Радикальная цистэктомия

24 Февраля в 13:40 6501 0


Особое внимание перед операцией следует уделить оценке функции дыхания и подготовке дыхательной системы. Необходимы дыхательные упражнения, отказ от курения, санация полости рта, посев мокроты. Показана коррекция анемии и гипоальбуминемии. Питание должно быть полноценным; иногда перед операцией назначают усиленное питание. Больному полезно пообщаться с тем, кому уже выполнена радикальная цистэктомия, а также проконсультироваться со специалистом, который ведет больных с энтеростомой (даже если планируется реконструктивная операция), чтобы лучше ознакомиться с правилами ухода за ней и пользования мочеприемником. До операции выбирают 2 места расположения стомы на коже в положении больного сидя и стоя, маркируют эти места, нанося царапины иглой. Проводят экскреторную урографию. Доза предоперационной лучевой терапии обычно ограничивается 5000 рад. Эластическое бинтование голеней начинают накануне операции и продолжают в течение всего периода постельного режима после операции.

Для подготовки кишечника используют раствор электролитов с полиэтиленгликолем (GoLYTELY). За день до операции назначают неомицина сульфат и основную соль эритромицина по 1 г 3 раза в сутки, а утром перед операцией антибиотики вводят парентерально. Ставят очистительную клизму. Вечером накануне вмешательства начинают внутривенную инфузию раствора Рингера с лактатом или 5% раствора глюкозы в 0,5% растворе хлорида натрия.

Операцию выполняют под эпидуральной анестезией на фоне артериальной гипотензии. Устанавливают катетер в центральную вену. Волосы на теле больного сбривают от уровня сосков до верхней трети бедер.

Инструменты и шовный материал. Необходимы: основной набор инструментов; набор длинных инструментов для урологических операций; набор самых длинных инструментов для урологических операций; микрохирургический набор урологических инструментов; набор зеркал; ретрактор Бухвальтера; большой ретрактор Дивера; специальные инструменты для операций на органах желудочно-кишечного тракта; наконечник для отсоса; хирургический и анатомический пинцеты Кушинга; ножницы Мейо; анатомический пинцет Адсона; глазные ножницы полукружные и для тенотомии, ножницы Стивенса, Лахея; хлорвиниловые трубки диаметром 5F и 8F; мочеточниковые стенты с J-образным концом и в виде цифры 4, вазелиновое масло, чтобы смачивать стенты; полигликолевые нити 4-0 (PR4) для мочеточника; шелковые съемные нити 4-0; полигликолевые нити 3-0 для формирования стомы; набор для уростомии; кольцевой ранорасширитель Смита; большие, средние и малые кровоостанавливающие скобы с длинным и средним аппликатором; аппликатор для больших скоб; прямые зажимы Дуайена с надетыми на бранши резиновыми трубками; изогнутые зажимы Джонса; дренажная система Джексона-Пратта (с иглой среднего размера).

ЦИСТЭКТОМИЯ У МУЖЧИН

Отведенные и слегка согнутые ноги закрепляют в стременах
Рис.1. Отведенные и слегка согнутые ноги закрепляют в стременах

Положение больного - на спине. Отведенные и слегка согнутые ноги закрепляют в стременах. Подвешивание ног в таком положении наиболее удобно для уретрэктомии. Если уретрэктомия не планируется, то больного укладывают на спину, достигая переразгибания позвоночника в поясничном отделе. Затем стол наклоняют в положение Тренделенбурга на 20°, чтобы голени больного были параллельны полу. Для уретрэктомии необходимо дополнительно поднять голени вместе с креплениями.

Обрабатывают живот, промежность и влагалище и изолируют их стерильными простынями. Мочевой пузырь опорожняют с помощью уретрального катетера Фолея 24F, баллон которого наполняют до 50 мл. Трубку, соединенную с катетером, закрепляют под стерильными простынями на уровне голени. Промежность накрывают стерильной пеленкой. Хирург становится слева от операционного стола.

Разрез. Нижний срединный разрез начинают от лобкового симфиза и заканчивают на 4 см выше и левее пупка. Рассекают передний листок влагалища прямых мышц вдоль срединной линии и тупым путем разводят прямые мышцы.

Рассекают поперечную фасцию и тупым путем обнажают ретциево пространство
Рис.2. Рассекают поперечную фасцию и тупым путем обнажают ретциево пространство

А и Б. Рассекают поперечную фасцию и тупым путем обнажают ретциево пространство. В верхней половине раны рассекают брюшину по ходу кожного разреза, а в нижней после пересечения урахуса брюшину рассекают V-образно. Примечание. Если цистэктомии предшествует лимфаденэктомия, то брюшину не рассекают, а тупо отсепаровывают от стенок таза. Ветви V-образного разреза должны достигать уровня внутренних подвздошных сосудов, чтобы мочевой пузырь можно было укутать листком брюшины. Подтягивание зажима Кохера, наложенного на урахус, облегчает отделение брюшины. Пересекают и перевязывают семявыносящие протоки, нити при этом не срезают и используют в качестве держалок при выделении семенных пузырьков.

Поместив большой палец в предпростатическое пространство, а остальные - в дугласово, оценивают подвижность опухоли. Проводят ревизию органов брюшной полости, осматривают и пальпируют печень, преаортальные и тазовые лимфатические узлы. Все подозрительные лимфатические узлы отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. Рассекают спайки в брюшной полости. Если опухоль признана операбельной, в мочевой пузырь вводят 30-60 мл 10% формалина, который эвакуируют через 10 мин.

Разрез брюшины с формированием треугольных лоскутов (по Скиннеру)
Рис.3. Разрез брюшины с формированием треугольных лоскутов (по Скиннеру)

Разрез брюшины с формированием треугольных лоскутов (по Скиннеру). В правой половине живота рассекают париетальную брюшину в виде треугольника, вершина которого соответствует илеоцекальному углу, правая сторона - линии Тольдта, а левая - медиальному краю брыжейки левой половины ободочной кишки. Основание треугольника образовано двенадцатиперстной кишкой. Мобилизованную правую половину ободочной кишки и тонкую кишку смещают в верхний этаж брюшной полости, укрывают стерильной пеленкой и удерживают с помощью большого ретрактора Дивера. Правую половину ободочной кишки и тонкую кишку можно также вывести на грудную клетку, уложив их в специальный пакет.

В левой половине живота париетальную брюшину рассекают по белой линии Тольдта от уровня почки вниз до уровня крестца (пунктирная линия). Это позволяет мобилизовать сигмовидную кишку и облегчает подведение под нее левого мочеточника. Устанавливают большой ранорасширитель.

Выделяют правый мочеточник вместе с адвентицией, пережимают его диссектором
Рис.4. Выделяют правый мочеточник вместе с адвентицией, пережимают его диссектором

Выделяют правый мочеточник вместе с адвентицией, пережимают его диссектором, перевязывают проксимальнее и пересекают. Нить используют в качестве держалки.

Биопсия мочеточника. Если риск рака in situ высок, то производят биопсию предпузырных отделов мочеточников, материал направляют для срочного гистологического исследования. Если вне зоны резекции обнаруживают опухолевые клетки, то удаляют дополнительный участок мочеточника и производят повторное экспресс-исследование замороженных срезов. Левый мочеточник выделяют кверху на более значительном протяжении, чем правый, и пересекают. Под сигмовидной кишкой пальцем формируют туннель в забрюшинном пространстве - в этот туннель проводят изогнутый зажим, которым подтягивают правый мочеточник за наложенную на него лигатуру (см. рисунок). Левый мочеточник подтягивают под сигмовидную кишку для формирования анастомоза. Необходимо следить за тем, чтобы мочеточник не перегибался.

Производят тазовую лимфаденэктомию, обнажая подвздошные сосуды. (Этот этап обычно не удается осуществить при паллиативной цистэктомии из-за фиброза, обусловленного лучевой терапией.) Чтобы облегчить выделение мочеточников, на их дистальный конец накладывают длинную шелковую лигатуру.

ПЕРЕВЯЗКА БОКОВОГО СОСУДИСТОГО ПУЧКА

Указательный палец левой руки заводят под внутреннюю подвздошную артерию
Рис.5. Указательный палец левой руки заводят под внутреннюю подвздошную артерию

А и Б. Указательный палец левой руки заводят под внутреннюю подвздошную артерию, а другими отводят в сторону мочевой пузырь. Продвигая указательный палец параллельно крестцу книзу, отделяют сосудистый пучок к мочевому пузырю от прямокишечного.

Скелетируют внутреннюю подвздошную артерию и идентифицируют первую ее ветвь - верхнюю ягодичную артерию. Выделяют внутреннюю подвздошную артерию дистальнее верхней ягодичной артерии. Под внутреннюю подвздошную артерию подводят диссектор и перевязывают ее шелковой лигатурой 2-0. Оставшуюся часть сосудистого пучка пережимают скобками ниже, у тазовой фасции, отводя при этом сосуд вместе с окружающей тканью указательным пальцем, чтобы не повредить прямую кишку. За проксимальной скобкой должно оставаться достаточное количество ткани (0,5-1 см), иначе возможны соскальзывание скобки и кровотечение. Не рекомендуется перевязывать внутреннюю подвздошную артерию проксимальнее верхней ягодичной; если кровотечение сильное, для его остановки внутреннюю подвздошную артерию пережимают сосудистым зажимом.

При перевязке верхнего и нижнего сосудистых пучков, идущих к мочевому пузырю, следует избегать повреждения вегетативных нервных волокон, отходящих от тазового, мочепузырного и верхней части внутреннего подвздошного сплетений. Эти волокна иннервируют сфинктеры, и их сохранение предотвращает недержание мочи после формирования искусственного мочевого пузыря.

ПЕРЕВЯЗКА ЗАДНЕГО СОСУДИСТОГО ПУЧКА

Мочевой пузырь (или матку) отводят кверху, чтобы осмотреть дугласово пространство
Рис.6. Мочевой пузырь (или матку) отводят кверху, чтобы осмотреть дугласово пространство

А. Мочевой пузырь (или матку) отводят кверху, чтобы осмотреть дугласово пространство. Рассекают брюшину (только брюшину) от боковых поверхностей прямой кишки к центру - линии разреза соединяют в месте перехода брюшины дугласова пространства на переднюю стенку прямой кишки. Входят в слой и тупым путем отсепаровывают прямую кишку от мочевого пузыря.
Б. Отделяют от прямой кишки и отводят кпереди фасцию Денонвилье (показано стрелкой). Разделение тканей продолжают до обнажения семенных пузырьков.

Войдя под фасцию Денонвилье, тупым путем отсепаровывают прямую кишку от мочевого пузыря, семенных пузырьков и предстательной железы
Рис.7. Войдя под фасцию Денонвилье, тупым путем отсепаровывают прямую кишку от мочевого пузыря, семенных пузырьков и предстательной железы

А. Войдя под фасцию Денонвилье, тупым путем отсепаровывают прямую кишку от мочевого пузыря, семенных пузырьков и предстательной железы (или задней стенки влагалища) и таким образом обнажают задние сосудистые пучки с обеих сторон. Примечание. Если в результате предоперационной лучевой терапии или вследствие прорастания опухоли между прямой кишкой и мочевым пузырем образовались выраженные сращения, то операцию лучше начинать промежностным доступом.
Б. Перевязывают сосудистые пучки латеральнее семенных пузырьков, чтобы не захватить в лигатуру нервные волокна. Эти волокна четко видны на переднелатеральной поверхности прямой кишки. Сосудистые пучки порционно пережимают и перевязывают у переднелатеральной границы семенных пузырьков до достижения тазовой фасции. Если опухоль прорастает за пределы мочевого пузыря, то на этой стороне широко иссекают нервные волокна, в том числе и тазовое нервное сплетение, и перевязывают сосудистый пучок вблизи стенки малого таза.

ПЕРЕВЯЗКА УРЕТРЫ

Переходят на переднюю поверхность мочевого пузыря, как при радикальной позадилобковой простатэктоми
Рис.8. Переходят на переднюю поверхность мочевого пузыря, как при радикальной позадилобковой простатэктоми

Переходят на переднюю поверхность мочевого пузыря, как при радикальной позадилобковой простатэктомии. Отделяют предстательную железу от лобка. Примечание. Если предстательная железа плотно сращена с лобком, то электроножом отсекают надкостницу лобковых костей до уровня уретры. Лобково-предстательные связки пережимают, придерживаясь лобковых костей, большими скобками и пересекают ножницами.

Тыльную вену полового члена приподнимают с помощью диссектора, пережимают скобкой и пересекают.
Рис.9. Тыльную вену полового члена приподнимают с помощью диссектора, пережимают скобкой и пересекают.

Под уретру подводят диссектор, не захватывая им сосудистонервные пучки, расположенные по ее заднелатеральной поверхности
Рис.10. Под уретру подводят диссектор, не захватывая им сосудистонервные пучки, расположенные по ее заднелатеральной поверхности

Под уретру подводят диссектор, не захватывая им сосудистонервные пучки, расположенные по ее заднелатеральной поверхности, и берут на держалку. Уретру перевязывают шелковой лигатурой, чтобы предотвратить имплантацию опухолевых клеток при ее пересечении. Подтягивая за держалку, можно отделить уретру от мочеполовой диафрагмы перед промежностной уретрэктомией. Уретру пережимают около предстательной железы большим изогнутым зажимом. Зажим необходимо накладывать осторожно, чтобы не повредить прямую кишку, особенно если до операции проводилась лучевая терапия. (При повреждении прямой кишки дефект ушивают двухрядным швом, а в кишку вводят раствор органического соединения йода. В дальнейшем выполняют насильственное растяжение анального сфинктера и выводят проксимальную колостому.) Указательным пальцем левой руки отделяют уретру с введенным в нее катетером от окружающих тканей. На зажиме поднимают прямокишечно-уретральную мышцу и под контролем зрения пересекают ее; сосудисто-нервные пучки, прилежащие к заднелатеральному квадранту мышцы, сохраняют.

Рассекают оставшиеся боковые отроги тазовой фасции, оставляя позади сосудисто-нервные пучки, расположенные вблизи уретры
Рис.11. Рассекают оставшиеся боковые отроги тазовой фасции, оставляя позади сосудисто-нервные пучки, расположенные вблизи уретры

Рассекают оставшиеся боковые отроги тазовой фасции, оставляя позади сосудисто-нервные пучки, расположенные вблизи уретры. По возможности следует сохранить хотя бы один из этих пучков. Выделяют и лигируют небольшие кровеносные сосуды у верхушки предстательной железы. На дистальную часть уретры накладывают швы хромированной кетгутовой нитью 2-0; эти швы облегчают наложение анастомоза (если он планируется) между дистальной частью уретры и искусственным мочевым пузырем. Мочевой пузырь с околопузырной клетчаткой, предстательную железу с семенными пузырьками, тазовые лимфатические узлы и прилегающую брюшину удаляют. Перед ушиванием раны накладывают 8-образные швы синтетической рассасывающейся нитью 1-0 на передний отдел мышц, поднимающих задний проход, непосредственно позади лобкового симфиза. Проверяют гемостаз.

Уретрэктомия

Уретрэктомию производят при опухоли шейки мочевого пузыря, предстательной железы, простатического отдела уретры, а также если при биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря вне опухоли обнаружен рак in situ . Выполнение операции двумя бригадами хирургов позволяет сэкономить время и удалить уретру единым блоком с другими анатомическими структурами. Если предполагается формирование искусственного мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки, то уретрэктомия уменьшает риск рецидива опухоли (Freeman et al., 1996).

Полость малого таза тампонируют и переходят к операции по отведению мочи или формированию искусственного мочевого пузыря. В случаях, когда проводилась лучевая терапия, над облученной областью малого таза в поперечном направлении устанавливают сетку из дексона, препятствующую образованию сращений между петлями кишок и тазовой поверхностью, лишенной брюшинного покрова. К моменту рассасывания сетки сквозь нее успевает прорасти брюшина. При подозрении на повреждение прямой кишки полость малого таза заполняют водой, а по катетеру в прямую кишку вводят воздух - таким образом можно выявить поврежденный участок (Pisters, Wajsman, 1992).



Осторожно укладывают на место кишечные петли, низводят сальник и укрывают им анастомозы. К зоне операции подводят вакуумный дренаж. Если искусственный мочевой пузырь не был сформирован, то полость малого таза в течение нескольких дней после операции дренируют катетером Фолея, введенным по уретре. Рану послойно ушивают.

В послеоперационном периоде назначают кумарин, добиваясь увеличения протромбинового времени в 1,5-2 раза по сравнению с нормальным значением. Необходимо поддерживать нормальный уровень общего белка плазмы.

ЦИСТЭКТОМИЯ У ЖЕНЩИН

Перевязывают и пересекают правые задние сосудистые пучки и кардинальные связки матки на расстоянии 4-5 см от шейки матки. Примечание. Выделение левых сосудистых пучков облегчается, если хирург переходит на правую сторону; для перевязки и пересечения сосудистых пучков хирург вновь становится слева от операционного стола. При необходимости производят гистерэктомию. Разделение тканей в месте пересечения внутренней подвздошной артерии и общей подвздошной вены следует по возможности ограничить.

Тотчас ниже шейки матки круговым разрезом, начиная с задней стенки, рассекают влагалище. Следует избегать повреждения тазово-уретральной связки и парауретрального сосудистого и нервного сплетений. Пузырно-уретральный сегмент отделяют от передней стенки влагалища. Мобилизованные таким образом задние сосудистые пучки перевязывают и пересекают. У женщин старшего возраста боковые стенки влагалища рассекают книзу в продольном направлении, стремясь максимально сохранить его заднюю стенку, при этом вместе с мочевым пузырем обычно удаляют часть стенки влагалища в виде полоски (Stenzl et al, 1995). Влагалище ушивают и за нити подтягивают к связке Купера во избежание его опущения. С гемостатической целью сшивают края мышц, поднимающих задний проход. На переднюю часть мышц, поднимающих задний проход, позади лобкового симфиза накладывают 8-образные швы синтетической рассасывающейся нитью 1-0. Проверяют гемостаз.

Свободные края стенок преддверия влагалища с гемостатической целью обшивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 2-0. У молодых женщин дефект стенки влагалища закрывают лоскутом из подвздошной кишки.
При опухоли шейки мочевого пузыря, а также если при биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря вне опухоли обнаружен рак in situ, выполняют уретрэктомию. Выполнение операции двумя хирургическими бригадами позволяет удалить уретру единым блоком с мочевым пузырем. Если опухоль в шейке мочевого пузыря не выявлена и не прорастает в стенку влагалища, то формируют резервуар для отведения мочи из нижней части мочевого пузыря (Stein et al., 1995). В противном случае тампонируют полость малого таза и переходят к операции по отведению мочи или формированию искусственного мочевого пузыря. К мочеточникам подводят вакуумные дренажи, рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде назначают антикоагулянты - кумарин или гепарин.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Нарушения свертывания крови возникают после переливания более 10 доз крови и обусловлены в основном гемодилюцией. Кровопотерю следует возмещать, но при чрезмерной кровоточивости необходимо выполнить коагулограмму и ввести тромбоцитную массу. При выраженном дефиците факторов свертывания крови вводят не менее 3000 мл свежезамороженной плазмы.

Повреждение сосудов. Дефект сосудистой стенки ушивают так, чтобы не сузить просвет сосуда. При необходимости вызывают сосудистого хирурга. При выраженном стенозирующем поражении бедренных или наружных подвздошных артерий перевязка внутренних подвздошных артерий с гемостатической целью может обусловить ишемию нижних конечностей.

Повреждение кишки. Вероятность повреждения прямой кишки повышается после лучевой терапии. Отсепаровывать предстательную железу от передней стенки прямой кишки следует с большой осторожностью. Дефект кишечной стенки ушивают двухрядным швом. Колостома показана лишь в тех случаях, когда дефект стенки прямой кишки велик или проводилась предоперационная лучевая терапия. В случае не распознанного вовремя повреждения прямой кишки после операции образуется абсцесс малого таза или наружный прямокишечный свищ.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Антибиотики (цефалоспорины 3-го поколения) вводят внутривенно в течение 2 дней. Тугое бинтование голеней продолжают до тех пор, пока больному не будет разрешено ходить (обычно на 2-е сутки после операции). Назогастральный зонд оставляют на несколько дней и удаляют после того, как начинают отходить газы. В некоторых случаях требуется гастростомия. Усиленное парентеральное питание начинают сразу после операции и продолжают до тех пор, пока больной не сможет перейти на обычную диету. Мочеточниковые стенты удаляют через 7-10 дней; если на экскреторных урограммах не обнаружено затеков контрастного вещества, то удаляют и дренажи.

ЦИСТЭКТОМИЯ С РЕЗЕКЦИЕЙ ЛОБКОВОГО СИМФИЗА

Разрез тканей передней брюшной стенки продлевают вниз на надкостницу лобковых костей. Рассекают сухожильные пучки прямых мышц живота. С помощью распатора отделяют надкостницу до медиального края запирательного отверстия. Рассекают связку, подвешивающую половой член и тыльную вену полового члена. Под лобковой дугой проводят большой диссектор, которым захватывают и выводят конец пилы Джильи. Выпиливают клиновидный сегмент лобкового симфиза. Пересекают лобковопростатические связки и удаляют костный сегмент.

Рассекают мочеполовую диафрагму и выделяют мембранозный отдел уретры. Достигнув луковицы полового члена, выделяют уретру на всем протяжении до венечной борозды. Клиновидно рассекают ткань головки полового члена вокруг уретры, наружное отверстие уретры ушивают. Образовавшийся клин пересекают на уровне венечной борозды и выводят под кожей в сторону ранее выделенного губчатого тела полового члена. Затем удаляют предстательную железу. Рану дренируют и послойно ушивают, в послеоперационном периоде назначают антикоагулянты - кумарин или гепарин.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПРОМЕЖНОСТНАЯ ЦИСТОПРОСТАТЭКТОМИЯ (операция Шмидта-Оритца [Schmidt-Oritz])

Доступ при этой операции наименее травматичный из применяющихся у мужчин, больных раком мочевого пузыря, при подозрении на прорастание опухоли в стенку прямой кишки.

Понос возникает вследствие дисбактериоза, обусловленного подготовкой кишечника перед операцией антибактериальными препаратами. Подавление нормальной кишечной флоры антибиотиками и замедление кишечной перистальтики способствуют суперинфекции бактериями Clostridium difficile, споры которых передаются от инфицированных больных или через руки медперсонала. Первые симптомы (лихорадка и понос) возникают после операции. Может развиться псевдомембранозный колит. Диагноз основывается на выявлении полиморфноядерных лейкоцитов в кале, обнаружении цитотоксина в кале при иммунологическом анализе методом латексной агглютинации, определении титра C. difficile в крови. При суперинфекции, вызванной C. difficile, отменяют антибиотики и назначают внутрь метронидазол (флагил). При устойчивости микробов к метронидазолу назначают внутрь ванкомицин.
Язву желудка можно предотвратить, назначив Н2-блокаторы в послеоперационном периоде.

Питание считается недостаточным, если по истечении 5-7 дней после операции больной не может перейти на обычную диету. При возникновении осложнений налаживают полное парентеральное питание.

Лимфорея и лимфатический отек. Иногда длительно сохраняется лимфорея из раны, лимфоцеле образуется редко, так как при операции вскрывается брюшная полость. Может возникнуть лимфатический отек наружных половых органов или нижних конечностей, особенно после лучевой терапии.

Поражение бедренного нерва приводит к слабости мышц бедра и парестезиям и возникает в результате длительного сдавления бедренного нерва ранорасширителем.

В связи с риском развития рака уретры (если не произведена уретрэктомия) через каждые 6 мес исследуют смывы из уретры.

Каловый свищ или абсцесс малого таза часто возникает из-за повреждения прямой кишки, в этом случае показаны коло- или илеостомия, дренирование абсцесса, парентеральное питание. Возможно самопроизвольное закрытие свища. Однако прямокишечно-уретральный свищ, возникший после формирования искусственного мочевого пузыря, не закрывается самопроизвольно; в этом случае следует удалить искусственный мочевой пузырь, отвести мочу в подвздошную кишку и ушить дефект прямой кишки. При наличии дефекта в стенке тонкой кишки ее резецируют.

Половая функция не утрачивается лишь у небольшого числа больных при отсутствии поражения околопузырных лимфатических узлов и тканей и благодаря сохранению нервных сплетений.

Осложнения, обусловленные отведением мочи

Подтекание мочи не требует оперативного вмешательства лишь при адекватном дренировании. Закрытия дефекта и прекращения подтекания мочи можно добиться путем чрескожной пункционной нефростомии. Искусственный мочевой пузырь разгружают с помощью катетера даже при установленных мочеточниковых стентах, так как они не всегда обеспечивают адекватное отведение мочи. Следует помнить о возможности закупорки просвета мочеточниковых стентов и катетеров слизью. Вакуумные дренажи предпочтительнее обычных резиновых трубок, так как позволяют измерять объем отделяемого, уменьшают загрязнение раны и промокание повязки.

Однако они же могут поддерживать подтекание мочи, так как формируют как бы новый путь оттока мочи в обход сформированного во время операции и, кроме того, соприкасаясь с анастомозом, затрудняют его заживление. Вероятность подтекания уменьшается, если во время операции установить в мочеточник стент с J-образным концом.

Несостоятельность анастомоза мочеточника может быть обусловлена недостаточной мобилизацией мочеточника (натяжение анастомоза), излишней его мобилизацией (ишемия и перегиб) или негерметичностью. В этих случаях обычно показана повторная операция. Обструкция анастомоза мочеточника вскоре после операции при отсутствии стента в мочеточнике обусловлена отеком или перегибом в зоне анастомоза, сдавлением мочеточника гематомой. В этих случаях необходима чрескожная нефростомия. В более поздние сроки после операции обструкция анастомоза возникает чаще и обусловлена местным рубцовым процессом из-за подтекания мочи, опухолевым процессом внутри или снаружи мочеточника, камнем. В этих случаях производят эндоскопическую дилатацию мочеточника; при необходимости прибегают к иссечению суженного участка с повторным формированием анастомоза. Сужение мочеточников в поздние сроки после операции встречается довольно часто, поэтому необходимо длительное наблюдение.

Несостоятельность кишечного анастомоза встречается редко, особенно при использовании механического шва. Абсцесс малого таза возникает вследствие неэффективности антибактериальной терапии, но чаще -вследствие гематомы или подтекания мочи или кала. Большинство абсцессов можно дренировать чрескожным путем. Пиелонефрит возникает довольно часто, при этом необходимо исключить обструкцию мочевых путей. На фоне введения антибиотиков атака пиелонефрита может развиться не сразу после операции. Массивная терапия антибиотиками иногда способствует развитию грибковой инфекции.

К поздним осложнениям относят понос, особенно если проводилась лучевая терапия. Синдром короткой кишки проявляется поносом, нарушением всасывания желчных кислот и недостаточностью витамина В. При недостатке желчных кислот применяют холестирамин. Недостаточность витамина В после использования терминального отдела подвздошной кишки может проявляться анемией, изменениями психики, неврологическими нарушениями. Диагностика предполагает определение уровня витамина В или метилмалоновой кислоты через равные промежутки времени; борьба с этим осложнением заключается в парентеральном введении витамина В в течение длительного времени. Возможно снижение уровней каротина и фолиевой кислоты, в связи с чем необходимо дополнительное введение этих веществ в рацион. Недостаточность магния может вызвать нейромышечные и психические расстройства.

В отличие от последствий уретеросигмоанастомоза при выключении большого сегмента ободочной кишки в результате потерь жидкости возможны незначительный хронический ацидоз и гиповолемия. Почечная недостаточность отмечается примерно у 1/5 больных и обусловлена пиелонефритом, сужением анастомозов мочеточников, электролитными нарушениями и забросом мочи из искусственного мочевого пузыря в мочеточники. Образование камней в почках вызвано хронической инфекцией мочевых путей, в искусственном мочевом пузыре камни образуются из-за контакта мочи с инородными телами, в первую очередь c металлическими скобками. В этих случаях проводят эндоскопическое удаление камней и металлических скобок. Возможно развитие рака; после уретеросигмостомии он наблюдается реже.

При осложнениях со стороны сигмостомы могут потребоваться ее ревизия, наложение разгрузочной илеостомы, лечение у гастроэнтеролога.

У женщин с сохраненной уретрой недержание мочи после формирования искусственного мочевого пузыря возникает редко. Во время операции желательно сохранять симпатическую иннервацию уретры, но иннервацию стенки влагалища сохранить, как правило, не удается. В поздние сроки после операции чаще встречается затрудненное мочеиспускание, что требует периодической катетеризации (Hautmann et al., 1996).

Комментарий Дж. Шмидта (J. Schmidt)

Радикальная цистэктомия в сочетании с тазовой лимфаденэктомией и удалением других анатомических образований, расположенных в переднем отделе полости малого таза, представляет собой весьма сложную и травматическую операцию, она часто производится больным старше 70 лет. Благодаря совершенствованию оперативной техники, анестезиологического пособия и методики пред- и послеоперационного ведения больных смертность при этих операциях в настоящее время составляет примерно 1%. Я не применяю антикоагулянты после операции. Для профилактики тромбоэмболических осложнений, как правило, достаточно эластического бинтования ног, а также ранней активизации больных. Кроме того, в моей практике больные, которым было показано сохранение нервных волокон при радикальной цистэктомии, встречались очень редко. Оно оправдано у мужчин относительно молодого возраста, особенно при распространенном раке in situ.

Хотелось бы прокомментировать некоторые варианты оперативной техники при радикальной цистэктомии. Во-первых, я предпочитаю наполнять мочевой пузырь не формалином, а раствором алкилирующего агента тиотепа в концентрации 1 мг на 1 мл. Я опасаюсь использовать формалин, так как при попадании его на ткани и органы малого таза возможно серьезное повреждение.

Во-вторых, тазовую лимфаденэктомию при радикальной цистэктомии можно производить чрезбрюшинным или внебрюшинным путем. При высоком риске метастазов в лимфатические узлы предпочтительна открытая внебрюшинная лимфаденэктомия, как при радикальной простатэктомии. Альтернативой ей служит лапароскопическая лимфаденэктомия - малоинвазивное, менее травматическое вмешательство, сопряженное с меньшим риском. С другой стороны, при стандартной цистэктомии я рассекаю брюшину от подвздошных сосудов до паховых связок и иссекаю лимфатические узлы единым блоком вместе с мочевым пузырем, комбинируя чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы.

В-третьих, при анастомозировании мочеточников с кишкой я предпочитаю смещать сегмент кишки к левому мочеточнику, а не наоборот. Ишемический стеноз в зоне анастомоза между мочеточником и кишкой возникает чаще всего слева из-за избыточной мобилизации мочеточника и последующего рубцевания. В зависимости от длины и подвижности брыжейки сигмовидной кишки сегмент кишки (искусственный мочевой пузырь) можно перемещать под брыжейкой или через нее, поэтому анастомоз между левым мочеточником и сегментом кишки накладывается латеральнее сигмовидной кишки.

В-четвертых, вместо описанной в тексте широкой мобилизации толстой кишки рекомендую начинать с рассечения брюшины задней стенки брюшной полости в нескольких участках на небольшом протяжении, чтобы выделить и пересечь мочеточники и произвести экспресс-биопсию их проксимальных концов. Такие разрезы брюшины можно продлить в любом направлении, чтобы удобнее было осуществить лимфаденэктомию и цистэктомию.

В-пятых, при использовании мочеточниковых стентов - J-образ-ных или в виде цифры 4 - дренажи из раны можно удалить через несколько дней после операции, а стенты - через 7-10 дней после нее, предварительно оценив уродинамику и убедившись в герметичности анастомозов.

Хотелось бы указать на некоторые детали, позволяющие предупредить часто встречающиеся осложнения после цистэктомии. На стороне, на которой начинают пересечение бокового и заднего сосудистых пучков, я рекомендую перевязывать их 2 и даже 3 раза, чтобы свести к минимуму риск кровотечения. Паллиативную цистэктомию у мужчин после лучевой терапии считаю необходимым производить промежностным доступом, так как в этом случае риск повреждения прямой кишки минимальный. Если радикальная цистэктомия невозможна из-за большей, чем предполагалось, распространенности процесса, то промежностный доступ удобен еще и тем, что рану можно легко ушить и дренировать резиновой трубкой не более 1-2 дней.

Наконец, при любых повреждениях прямой кишки во время радикальной цистэктомии я рекомендую на слизистую оболочку и подслизистую основу накладывать непрерывный шов рассасывающейся нитью (1-й ряд) и подкреплять его 2-м рядом узловых швов по Ламберу из нерассасывающейся нити - на мышечный слой прямой кишки. Я согласен с рекомендуемым методом проверки герметичности прямой кишки и насильственным растяжением анального сфинктера.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология