Радикальная орхиэктомия

22 Февраля в 16:54 3150 0


Перед орхиэктомией определяют уровень сывороточных маркеров а-фетопротеина, лактатдегидрогеназы и Р-субъединицы ХГ. После орхиэктомии устанавливают стадию заболевания, основываясь на результатах рентгенографии грудной клетки, КТ органов брюшной полости и малого таза и повторного определения уровня сывороточных маркеров. При семиномах в стадии I, IIA или 11Б и нормальной концентрации а-фетопротеина после орхиэктомии назначают лучевую терапию. При крупных семиномах, сопровождающихся метастазами, и других герминогенных опухолях тактика лечения зависит от стадии опухоли. Перед операцией можно предложить больному криоконсервацию спермы, хотя до 50% злокачественных опухолей яичка приводит к бесплодию.

Нижнюю часть живота, включая наружные половые органы, обрабатывают и изолируют стерильными простыням
Рис.1. Нижнюю часть живота, включая наружные половые органы, обрабатывают и изолируют стерильными простыням

Положение больного - на спине. Нижнюю часть живота, включая наружные половые органы, обрабатывают и изолируют стерильными простынями.

Разрез. Над паховой связкой и параллельно ей производят разрез кожи, как при операциях по поводу паховой грыжи. При поперечном разрезе, несмотря на его большую косметичность, извлечение яичка из мошонки затруднено. Нижний край разреза можно довести до паховой связки с тем, чтобы при крупных опухолях его можно было продолжить до верхних отделов мошонки. У детей следуют направлению кожной складки. Рассекают подкожную жировую клетчатку, синтетической рассасывающейся нитью 3-0 перевязывают подкожные вены. Рассекают фасции Кампера и Скарпы.

Находят наружное паховое кольцо и рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота
Рис.2. Находят наружное паховое кольцо и рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота

Находят наружное паховое кольцо и рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота так, чтобы не повредить лежащий непосредственно под ней подвздошно-паховый нерв.

Захватывают и приподнимают латеральный и медиальный края апоневроза наружной косой мышцы живота. С помощью препаровочного тупфера выделяют семенной канатик книзу до лобкового бугорка.
Рис.3. Захватывают и приподнимают латеральный и медиальный края апоневроза наружной косой мышцы живота. С помощью препаровочного тупфера выделяют семенной канатик книзу до лобкового бугорка.

Отводят медиальный край апоневроза наружной косой мышцы! живота и выделяют элементы семенного канатика, включая мышцу, поднимающую яичко, до лобкового бугорка.
Рис.4. Отводят медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота и выделяют элементы семенного канатика, включая мышцу, поднимающую яичко, до лобкового бугорка.

Под канатик подводят держалку и выделяют его до внутреннего пахового кольца. При повреждении сосудов, которые питают мышцу, поднимающую яичко, их перевязывают.
Рис.5. Под канатик подводят держалку и выделяют его до внутреннего пахового кольца. При повреждении сосудов, которые питают мышцу, поднимающую яичко, их перевязывают.

Чтобы полностью выделить канатик, одновременно под него подводят, сдавливая его
Рис.6. Чтобы полностью выделить канатик, одновременно под него подводят, сдавливая его

А. Чтобы полностью выделить канатик, одновременно под него подводят, сдавливая его (на 2 см ниже внутреннего пахового кольца), мочевой катетер 14F, желательно из латексной резины. Катетер захватывают над канатиком зажимом.
Б. Вместо катетера семенной канатик можно сдавить держалкой из резиновой полоски, сделав вокруг него петлю.

Шейку мошонки растягивают и выдавливают в нее яичко
Рис.7. Шейку мошонки растягивают и выдавливают в нее яичко

Шейку мошонки растягивают и выдавливают в нее яичко. При больших опухолях можно шире рассечь фасцию Скарпы и продлить кожный разрез на переднебоковую поверхность мошонки.

Пересекают и перевязывают у места прикрепления связку, направляющую яичко
Рис.8. Пересекают и перевязывают у места прикрепления связку, направляющую яичко

Пересекают и перевязывают у места прикрепления связку, направляющую яичко. На уровне внутреннего пахового кольца внутреннюю косую мышцу рассекают на протяжении 2-3 см и как можно выше пересекают семявыносящий проток и сопровождающие его сосуды.

Ревизия и биопсия
Рис.9. Ревизия и биопсия

Ревизия и биопсия. Если на этом этапе операции возникают какие-либо сомнения в правильности диагноза, яичко помещают на сложенное в несколько раз стерильное полотенце, вскрывают влагалищную оболочку и проводят осмотр. Находящаяся под белочной оболочкой опухоль обычно хорошо видна, поэтому необходимость в биопсии с гистологическим исследованием замороженных срезов возникает редко. Если тем не менее врач решает произвести биопсию, можно не опасаться обсеменения операционной раны, поскольку яичко отгорожено от нее полотенцем. При обнаружении опухоли меняют перчатки и инструменты, над жгутом пересекают семенной канатик и удаляют из операционной раны макропрепарат вместе с полотенцем (п. 10).



Над турникетом выше уровня внутреннего пахового кольца  сосуды семенного канатика пересекают между 2 зажимами и перевязывают нерассасывающейся, желательно шелковой, нитью 2-0 или 3-0
Рис.10. Над турникетом выше уровня внутреннего пахового кольца  сосуды семенного канатика пересекают между 2 зажимами и перевязывают нерассасывающейся, желательно шелковой, нитью 2-0 или 3-0

Над турникетом выше уровня внутреннего пахового кольца  сосуды семенного канатика пересекают между 2 зажимами и перевязывают нерассасывающейся, желательно шелковой, нитью 2-0 или 3-0. Нити не срезают, чтобы легче идентифицировать анатомические структуры при иссечении лимфатических узлов. Пересечение семенного канатика проксимальнее турникета предупреждает попадание в его проксимальный конец опухолевых клеток во время манипуляций на яичке. Аналогичным образом пересекают и перевязывают семявыносящий проток. Проксимальный конец семенного канатика должен располагаться забрюшинно - для облегчения доступа к нему при последующих манипуляциях на вышележащих образованиях. Проверяют гемостаз и орошают рану. При соскальзывании лигатуры с культи семенного канатика и ретрагировании его в паховый канал следует немедленно рассечь наружную и внутреннюю косую мышцы живота, захватить и перевязать культю.

Подшивают соединительное сухожилие с паховой связкой
Рис.11. Подшивают соединительное сухожилие с паховой связкой

А. Подшивают соединительное сухожилие с паховой связкой.
Б. Синтетической рассасывающейся нитью соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота с образованием дупликатуры. Накладывают швы на подкожную клетчатку, кожу ушивают внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Рану не дренируют. Для удержания пустой мошонки в спавшемся состоянии накладывают давящую повязку. Одномоментная имплантация протеза яичка нецелесообразна, к тому же больные обычно от нее отказываются.

Доброкачественные опухоли. Если при УЗИ выявлено объемное образование (кистозное или солидное), например эпидермоидная киста, а маркеры злокачественного новообразования в сыворотке крови не определяются, следует удалить опухоль в пределах неизмененных тканей. Выделяют яичко (п. 9), семенной канатик пережимают турникетом, на марлевой салфетке вскрывают влагалищную оболочку и иссекают опухолевидное образование, отступя 2-3 мм от его границ. Производят биопсию противоположного яичка не менее чем из 2 участков, чтобы исключить опухоль из зародышевых клеток. Выполняют срочное гистологическое исследование замороженных срезов. Если оно не позволяет устранить сомнения в доброкачественном характере образования, семенной канатик пережимают над турникетом и яичко удаляют, как было описано выше.

Послеоперационные осложнения

При одновременной перевязке семявыносящего протока и сопровождающих его сосудов или при недостаточно тщательной перевязке сосудов может развиться массивное кровотечение. При нарастающей гематоме и признаках забрюшинного кровотечения показаны ревизия раны, расширение пахового разреза и перевязка ретрагировавшихся сосудов.

ОПУХОЛИ ОБОИХ ЯИЧЕК

При небольшой интракапсулярной опухоли (стадия Т1) противоположного яичка и нормальной концентрации тестостерона в плазме можно вылущить опухоль, если она не затрагивает сеть яичка (Heidenreich et al., 1995). После этого производят биопсию ложа опухоли и окружающей паренхимы. При карциноме in situ назначают тканевую лучевую терапию в дозе 20 Гр. Регулярно определяют уровень сывороточных маркеров опухоли и тестостерона.

Комментарий Дж. Прести-мл. (J. Presti Jr.)

При подозрении на злокачественную опухоль яичка показана эксплоративная операция, при которой производят ревизию паховых лимфатических узлов, осматривают яичко, вывихнув его в рану при пережатых сосудах семенного канатика. Если не удается исключить злокачественный характер опухоли, производят радикальную орхиэктомию. Следует избегать разрезов мошонки и открытой биопсии яичка из-за опасности имплантации опухолевых клеток в ткани мошонки и нарушения лимфооттока. При развитии рецидива опухоли в мошонке достаточно произвести простое иссечение старого рубца, а не гемискротэктомию.

Обычно разрез выполняют над паховой связкой и параллельно ей. При больших опухолях нижний край разреза делают в направлении паховой связки, чтобы можно было продолжить его на верхние отделы мошонки. Хотя пережатие турникетом семенного канатика с проходящими в нем сосудами уже не считают необходимым для предотвращения диссеминации опухолевых клеток, оно удобно для выделения семенного канатика до уровня внутреннего пахового кольца и в области лонного бугорка.

Раздельная перевязка семявыносящего протока облегчает полное удаление семенного канатика при иссечении забрюшинных лимфатических узлов. Обычно элементы семенного канатика разделяют с помощью диссекторов. Проксимальный конец канатика перевязывают 2 лигатурами, дистальную лигатуру накладывают с прошиванием. Нити берут на зажимы, чтобы можно было легко осмотреть культю семенного канатика перед ушиванием раны. После проверки гемостаза нити срезают, и культя канатика ретрагируется в забрюшинное пространство.

Дистальный конец семенного канатика перевязывают одной лигатурой. После удаления макропрепарата при необходимости выполняют пластику пахового канала. В рану пальцем выворачивают мошонку и осуществляют тщательный гемостаз ее внутренней стенки. Во избежание отека мошонки больному рекомендуют ограничить физическую активность в 1-й день после операции. Перед ушиванием раны ткани вокруг с целью обезболивания инфильтрируют раствором местного анестетика.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50040 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36435 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20037 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология