Радикальная промежностная простатэктомия

24 Февраля в 0:21 4612 0


При выполнении радикальной промежностной простатэктомии используют два стандартных доступа: внесфинктерный доступ Янга и подсфинктерный доступ Белта. При каждом из этих доступов можно сохранить сосудисто-нервные пучки (Weldon, Tavel, 1988). Если масса предстательной железы превышает 100 г, удалить ее из промежностного доступа трудно. Если уровень ПСА составляет 15 нг/мл и выше, а степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона оценивается в 7 баллов и выше, то вначале выполняют тазовую лимфаденэктомию, открытую или (лучше) лапароскопическую. При отрицательном результате срочного гистологического исследования лимфатических узлов во время лапароскопической лимфаденэктомии с помощью лапароскопа продолжают выделять семенные пузырьки до места их впадения в семявыбрасывающие протоки, что в дальнейшем облегчит выполнение простатэктомии.

Восполняют объем циркулирующей крови. Перед операцией заготавливают 2 дозы цельной крови или эритроцитной массы (поскольку значительная кровопотеря после операции наблюдается редко, эту кровь, если ее не используют во время операции, следует сдать в отделение переливания крови). Санируют кишечник на случай повреждения прямой кишки (назначают жидкую пищу, GoLYTELY, гентамицин). Для обеспечения адекватного диуреза во время операции внутривенно вводят жидкости (это также способствует ускоренному выделению индигокармина, примененного для идентификации устьев мочеточника). Малые дозы гепарина (5000 ЕД 2 раза в сутки в течение 2 дней) назначают, если одновременно с простатэктомией не выполняют тазовую лимфаденэктомию, так как в противном случае возможно образование лимфоцеле. Ноги бинтуют эластичными бинтами.

Необходимы набор специальных инструментов для промежностной простатэктомии
Рис.1. Необходимы набор специальных инструментов для промежностной простатэктомии

Инструменты. Необходимы набор специальных инструментов для промежностной простатэктомии, изображенных на рисунке; урологический набор длинных и микрохирургических инструментов; мужские бужи с гелем для смазывания; длинные зажимы Аллиса; шприцы для промывания; силиконовый катетер 16F с баллоном емкостью 5 мл, а также тонкие и толстые резиновые дренажные трубки.

При доступе Янга (светлая пунктирная линия) разрезом, проходящим кпереди от подкожной, поверхностной и глубокой частей наружного анального сфинктера
Рис.2. При доступе Янга (светлая пунктирная линия) разрезом, проходящим кпереди от подкожной, поверхностной и глубокой частей наружного анального сфинктера

При доступе Янга (светлая пунктирная линия) разрезом, проходящим кпереди от подкожной, поверхностной и глубокой частей наружного анального сфинктера, через седалищно-прямокишечную ямку обнажают сухожильный центр. При доступе Белта (темная пунктирная линия) проникают через подкожную часть наружного анального сфинктера под его поверхностную и глубокую части к собственной фасции прямой кишки. Продолжая выделение вдоль этой фасции, обнажают сухожильный центр и пучки прямокишечно-уретральной мышцы. Этот доступ прост, и его легко освоить.

ДОСТУП БЕЛТА

Наружный анальный сфинктер состоит из 3 частей
Рис.3. Наружный анальный сфинктер состоит из 3 частей

Наружный анальный сфинктер состоит из 3 частей, 2 из них -наружную и внутреннюю - отводят кверху. Если анальный канал и подкожную часть наружного сфинктера сместить книзу, то обнажится собственная фасция прямой кишки. Плоскость выделения проходит позади поперечных мышц промежности. Следует избегать повреждения луковицы.

Операцию производят под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием с интубацией трахеи
Рис.4. Операцию производят под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием с интубацией трахеи

А. Операцию производят под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием с интубацией трахеи (положение больного на операционном столе при этой операции нефизиологично и может вызвать уменьшение жизненной емкости легких, хотя при повышенном внутрибрюшном давлении и ограничении экскурсии диафрагмы у некоторых больных газообмен улучшается).

Положение больного. Желательно подложить под больного надувной матрац. Очень важно правильно уложить больного в положение для высокого камнесечения. Пока промежность не будет параллельна поверхности пола, выполнить операцию будет трудно. Ноги больного удерживают в специальных стременах. Затем отгибают ножной конец операционного стола. Упираясь коленями в стол, охватывают бедра больного и подтягивают его книзу так, чтобы ягодицы достаточно выступали над краем стола. Ноги больного подвешивают, при этом для защиты малоберцового нерва в области проксимального конца малоберцовой кости подкладывают мягкую подкладку.

Под крестец подкладывают клиновидный валик или мешок с песком. Плечи фиксируют упорами с подложенными под них мягкими подкладками, при этом их располагают у акромиального конца ключицы, чтобы не сдавить плечевое сплетение. Руки не отводят. Матрац надувают так, чтобы плечи больного располагались в нем, как в люльке. Бедра сгибают до тех пор, пока промежность не окажется параллельной поверхности пола. Для этого можно также слегка опустить головной конец операционного стола.

Еще раз проверяют, все ли места давления на ткани защищены мягкими подкладками. Подбирают оптимальную высоту стола.

Первый ассистент становится слева от хирурга (правши) таким образом, чтобы работать правой рукой. Второй ассистент становится слева от хирурга. Обрабатывают надлобковую область и промежность. Операционное поле изолируют стерильными простынями, ноги укрывают. Отдельно изолируют стерильными салфетками половой член и мошонку. В прямую кишку вводят трубку для эвакуации воды, оставшейся после подготовки кишечника.

Уретру обильно орошают вазелиновым маслом. В мочевой пузырь устанавливают длинный трактор Янга или Лоусли, чтобы в дальнейшем использовать его для тракции железы. Можно использовать изогнутый буж 28F или баллонный катетер, однако они менее удобны при манипуляциях. Закрытый трактор частично выводят из уретры таким образом, чтобы его угол располагался в луковичном отделе и пальпировался на уровне верхушки предстательной железы. Второй ассистент удерживает трактор правой рукой.

Б. Пропальпировав седалищные бугры в качестве ориентиров, производят U-образный кожный разрез промежности кнутри от бугров, с тем чтобы в дальнейшем при сидении наибольшее давление на ткани оказалось вне операционного рубца. Основание лоскута должно располагаться кзади от уровня анального отверстия, чтобы можно было беспрепятственно отвести прямую кишку для лучшего обзора. Подкожную клетчатку на кожном лоскуте сохраняют.

К краям лоскута подшивают марлевую салфетку размером 10х10 см
Рис.5. К краям лоскута подшивают марлевую салфетку размером 10х10 см

К краям лоскута подшивают марлевую салфетку размером 10х10 см, смоченную в растворе йодофора, укрывая анальное отверстие. Захватив верхушку лоскута вместе с салфеткой зажимом Аллиса, рассекают электроножом поверхностную фасцию вдоль линии разреза. В качестве ориентира пальпируют угол трактора, находящегося в луковичном отделе уретры. У основания лоскута в области углов раны скальпелем проникают через поверхностную промежностную фасцию в седалищно-прямокишечную ямку на глубину 3-4 см.

С каждой стороны разреза проникают указательным пальцем под наружный анальный сфинктер
Рис.6. С каждой стороны разреза проникают указательным пальцем под наружный анальный сфинктер

С каждой стороны разреза проникают указательным пальцем под наружный анальный сфинктер в направлении кверху и кпереди вдоль стенки прямой кишки. Пальцы подводят под сухожильный центр навстречу друг другу. Если пальцы с трудом проникают через ткани, то туннель прокладывают несколько кзади, на достаточном расстоянии от поперечной мышцы и луковичного отдела уретры. Сухожильный центр промежности пересекают скальпелем или электроножом.

После пересечения сухожильного центра обнажается стенка прямой кишки
Рис.7. После пересечения сухожильного центра обнажается стенка прямой кишки

После пересечения сухожильного центра обнажается стенка прямой кишки, которую легко распознать по белесым продольным волокнам собственной фасции. Эти волокна служат ориентиром при продолжении выделения в проксимальном направлении. На левую руку надевают еще одну перчатку и вводят указательный палец в прямую кишку. Это позволяет при выделении придерживаться стенки прямой кишки и снижает вероятность ее повреждения. С помощью большого пальца левой руки с подложенной под него салфеткой размером 10х10 см поддерживают прямую кишку в натянутом состоянии. Рукояткой скальпеля постепенно отслаивают наружный анальный сфинктер от собственной фасции кишки и отводят его боковыми зеркалами.

Отводя волокна мышцы, поднимающей задний проход, в стороны и кверху
Рис.8. Отводя волокна мышцы, поднимающей задний проход, в стороны и кверху

А и Б. Отводя волокна мышцы, поднимающей задний проход, в стороны и кверху, продолжают выделять стенку прямой кишки до прямокишечно-уретральной мышцы, располагающейся по срединной линии. Простатический трактор продвигают в мочевой пузырь и разводят его лопасти. Ассистент выводит предстательную железу в рану, используя трактор как рычаг, а симфиз - как точку опоры. Определяют верхушку железы. Стенку кишки отсепаровывают рукояткой скальпеля, помогая изнутри концом указательного пальца.

Прямую кишку не следует сильно оттеснять кзади, поскольку тазовое нервное сплетение и нервные ветви к пещеристым телам проходят в непосредственной близости от нее и прикрыты фасцией прямой кишки и боковой тазовой фасцией. Для лучшего обзора в рану можно установить ранорасширитель, особенно если помогает только один ассистент. Продолжая отводить пучки мышцы, поднимающей задний проход, захватывают пинцетом прямокишечно-уретральную мышцу. При этом видна белесая поверхность фасции Денонвилье, покрывающая предстательную железу вблизи верхушки.

Необходимо помнить, что в этой точке прямая кишка подтянута прямокишечно-уретральной мышцей кпереди, поэтому ее легко повредить. Ножницами Лахея мышцу пересекают в месте соединения со стенкой прямой кишки. При этом нельзя пересекать мышцу вблизи от переднего конца ее из-за возможности повреждения луковицы, в то же время пересечение мышцы вблизи от заднего конца ее может привести к повреждению прямой кишки.

Альтернативный метод. Прямокишечно-уретральную мышцу рассекают вертикально, как фасцию Денонвилье (п. 9). Хирург сам устанавливает заднее зеркало и следит за тем, чтобы ассистент, который держит зеркало, не расслабился и не отклонил рабочую поверхность кзади, так как это может нарушить кровоснабжение прямой кишки. Выясняют, не прорастает ли опухоль в ткани, окружающие предстательную железу, что может потребовать пересечения сосудисто-нервных пучков и расширенной операции.

Второй ассистент приподнимает и наклоняет трактор Лоусли
Рис.9. Второй ассистент приподнимает и наклоняет трактор Лоусли

Второй ассистент приподнимает и наклоняет трактор Лоусли, подтягивая предстательную железу в рану (симфиз служит точкой опоры). Рукояткой скальпеля тупо выделяют верхушечную часть переднего листка прямокишечной фасции (задний листок фасции Денонвилье). Она является «жемчужными воротами» Янга, через которые можно подойти к железе. Рассекают вертикально задний листок начиная от верхушки железы, которая легко пальпируется на тракторе. При выполнении вертикального разреза в отличие от традиционного поперечного сохраняются кавернозные нервы, проходящие по боковой поверхности железы.

С помощью шпателя и рукоятки скальпеля отсепаровывают задний листок фасции Денонвилье
Рис.10. С помощью шпателя и рукоятки скальпеля отсепаровывают задний листок фасции Денонвилье

С помощью шпателя и рукоятки скальпеля отсепаровывают задний листок фасции Денонвилье, по которому проходят сосудисто-нервные пучки, от переднего листка, покрывающего предстательную железу. В области верхушки железы листки плотно прилегают друг к другу. Стараясь не повредить нервы, лежащие на прямокишечной фасции, фасцию Денонвилье освобождают от спаек. Предстательную железу продолжают выделять латерально и кзади до семенных пузырьков, которые обнажают вместе с ампулой семявыносящих протоков после поперечного рассечения над ними фасции Денонвилье. Некоторые хирурги в этом месте выделяют и перевязывают боковые сосудистые пучки. Тупым путем освобождают боковые поверхности предстательной железы в пределах фасции, при этом не следует чрезмерно отводить железу латерально, чтобы не повредить сосудисто-нервные пучки.

Обнаженную поверхность прямой кишки укрывают влажной салфеткой и вновь отводят зеркалом кзади. Устанавливать зеркало в ране должен оперирующий хирург, поскольку обзор операционного поля для ассистентов ограничен. Зеркало держит второй ассистент. При этом не следует сильно оттеснять кишку вглубь, чтобы не вызвать ее ишемического повреждения. Если предстательная железа больших размеров, то дополнительный обзор можно получить путем частичного поперечного пересечения волокон мышцы, поднимающей задний проход.

Над трактором пальпируют уретрально-предстательное соединени
Рис.11. Над трактором пальпируют уретрально-предстательное соединение

А. Над трактором пальпируют уретрально-предстательное соединение. Вертикальным разрезом рассекают тазовую фасцию над проксимальной частью мембранозного отдела уретры до обнажения ее блестящей поверхности.
Б. С помощью тонкого диссектора отслаивают уретру вблизи верхушки предстательной железы от фасциального ложа, в котором проходят кавернозные нервы.

Уретрально-предстательное соединение рассекают над подведенным под него зажимом
Рис.12. Уретрально-предстательное соединение рассекают над подведенным под него зажимом

Уретрально-предстательное соединение рассекают над подведенным под него зажимом. Затем удаляют длинный трактор, а через пузырный конец надсеченной уретры вводят короткий трактор. Оставшуюся часть уретры пересекают под контролем зрения над зажимом изогнутыми ножницами. Поскольку выделение проходит вблизи от поверхности уретры и предстательной железы, его следует производить осторожно, чтобы не повредить тыльную вену полового члена. При кровотечении из переднего венозного сплетения Санторини вначале большой иглой Мейо прошивают и лигируют весь венозный комплекс, хотя это связано с риском развития импотенции. Если лобково-предстательные связки фиксируют железу к шейке мочевого пузыря, их можно пересечь без риска кровотечения.

Подтягивая предстательную железу с помощью короткого трактора, тупо выделяют ее переднюю поверхность
Рис.13. Подтягивая предстательную железу с помощью короткого трактора, тупо выделяют ее переднюю поверхность

Подтягивая предстательную железу с помощью короткого трактора, тупо выделяют ее переднюю поверхность. При этом следует держаться ближе к поверхности железы, чтобы не повредить тыльную венозную систему и избежать необходимости пересечения лобково-предстательных связок. Выделение продолжают до пузырной шейки (определяется при пальпации лопастей трактора). Рукояткой скальпеля или ногтем указательного пальца отделяют переднюю поверхность предстательной железы от шейки пузыря до его слизистой оболочки.

Удаляют короткий трактор
Рис.14. Удаляют короткий трактор

Удаляют короткий трактор. По уретре к шейке мочевого пузыря  подводят диссектор и над ним рассекают шейку. Зажимом захватывают конец катетера Робинсона 20F или конец пуповинной ленты и протягивают через уретру. Концы катетера или ленты берут на зажим, в дальнейшем эту петлю используют для тракции железы.

Рассекают переднюю стенку мочевого пузыря в месте его  соединения с предстательной железой
Рис.15. Рассекают переднюю стенку мочевого пузыря в месте его  соединения с предстательной железой

Рассекают переднюю стенку мочевого пузыря в месте его  соединения с предстательной железой. Кровотечение из мелких сосудов останавливают перевязкой или коагуляцией. Для более надежного гемостаза можно наложить ряд швов хромированной кетгутовой нитью 3-0 вдоль пузырно-предстательного соединения и рассечь стенку пузыря дистальнее этих швов. Анестезиолог внутривенно струйно вводит 5 мл индигокармина, который при адекватном диурезе позволяет визуализировать устья мочеточников. Мочеточниковые катетеры можно не устанавливать.

Продолжают пересекать заднюю полуокружность пузырной шейки
Рис.16. Продолжают пересекать заднюю полуокружность пузырной шейки

Продолжают пересекать заднюю полуокружность пузырной шейки.  При этом обнажаются основание семенных пузырьков и семявыбрасывающие протоки. Выделяющийся из устьев мочеточников краситель позволяет избежать их повреждения. В боковых отделах предстательная железа удерживается сосудами, отходящими от предстательных ветвей нижней пузырной артерии. Эти сосуды выделяют с помощью диссектора или зажима Микстера и пересекают, проксимальные концы перевязывают или клишируют.

При этом стараются не захватывать в лигатуру большой объем тканей. Более латерально от сосудов проходят сосудисто-нервные пучки, содержащие эректорные нервы. При пересечении пузырной шейки эти пучки не обнажаются, однако при чрезмерной латеральной тракции шейки высока вероятность их повреждения. (При более радикальной операции удаляют смежные прямокишечную и боковую тазовую фасции, жертвуя этими сосудисто-нервными пучками.) После пересечения последних волокон детрузора оттягивают предстательную железу книзу и зажимом Аллиса приподнимают заднюю губу дефекта мочевого пузыря, при этом обнажается передний листок фасции Денонвилье, покрывающей семенные пузырьки.

Указательный палец левой руки подводят под правый семявьшосящий проток
Рис.17. Указательный палец левой руки подводят под правый семявьшосящий проток

Указательный палец левой руки подводят под правый семявьшосящий проток (который был выделен ранее), пересекают его между зажимами и перевязывают. Аналогичным образом перевязывают и пересекают левый семявыносящий проток.

После пересечения семявыносящих протоков подвижность предстательной железы увеличивается


Рис.18. После пересечения семявыносящих протоков подвижность предстательной железы увеличивается

После пересечения семявыносящих протоков подвижность предстательной железы увеличивается, и, потягивая за нее, можно тупо выделить семенные пузырьки до их проксимальных концов.

Удаляемый препарат подтягивают кверху и клипируют пузырьковые артерии в области верхушки семенных пузырьков
Рис.19. Удаляемый препарат подтягивают кверху и клипируют пузырьковые артерии в области верхушки семенных пузырьков

Удаляемый препарат подтягивают кверху и клипируют пузырьковые артерии в области верхушки семенных пузырьков. Пережимают и пересекают оставшиеся мышечные волокна, окружающие эти артерии, и после удаления препарата их перевязывают хромированной кетгутовой нитью 3-0 или клипируют.

Через наружное отверстие уретры проводят силиконовый катетер Робинсона
Рис.20. Через наружное отверстие уретры проводят силиконовый катетер Робинсона

Через наружное отверстие уретры проводят силиконовый катетер Робинсона 22F или баллонный катетер, выводят его через пересеченный конец уретры и захватывают оба конца зажимом. С помощью образовавшейся катетерной петли подтягивают уретру так, чтобы можно было видеть вентральную губу пересеченной мембранозной ее части. Остаток верхушки предстательной железы прошивают хромированной кетгутовой нитью 3-0, вкалывая иглу снаружи внутрь, затем этой же нитью прошивают край дефекта мочевого пузыря. Аналогичным образом рядом накладывают 2-й шов. Швы завязывают, следя за тем, чтобы слизистая оболочка выворачивалась. Нельзя прошивать мочеполовую диафрагму или периуретральную фасцию, так как при этом в шов могут попасть кавернозные нервы. Швы накладывают осторожно, чтобы не допустить разрыва тканей.

С каждой стороны накладывают еще по 2 шва и завязывают их
Рис.21. С каждой стороны накладывают еще по 2 шва и завязывают их

С каждой стороны накладывают еще по 2 шва и завязывают их.  Конец катетера вводят в шейку мочевого пузыря. Затем 2-3 швами подшивают всю окружность уретры к мочевому пузырю. Поскольку диаметр отверстия пузырной шейки больше, чем уретры, пузырное отверстие ушивают вертикально (по типу рукоятки ракетки). Наполняют мочевой пузырь и проверяют его на герметичность. При необходимости накладывают дополнительные швы. Рану промывают, кровоточащие сосуды коагулируют. Проверяют целостность стенки прямой кишки. Устанавливают резиновый дренаж, который выводят через угол раны. Сближают швами из синтетической рассасывающейся нити 2-0 края мышцы, поднимающей задний проход.

Сшивают края сухожильного центра и фасции Скарпы. Подкожную клетчатку сближают несколькими узловыми швами, кожу ушивают непрерывным швом рассасывающейся синтетической нитью 2-0. На рану накладывают марлевую повязку, которую фиксируют сеткой. Больного активизируют и начинают кормить в тот же день. На 2-й день после операции удаляют дренаж, отменяют антибиотики, назначенные с профилактической целью до операции, и больного выписывают с рекомендацией явиться через 2 нед для удаления катетера. Рекомендуют также тренировать сфинктер путем многократного произвольного прерывания акта мочеиспускания и выполнения упражнений для укрепления мышц промежности.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ВАРИАНТЫ ЗАВЕРШЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Вариант I (задний анастомоз)
Рис.22. Вариант I (задний анастомоз)

Вариант I (задний анастомоз). Вентральную часть дефекта пузырной шейки ушивают так, чтобы остающееся отверстие соответствовало диаметру уретры. Анастомоз формируют, как в предыдущем случае.

Вариант II (с выкраиванием лоскута по Флоксу)
Рис.23. Вариант II (с выкраиванием лоскута по Флоксу)

Вариант II (с выкраиванием лоскута по Флоксу). Когда особенно важно сохранить функцию сфинктерного аппарата, из передней стенки мочевого пузыря выкраивают лоскут, формируют из него трубку, которую анастомозируют с уретрой.

Вариант III (по Весту)
Рис.24. Вариант III (по Весту)

Вариант III (по Весту). Для уменьшения натяжения анастомоза  независимо от способа его формирования пузырную шейку с боков прошивают хромированной кетгутовой нитью 2-0. Концы этих нитей на длинных иглах выводят на промежность и завязывают над валиками (швы Веста), при этом пузырная шейка подтягивается к мембранозной части уретры и удерживается в этом положении.

Вариант IV (по Ходжесу)
Рис.25. Вариант IV (по Ходжесу)

Вариант IV (по Ходжесу). После наложения 1 переднего и  2 боковых швов в области верхушки накладывают матрацный шов, выводят его в подкожную клетчатку и завязывают. Дефект мочевого пузыря ушивают в вертикальном направлении.

Края мышцы, поднимающей задний проход, сшивают по срединной линии узловыми швами хромированной кетгутовой нитью
Рис.26. Края мышцы, поднимающей задний проход, сшивают по срединной линии узловыми швами хромированной кетгутовой нитью

Края мышцы, поднимающей задний проход, сшивают по срединной линии узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0, стараясь не повредить боковые пучки, особенно спереди, и прямую кишку. На подкожную клетчатку накладывают несколько узловых швов простой кетгутовой нитью 3-0, оставляя в углах раны дренажные трубки, которые можно вывести также через контрапертуры.


Рану ушивают внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью
Рис.27. Рану ушивают внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью

Рану ушивают внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Можно наложить кожные узловые швы, при этом оставляя концы нитей такой длины, чтобы они не вызывали дискомфорт в области промежности. С помощью настойки бензоина  катетер фиксируют тесемками к половому члену. Накладывают повязку из гигроскопического материала. Выделение крови из раны можно уменьшить, придавив повязку на промежности мешочком с песком.

РАСШИРЕННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ (операция Полсона [Paulson])

Расширенная радикальная промежностная простатэктомия. Если при пальпации или при УЗИ предстательной железы обнаруживается поражение окружающих ее тканей, то обычная простатэктомия оказывается недостаточной. В этих случаях прибегают к расширенной радикальной промежностной простатэктомии, при которой удаляют фасцию предстательной железы и резецируют сосудисто-нервные пучки (Paulson, 1986).

Начало операции аналогично описанному в п. 1-13. Далее после пересечения уретры широко иссекают тазовую фасцию (боковая фасция) в области ее перехода на мочевой пузырь. Кровотечение останавливают клипированием кровоточащих сосудов. При этом пересекают сосудисто-нервные пучки. Сзади над семенными пузырьками рассекают фасцию Денонвилье, после чего пережимают и пересекают фиброзные пучки с проходящими в них сосудами. Завершают выделение семенных пузырьков и предстательную железу удаляют.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

Больного активизируют как можно раньше. Боли можно предупредить и купировать кеторолаком (торадол), который 1-й раз вводят еще в операционной (в дозе 30-60 мг внутримышечно), а затем через каждые 8 ч (по 30 мг внутримышечно 3 раза). Морфин назначают подкожно (это более дорогой препарат) и через 2 сут переходят на оксикодон и ацетаминофен. Для профилактики запора назначают слабительные (бисакодил в суппозиториях). Можно применять растительное масло (по 30 мл 2 раза в день) до появления стула. Категорически нельзя ставить клизмы. После операции в тот же день разрешают сделать несколько глотков воды, на следующий день - принимать только жидкость, со 2-го дня после операции разрешают прием пищи. Через 2-3 дня удаляют дренажи, выписывают больного. Катетер удаляют через 4-7 дней. Предупреждают о возможности временного недержания мочи.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Невозможность установить длинный трактор (Янга или Лоусли) Пробуют направить конец трактора через сфинктер и предстательную железу, помогая пальцами: располагая их позади мошонки или введя палец в прямую кишку. Если это не удается, вводят прямой буж 20F, чтобы расширить заднюю часть уретры, а затем вновь пробуют установить трактор. При безуспешности этих попыток устанавливают баллонный катетер 24F и используют его для тракции.

Выделение тканей кпереди от необходимого уровня. Ориентируются на поперечные мышцы промежности. Если при выделении видны эти мышцы или луковичный отдел уретры, то плоскость выделения выбирают ближе к прямой кишке, иначе можно повредить луковицу (что чревато сильным кровотечением) и мочеполовую диафрагму.

Повреждение мочеточников. Повреждение может возникнуть в момент выделения тканей позади треугольника при попытке войти в слой между мочевым пузырем и семенными пузырьками. Мочеточники можно повредить также при слишком высоком пересечении заднего отдела пузырной шейки. Для визуализации устьев мочеточников внутривенно вводят индигокармин. Кроме того, при ушивании раны существует опасность прошивания мочеточников. В случае сомнений устанавливают стенты, которые выводят через промежностный разрез.

Повреждение прямой кишки

Повреждение прямой кишки при промежностной простатэктомии возникает чаще, чем при позадилобковой, чему способствует куполообразное подтягивание стенки прямой кишки прямокишечно-уретральной мышцей.

Обязательная подготовка кишечника перед операцией позволяет уменьшить частоту осложнений в результате повреждения прямой кишки
Рис.28. Обязательная подготовка кишечника перед операцией позволяет уменьшить частоту осложнений в результате повреждения прямой кишки

Обязательная подготовка кишечника перед операцией позволяет уменьшить частоту осложнений в результате повреждения прямой кишки. Если кишечник не был подготовлен, то накладывают разгрузочную колостому. Кроме того, колостому накладывают в случаях, когда имеются сомнения в надежности кишечного шва, при загрязнении раны фекальными массами, а также если повреждению кишки способствовала предоперационная лучевая терапия.

A. Следует помнить о возможности повреждения прямой кишки, особенно при выделении задней части уретры. Реальную опасность представляет просмотренное кровотечение из сосудов подслизистого слоя прямой кишки или выпячивание ее слизистой оболочки. При повреждении прямой кишки дефект ушивают в конце операции. Альтернативой при больших размерах дефекта прямой кишки являются ушивание промежностной раны и удаление предстательной железы из позадилобкового доступа.

Б. Дефект ушивают в поперечном направлении непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0, вворачивая при этом края слизистой оболочки и подслизистой основы и располагая узлы в просвете кишки.

B. Мышечный слой и собственную фасцию ушивают в продольном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. По возможности глубокую часть наружного анального сфинктера сшивают с мышцами, поднимающими задний проход, накладывая швы проксимальнее места повреждения. Альтернативным способом является наложение узловых швов хромированной кетгутовой нитью 4-0 через все слои с последующим погружением линии швов 2-м (или даже 3-м) рядом мышечных швов.

Наружный анальный сфинктер подшивают к собственной фасции прямой кишки над местом повреждения для более надежной герметизации (Resnick, 1995). Рану обильно промывают раствором йодофора и после растяжения анального сфинктера дренируют 2 резиновыми трубками. В послеоперационном периоде назначают бесшлаковую диету и слабительные средства. Для облегчения мочевыведения накладывают пункционную цистостому. Операция устранения ректоуретрального свища описана ранее.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Ранние осложнения
Повторного установления катетера обычно не требуется при безупречно наложенном анастомозе. Если катетер выпал или отсутствует самостоятельное мочеиспускание, когда катетер удален на 10-12-й день после операции, то назначают внутривенно диазепам. На длинном стилете устанавливают катетер Робинсона или Фолея 24F. Уретру заполняют вазелиновым маслом. Пальцем, введенным в прямую кишку, осторожно направляют конец катетера в мочевой пузырь. Можно также вначале ввести более тонкий прямой буж и лишь после этого - катетер на прямом стилете. Кроме того, на фоне обезболивания можно с помощью гибкого цистоскопа ввести проводник, однако предпочтение следует отдать пункционной цистостомии.

Запора можно избежать назначением слабительных средств. Клизмы противопоказаны, так как наконечником можно повредить стенку прямой кишки в месте ее истончения в результате выделения.

Уретроректальньт свищ может образоваться при нераспознанном повреждении прямой кишки. Лечение начинают с повторного установления уретрального катетера, назначения специальной (элементной) диеты и подавления моторики кишечника на несколько дней. Если свищ выявлен в течение первых 2 нед после операции, его можно ликвидировать трансректальным доступом. Растягивают сфинктер прямой кишки, определяют место повреждения и ушивают его под контролем зрения тонкой нитью из синтетического рассасывающегося материала. Для предупреждения развития абсцесса в ране устанавливают дренаж, выводят его через промежность. При отсутствии эффекта выжидают 3-4 мес и выполняют реконструктивную операцию по одному из способов, описанных ранее. Лучшие результаты достигаются при предварительном наложении колостомы и цисгостомы. Однако при тщательном выполнении операции колостому можно не накладывать.

Окклюзия мочеточников может привести к анурии или болям в поясничной области. Это осложнение возникает редко при введении во время операции диуретиков и индигокармина. Если один или оба мочеточника оказываются случайно прошитыми при наложении гемостатических швов или при формировании пузырно-уретрального анастомоза, то выжидают несколько дней в расчете на рассасывание швов. Рассечь сдавливающий шов с помощью резектоскопа удается редко. Временная чрескожная пункционная нефростомия позволяет выждать более длительное время для рассасывания швов.

Кровотечение по катетеру при промежностной простатэктомии (в отличие от позадилобковой) наблюдается редко, поскольку низведение пузырной шейки позволяет сформировать анастомоз при тщательно выполненном гемостазе.

Однако остановить кровотечение из ветвей к предстательной железе и окружающих тканей во время вмешательства не всегда удается, поэтому в ближайшем послеоперационном периоде может продолжаться подтекание крови. Оставленная дренажная трубка предотвращает развитие гематомы, а компрессия промежности мешочками с песком способствует остановке кровотечения. К ревизии операционной раны следует прибегать как к последнему средству, так как она связана с опасностью осложнений и требует широкого обнажения тканей для поиска кровоточащих сосудов.

При обструкции катетера сгустками крови следует подвигать его, чтобы можно было вымыть сгустки, однако при опорожнении баллона необходимо быть уверенным в том, что катетер фиксирован к половому члену. Если катетер не удается прочистить, его удаляют и сразу устанавливают новый. Иногда лучше наложить цистостому.

При подтекании мочи через промежностную рану, продолжающемся более 2 нед при установленном катетере, показаны панэндоскопия под анестезией, фистулография и микционная цистография. Однако большинство промежностных свищей закрывается спонтанно.

Положение на операционном столе как для высокого камнесечения может стать причиной повреждения нервов в результате давления на паховую область или на место, где проходит малоберцовый нерв. Длительное пребывание больного в таком положении может вызвать также острый некроз скелетных мышц (рабдомиолиз) с развитием почечной недостаточности. Для диагностики этого осложнения следят за прозрачностью мочи и определяют активность креатинкиназы. Если она превышает 20 000 ЕД, это свидетельствует о некрозе мышц. Лечение включает восстановление водно-электролитного баланса, подщелачивание мочи. Перевод больного в конце операции в обычное положение может вызвать гипотензию.

Поздние осложнения

При скрупулезном выделении уретры в области верхушки предстательной железы недержание мочи наблюдается довольно редко и обычно бывает временным. К оперативному лечению прибегают, выждав не менее 6 мес. Возможные методы коррекции включают введение симпатомиметиков, формирование пузырной трубки и искусственного сфинктера. Импотенция при промежностном доступе в прошлом возникала, как правило, у всех больных, однако при современной методике операции, при которой сохраняются сосудисто-нервные пучки, это осложнение наблюдается реже. Стриктура уретропузырного анастомоза проявляется через 4-6 мес после операции. Она развивается в случаях, когда при формировании анастомоза слизистую оболочку пузыря и уретры не выворачивают (п. 20). Лечение стриктуры начинают с бужирования, используя «нитевидный» буж с последующим увеличением размера бужей от 18 до 20F. При неэффективности бужирования прибегают к оптической уретротомии.

Выявление ПСА свидетельствует о недостаточно радикальной операции. Развитие стриктуры через несколько лет после операции свидетельствует о рецидиве опухоли.

Комментарий М. Резника (M. Resnick)

Радикальная промежностная простатэктомия - эффективный метод лечения больных локализованным раком предстательной железы. И хотя при этой операции регионарные лимфатические узлы недоступны удалению, промежностный доступ обеспечивает хороший обзор, позволяет с минимальной кровопотерей удалить предстательную железу и легко выполнить уретропузырный анастомоз. Описанная методика операции, как, впрочем, и все другие, претерпела со временем некоторые изменения, позволяющие выполнять ее с большей надежностью и эффективностью.

Как и любая операция, промежностная простатэктомия требует соблюдения всех принципов предоперационной подготовки, укладки больного, техники вмешательства и послеоперационного ведения. Кровопотеря при радикальной промежностной простатэктомии небольшая, поэтому нет необходимости в предварительной пробе на индивидуальную совместимость крови, заготовленной на случай переливания. Однако у всех больных определяют группу крови и при возникновении непредвиденной кровопотери - пробу на совместимость; переливание крови проводят во время операции или в послеоперационном периоде.

Обычно больного укладывают в положение для высокого камнесечения, помня, однако, об опасности чрезмерного приведения бедер к животу, которое может обусловить повреждение бедренных нервов. Специальные стремена, поддерживающие ноги, позволяют уменьшить напряжение бедер и избежать этого осложнения. Кроме того, упоры для плеч устанавливают не всегда, что снижает вероятность связанного с ними повреждения плечевого сплетения.
Наиболее часто используют доступ Белта, который, по мнению многих хирургов, позволяет быстро и бескровно подойти к верхушке предстательной железы. Целесообразно применять ранорасширитель для обеспечения необходимой экспозиции в течение всей операции. В большинстве случаев уретропузырный анастомоз удается наложить с помощью 6-8 швов полигликолевой нитью без реконструкции пузырной шейки. Если последняя необходима, ее выполняют по типу теннисной ракетки (п. 21).

После операции больные могут есть уже после прекращения действия анестетиков. Для обезболивания достаточно использовать ненаркотические анальгетики (например, кеторолак). Эпидуральную анестезию применяют нечасто. Более 50% больных можно выписать в течение 48 ч после операции. Катетер оставляют на 14 дней.

Радикальная промежностная простатэктомия была разработана в начале становления урологии и связана с именами таких выдающихся хирургов, как X. X. Янг и Э. Белт. Эта операция остается важным методом лечения больных локализованным раком предстательной железы. В настоящее время она приобретает большее значение в связи с разработкой лапароскопического метода оценки состояния лимфатических узлов и накоплением данных (основанных на определении степени злокачественности и уровня ПСА), свидетельствующих о том, что лимфаденэктомия необходима не всем больным.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50040 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36435 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20037 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология