Простая нефрэктомия

06 Марта в 20:07 4160 0


Перед операцией внутривенно вводят растворы кристаллоидов. Готовят кровь для переливания в случае кровотечения. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов.

Больного укладывают на здоровый бок, при этом нога на стороне поражения выпрямлена
Рис.1. Больного укладывают на здоровый бок, при этом нога на стороне поражения выпрямлена

Положение больного. Больного укладывают на здоровый бок, при этом нога на стороне поражения выпрямлена и лежит на подушке, на здоровой стороне - согнута в тазобедренном и коленном суставах, колено подходит к краю стола, XII ребро располагается над упором в месте излома стола. Нога на стороне поражения выполняет роль рычага, натягивая боковую поверхность живота. Стопа при этом не должна касаться стола. Поднимают упор и разгибают стол, мышцы боковой стенки живота при этом растягиваются.

Положив руку на гребень подвздошной кости, придерживают больного строго на боку, крестцовые впадины должны находиться одна над другой. Больного фиксируют к столу в таком положении с помощью 2 полос лейкопластыря шириной 10 см. Одну полосу перекидывают через область большого вертела, другую, которая препятствует сползанию больного вниз, - через область плеча. Больному придают положение Тренделенбурга, при этом стол наклоняют настолько, чтобы поверхность боковой стенки живота стала горизонтальной.

Под грудную клетку на здоровой стороне каудальнее подмышечной впадины подкладывают валик, чтобы предупредить сдавление подмышечного сосудисто-нервного пучка. Руку больного не следует фиксировать к анестезиологической дуге, лучше уложить ее на специальную подставку с мягкой подкладкой. Голова оперируемого не должна свисать, длительное давление на ухо недопустимо.

Положение для люмботомии ограничивает физиологические функции больного. Жизненная емкость легких уменьшается на 14%. Недостаточная вентиляция подлежащего легкого может приводить к появлению ателектазов. Возможно развитие пневмоторакса с последующим спадением легкого, смещением средостения и развитием артериальной гипотензии. Резкий переход из положения на спине в положение для люмботомии во время вводного наркоза может вызвать сердечно-сосудистый коллапс. Венозный возврат по нижней полой вене затруднен, особенно в положении больного на левом боку. Поэтому положение больного на операционном столе меняют постепенно, на фоне неглубокого наркоза и адекватного альвеолярного газообмена и оксигенации тканей, обеспечиваемых ИВЛ; чрезмерное разгибание стола нежелательно. При инфузии растворов для коррекции постуральной гипотензии следует учесть возможность декомпенсации сердечной деятельности после возвращения больного в положение на спине.

При ушивании раны полосы лейкопластыря, фиксирующие больного, вследствие распрямления стола расслабляются. При заваливании плеча вперед его отводят обратно. Поворот таза и плеч в противоположных направлениях позволяет менять степень зияния операционной раны.

ПОДРЕБЕРНЫЙ ДОСТУП

Разрез. Делают подреберный разрез. Альтернативой служат чрезреберный и более предпочтительный надреберный разрезы.

Выделение почки

Тупо отслаивают медиально фасцию Героты с переходной складкой брюшины
Рис.2. Тупо отслаивают медиально фасцию Героты с переходной складкой брюшины

Тупо отслаивают медиально фасцию Героты с переходной складкой брюшины от поверхности поясничной мышцы. Вводят ранорасширитель.

Зажимом Келли проникают через фасцию Героты в паранефральную клетчатку
Рис.3. Зажимом Келли проникают через фасцию Героты в паранефральную клетчатку

Зажимом Келли проникают через фасцию Героты в паранефральную клетчатку, имеющую бледно-желтый оттенок. Ножницами рассекают фасцию Героты вдоль линии кожного разреза. Небольшая толщина фасции позволяет расширить дефект в ней с помощью введенных указательных пальцев.

Тупым и острым путем отделяют паранефральный жир от нижнего полюса и задней поверхности почки
Рис.4. Тупым и острым путем отделяют паранефральный жир от нижнего полюса и задней поверхности почки

Тупым и острым путем отделяют паранефральный жир от нижнего полюса и задней поверхности почки. Ассистент 2 изогнутыми зажимами оттягивает фасцию Героты медиально. Почку выделяют от участков, рыхло связанных с клетчаткой, к местам более тесного ее сращения. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить капсулу почки. В случае вскрытия капсулы следует оставить этот слой и продолжить выделение экстракапсулярно на новом участке. При выделении вентральной поверхности почки к капсуле может прилегать брюшина.

В этом случае требуется препаровка острым путем. Если кишка находится в непосредственной близости от слоя, чтобы облегчить выделение почки, вскрывают брюшину. Следует помнить о возможности прохождения аберрантных кровеносных сосудов, особенно вблизи полюсов почки. Если расслаиванию тканей препятствуют проходящие через них сосуды, их пересекают между зажимами. Фасция поясничной мышцы может быть настолько тесно спаяна с почкой, что ее приходится включать в удаляемый препарат. Если выделение крупной гидронефротической почки затруднено, ее содержимое аспирируют.

На брюшинной стороне раны идентифицируют мочеточник. Под него с помощью диссектора подводят резиновую держалку для облегчения последующего выделения. При этом велика опасность повреждения яичковой (яичниковой) вены.
Отводя почку каудально, отделяют ее от надпочечника. Мелкие сосуды в процессе выделения клипируют. Под контролем зрения острым путем выделяют часть почки вблизи почечной ножки. Эмиссарные вены коагулируют.

Мочеточник пересекают между зажимами, оба конца перевязывают рассасывающейся нитью
Рис.5. Мочеточник пересекают между зажимами, оба конца перевязывают рассасывающейся нитью

Мочеточник пересекают между зажимами, оба конца перевязывают рассасывающейся нитью. Концы проксимальной лигатуры оставляют длинными для использования ее в качестве держалки и для идентификации мочеточника. Выделяют проксимальный отдел мочеточника и почечную лоханку.

Перевязка почечной ножки

Брюшину отводят медиально и выделяют почечную ножку спереди, на расстоянии приблизительно 1 см от ворот почки. После идентификации почечной вены ее выделяют на небольшом протяжении и берут на резиновую держалку. Следует остерегаться повреждения надпочечниковых, а слева - и яичковой (яичниковой) вены.

У больных с опухолью для определения стадии заболевания удаляют подозрительные на метастазы лимфатические узлы (радикальная нефрэктомия описана далее). Острым и тупым путем выделяют почечную артерию в медиальном направлении, начиная с клетчатки области ворот.

Способ перевязки почечной ножки с помощью зажимов

Способ перевязки с помощью зажимов наиболее простой, особенно если уролог имеет недостаточный опыт операций на крупных сосудах. Однако при этом способе возможно повреждение двенадцатиперстной кишки и образование артериовенозной фистулы.

Тупым путем и, при необходимости, вслепую выделяют почечную ножку
Рис.6. Тупым путем и, при необходимости, вслепую выделяют почечную ножку

Тупым путем и, при необходимости, вслепую выделяют почечную ножку до тех пор, пока ее толщина не окажется равной 2-3 см. Для пережатия используют сильно изогнутый зажим Фергюсона, Лоусли или подобные им зажимы, на браншах которых имеются продольные желобки и совмещающиеся с ними гребни для предотвращения соскальзывания с сосудов. Почечную ножку захватывают указательным и средним пальцами левой руки и пережимают зажимом; пальцы при этом направляют бранши зажима, отводят окружающие ткани и обеспечивают достаточную для лигирования длину ножки. Кроме того, при таком захвате пальцами конец зажима значительно выступает за край ножки, что облегчает подведение и удержание лигатуры. Первый зажим закрывают на 1-й зубец кремальеры. Над 1-м зажимом и вплотную к нему накладывают 2-й зажим.

Третий, более изогнутый зажим накладывают дистальнее 2-го, в нескольких миллиметрах от него
Рис.7. Третий, более изогнутый зажим накладывают дистальнее 2-го, в нескольких миллиметрах от него

Третий, более изогнутый зажим накладывают дистальнее 2-го, в нескольких миллиметрах от него. Под контролем зрения скальпелем пересекают почечную ножку между 2-м и 3-м зажимом.

Под нижний зажим подводят двойную лигатуру из хромированной кетгутовой нити


Рис.8. Под нижний зажим подводят двойную лигатуру из хромированной кетгутовой нити

А. Под нижний зажим подводят двойную лигатуру из хромированной кетгутовой нити 2-0 и завязывают ее; в это время ассистент обеими руками медленно раскрывает зажим.
Б. Прошивают ножку под 2-м зажимом иглой с двойной нитью 2-0 из хромированного кетгута, как при наложении 8-образного шва.
В. Затягивают узел, медленно раскрывая зажим. Завершают выделение верхнего полюса почки и удаляют почку. При повреждении надпочечника дефект закрывают непрерывным обвивным швом внахлестку синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или крупными скобками.

Способ раздельной перевязки с помощью зажимов

Отдельно между зажимами пересекают почечную артерию и почечную вену и удаляют почку
Рис.9. Отдельно между зажимами пересекают почечную артерию и почечную вену и удаляют почку

А. Отдельно между зажимами пересекают почечную артерию и почечную вену и удаляют почку.
Б и В. Артерию перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 1-0, дополнительно накладывают прошивную лигатуру и перевязывают вену такой же нитью.

Способ раздельной перевязки

Артерию перевязывают 2 лигатурами, подведенными под нее с помощью диссектора
Рис.10. Артерию перевязывают 2 лигатурами, подведенными под нее с помощью диссектора

Артерию перевязывают 2 лигатурами, подведенными под нее с помощью диссектора. Аналогичным образом перевязывают вену. При короткой правой почечной вене на нижнюю полую вену накладывают 2 зажима Сатинского и после удаления одного из них дефект в полой вене закрывают обвивным швом.

Кровотечение из почечной ножки

При кровотечении из почечной ножки следует, не впадая в панику, пальпаторно определить по струе источник кровотечения и придавить его пальцами либо пережать почечную артерию и вену тупфером на 10 мин. В это время готовят второй отсос, необходимое количество крови для переливания, нить 5-0 для сосудистого шва и сосудистые зажимы. Сообщают анестезиологу о возникшем осложнении.

Прежде всего возмещают кровопотерю. Наложение зажима на сосуд вслепую недопустимо, необходимо добиться лучшего обзора. Передавливают аорту выше почечной артерии и накладывают сосудистый зажим на почечную артерию. Находят конец сосуда и ушивают его отдельными швами, используя каждый предыдущий шов в качестве держалки. Ассистент при этом постепенно обнажает поврежденный сосуд для наложения очередного стежка, а хирург эвакуирует кровь отсосом.

При кровотечении из почечной вены ее придавливают пальцем и захватывают стенку концом зажима Кохера. Подтягивание зажима приводит к прекращению кровотечения, что позволяет перевязать сосуд с прошиванием. При повреждении нижней полой вены края разрыва захватывают зажимом Аллиса.

В редких случаях можно рекомендовать зашить операционную рану вокруг зажима и подготовиться к повторной операции для удаления зажима и окончательной остановки кровотечения.

Ушивание операционной раны

Операционную рану перед ушиванием заполняют физиологическим раствором, чтобы обнаружить пузырьки воздуха в случае повреждения плевры. Техника ушивания плевры описана далее; в послеоперационной палате выполняют рентгенографию грудной клетки в положении больного стоя. Разрыв плевральной спайки или повреждение легкого могут стать причиной напряженного пневмоторакса. Если плевра не повреждена, в ране на 24 ч оставляют дренажную трубку для удаления воздуха и раневого отделяемого, а также для своевременного выявления кровотечения.

Вводят 0,25-0,5% раствор бупивакаина в область нижних межреберных нервов или устанавливают в рану тонкий катетер, по которому в послеоперационном периоде вливают раствор бупивакаина. Рану ушивают синтетической рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0. В случае повторной операции сначала прошивают мышцы, затем последовательно завязывают швы.

СРЕДИННЫЙ ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ДОСТУП

Разрез производят, как описано делнн. Рассекают париетальную брюшину по белой линии Тольдта латеральнее нисходящей или восходящей ободочной кишки. Войдя в слой между брюшиной и фасцией Героты, тупо отслаивают их до аорты или нижней полой вены. Если операция предпринимается не в связи со злокачественной опухолью, то, проникнув через фасцию Героты над медиальным краем почки, выделяют почечную вену и артерию. Слева почечную артерию перевязывают прочной шелковой лигатурой, оттягивая вену каудально; справа ее перевязывают между нижней полой веной и аортой. Затем вену можно пережать, лигировать и пересечь. На артерию накладывают 2-ю лигатуру и после пересечения на ее конец накладывают обвивной шов нитью 4-0. После этого почка легко извлекается вместе с фасцией Героты. Ложе почки дренируют через контрапертуру на боковой стенке живота.

НЕФРЭКТОМИЯ У ДЕТЕЙ (по Элдеру [Elder])

У младенцев с поликистозом почек и гидронефрозом открытая нефрэктомия служит альтернативой лапароскопическому удалению почки или консервативному лечению. После введения в наркоз ребенка укладывают на бок в положение для люмботомии с подкладыванием валика. Проводят блокаду 10-12-го межреберных нервов 0,25% раствором бупивакаина (у детей диафрагма расположена высоко). Сделав подреберный разрез длиной 2,5-3 см под концом XII ребра, проникают в забрюшинное пространство. Почку захватывают зажимом Аллиса, вывихивают в рану и пунктируют кисты или аспирируют содержимое почечной лоханки. Прошивают и перевязывают почечную ножку, не выделяя ее элементов, пересекают и перевязывают мочеточник, почку удаляют. Блокада межреберных нервов позволяет после операции забрать ребенка домой.

Нефрэктомия после ранее перенесенных операций на почке

Перед нефрэктомией, выполняемой после ранее перенесенных операций на почке, необходимо обеспечить достаточный запас крови для переливания, подготовить кишечник, особенно если может потребоваться резекция кишки.

Разрез желательно произвести в стороне от старого рубца (кпереди или на одно ребро выше от него) так, чтобы он обеспечивал достаточный доступ к почке. Близкое расположение к брюшной стенке может быть причиной случайного ранения почки во время разреза. Для предохранения двенадцатиперстной и ободочной кишки от повреждения брюшину вскрывают кпереди. Операцию можно выполнить и чрезбрюшинно. Пропальпировав почечную артерию, выделяют ее из окружающей плотной фиброзно-жировой ткани. Получив возможность подвести под почечную артерию диссектор, ее прошивают и перевязывают. При короткой почечной вене может потребоваться отжатие нижней полой вены зажимом Сатинского с последующим наложением обвивного шва. Выделяют верхний полюс почки, придерживаясь капсулы, чтобы не повредить надпочечник. В случае плотного сращения почки с окружающими тканями производят субкапсулярную нефрэктомию.

Послеоперационные осложнения

Источником кровотечения в послеоперационном периоде могут быть почечная артерия, аорта или нижняя полая вена, а также не замеченный при ушивании раны спазмированный сосуд. Манипуляции вблизи чревного ствола при выделении почки могут быть причиной динамической кишечной непроходимости. Поскольку это осложнение встречается даже после нефрэктомии из поясничного доступа, больным запрещают прием пищи до восстановления перистальтики.

Комментарий К. Карсона III (C. Carson III)

Одним из наиболее важных аспектов простой нефрэктомии является планирование операции. При выборе разреза хирург должен руководствоваться установленным местоположением почки и вероятной локализацией почечных сосудов. Слишком низко расположенный люмботомический разрез делает трудным или невозможным раздельное выделение и перевязку почечной артерии и вены. Разрез, произведенный необоснованно высоко, может быть причиной повреждения плевры. Сохранение целостности плевры и брюшины особенно важно при простой нефрэктомии у больных с паранефральным абсцессом или пионефрозом.

Целесообразно вскрывать фасцию Героты по возможности кзади, так как задний разрез позволяет сформировать из фасции Героты и паранефральной клетчатки лоскут, который легко отводится с помощью ретрактора Дивера, обеспечивая хороший обзор.

За последние 3 десятилетия главным достижением при выполнении простой нефрэктомии стали ранняя перевязка почечной артерии, а также раздельное выделение и перевязка элементов почечной ножки. Безопасным способом удаления патологически измененной почки является также перевязка почечных сосудов общей лигатурой, к которой прибегают в случаях, когда ранняя раздельная перевязка почечной артерии невозможна из-за спаек и рубцов, инфекционного процесса, увеличения лимфатических узлов или иных анатомических особенностей.

Идентифицировать почечную артерию можно путем пальпации тканей краниальнее почечной вены; это самая частая область локализации почечной артерии. Приподняв почечную вену резиновой держалкой и оттянув ее вниз, можно выявить почечную артерию, выделить ее и перевязать до пережатия почечной вены. Иногда выделить почечные сосуды из переднего доступа трудно, в этих случаях почку отводят медиально и продолжают выделять ножку по направлению к позвоночнику; почечную артерию обычно удается идентифицировать под веной.

Для перевязки сосудов используют различный шовный материал. Мы предпочитаем нерассасывающиеся нити. При паранефрите не следует применять плетеный шовный материал, так как он может стать очагом хронической инфекции, а лучше воспользоваться рассасывающимися монофиламентными нитями из натурального или синтетического материала.

Несмотря на убежденность многих хирургов в том, что достаточно одной лигатуры на сосуды, более надежно двойное лигирование. Конец сосуда, который удаляется вместе с почкой, можно перевязать одной лигатурой или клипировать, чтобы предотвратить истечение крови из почки в операционное поле. Культю мочеточника перевязывают рассасывающейся нитью.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50040 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36435 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20037 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология