Простая орхиэктомия

22 Февраля в 16:31 8192 0


Поскольку трудно достичь стерильности кожи мошонки при ее обработке антисептическим раствором, перед операцией назначают антибиотики.
Положение больного - на спине.
Анестезия - проводниковая.
Область мошонки обрабатывают раствором йодофора.

Мошонку захватывают пальцами за яичком, растягивая ее кожу
Рис.1. Мошонку захватывают пальцами за яичком, растягивая ее кожу

Мошонку захватывают пальцами за яичком, растягивая ее кожу. Параллельно кожным складкам делают поперечный разрез, стараясь не повредить сосуды. При удалении обоих яичек можно воспользоваться вертикальным разрезом по срединному шву мошонки. Последнюю рассекают через все слои до голубоватой влагалищной оболочки яичка. Кровотечение останавливают с помощью электрокоагуляции.

Марлевой салфеткой или тупфером отслаивают мошонку от яичка и вывихивают его вместе с влагалищной оболочкой в рану. Можно сначала рассечь влагалищную оболочку, а затем вывести яичко в рану. Яичко оттягивают книзу, обнажая его придаток и семенной канатик. Тупым путем отделяют кровеносные сосуды от семявыносящего протока. Последний перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Семенной канатик перевязывают в 2-3 местах такой же нитью и пересекают.

Поскольку внутренняя артерия яичка и сопровождающие ее вены после пересечения сокращаются, что может привести к образованию крупной гематомы на мошонке и в паховой области, эти сосуды перевязывают, не обрезая ниток. При соскальзывании лигатур и ретра-гировании сосудов разрез немедленно расширяют и пережимают семенной канатик ниже наружного пахового кольца. У детей, особенно при перекруте яичка, семенной канатик прошивают и перевязывают, не прибегая к отдельной перевязке его элементов.

Во избежание образования гематомы на мошонке перед зашиванием раны коагулируют все кровоточащие сосуды мясистой оболочки и подкожной жировой клетчатки. Дренажи оставляют редко, но при необходимости дренирования их выводят с помощью изогнутого зажима через заднюю стенку мошонки на уровне ее дна, фиксируют швом нитью 2-0 и безопасной булавкой. Мясистую оболочку ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью, на кожу с подкожной жировой клетчаткой накладывают узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0 или выполняют внутри-кожный шов. При необходимости аналогичным образом удаляют другое яичко. На рану накладывают мазь с бацитрацином и стерильную салфетку, надевают суспензорий.

Послеоперационные осложнения

При недостаточном гемостазе возможно образование гематомы мошонки. Дренаж, установленный до ушивания раны, позволяет избежать этого осложнения, но при тщательном соблюдении техники операции необходимости в дренировании мошонки обычно не возникает. Опорожняют только большие и инфицированные гематомы.

ИНТРАКАПСУЛЯРНАЯ ОРХИЭКТОМИЯ

Некоторые больные предпочитают появлению в отдаленной перспективе небольшого количества интерстициальных клеток оставить пусть небольшое, но пальпируемое яичко.

После выделения яичка по описанной выше методике белочную оболочку рассекают вдоль на всем протяжении.
Рис.2. После выделения яичка по описанной выше методике белочную оболочку рассекают вдоль на всем протяжении.

Каждый из краев белочной оболочки захватывают 3 зажимами и указательным пальцем с намотанной
Рис.3. Каждый из краев белочной оболочки захватывают 3 зажимами и указательным пальцем с намотанной

Каждый из краев белочной оболочки захватывают 3 зажимами и указательным пальцем с намотанной на него марлевой салфеткой отслаивают от яичка по направлению к воротам. Коагулируют кровоточащие сосуды белочной оболочки.

Элементы ворот яичка перевязывают хромированной кетгутовой нитью 2-0 и пересекают электроножом
Рис.4. Элементы ворот яичка перевязывают хромированной кетгутовой нитью 2-0 и пересекают электроножом

А. Элементы ворот яичка перевязывают хромированной кетгутовой нитью 2-0 и пересекают электроножом.
Б. Внутреннюю поверхность белочной оболочки тщательно коагулируют, чтобы разрушить оставшиеся интерстициальные клетки.

Непрерывным швом ушивают белочную оболочку хромированной кетгутовой нитью 3-0 и останавливают кровотечение
Рис.5. Непрерывным швом ушивают белочную оболочку хромированной кетгутовой нитью 3-0 и останавливают кровотечение

Непрерывным швом ушивают белочную оболочку хромированной кетгутовой нитью 3-0 и останавливают кровотечение из краев раны. Непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 ушивают мясистую оболочку, накладывая дополнительно 2-й ряд вертикальных матрацных швов. Рану обычно не дренируют. Аналогичным образом удаляют другое яичко, рану укрывают стерильными салфетками и надевают суспензорий.


ОРХИЭКТОМИЯ С СОХРАНЕНИЕМ ПРИДАТКА ЯИЧКА

Эта операция, как и интракапсулярная орхиэктомия, позволяет с хранить маленькое пальпируемое «яичко».

Поочередно пережимают и перевязывают множество мелких сосудов, которые входят в ворота яичка.
Рис.6. Поочередно пережимают и перевязывают множество мелких сосудов, которые входят в ворота яичка.


Концы придатка яичка сшивают вместе одним-двумя 8-образными швами хромированной кетгутовой нитью
Рис.7. Концы придатка яичка сшивают вместе одним-двумя 8-образными швами хромированной кетгутовой нитью

Концы придатка яичка сшивают вместе одним-двумя 8-образными швами хромированной кетгутовой нитью 3-0, формируя круглое образование, при пальпации напоминающее маленькое яичко. Через отдельное отверстие выводят дренажную трубку и аналогичным образом удаляют другое яичко.

Послеоперационные осложнения

Нарастающая гематома обычно является результатом недостаточно тщательной перевязки сосудов семенного канатика. В таких случаях делают разрез под паховой связкой, выделяют семенной канатик, подтягивают его конец в операционную рану и вновь перевязывают. При орхиэктомии паховым доступом ретрагирование яичковой артерии при соскальзывании с нее лигатуры может осложниться образованием забрюшинном гематомы. Поэтому при обнаружении гематомы мошонки на стороне операции проводят УЗИ забрюшинного пространства. При подтверждении диагноза необходимо незамедлительно открыть рану, выделить сосуд паховым доступом и перевязать его.

Комментарий М. Гольдштейна (M. Goldstein)

Кровотечение - наиболее частое осложнение при обычной орхиэктомии. Я предпочитаю отдельно прошивать и перевязывать семявыносящий проток, мышцу, поднимающую яичко, и внутренние семенные сосуды шелковой нитью 2-0. Шелк является наиболее надежным шовным материалом для перевязки сосудов и не вызывает каких-либо реакций в тканях.

Поскольку интерстициальные клетки яичка устойчивы к травме и даже небольшое их количество может обеспечить довольно высокую продукцию тестостерона, я не являюсь сторонником интракапсулярной орхиэктомии при раке предстательной железы. Орхиэктомия с сохранением придатка яичка не связана с риском высокой остаточной продукции тестостерона, хотя и сопровождается большей кровопотерей, чем обычная или интракапсулярная орхиэктомия. Обычно придаток питают 3 группы сосудов: верхняя, средняя и каудальная. Их следует отдельно перевязать шелковой нитью 2-0. Я согласен с тем, что при орхиэктомии с сохранением придатка рану лучше дренировать.

При осложнении чрезмошоночной орхиэктомии кровотечением фасцию вскрывать не обязательно. Достаточно под паховой связкой вдоль кожных линий сделать разрез длиной 3 см и захватить семенной канатик зажимом Бэбкока сразу под наружным паховым кольцом.

ИМПЛАНТАЦИЯ ПРОТЕЗА ЯИЧКА

Необходимо объяснить больному, что операция преследует чисто косметические цели и что риск отдаленных осложнений после имплантации силиконового протеза яичка еще не установлен. После радикальной орхиэктомии по поводу рака яичка имплантация протеза вообще нежелательна, поскольку инородное тело в мошонке будет постоянно напоминать больному о его прошлом заболевании. В остальных случаях имплантируют силиконовый протез, наполненный гелем, у взрослых по размерам равный здоровому яичку, у детей - несколько большего размера, чтобы не заменять протез впоследствии. Перед операцией тщательно обрабатывают кожу мошонки и назначают антибиотики.

Разрез. У детей производят пахово-мошоночный разрез параллельно кожной складке. Можно сделать разрез по срединному шву мошонки, хотя этот доступ чаще приводит к некрозу тканей. В мошонку вводят 1-2 пальца и полностью расправляют ее стенки, стараясь не разорвать кожу. Поскольку в большинстве больниц повторная стерилизация протеза запрещена, нужно правильно выбрать его размер. Если на протезе имеется ушко для фиксации, следует подравнять края последнего, вывернуть мошонку наизнанку и рассасывающимся материалом подшить ушко к мясистой оболочке. Обычно ушко срезают, а на шейку мошонки изнутри накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть стенку протеза. Рану послойно ушивают. Перед тем как перевести больного из операционной, проталкивают протез в нижележащие отделы мошонки.

Послеоперационные осложнения

При развитии инфекции протез удаляют. При имплантации слишком большого протеза может развиться некроз кожи мошонки. Гематомы встречаются редко, так как на внутренней поверхности мошонки находится немного сосудов, которые можно повредить. При неосторожном ушивании раны возможна перфорация стенки протеза.

При необходимости замены протеза у подростка производят паховый разрез по старому рубцу, выворачивают мошонку, вылущивают протез из образовавшейся вокруг него капсулы, расправляют стенки мошонки и имплантируют новый протез, большего размера.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология