Радикальная нефрэктомия

08 Марта в 18:00 4633 0


Лимфаденэктомия при радикальной нефрэктомии по поводу карциномы почки не влияет на показатели выживаемости. Прогноз заболевания также не меняется при сочетании радикальной нефрэктомии с адреналэктомией. Удаление опухолевого тромба из нижней полой вены улучшает показатели выживаемости. Эмболизщия с помощью этанола может привести не только к уменьшению размеров опухоли, но и к сокращению объема опухолевых тромбов в крупных венах.

Резекцию почки выполняют не только при опухоли единственной почки, но и при небольших опухолях, выявление которых стало возможным благодаря широкому внедрению современных визуализационных методов диагностики. Преимущество экстракорпоральной резекции почки не доказано.

При опухоли обеих почек до начала основного этапа операции необходима лимфаденэктомия со срочным гистологическим исследованием. На стороне большего поражения почки производят радикальную нефрэктомию, а на противоположной - резекцию почки. Следует сохранить хотя бы один надпочечник. Лечение возможно в 2 этапа: сначала проводят органосохраняющую операцию, а позже оперируют на противоположной стороне. Если радикальная нефрэктомия невозможна, выполняют биопсию опухоли и осуществляют химиотерапию. При единственной почке или сращении почек производят их резекцию, а если это невозможно, то биопсию опухоли. При асинхронном развитии опухоли обеих почек одна из опухолей может представлять собой метастаз.

Выбор разреза. У взрослых наиболее удобен разрез в одиннадцатом или десятом межреберье. При крупной опухоли, особенно в верхнем сегменте почки, необходим торакоабдоминальный разрез. У детей предпочтителен так называемый расширенный передний разрез; переднебоковой внебрюшинный доступ через подреберный разрез более широкий и позволяет избежать повреждения плевры и брюшины, хотя занимает много времени. Передний доступ позволяет сразу выйти к сосудам почки и поэтому не сопровождается выраженной кровопотерей. Нефрэктомия слева чрезбрюшинным доступом имеет некоторые особенности. В связи с риском повреждения селезенки больным старше 65 лет до операции назначают пневмококковую вакцину; отводить или подтягивать селезенку можно лишь после пересечения фиксирующих ее связок. Верхний поперечный разрез имеет определенные преимущества перед срединной лапаротомией.

Инструменты. Наборы сосудистых и длинных торакальных инструментов для операций на органах мочеполовой системы, набор ранорасширителей, зажимы Сатинского, ретрактор Фиша для внутренних органов, кольцевой ранорасширитель Смита или большой ранорасширитель Бальфура, самый длинный сосудистый иглодержатель, большие и средние кровоостанавливающие скобки, катетер Фолея 16F с баллоном емкостью 5 мл, катетер Робинсона 14F с 50-миллилитровым шприцем и 3-ходовым запорным краном, закрытая дренажная система для активной аспирации, согревающее одеяло для детей.

РАДИКАЛЬНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ СПРАВА, ПЕРЕДНИЙ ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ДОСТУП

Больных укладывают вполоборота, правой стороной кверху
Рис.1. Больных укладывают вполоборота, правой стороной кверху

А. Положение больного. Больных укладывают вполоборота, правой стороной кверху. Разрез. Производят передний поперечный разрез. Оперирующий хирург стоит справа от больного.
Б. Широко вскрывают брюшную полость. Устанавливают ранорасширитель Бальфура или Бухвальтера, печень и желчный пузырь изолируют тампоном и отводят кверху так, чтобы не повредить их. Пальаторно исследуют органы и лимфатические узлы брюшной полости. Рассечение бессосудистой правой треугольной связки печени облегчает отведение печени медиально. Ассистент отводит восходящую ободочную кишку медиально. Пинцетом захватывают париетальную брюшину и рассекают ее над почкой вблизи ободочной кишки. Разрез брюшины продолжают от бифуркации аорты вверх, выше почечной ножки, кпереди от нижней полой вены.

При крупной опухоли возможна опухолевая инфильтрация брюшины, покрывающей почку, поэтому при рассечении брюшины могут возникнуть сложности. В таком случае разрез начинают у каудального конца опухоли, где нет опухолевой инфильтрации брюшины. Однако даже в этом случае отсепаровывать брюшину нелегко, если опухоль растет в направлении ободочной кишки. Следует остерегаться повреждения сосудов брыжейки ободочной кишки.

Крупная опухоль, вызвавшая обструкцию почечной вены, может привести к образованию выраженной сети коллатералей не только по задней поверхности, между фасцией Героты и мышцами поясницы (квадратной и большой поясничной мышцей), но и по передней поверхности почки - между фасцией Героты и брюшиной и брыжейкой ободочной кишки. Эти тонкостенные коллатеральные сосуды следует тщательно перевязывать.

Мобилизуют печеночный изгиб ободочной кишки, а двенадцатиперстную кишку тупым путем по Кохеру
Рис.2. Мобилизуют печеночный изгиб ободочной кишки, а двенадцатиперстную кишку тупым путем по Кохеру

Мобилизуют печеночный изгиб ободочной кишки, а двенадцатиперстную кишку тупым путем по Кохеру. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки может быть тесно спаяна с опухолью. Лишь после рассечения этих сращений можно продолжить мобилизацию тупым путем. Существует опасность травмирования двенадцатиперстной кишки с последующими некрозом и перфорацией. В этой зоне не следует использовать электрокоагуляцию, лишь в случае крайней необходимости применяют биполярную коагуляцию.

При возникновении поверхностного повреждения двенадцатиперстной кишки с нарастающей гематомой в ее стенке следует рассечь серозную оболочку кишки, пережать зажимом и перевязать кровоточащий сосуд, а затем ушить серозную оболочку. При значительном повреждении двенадцатиперстной кишки дефект ушивают 3 рядами швов вокруг трубки, выведенной через контрапертуру, и прикрывают линию швов сальником.

Кишечные петли, обернутые влажными салфетками, отводят медиально и удерживают в этом положении с помощью ретракторов. Нижний край раны изолируют тампонами и удерживают их браншами ранорасширителя. Необходимо следить за тем, чтобы нижняя поверхность печени была укрыта тампонами, иначе возможно ее повреждение ретрактором. Если это произошло, область разрыва осторожно придавливают салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором. Обычно этого достаточно для остановки кровотечения. Глубокие разрывы печени ушивают отдельными горизонтальными матрацными швами. Следует периодически увлажнять поверхность отграниченных кишечных петель и следить за адекватностью их кровоснабжения.

Рассекают соединительную ткань над нижней полой веной слева
Рис.3. Рассекают соединительную ткань над нижней полой веной слева

А. Рассекают соединительную ткань над нижней полой веной слева. Верхняя брыжеечная артерия, проходящая над левой почечной веной, представляет собой верхнюю границу рассечения тканей. Пережимают скобками или перевязывают и пересекают лимфатические сосуды и узлы, расположенные у места отхождения верхней брыжеечной артерии. Выделяют левую почечную вену. Удаляя жировую клетчатку с лимфатическими узлами, следует держаться ближе к передней поверхности аорты, чтобы не повредить поясничные вены. Пальпируют правую почечную артерию и выделяют ее, приподнимая левую почечную вену и осторожно отводя нижнюю полую вену на себя. При крупной опухоли, расположенной на нижней полой вене, следует начинать процесс выделения над нижней полой веной каудальнее, ниже нижнего сегмента почки, а затем медленно продвигаться вверх, накладывая зажимы на мелкие сосуды с аортальной стороны нижней полой вены. При крупной опухоли, распространяющейся медиально, существует опасность перевязки верхней брыжеечной артерии, которую принимают за почечную.

Б. Под правую почечную артерию с помощью изогнутого зажима подводят лигатуру из нерассасывающейся нити 2-0 и перевязывают почечную артерию ближе к аорте. Затем накладывают вторую лигатуру. Артерию пережимают и пересекают, дистальный конец перевязывают. Проксимальную культю сосуда дополнительно прошивают и перевязывают. Более предпочтительна методика, при которой вначале однократно перевязывают почечную артерию, затем пересекают и перевязывают почечную вену (п. 3В) и лишь после этого окончательно лигируют почечную артерию.

В. Выделяют правую почечную вену. Пальпаторно определяют, нет ли в ней участков уплотнения, свидетельствующих о наличии опухолевого тромба (удаление тромба). Не следует забывать о коротких надпочечниковых венах, впадающих в нижнюю полую вену по ее боковой поверхности; эти вены перевязывают и пересекают. Если почечная вена крупная, то выделить ее заднюю поверхность с помощью диссектора довольно трудно; не следует манипулировать им под веной слишком энергично, иначе можно порвать ее заднюю стенку. Не следует манипулировать в зоне впадения магистральной надпочечниковой вены в нижнюю полую. При отрыве надпочечниковой вены ее культю берут зажимом Аллиса и ушивают непрерывным швом монофиламентной нитью 5-0, либо накладывают зажим Сатинского, под которым вену пережимают одноименным зажимом большего размера. Верхний зажим удаляют, культю сосуда ушивают непрерывным швом. При повреждении надпочечника края разрыва ушивают.

Не следует забывать о поясничных венах, впадающих на этом уровне в почечную или нижнюю полую вену. При необходимости пересечения поясничных вен их перевязывают шелковой лигатурой нулевого условного номера; не следует накладывать на поясничные вены скобки, так как они часто соскальзывают. При крупной опухоли, инфильтрирующей область ворот почки, необходимо наложить зажим Сатинского на нижнюю полую вену и после удаления препарата ушить культю почечной вены.

Почечную вену выделяют дистально, осматривают в поисках опухолевого тромба и оценивают кровоток в ней. При отсутствии кровотока и признаков тромба вену пережимают зажимом, пересекают и перевязывают. По задней поверхности почечной вены в нее может впадать поясничная вена. При обнаружении поясничной вены ее перевязывают. На дистальной культе концы лигатуры оставляют длинными, чтобы патоморфолог мог легко их идентифицировать.

Обнажают переднюю поверхность нижней полой вены, перевязывают яичковую (яичниковую) вену
Рис.4. Обнажают переднюю поверхность нижней полой вены, перевязывают яичковую (яичниковую) вену

Обнажают переднюю поверхность нижней полой вены, перевязывают яичковую (яичниковую) вену. Отсепаровывают жировую клетчатку с лимфатическими узлами от нижней полой вены в направлении слева направо. На пересеченные лимфатические сосуды накладывают скобки.

Тупым путем мобилизуют мочеточник и яичковую (яичниковую) вену вниз до уровня бифуркации аорты. Подтягивают мочеточник и вену в рану, раздельно пережимают и перевязывают шелковыми лигатурами нулевого условного номера, нити на проксимальной культе оставляют длинными для идентификации при дальнейших манипуляциях. Ниже опухоли пинцетом захватывают латеральный край брюшины и рассекают ее вертикально вверх до печени, затем разрез продолжают над надпочечником в медиальном направлении.

Левой рукой приподнимают нижний сегмент почки и отсепаровывают фасцию Героты
Рис.5. Левой рукой приподнимают нижний сегмент почки и отсепаровывают фасцию Героты

Левой рукой приподнимают нижний сегмент почки и отсепаровывают фасцию Героты, окружающую почку, от задней стенки живота. Пересекаемые при этом мелкие сосуды пережимают скобками, а крупные коллатеральные вены пересекают между двумя зажимами и перевязывают. На эти вены можно накладывать также большие сосудистые скобки.

Для обнажения надпочечника верхний сегмент почки смещают вниз, постепенно пересекают соединительную ткань
Рис.6. Для обнажения надпочечника верхний сегмент почки смещают вниз, постепенно пересекают соединительную ткань

Для обнажения надпочечника верхний сегмент почки смещают вниз, постепенно пересекают соединительную ткань, сосуды и спайки, идущие от верхнего полюса почки и надпочечника к брюшине. Рассекать ткани легче от латерального края почки вдоль задней стенки живота по направлению к ножке диафрагмы. Пучки соединительной ткани, отходящие вверх от надпочечника, следует пересекать очень осторожно между 2 скобками. На мелкие сосуды, особенно лимфатические, накладывают скобки. В 75% случаев, по данным КТ брюшной полости, опухоль почки не прорастает в надпочечник (Gill et al., 1994), поэтому адреналэктомия не требуется.

Почку смещают каудально и латерально, чтобы увидеть нижнюю полую вену и обнажить правую надпочечниковую вену
Рис.7. Почку смещают каудально и латерально, чтобы увидеть нижнюю полую вену и обнажить правую надпочечниковую вену

Почку смещают каудально и латерально, чтобы увидеть нижнюю полую вену и обнажить правую надпочечниковую вену. Последнюю пересекают между 2 лигатурами. Не следует травмировать небольшие вены, направляющиеся из печени в нижнюю полую вену, но лимфатические сосуды и мелкие надпочечниковые артерии необходимо пережимать скобками и пересекать. Опухоль удалима, если она распространяется в медиальном направлении до аорты и нижней полой вены, и неудалима, если в медиальном направлении она простирается до верхней брыжеечной артерии и чревного ствола. Не имеет смысла удалять часть опухоли - только полное ее удаление дает надежду на выздоровление. Анатомические образования (например, селезенку, часть ободочной кишки), в которые прорастает опухоль, подлежат удалению.
После удаления опухоли целесообразно дополнительно ушить культи почечной артерии и вены непрерывным швом шелковой нитью 5-0.

Дефекты в брыжейке ободочной кишки ушивают для профилактики внутренних грыж. Измеряют АД; если оно ниже индивидуальной нормы, то можно ожидать послеоперационного кровотечения из небольших сосудов, которые в момент измерения спазмированы.

Прорастание опухоли в печень. Обычно опухоль прорастает не в паренхиму печени, а лишь в печеночную капсулу. При надрыве печеночной капсулы дефект с целью гемостаза тампонируют. Тампон можно оставить в ране на 1 сут. Такой метод гемостаза обычно эффективнее, чем простое ушивание дефекта. При прорастании опухоли в печень перевязывают и пересекают почечные сосуды и мочеточник, правый печеночный проток и сосуды правой доли печени; удаляют почку и правую долю печени единым блоком.

РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПРИ ОПУХОЛИ ПРАВОЙ ПОЧКИ

Обычно считают целесообразным удалять лимфатические узлы в воротах почки, паракавальные и парааортальные, а также аортокавальные. Верхней границей лимфаденэктомии считают надпочечниковую вену, а нижней - уровень нижней брыжеечной артерии.

Отводят нижнюю полую вену на себя, поднимают левую почечную вену, отводя ее каудально
Рис.8. Отводят нижнюю полую вену на себя, поднимают левую почечную вену, отводя ее каудально

А. Отводят нижнюю полую вену на себя, поднимают левую почечную вену, отводя ее каудально. Отсепаровывают жировую ткань с лимфатическими узлами от аорты. Выделенный массив ткани проводят под культей правой почечной вены. На лимфатические сосуды накладывают скобки.


Б. Продолжают отсепаровывать жировую клетчатку вдоль аорты до ее бифуркации. Пересекать поясничные артерии и вены не обязательно.

Отводят нижнюю полую вену влево и отсепаровывают жировую клетчатку от задней поверхности полой вены и от правой стенки аорты
Рис.9. Отводят нижнюю полую вену влево и отсепаровывают жировую клетчатку от задней поверхности полой вены и от правой стенки аорты

А. Отводят нижнюю полую вену влево и отсепаровывают жировую клетчатку от задней поверхности полой вены и от правой стенки аорты.
Б. Продолжают отсепаровывать жировую клетчатку с лимфатическими сосудами до бифуркации аорты.

РАДИКАЛЬНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ СЛЕВА, БОКОВОЙ ДОСТУП

Надреберный разрез, возможно, предпочтительнее поперечного, однако при очень крупной опухоли оптимальный доступ - торакоабдоминальный. Поскольку при чрезбрюшинном доступе слева существует повышенный риск повреждения селезенки с последующей спленэктомией, в результате которой возрастает вероятность инфекционных осложнений, до операции больным старше 65 лет назначают пневмококковую вакцину.

Производят разрез в десятом межреберье,  продолжают его кпереди под углом
Рис.10. Производят разрез в десятом межреберье,  продолжают его кпереди под углом

А. Разрез. Производят разрез в десятом межреберье,  продолжают его кпереди под углом, как показано на рисунке, или в более поперечном направлении. Вскрывают брюшную полость.
Б. Селезенку, поджелудочную железу и желудок смещают вверх и вправо и отграничивают салфетками. Сделать это у тучных больных не всегда легко. Устанавливают ранорасширитель, укрывают кишечные петли влажными салфетками.

Возможно повреждение селезенки браншей ранорасширителя, поэтому перед ушиванием раны следует осмотреть селезенку.
Захватывают пинцетом париетальную брюшину задней стенки и рассекают вдоль белой линии Тольдта, латеральнее нисходящей ободочной кишки, от бифуркации аорты и до верхнего края надпочечника. Рассекают переднюю пластинку селезеночно-ободочной связки, чтобы сместить селезеночный изгиб толстой кишки медиально. Пересекают селезеночно-почечные связки, мобилизуют поджелудочную железу и селезенку вверх и вправо.

Альтернативный способ. Сосудистую ножку левой почки можно обнажить, отделив большой сальник от поперечной ободочной кишки и селезеночного изгиба толстой кишки и отведя ободочную кишку, желудок, селезенку и поджелудочную железу вверх, а толстую кишку - вниз.

Проводят ревизию ободочной кишки и ее брыжейки, хвоста поджелудочной железы с целью выявления опухолевой инфильтрации и инвазии. Вовлечение этих анатомических структур в опухолевый процесс редко удается установить до операции.

При повреждении поджелудочной железы необходима консультация хирурга. Простой разрыв поджелудочной железы ушивают матрацными швами синтетической рассасывающейся нитью, в забрюшинное пространство устанавливают вакуумный дренаж. При повреждении панкреатического протока удаляют хвост поджелудочной железы, перевязывают панкреатический проток, ушивают капсулу железы и обеспечивают свободное дренирование. Тактика при повреждениях селезенки описана далее.

Отводят ободочную кишку кверху, широко рассекают ткани между ней и фасцией Героты
Рис.11. Отводят ободочную кишку кверху, широко рассекают ткани между ней и фасцией Героты

Отводят ободочную кишку кверху, широко рассекают ткани между ней и фасцией Героты. Разделяют ткани в медиальном направлении, чтобы в первую очередь обнажить переднемедиальную поверхность нижней полой вены, а затем - аорту. Обнажение аорты может быть затруднительным, если опухоль больших размеров и распространяется медиально, а также у тучных больных. Разделяют ткани каудальнее ворот почки и идентифицируют почечную вену в месте, где она пересекает аорту. При больших размерах опухоли и метастазах в лимфатических узлах обнажить почечную артерию трудно, так как она отходит от заднелатеральной стенки аорты. Для выделения левой почечной вены удаляют жировую клетчатку и лимфатические узлы вокруг нее, вену отводят вниз и обнажают левую почечную артерию. Следует идентифицировать верхнюю брыжеечную артерию, чтобы не принять ее за почечную. Перевязывают и пересекают надпочечниковую вену, так как возможен ее разрыв при подтягивании за почечную вену.

Нередко брыжейка ободочной кишки бывает подпаяна к передней поверхности опухоли, что затрудняет разделение тканей. В таких случаях оставляют участок брыжейки ободочной кишки на поверхности опухоли. Благодаря коллатеральному кровообращению по сосудистым аркадам кровоснабжение ободочной кишки при этом не страдает. Необходимо провести ревизию для исключения сращений между хвостом поджелудочной железы и опухолью, а при краниально расположенной опухоли - определить расположение селезеночных сосудов.

Перевязывают почечную артерию у места ее отхождения. При обнаружении добавочных почечных артерий их также перевязывают. Артерию следует перевязывать в первую очередь. Однако иногда при переднем доступе к почечной ножке бывает легче сначала перевязать и пересечь почечную вену и лишь затем - почечную артерию.

Выделяют почечную вену в месте ее перекреста с аортой
Рис.12. Выделяют почечную вену в месте ее перекреста с аортой

Выделяют почечную вену в месте ее перекреста с аортой. Вену тщательно пальпируют в поисках опухолевых тромбов. Почечную вену пережимают 2 зажимами, пересекают и перевязывают. Затем вену выделяют в латеральном направлении, чтобы обнаружить и перевязать поясничную вену. Не следует выделять надпочечниковую или яичковую (яичниковую) вены; их включают в удаляемый единым блоком препарат. Полностью выделяют левую почечную артерию и на ее дистальную часть накладывают зажим. После пересечения левой почечной артерии перевязывают как проксимальный, так дистальный ее конец.

Выделяют, насколько возможно, мочеточник и яичковые (яичниковые) вены в дистальном направлении и пересекают их между 2 зажимами. Дистальную и проксимальную культи сосудов и мочеточника перевязывают, концы проксимальных лигатур оставляют длинными.

opur_1504.jpg
Рис.13. Рассекают брюшину над латеральной границей почки

Рассекают брюшину над латеральной границей почки. Тупым и  острым путем, не вскрывая фасции Героты, выделяют заднюю и боковую поверхности удаляемого препарата. Нижний сегмент почки выделяют в направлении от каудального ее отдела к медиальному, пересекая все добавочные сосуды и накладывая на них скобки. Крупные коллатеральные вены пережимают большими сосудистыми скобками.

Продолжают выделять удаляемый препарат по его краниальной  и медиальной границам
Рис.14. Продолжают выделять удаляемый препарат по его краниальной  и медиальной границам

Продолжают выделять удаляемый препарат по его краниальной  и медиальной границам, отводя почку вниз и латерально для рассечения тканей вдоль ножки диафрагмы и обнажения оставшихся мелких сосудов и артерии надпочечника. Препарат, включающий в себя пораженную опухолью почку, околопочечную клетчатку и фасцию, удаляют.

РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПРИ ОПУХОЛИ ЛЕВОЙ ПОЧКИ

Отводят нижнюю полую вену вправо и отсепаровывают жировую клетчатку
Рис.15. Отводят нижнюю полую вену вправо и отсепаровывают жировую клетчатку

Отводят нижнюю полую вену вправо и отсепаровывают жировую клетчатку с лимфатическими узлами по передней и боковой поверхностям аорты. Лимфатические сосуды пережимают скобками или перевязывают в верхнем углу раны.

Жировую клетчатку продолжают отсепаровывать в каудальном  направлении вдоль аорты
Рис.16. Жировую клетчатку продолжают отсепаровывать в каудальном  направлении вдоль аорты

Жировую клетчатку продолжают отсепаровывать в каудальном  направлении вдоль аорты, соблюдая осторожность, чтобы не повредить верхнюю брыжеечную артерию, чревные ганглии и внутренностные нервы, расположенные на передней поверхности аорты. Далее отсепаровывают жировую клетчатку вниз между нижней полой веной и аортой и вдоль латеральной поверхности аорты до нижней брыжеечной артерии. Следует избегать повреждения поясничных сосудов. Для лучшей ориентировки выделенную ткань с лимфатическими узлами маркируют с помощью шелковых лигатур и удаляют. Осматривают селезенку. Рану послойно ушивают, установив в нее резиновый дренаж.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В послеоперационном периоде необходимо поддержание функции дыхания, так как операционная рана ограничивает дыхательные движения. Легочные осложнения - ателектаз и коллапс доли легкого -можно предотвратить с помощью дыхательной гимнастики и санации бронхиального дерева. Возможно повреждение диафрагмы во время пересечения ее ножек и их последующего ушивания при удалении лимфатических узлов, расположенных выше ворот почки. При торакоабдоминальном доступе также рассекают диафрагму, поэтому для предотвращения диафрагмальных грыж ее ушивают узловыми швами, а покрывающую ее плевру - непрерывным швом.

При коллапсе легкого, который не удается устранить, прибегают к бронхоскопии. Напряженный пневмоторакс возникает при случайном повреждении легкого или в результате разрыва старых спаек во время мобилизации. В экстренной ситуации плевральную полость пунктируют иглой во втором межреберье, затем вводят плевральный дренаж, дистальный конец которого опускают в воду. Плевральный выпот следует эвакуировать.

Повреждение поджелудочной железы можно не заметить во время операции. В послеоперационном периоде повышение активности сывороточной амилазы, щелочное отделяемое из раны и скопление жидкости в забрюшинном пространстве позволяют заподозрить повреждение поджелудочной железы. В отделяемом из раны определяют активность амилазы, проводят КТ, чтобы уточнить локализацию скопившейся жидкости и наладить дренирование. Панкреатический свищ может закрыться самостоятельно, но при его наличии требуется усиленное питание.

Повреждение селезенки при нефрэктомии слева передним доступом возникает в случаях, когда селезеночно-ободочная и селезеночно-диафрагмальная связки не рассечены и поэтому селезенка не отведена вверх. Дефект селезенки ушивают (см. с. 925), стараясь избежать спленэктомии, так как она повышает вероятность септицемии. Всем больным старше 65 лет следует перед нефрэктомией слева чрезбрюшинным доступом назначать пневмококковую вакцину.

Источником кровотечения из раны обычно является небольшой кровеносный сосуд в мышцах брюшной стенки, который не был коагулирован или перевязан. Давящая повязка на рану приводит к остановке такого кровотечения. Серьезного повреждения сосудов во время операции обычно не происходит при условии широкого доступа и достаточной мобилизации кишечника. При нефрэктомии справа возможно повреждение надпочечниковой вены в месте ее впадения в нижнюю полую.

Этого повреждения можно избежать, если во время разделения тканей приподнять правую долю печени и отвести нижнюю полую вену. Вероятность повреждения верхней брыжеечной артерии и чревного ствола возрастает при крупной опухоли, сдавливающей и оттесняющей сосуды. При случайном пересечении верхней брыжеечной артерии или одной из ветвей чревного ствола следует наложить сосудистый анастомоз, при необходимости используя сосудистый аутотрансплантат. Выбухание боковой стенки живота , напоминающее грыжу, может быть обусловлено повреждением нескольких нервов переднебоковой стенки живота, в том числе 12-го межреберного нерва. При местном рецидиве опухоли можно выполнить повторную операцию, желательно на фоне неоадъювантной терапии. В этом случае часты послеоперационные осложнения, так как обычно требуется резекция прилегающих анатомических структур (Tanguay et al., 1996).

Комментарий Э. Зингга (E. Zingg)

Радикальная нефрэктомия остается единственным эффективным методом лечения почечно-клеточного рака. При опухоли небольшого размера, опухоли обеих почек или единственной почки часто выполняют резекцию. Радикальная нефрэктомия предполагает удаление пораженного органа, почечной капсулы и жировой клетчатки, фасции Героты, а при опухоли в верхнем сегменте почки - и надпочечника. Во время операции следует соблюдать все меры предосторожности, чтобы при обработке почечной ножки опухолевые клетки не попали в кровоток.

Кроме простого люмботомического доступа, выбор всех других доступов (поперечный, срединный чрезбрюшинный, надреберный и торакоабдоминальный) является тактически правильным и позволяет довольно свободно произвести радикальную нефрэктомию. Важно, чтобы хирург владел доступами к почке и знал технические особенности нефрэктомии. Мы предпочитаем разрез в девятом или десятом межреберье, продолжающийся кпереди. Плевру можно отсепаровать тупым путем, так что вскрытие плевральной полости не обязательно. При крупной опухоли, особенно расположенной в верхнем сегменте, мы используем торакоабдоминальный доступ. Этот доступ позволяет свободно манипулировать в поддиафрагмальной области, что облегчает мобилизацию печени, которую можно сместить медиально после пересечения треугольной и венечной связок.

Прорастание опухоли в печень встречается нечасто, так как печеночная капсула играет роль барьера. Инфильтрация опухолью двенадцатиперстной кишки и стенки ободочной кишки также отмечается редко. Повреждения ободочной кишки с образованием свищей в послеоперационном периоде обычно обусловлены чрезмерной электрокоа-гуляцией тканей или сдавлением браншами ранорасширителя. Мы наблюдали несколько случаев прорастания опухоли в хвост поджелудочной железы при раке левой почки. Удаление хвоста поджелудочной железы с ушиванием панкреатического протока, укрытие зоны резекции большим сальником и дренирование раны обеспечили у этих больных гладкое течение послеоперационного периода.

Мы считаем нижнюю полую вену важным анатомическим ориентиром при опухоли правой почки. Этот сосуд можно проследить до места впадения левой почечной вены. До обработки почечных сосудов предпочитаем перевязать и пересечь яичковую (яичниковую) вену у места ее впадения в нижнюю полую вену. Правая почечная артерия располагается под правой почечной веной. Если выделение почечной ножки прошло гладко, артерию можно перевязать и пересечь. При возникновении технических трудностей артерию перевязывают, но не пересекают. При этом почечный кровоток оказывается прерванным, и давление в венозной системе не возрастает. Если в почечной и нижней полой венах не выявлено опухолевых тромбов, можно приступить к выделению почечной вены.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология