Проведение урологической операции

14 Февраля в 13:43 3553 0


ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО

Особенности укладки больного на операционном столе изложены и проиллюстрированы перед описанием каждой операции. Участки тела больного, лишенные мышц и испытывающие значительное давление, защищают с помощью мягких подкладок. Положение больного на операционном столе не должно ограничивать дыхательные движения и вызывать чрезмерное напряжение суставов и связок.

АССИСТЕНТЫ

Если вы идете на сложную операцию, подберите себе ассистента, который сможет продолжить ее в случае вашего нездоровья. Ассистент должен знать ход операции. Хороший ассистент угадывает действия хирурга. Можно привести слова Д. Кауфмана, который просит «не ассистировать ему, а помогать». Обучая ассистента, проверяйте знание им хода операции, хирургической анатомии, его ориентировку в тканях. Тогда с каждой последующей операцией его помощь будет более эффективной и отдача - более полной.

Главная задача ассистента - обеспечить хороший обзор. Это достигается не только отведением тканей (что должно обеспечиваться ранорасширителем или вторым ассистентом), но и предугадыванием следующего действия хирурга и захватыванием соответствующего слоя и ткани в нужное время и в нужном месте. Хороший первый ассистент по существу таким образом может «выполнить» всю операцию, а хирург действует как ведомый. Мы говорим это, видя, как «ассистируют» интерны первого года. И, как команда яхты, участвующей в гонках, ассистент должен поддерживать оптимизм хирурга. Хирурги, как и шкиперы, нуждаются в поддержке.

Второй ассистент стоит как бы в стороне и обеспечивает обзор с помощью ретракторов и тупферов. Он также удаляет свободные концы лигатур из операционной раны. Ему можно позволить завязать несколько узлов, сделать аппендэктомию или помочь ушить рану.

Многому можно научиться, наблюдая, как оперирует Р. Тернер-Ворвик. Он с таким мастерством устанавливает ретракторы и накладывает швы-держалки, что ассистент быстро превращается в унылого наблюдателя. Следует по возможности широко прибегать к помощи ранорасширителей и швов-держалок. Имеющиеся сейчас кольцевые ранорасширители позволяют использовать различные съемные зеркала и крючки, фиксировать швы-держалки, достигая оптимальной экспозиции во время каждого из этапов операции.

Наставнику молодых урологов следует помнить о необходимости обучения на различных уровнях. То, что они видят на операциях, узнают из рекомендуемых им книг и атласов, а также лекций и видеокассет, обеспечивает рецептивное обучение. Более важным и полным является комплексное обучение, когда знания стажера, его умение принимать решение проверяются путем опросов. Кроме того, в течение всего периода становления уролога как специалиста происходит так называемое автономное, или независимое, обучение.

Р. Гросс был великим педагогом. Надпись в его операционной гласила: «Если операция трудна, значит, ты делаешь ее неправильно». По словам Х. Хендрена, студента Гросса, «тишина означала одобрение, мягкий вздох раздражения сигнализировал интерну, что он делает что-то неправильно и должен быстро исправиться, чтобы заслужить одобрение. Легкое притоптывание ногой означало, что можно продолжать дальше» (Hendren, 1989).

ЗАЩИТА ХИРУРГИЧЕСКОЙ БРИГАДЫ ОТ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
Пока нет единого мнения о том, следует ли каждого больного перед операцией проверять на носительство ВИЧ. Необходимо исходить из того, что вирус может быть у любого больного, и долг хирурга -оперировать больного независимо от результатов исследования. Крайнюю осторожность должны проявлять все члены бригады, контактирующие с кровью и другими секретами больного.

Хирурги, анестезиологи и операционные сестры должны надевать защитные очки во время инвазивных процедур и всегда носить бахилы. Необходимо также всегда пользоваться двойными перчатками. Риск, которому подвергает себя хирург, оперирующий с открытыми повреждениями кожи, неизвестен, но покрытие мелких порезов и эрозий стерильным тегадермом защищает их на случай повреждения перчатки.

Не касайтесь запачканными перчатками предметов в операционной, которые не стерилизуются при уборке. Если перчатки неоперационного персонала испачканы кровью или другими секретами больного, их следует немедленно заменить. То же касается халатов. Выходя из операционной, снимают всю экипировку: халат, перчатки, бахилы.

Кожные покровы, на которые попала кровь или секреты организма, необходимо немедленно вымыть детергентом. Руки следует мыть сразу после снятия перчаток.

Предельная внимательность нужна при работе с иглами и прочими острыми инструментами. Технику безопасности следует тщательно соблюдать как за операционным столом, так и в операционной, чтобы максимально уменьшить риск случайного заражения ВИЧ. Не берите острые инструменты непосредственно из рук операционной сестры, попросите ее класть инструменты в удобное для вас место, откуда вы можете их взять. Крайне осторожно следует работать с иглами, чтобы избежать случайных уколов. Игла не должна быть сломанной или погнутой. Использованные иглы и одноразовые острые инструменты сразу же выбрасывают в специальный контейнер.

Хотя наибольшую опасность представляют иглы, скальпелем тоже можно повредить два слоя перчаток. Некоторые хирурги держат на столе для инструментов точильный камень, чтобы иметь возможность затупить острие скальпеля перед операцией - острием скальпеля пользуются редко, разрез производится его брюшком.

Сотрудники, которые привлекаются к участию в операции в процессе ее выполнения, должны надеть перчатки и халат, чтобы кровь или другие биологические жидкости больного с перчаток операционной сестры не попали под их экипировку.

Вирусный гепатит В
В целом риск заражения гепатитом В выше, чем ВИЧ-инфекцией, так как, несмотря на сходство путей заражения, количество зараженных вирусом гепатита В (HBV) и его контагиозность значительно выше, что объясняется более высокими титрами HBV в крови, чем ВИЧ, и поэтому HBV намного дольше сохраняет жизнеспособность на окружающих предметах. К счастью, гепатит В чаще протекает субклинически и заканчивается спонтанным выздоровлением, но у 5-10% зараженных развивается хроническое носительство, увеличивающее у них риск цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Если хирург не болел в прошлом гепатитом В и у него нет естественного иммунитета к нему, то он может быть вакцинирован против HBV. Профилактику заболевания в случае заражения вирусом осуществляют введением иммуноглобулина против HBV (Rhodes, 1995).

ПОЛОЖЕНИЕ ХИРУРГА У ОПЕРАЦИОННОГО СТОЛА

Решите заранее, с какой стороны стола вы будете стоять. Положение хирурга у операционного стола, указанное в нашем атласе, рассчитано на правшей. То же касается и создания доступов и техники операций.

Начинайте операцию, подобрав такую высоту стола, при которой ваши руки, согнутые в локтевых суставах под прямым углом, будут на уровне операционного поля. Старайтесь не наклонять голову, расстояние от ваших глаз или очков для близи до раны должно превышать 30 см. Если вам необходимо увеличение, наденьте очки-лупы. Закрывая рану головой, вы препятствуете хорошему освещению и затрудняете работу ассистента; это свидетельствует о недостаточном профессионализме. Если ассистент ниже вас ростом, он может для удобства надеть специальные высокие сандалии или воспользоваться подставкой.

При проведении операций на промежности вы можете сидеть на передвижном стуле. Это будет удобно как для вас, так и для ваших ассистентов, поскольку обеспечит им лучший обзор и облегчит работу. Оперировать детей удобнее стоя. Сидя следует выполнять длительные операции, требующие прецизионной техники (например, вазовазостомию). Если вы оперируете стоя, удостоверьтесь в том, что у вас под ногами нет никаких трубок или проводов, а подставка для руки больного отведена к голове настолько, что обеспечивает вам достаточную свободу. Однако чрезмерное отведение подставки с рукой может привести к повреждению плечевого сплетения.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Проведение сложных оперативных вмешательств требует от хирурга хорошей техники. О ней можно судить по отсутствию у него лишних движений и неоправданной потери времени. Хирург должен быть сосредоточенным, внимательным, его движения - координированными, плавными. Некоторые хирурги стараются работать быстро, однако экономия времени не оправдывает грубого обращения с тканями, что может стать причиной осложнений. Чтобы вас не торопила следующая бригада хирургов, при составлении расписания операций прибавьте к расчетному времени еще 25%.
Всегда продумывайте следующий этап операции и предупреждайте операционную сестру о необходимых инструментах, чтобы вам не приходилось ее ждать. Хорошие хирурги работают не останавливаясь. В то же время они контролируют каждую деталь и в случае необходимости готовы изменить ход операции.

Разделение тканей
Выбор инструмента определяется характером ткани, органа и предстоящей манипуляции на них. Узел выделяют скользящими движениями закрытыми ножницами. При пластике лоханки ее осторожно выделяют с помощью ножниц Лахея, поддерживая ткани с помощью швов-держалок или (при необходимости) атравматичным пинцетом. Иногда можно отвести ткани рукой или расслоить пальцем, но не вслепую. Не рассекайте тканей, которых вы не видите. Д. Донохью говорил, что оперировать «на грани видимости» опасно. Запоминайте ориентиры, ассистируя более опытным хирургам или просматривая видеозаписи операций.

Антибактериальные препараты не предотвращают развитие инфекционных осложнений. Неповрежденные клетки после аккуратно проведенных операций способны сопротивляться инфекции. Пластический хирург Б. Йохансон как-то сказал мне, что проблема не в инфекции, а в «гематомах и повреждении тканей». Инструментами хорошего хирурга являются швы-держалки и кожные крючки. Они используют игольчатые или биполярные электроды для точечной коагуляции, тонкие лигатуры и влажные салфетки. Пинцеты не должны быть грубыми, но даже самые хорошие пинцеты травмируют ткани. Сосудистые пинцеты с продольными насечками удобны для работы в глубоких ранах. Пинцет Вангенстина, или лапчатый пинцет, очень удобен при манипуляциях с рыхлой соединительной тканью; пинцет Адсона идеально подходит для кожи. Если пинцет при захвате вашей кожи причиняет вам боль, значит, он будет травмировать ткани больного.

Видимость
Интенсивность освещения раны определяет видимость. Требуется не менее 2 источников света, причем один из них должен светить из-за правого плеча хирурга. Необходимо добиться, чтобы сфокусированные лучи достигали дна раны и не закрывались головами членов бригады. Для манипуляций на глубоких ранах удобно использовать лампы, фиксированные к голове хирурга, или гибкие световоды на наконечнике отсоса. Не склоняйтесь низко над раной.
Видимость зависит также от увеличения. Можно использовать бинокулярные лупы, приделанные к оправе с обычными стеклами или которые вы можете закрепить на своих очках. При необходимости их можно легко опустить на глаза или отвести от глаз. Удостоверьтесь в том, что очки хорошо держатся (иначе они могут упасть в рану). Вы можете приобрести для операционной менее дорогие очки-лупы на пластмассовой ленте с застежкой.

Разрез
Старайтесь одним движением разрезать кожу и подкожную клетчатку, подобрав скальпель необходимого размера. Разрез путем многократных режущих движений скальпелем сопровождается травмой подкожной клетчатки и является причиной развития раневой инфекции. Не рассекайте подкожную клетчатку электроножом, так как зона повреждения тканей при этом будет шире, чем при работе скальпелем. По той же причине старайтесь, чтобы скальпель был острым. Не давите на него при рассечении жировой ткани, пока не обнажится фасция. Пользуйтесь скальпелем, которым разрезали кожу, в течение всей операции, если он, конечно, не затупился; доказано, что он не инфицируется.

Электронож необходим при рассечении мышц, но не кожи и подкожной клетчатки. Переключите электрокоагулятор на максимальную величину тока и используйте наименьший размер электрода. Игольчатый электрод всегда лучше. Мы рекомендуем электронож с педалью, а не с кнопкой на ручке, так как им удобнее пользоваться. Лазерный скальпель уменьшает кровопотерю, но увеличивает повреждение тканей. Тем не менее его применение оправдано при иссечении больших массивов тканей.

Коагуляционный электрод
Рис.1 Коагуляционный электрод

Коагуляционный электрод во многом напоминает электрод сварочного аппарата. Он коагулирует или режет ткани не в результате непосредственного контакта с ними, а вследствие возникающей на его конце электрической дуги. Поэтому, рассекая мышцы, конец электрода не погружают в их толщу, а лишь водят по ним штриховыми движениями. Коагулированные края рассеченного слоя при этом ретрагируются, обнажая для резки следующий слой. Таким образом, отпадает необходимость в рассечении мышечных пучков между зажимами и последующем лигировании, которое связано с некрозом гораздо большей массы ткани.

Гемостаз

Используйте точечную коагуляцию затухающим током для сосудов диаметром не более 2 мм - этим достигается более быстрый и надежный гемостаз, чем при наложении лигатур. Специальные биполярные коагулирующие пинцеты в руках первого ассистента ускоряют операцию и наносят минимум повреждений тканям. Монополярные пинцеты и скальпели с изолирующими ручками также значительно ускоряют проведение операции. Не водите электродом по ткани, коагулируйте точечно, лишь кровоточащие сосуды. При небольших кровотечениях из сократившихся мышц сначала подведите электрод и затем включите его. Не стоит пытаться коагулировать сосуды диаметром более 2 мм; берите их на зажим, затем пересекайте и перевязывайте. Захват сосуда после его пересечения более травматичен. Электрокоагуляция, как и разрез электроножом, увеличивает вероятность раневой инфекции в 3 раза, поэтому старайтесь не использовать ее на коже и подкожной клетчатке.

Обкладывание органов брюшной полости

Для доступа к забрюшинному пространству и к тазу соблюдают следующую последовательность действий: удерживая тонкую кишку левой рукой, правой берут лапаротомную марлевую салфетку и постепенно подводят ее под левую ладонь, укладывая под кишечник. (Никогда не забывайте наложить большой зажим на салфетку.) Сначала укладывают салфетку в правый боковой канал, затем в левый, а 3-й салфеткой обкладывают петли тонкой кишки. Над бифуркацией аорты поперечно укладывают свернутую влажную пеленку и отводят ее с помощью ретрактора Дивера, расширяя обзор кверху. Для профилактики раневой инфекции и подсыхания тканей края раны должны быть обложены влажными салфетками, а кишечник укрыт влажной пеленкой на протяжении всей операции.

Ушивание органов и тканей

Перед ушиванием раны по возможности возвращают все органы и ткани в нормальное положение. Расправляют большой сальник, укрывают им кишечник и изолируют от операционной раны. В поясничной области ушивают фасцию Героты и околопочечную жировую клетчатку кетгутовой нитью 3-0 для изоляции оперированной лоханки или мочеточника от боковой стенки живота. Если во время операции почка была выделена из ложа, то перед ушиванием раны ее укладывают на место и выполняют нефропексию. Для этого нижний полюс почки матрацным швом фиксируют к поясничной мышце, причем, накладывая шов на почку, необходимо захватить также жировую ткань, чтобы не произошло прорезывания. После резекции сегмента кишки для реконструкции мочевых путей следует ушить края брыжейки, чтобы предотвратить ущемление петель кишечника в образовавшемся дефекте.


Загрязнение раны и инфекционные осложнения

Перед ушиванием раны ее неколько раз промывают стерильной водой, которую аспирируют вместе с мелкими обрывками жировой клетчатки и других тканей. Эта процедура значительно уменьшает количество бактерий в ране. Отмывание позволяет достичь первичного заживления загрязненных ран, так как для развития инфекции необходимо не менее 106 бактерий независимо от их видовой принадлежности. Если вероятность нагноения велика, забрюшинную рану (но не брюшную полость) промывают физиологическим раствором, содержащим бацитрацин или неомицин (соответственно 500 000 ЕД и 0,5 г на 1000 мл физиологического раствора). Гиперемированные инфицированные или сильно обсемененные раны оставляют открытыми, укрывая марлей, и ушивают через 3 дня и позже.

КРОВОПОТЕРЯ И ТРАНСФУЗИИ

Поскольку кровь составляет 7% массы тела, ОЦК у мужчины с массой тела 70 кг будет 5000 мл. Потеря до 15% ОЦК во время операции не влияет на АД, пульсовое давление, частоту дыхания и на «игру капилляров» ногтевого ложа. Если других потерь жидкости не происходит, то компенсаторные механизмы организма позволяют восполнить этот объем.
Объем кровопотери от 15 до 30%, что составляет от 1500 до 2000 мл у взрослого человека (и соответствует 2-й степени кровопотери по классификации, принятой в травматологии), приводит к тахикардии, учащению дыхания и, что наиболее важно, снижает пульсовое давление. Помните, что пониженное систолическое АД можно сравнительно легко повысить, значительно более опасен подъем диастолического АД. «Игра капилляров» становится вялой, диурез снижается до 20-30 мл/ч. Такие больные нуждаются в трансфузиях.

Потеря более 30% ОЦК (2000 мл) вызывает заметное снижение систолического АД (3-я степень кровопотери).
Начинают восполнение кровопотери с болюсного введения 1-2 л раствора Рингера с лактатом у взрослых и из расчета 20 мл/кг у детей. Если эффект отсутствует или оказывается временным и диурез не увеличивается, переливают эритроцитную массу, предварительно определив ее совместимость, и устанавливают контроль за ЦВД. Объем переливаемых кристаллоидов должен равняться утроенному объему потерянной крови. При критической ситуации следует перелить цельную кровь той же группы или группы 0(1). Если есть возможность, лучше переливать цельную кровь той же группы. Показания к инфу-зионной терапии приведены в табл. 1.7.

Коягулопятия развивается при переливании более 10 доз крови. Главной ее причиной является гемодилюция. Если после переливания крови развивается кровотечение, определяют коагулограмму и переливают тромбоцитную массу. При значительной недостаточности свертывающих факторов следует перелить не менее 300 мл свежезамороженной плазмы. Гипотермия способствует коагулопатии, поэтому все переливаемые растворы и подаваемые газы подогревают, больного укутывают в одеяло, для промывания брюшной полости используют теплые растворы.

Перегрузкя жидкостью может произойти и при низком ЦВД, поэтому ориентироваться следует на нормализацию показателей диуреза, цвет кожи, частоту пульса и АД. Если произошла перегрузка, от применения диуретиков следует воздержаться, так как они изменяют скорость диуреза и делают этот показатель неинформативным, а также могут усугубить гиповолемию.

Если ожидается большая кровопотеря, можно при наличии специального оборудования заготовить аутокровь. Управляемая гипотензия с помощью нитропруссида натрия рекомендуется молодым больным.

Таблица 1.7. Показания к инфузии (показатели для мужчины с массой тела 70 кг)

Показания к инфузии (показатели для мужчины с массой тела 70 кг)
Взято из: Advanced Trauma Life Support Student Mannual. - Chicago: American College of Surgeons, 1993. - P. 86.

ДРЕНАЖИ

Дренажные трубки травмируют ткани больного, но это перевешивается той пользой, которую они приносят у урологических больных. Дренажи увеличивают риск развития инфекционных осложнений, они являются мостиком, по которому бактерии из окружающей среды и кожи попадают в рану, но они также способствуют выведению инфицированных мочи, сыворотки, крови и уже образовавшегося гноя. Наиболее часто дренажи устанавливают с профилактической целью, чтобы не допустить скопления инфицированных мочи, крови и сыворотки. Любая операционная рана может нагноиться, при наличии гематомы этот риск увеличивается. Показания к дренированию по сей день остаются противоречивыми. Никакие дренажи или антибиотики не могут заменить роли атравматичного оперирования. Решение о дренировании принимают в конце операции исходя из ее особенностей и состояния больного.

Например, после операций в забрюшинном пространстве дренаж необходим для удаления воздуха и крови, оставшихся в ране, и может быть удален на следующий день. Если были вскрыты мочевые пути, дренаж необходим для эвакуации просачивающейся мочи и удаляется на 2-3-й день после прекращения ее выделения.

Фиксация дренажа «длинным швом».
Рис.2. Фиксация дренажа «длинным швом». Сначала прошивают один конец дренажной трубки синтетической рассасывающейся нитью 3-0 и завязывают ее. Одним концом нити прошивают жировую ткань в глубине раны или мышцу так, чтобы конец трубки находился в 2-3 см от места реконструкции (А). Затем той же нитью прошивают трубку в той части, которая будет вне раны после ее ушивания, и обе нити завязывают. Трубку прокалывают безопасной булавкой (Б). При удалении дренажа нить над кожей срезают. Оставшуюся ее часть удаляют вместе с дренажем (В).

В настоящее время используют два типа дренажей: пассивные (типа дренажа Пенроуза) и более дорогостоящие аспирационные или вакуумные, например закрытые дренажи типа Джексона-Пратта или «Гемовак», или открытые (колодезные) дренажи. Отток отделяемого через пассивные дренажи происходит за счет давления в брюшной полости или ране, через аспирационные - благодаря вакууму. После большинства урологических операций достаточно установить пассивный дренаж, который обеспечивает адекватное удаление воздуха и скопившейся крови, а в случае вскрытия мочевых путей предотвращает развитие урином. Активный закрытый дренаж целесообразнее применять при более поверхностных ранах, например после иссечения паховых лимфатических узлов, после операций по поводу неосложненной гипоспадии для облитерации пространства, образующегося под кожными лоскутами. Он может быть также полезен при больших тазовых операциях для раннего выявления кровотечения.

Дренаж не должен соприкасаться с анастомозом или реконструированной частью органа. Для этого его подшивают кетгутовой нитью к тканям, чтобы он не менял своего положения во время ушивания раны. Более надежна фиксация дренажа съемным швом.

Менее травматичен дренаж, выведенный через контрапертуру. При сомнительном гемостазе, истечении мочи или сильном загрязнении тканей дренаж целесообразно вывести через рану.

КАТЕТЕРЫ И ТРУБКИ

Катетер в мочевой пузырь вводят перед операцией, чтобы выпустить мочу и не повредить мочевой пузырь или наполнить его перед вскрытием, инстиллировать антибактериальные или противоопухолевые растворы, а также для идентификации уретры и шейки мочевого пузыря. Для этих целей чаще используют баллонные катетеры 22 и 24F, предпочтительно силиконовые, даже если катетер устанавливается всего на несколько дней.

Фиксация уретрального катетера пластырем

Используемый для фиксации катетера или трубки пластырь должен быть водонепроницаемым; кожу при этом смазывают настойкой бензоина. Надежность фиксации проверяют ежедневно во время вечернего обхода. Трубки никогда «сами» не выпадают, как часто сообщают на обходах. Простой уретральный катетер, фиксированный описанным способом, держится у мужчин 5-6 дней.

Для фиксации катетера из пластыря шириной 1 см нарезают 6 полос длиной 20 см и 2 полосы длиной 5 см. Затем отрезают 2 полосы длиной 10 см из пластыря шириной 2,5 см. Обрабатывают половой член и катетер настойкой бензоина и подсушивают смазанную поверхность. Четыре длинные полосы прикрепляют к половому члену и катетеру соответственно 4 квадрантам так, чтобы боковые и верхняя полосы переходили с основания полового члена на лобок. Обматывают 2 узкими короткими полосами длинные полосы на катетере. Оставшиеся 2 длинные полосы обматывают вокруг полового члена на 90% его окружности, оставляя место для расширения во время эрекции. Оставшимися широкими полосами фиксируют концы длинных полос на основании полового члена.

Для фиксации катетера
Рис. 3. Для фиксации катетера из пластыря шириной 1 см нарезают 6 полос длиной 20 см и 2 полосы длиной 5 см.

Во время операции находящийся в уретре катетер можно заменить на более тонкий (например, 16F), из силикона, который меньше травмирует уретру, если оставлен на длительное время. При большой вероятности образования сгустков крови в мочевом пузыре используют катетер большего диаметра. При сложных операциях, например радикальной промежностной простатэктомии, катетер следует подшить к головке полового члена и зафиксировать пластырем к нему, к животу или ноге, так как случайное выпадение катетера может привести к серьезным осложнениям.

Баллонные катетеры

Баллонные катетеры были изобретены Ф. Фолеем в первую очередь для удобства использования, а не потому, что они более физиологичны, чем простые катетеры. При их применении в мочевом пузыре остается около 6 мл остаточной мочи, которая инфицируется в течение нескольких дней. Более того, баллон при случайном выдергивании может повредить шейку мочевого пузыря. И наконец, при одинаковом наружном размере просвет баллонного катетера меньше, чем простого.

Несдуваемый баллон. Баллон катетера следует наполнять только чистой водой или физиологическим раствором. Использовать для этого промывную жидкость нельзя, так как она может содержать плотные частицы. При несдуваемом баллоне можно применить различные способы удаления катетера, в частности ввести в баллон эфир или чрезмерное количество воды, чтобы он разорвался, или вазелиновое масло - для растворения латекса. Если эти меры неэффективны, катетер отрезают проксимальнее клапана и проводят металлический проводник для устранения препятствия. Если и в этом случае не удается сдуть баллон, у мужчин его разрывают путем надлобковой пункции мочевого пузыря. Другой способ удаления катетера - перерезать его у наружного отверстия уретры, перевязать конец толстой длинной лигатурой, протолкнуть в мочевой пузырь, с помощью цистоскопа проколоть баллон, после чего удалить катетер за лигатуру (Bazeed, 1993). У женщин можно ввести иглу для спинальной пункции интравагинально под контролем пальца, которым пальпируют баллон. В качестве альтернативы можно ввести ангиокатетер 20-го калибра с втянутой внутрь иглой через уретру рядом с баллонным катетером и, когда конец ангиокатетера достигнет баллона, проколоть его иглой (Carr, 1995). Можно также провести уретероскоп рядом с баллонным катетером и под контролем зрения проколоть баллон. При всех этих способах удаления катетера в мочевом пузыре могут остаться фрагменты баллона и послужить причиной образования в дальнейшем камней. Поэтому после удаления катетера следует выполнить контрольную цистоскопию.

Фиксация катетеров и трубок

Для фиксации катетера или трубки прошивают кожу плетеным шелком
Рис.4. Для фиксации катетера или трубки прошивают кожу плетеным шелком 2-0, нить нетуго завязывают над кожей. Затем, обернув нить вокруг трубки один раз, ее завязывают, после чего оборачивают и завязывают еще раз.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БЛОКАДА НЕРВОВ

Послеоперационную боль, даже если операция проводилась под общим обезболиванием, можно значительно уменьшить блокадой нервов длительно действующим препаратом бупивикаином, что особенно важно у детей после амбулаторных операций. Блокада конского хвоста 0,25% раствором бупивикаина из расчета 0,5 мг на 1 кг массы тела перед началом операции обеспечивает анестезию вплоть до возвращения ребенка домой (необходимо соблюдать предосторожности, описанные выше). Взрослым после люмботомии рекомендуется ввести тонкий полихлорвиниловый катетер в рану и по нему вводить 0,5% раствор бупивикаина (не более 20 мл). Необходимо удостовериться, что катетер не попал в межреберную вену, так как введение бупивикаина в венозное русло токсически действует на миокард и может вызвать асистолию; это действие бупивакаина не зависит от его дозы. Дроперидол, введенный во время операции, может уменьшить вызываемую местной анестезией тошноту и рвоту.

Пластырь Монтгомери накладывают в случае обильного промокания раны и при необходимости частой смены повязок
Рис.5. Пластырь Монтгомери накладывают в случае обильного промокания раны и при необходимости частой смены повязок. Повязку обычно оставляют на 3 дня. К этому времени края раны слипаются и опасность ее инфицирования становится минимальной.


Похожие статьи
  • 16.02.2013 50005 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36400 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20025 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология