Промежностная аденомэктомия

23 Февраля в 23:17 1526 0


В предоперационном периоде санируют очаги инфекции, непосредственно перед операцией с профилактической целью назначают антибиотики. Подготовка кишечника в связи с возможностью повреждения кишки особенно показана тем больным, которым ранее выполнялась операция на промежности. Оценивают состояние сердечно-сосудистой системы, а также объем движений в коленных и тазобедренных суставах в связи с укладкой больного на операционном столе в положение для высокого камнесечения. Волосы сбривают только на промежности.

Инструменты и положение больного такие же, как и при радикальной промежностной простатэктомии.

Действия хирурга, соответствующие п. 1-9, аналогичны таковым при радикальной промежностной простатэктоми
Рис.1. Действия хирурга, соответствующие п. 1-9, аналогичны таковым при радикальной промежностной простатэктоми

Действия хирурга, соответствующие п. 1-9, аналогичны таковым при радикальной промежностной простатэктомии. Вначале вертикально рассекают фасцию прямой кишки (задний листок фасции Денонвилье) (п.9).

Края фасции отслаивают от предстательной железы латерально
Рис.2. Края фасции отслаивают от предстательной железы латерально

А и Б. Края фасции отслаивают от предстательной железы латерально, при этом стараются не повредить нервно-мышечные пучки, содержащие нервные ветви к пещеристым телам.

Зеркалом с подложенной под него салфеткой отводят прямую кишку кзади
Рис.3. Зеркалом с подложенной под него салфеткой отводят прямую кишку кзади

Зеркалом с подложенной под него салфеткой отводят прямую кишку кзади. Хирургическую капсулу предстательной железы вскрывают перевернутым U-образным разрезом. Вершина разреза должна находиться несколько проксимальнее семенного бугорка, который пальпируется как плотное образование в капсуле железы. Разрез производят достаточно глубоко, до попадания в слой между аденомой и капсулой.

Зажимом Аллиса захватывают U-образный лоскут капсулы
Рис.4. Зажимом Аллиса захватывают U-образный лоскут капсулы

Зажимом Аллиса захватывают U-образный лоскут капсулы, отводят его от железы, обнажая подлежащие аденоматозные узлы. Шпателем тупо выделяют аденому латерально. Важно с самого начала попасть в слой. Выделение аденомы продолжают пальцем, соблюдая особую осторожность в области верхушки аденомы, чтобы не оторвать уретру. При вылущивании аденомы крючки из раны удаляют во избежание разрывов тканей.

Для выделения верхушки аденомы пересекают заднюю стенку уретры
Рис.5. Для выделения верхушки аденомы пересекают заднюю стенку уретры

Для выделения верхушки аденомы пересекают заднюю стенку уретры, затем - оставшуюся часть уретры в области верхушки, чтобы избежать натяжения сфинктера уретры. Указательный палец вводят в слой и заканчивают вылущивание, когда аденома остается связанной только с шейкой мочевого пузыря.

Аденому захватывают окончатым зажимом и удаляют, отделяя ее от циркулярных волокон шейки мочевого пузыря
Рис.6. Аденому захватывают окончатым зажимом и удаляют, отделяя ее от циркулярных волокон шейки мочевого пузыря

Аденому захватывают окончатым зажимом и удаляют, отделяя ее от циркулярных волокон шейки мочевого пузыря. Образовавшийся конус слизистой оболочки ножницами рассекают в поперечном направлении. Стенку мочевого пузыря захватывают зажимом Аллиса, удерживая ее в ране. Слизистую отсекают, стараясь побольше сохранить ее на мочевом пузыре. Проверяют полноту удаления аденомы. Крупную среднюю долю можно извлечь путем расширения отверстия в шейке мочевого пузыря. При удалении аденомы коагулируют или перевязывают сосуды, проникающие в нее из пузырной шейки. Хороший обзор позволяет коагулировать или прошить все кровоточащие сосуды.

Шейку мочевого пузыря захватывают вторым зажимом Аллиса и подтягивают в рану
Рис.7. Шейку мочевого пузыря захватывают вторым зажимом Аллиса и подтягивают в рану



Шейку мочевого пузыря захватывают вторым зажимом Аллиса и подтягивают в рану. Отведение краев раны боковыми крючками в стороны облегчает осмотр шейки и манипуляции на ней. Для прошивания уретральных ветвей предстательной артерии, которые обычно являются источником кровотечения, на шейку через все слои накладывают два 8-образных шва кетгутовой нитью 3-0 на 5 и 7 ч условного циферблата. Концы нитей не срезают. Заднюю стенку шейки мочевого пузыря подтягивают к ложу аденомы и циркулярно подшивают к заднему лоскуту узловыми швами кетгутовой нитью 3-0.

Каждый из 4 концов 2 несрезанных нитей заправляют в большую изогнутую иглу и прошивают капсулу железы
Рис.8. Каждый из 4 концов 2 несрезанных нитей заправляют в большую изогнутую иглу и прошивают капсулу железы

Каждый из 4 концов 2 несрезанных нитей заправляют в большую изогнутую иглу и прошивают капсулу железы, располагая по 2 нити с каждой стороны разреза. Затем нити завязывают. Это позволяет уменьшить объем пространства, которое ранее занимала аденома, а также обеспечивает гемостаз. Следует избегать прошивания капсулы латеральнее из-за возможного повреждения сосудисто-нервных пучков. По уретре вводят катетер Фолея 24F, который захватывают в ране изогнутым зажимом и устанавливают в мочевом пузыре. Баллон наполняют и катетер подшивают шелковой нитью 1-0 к уздечке полового члена. Катетер промывают, чтобы удалить сгустки крови из мочевого пузыря, которые могут накапливаться в остаточной полости, а также чтобы убедиться в нахождении баллона катетера в мочевом пузыре.

Непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 2-0 подшивают U-образный лоскут к капсуле железы
Рис.9. Непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 2-0 подшивают U-образный лоскут к капсуле железы

Непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 2-0 подшивают U-образный лоскут к капсуле железы. Устанавливают дренажную трубку и сближают края мышцы, поднимающей задний проход. Рану ушивают, накладывая узловые швы на подкожную клетчатку и непрерывный внутрикожный шов синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Катетер фиксируют к половому члену и ноге. Накладывают марлевую повязку, которую фиксируют к промежности бинтом. Дренаж удаляют на 3-4-й день после операции, катетер - на 7-й день.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При преждевременном отхождении катетера осторожно проводят в мочевой пузырь прямой буж 28F. Сразу после его удаления на прямом стилете устанавливают баллонный катетер. Повреждение прямой кишки важно установить во время операции. Поскольку обычно оно происходит при осуществлении доступа к предстательной железе, то можно прекратить операцию до вскрытия уретры. Если же повреждение кишки обнаруживают при ушивании раны, то дефект ушивают двухрядным швом, насильственно растягивают анальный сфинктер, катетер оставляют на более длительный срок и с профилактической целью назначают антибиотики. При образовании калового свища накладывают колостому и выжидают. Если свищ самостоятельно не закрывается, его иссекают хирургическим путем

Комментарий К. Карлтона-мл. (C. Carlton Jr.)

Существенным преимуществом промежностной аденомэктомии и радикальной простатэктомии является возможность тщательного «анатомического» выделения предстательной железы. Промежностный доступ позволяет выполнять операцию под контролем зрения и при аденомэктомии тщательно подшить капсулу железы к шейке мочевого пузыря, а при радикальной простатэктомии - прецизионно сформировать пузырно-уретральный анастомоз. Другое важное преимущество промежностного доступа заключается в том, что он позволяет визуализировать сосудисто-нервные пучки в начале операции и сохранить их. Операция при промежностном доступе значительно легче переносится больными, чем при абдоминальном. Уже вечером в день операции больные могут есть без ограничений, а днем им разрешают вставать. Выписать больных можно на следующий день после операции. Дискомфорт, который они испытывают, минимальный. Существенно уменьшается также кровопотеря.

Важное значение при операции промежностным доступом имеет точное попадание в слой между луковично-губчатой мышцей и передней стенкой прямой кишки в самом начале выделения. Для этого после рассечения промежностного апоневроза необходимо тщательно идентифицировать волокна луковично-губчатой мышцы и срединный шов, которые формируют треугольник, обращенный кзади. За вершиной этого треугольника находятся волокна мышцы, поднимающей задний проход, которые отходят от передней стенки сфинктера прямой кишки, также формируя треугольник. Место соединения вершин этих треугольников соответствует сухожильному центру промежности. Обнажение и рассечение сухожильного центра в начале операции позволяет попасть в слой и избежать повреждения как прямой кишки, так и, что более важно, луковично-губчатой мышцы. Отводя эти анатомические структуры, можно легко найти и выделить предстательную железу.

Я считаю, что применение промежностного ранорасширителя значительно облегчает выполнение операции.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология