерии, инфаркт миокарда, ишемический инсульт.
Кровотечение может быть следствием чрезмерного натяжения анастомоза, тяжелого поражения артериальной стенки, слишком большого расстояния между швами или выворачивания интимы. Источником кровотечения могут быть коллатеральные сосуды ворот почки, паренхима надпочечника, поясничные артерии.

При использовании аутотрансплантата из большой подкожной вены ноги необходимо убедиться в том, что все притоки вены надежно прошиты и перевязаны. Кровотечение может быть обусловлено также коагулопатией или эпизодом артериальной гипертензии. Если кровотечение незначительное и не сопровождается нарушением гемодинамики, применяют выжидательную тактику даже при наличии гематомы, которая может в дальнейшем сдавить артерию; если кровотечение массивное и не поддается консервативному лечению, необходимо ушить дефект сосудистой стенки.

Отсроченное массивное кровотечение требует экстренных мероприятий. Его причиной могут быть инфекция линии швов, разрыв ложной аневризмы сосуда и аррозия двенадцатиперстной кишки синтетическим сосудистым протезом. Последнего осложнения можно избежать, если укладывать протез под нижней полой веной и окутывать его сальником или брюшиной.

Тромбоз почечной артерии возникает вскоре после операции. Этому способствуют гипотензия, гиповолемия и гиперкоагуляция, а также уменьшение кровотока в сочетании с выраженным склерозом внутри-почечных артерий. Основные причины тромбоза - погрешности в оперативной технике, например наложение анастомоза с пораженной стенкой сосуда; повреждение интимы; пролабирование интимы в просвет сосуда из-за слишком большого расстояния между швами; недостаточная эндартерэктомия; значительное несоответствие диаметров анастомозированных сосудов; перегиб или перекрут шунта. Возможны эмболизация сосуда атероматозными массами или сдавление артерии извне гематомой или серомой. В поздние сроки после операции тромбоз обычно обусловлен прогрессирующим атеросклерозом аорты.

Первыми признаками этого осложнения являются внезапное повышение АД и уровня креатинина в сыворотке крови. Через 24 ч после операции обычно выполняют изотопное исследование с 99mTc. Если на сцинтиграммах выявлены патологические изменения, выполняют артериографию. При подтверждении диагноза можно прибегнуть к внутриартериальному введению стрептокиназы или чрескожному удалению тромба. Иногда удается заменить шунт, но чаще показано удаление нежизнеспособной почки.

Острая почечная недостаточность обычно обусловлена длительной ишемией почки. Продолжительность ишемии более 30 мин допустима лишь при наличии хорошего коллатерального кровотока в почке. Для предотвращения ишемии необходимы введение достаточного объема жидкости, маннитола, поддержание нормального АД и уменьшение длительности операции.

Этапы операции следует продумать таким образом, чтобы уменьшить время пережатия почечной артерии, - оно должно строго ограничиваться длительностью реконструкции. Первыми признаками острой почечной недостаточности являются уменьшение диуреза и повышение уровня креатинина в сыворотке крови; эффективность коррекции водно-электролитного баланса оценивают по результатам измерения ЦВД или, что предпочтительнее, давления заклинивания в легочных капиллярах.

Стеноз почечной артерии возникает в поздние сроки после операции, поэтому необходимо регулярное контрольное обследование. Причины этого осложнения такие же, как и тромбоза почечной артерии. Наиболее эффективное лечение - чрескожная баллонная ангиопластика. Аневризма почечной артерии может развиться в результате местной инфекции, возможна также аневризма венозного аутотрансплантата как следствие относительной слабости его стенки. Причиной эмболии артерий конечностей являются фрагменты атеросклеротических бляшек аорты, оторвавшиеся во время ее пережатия. Для своевременного выявления этого осложнения необходим частый контроль пульса на периферических артериях. При небольших эмболах эффективны системная терапия гепарином и папаверином, иногда может потребоваться фасциотомия. Тем не менее при подозрении на эмболию магистральных артерий конечностей следует выполнить экстренную аортографию с последующей тромбоэмболэктомией.

Артериальная гипертензия нередко возникает в ближайшем послеоперационном периоде и требует коррекции во избежание недостаточности сосудистых анастомозов. Назначают нитропруссид натрия внутривенно при тщательном контроле жизненно важных функций. Через 1 -2 сут нитропруссид натрия заменяют другим гипотензивным препаратом. Если в течение нескольких недель АД не нормализуется, необходимо исключить стеноз в области анастомоза.

Во время операции возможен разрыв селезенки ретрактором. Разрыв, как правило, удается обнаружить и ушить в ходе вмешательства. При повреждении селезеночной вены во время выделения селезеночной артерии дефект ушивают тонкой нитью. Повреждение внутренних органов возникает обычно при повторной операции при мобилизации кишки, отделении поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки от поверхности почки.

Комментарий С. Петтерссона [S. Pettersson]

К хирургической коррекции поражений почечных сосудов, включая реноваскулярную гипертензию, с нормальной или нарушенной функцией почек в настоящее время прибегают все реже. Она в значительной степени вытеснена чрескожной баллонной ангиопластикой. В нашей университетской клинике Зальгренска в Гетеборге хирургическая коррекция поражений почечных сосудов производится лишь у 2% больных, в остальных случаях выполняют чрескожную баллонную ангиопластику. Роль хирурга при этом вмешательстве состоит лишь в лечении возможных осложнений, которые возникают очень редко. Внедрение чрескожной баллонной ангиопластики расширило показания к лечению поражений почечных артерий; число больных, которым ее производят, вдвое превысило число больных, которым выполнялись традиционные операции, когда они были единственным методом лечения таких поражений.

Тем не менее такое вытеснение традиционных операций малоинвазивными не снижает ценности материала, описанного в данной главе. Наоборот, в условиях, когда традиционные операции выполняются редко, хирургам необходимо чаще заглядывать в руководства, чтобы освежить в памяти детали техники. В этой главе прекрасно и полно описаны хирургические доступы к сосудам почек и техника их реконструкции.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология