Принципы реконструкции мочеточника

27 Февраля в 22:23 1071 0


Разработан целый ряд способов резекции мочеточника и формирования пузырно-мочеточникового соустья. Наиболее рациональной представляется реимплантация мочеточника в мочевой пузырь, но она не всегда выполнима.

Альтернативный способ предполагает мобилизацию мочевого пузыря и наложение межмочеточникового анастомоза. Если эти вмешательства невыполнимы, прибегают к мобилизации почки, к аутотрансплантации или замещению мочеточника сегментом кишки.

Для хирургических вмешательств на мочеточнике важно знать его кровоснабжение и строение стенки.

Стенка мочеточника


Мочеточник заключен в футляр из рыхлой соединительной ткани и расположен в забрюшинной клетчатке
Рис.1. Мочеточник заключен в футляр из рыхлой соединительной ткани и расположен в забрюшинной клетчатке

Мочеточник заключен в футляр из рыхлой соединительной ткани и расположен в забрюшинной клетчатке непосредственно под брюшиной.

В проксимальном направлении соединительнотканный футляр и адвентиция мочеточника продолжаются в аналогичные слои почечной лоханки.

В дистальном отделе мочеточника футляр и адвентиция более выражены, они сливаются с фасцией Вальдейера, образованной из соединительнотканных волокон глубоких слоев мочепузырного треугольника, которые охватывают мочеточник. У женщин футляр мочеточника пронизывают ветви маточно-влагалищного и пузырно-влагалищного венозных сплетений, расположенных в параметрии, поэтому при операциях на матке этот отдел мочеточника трудно выделить. В этом месте возможны повреждение мочеточника и нарушение его кровоснабжения, а также последующее сдавление рубцовыми тканями.

После повреждения соединительнотканного футляра могут образоваться спайки с окружающими тканями, нарушающие проходимость мочеточника. Футляр вместе с адвентицией выполняет роль барьера, препятствуя прорастанию в мочеточник опухолей и распространению на него воспалительного процесса. Это особенно выражено после воспалительного процесса в забрюшинном пространстве, когда футляр представляется многослойным, а мочеточник, проходящий в нем, сохраняет перистальтику. Адвентиция мочеточника рыхло соединена с подлежащим мышечным слоем, что обеспечивает возможность перистальтики.

Мышечная оболочка мочеточника состоит из гладкомышечных клеток, расположенных в виде слоев и перемежающихся с коллагеновыми волокнами. На поперечном разрезе мочеточника видны 3 мышечных слоя - внутренний, средний и наружный. Эти слои расположены в виде перекрывающихся спиралей. Гладкомышечные клетки соединены между собой с помощью нексусов, что позволяет электрическим импульсам проходить от клетки к клетке. Нервные волокна оказывают регулирующее влияние на двигательную активность мочеточника.

Переходный эпителий - многослойный, располагается непосредственно на довольно толстой, но рыхлой собственной пластинке, подслизистая основа отсутствует.

В мочеточниково-подбрюшинные артерии поступает кровь из нескольких сосудов забрюшинного пространства. В проксимальном отделе в кровоснабжении участвуют почечная артерия, аорта и яичковые (яичниковые) артерии; в дистальном источниками кровоснабжения являются верхние и нижние мочепузырные артерии, а также внутренние подвздошные артерии, которые в основном снабжают кровью нижнюю треть мочеточника. Средняя часть мочеточника, от уровня нижнего полюса почки до входа в малый таз, васкуляризирована слабо.

Мочеточниково-подбрюшинная артерия делится на подбрюшинную и мочеточниковую ветви. От последней отходят восходящая и нисходящая ветви к футляру мочеточника, ветвясь, они проникают в адвентицию мочеточника и образуют периуретеральное артериальное сплетение, сопровождающее мочеточник по всей его длине. Мочеточниковые ветви мочеточниково-подбрюшинных артерий образуют анастомозы с нисходящими ветвями проксимальных артерий и восходящими ветвями - дистальных.



Благодаря анастомозам сосудов в стенке мочеточника пересечь его можно на любом уровне, не опасаясь ишемии. С другой стороны, повреждение артериального сплетения мочеточника ставит под угрозу жизнеспособность его концов независимо от того, произошло это повреждение непосредственно при выделении мочеточника, при коагуляции или в результате инфекции. Особенно велика вероятность ишемии дистального отдела мочеточника при выделении его после ранее выполненной мобилизации или резекции.

Сохранить длинные мочеточниковые сосуды внутри футляра мочеточника очень важно во время операций, при которых мочеточник выделяют на большом протяжении, например при трансплантации почки или зауживании мегалоуретера. Однако примерно в 1/4 случаев мочеточниковые сосуды не имеют длинных ветвей, а сразу образуют сплетения, что повышает вероятность нарушения кровоснабжения при уретеротомии.

Подбрюшинные ветви мочеточниково-подбрюшинных сосудов снабжают кровью периуретеральные ткани и распространяются на брюшину, формируют анастомозы с соседними сосудами, участвующими в кровоснабжении мочеточника. Отделение мочеточника от брюшины с пересечением артериальных ветвей может нарушить его кровоснабжение, особенно в нижних отделах.

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА

Введение в мочеточники стентов или катетеров в начале сложной операции на органах брюшной полости позволяет уменьшить риск их повреждения. Если катетеризация мочеточников не произведена, то в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер, чтобы вовремя заметить гематурию. Если мочеточник поврежден в результате наложения на него зажима, то не менее чем на 10 дней в него вводят катетер с J-образными концами, но если перед наложением зажима мочеточник был мобилизован, то показаны его резекция и анастомоз с последующим дренированием этой зоны резиновой трубкой.

При случайной перевязке мочеточника, даже если она быстро распознана, необходимо дренирование мочеточниковым стентом. При явных признаках ишемии сегмента мочеточника выполняют резекцию с наложением анастомоза. Если возникают подозрения на повреждение мочеточника при электрокоагуляции, его тщательно осматривают, чтобы исключить повреждение адвентициальных сосудов. Ишемизированные ткани иссекают.

В случае пересечения мочеточника концы его косо срезают и продольно рассекают, а затем сшивают на мочеточниковом стенте. При обширном повреждении мочеточника или его отрыве от мочевого пузыря прибегают к подтягиванию последнего и подшиванию к поясничной мышце (см. с. 840) или к реконструкции мочеточника лоскутом из стенки мочевого пузыря. В послеоперационном периоде признаками повреждения мочеточника являются боль в боку и болезненность в реберно-позвоночном углу, субфебрильная температура и парез кишечника.

Выявить место повреждения и оценить его протяженность можно с помощью УЗИ и экскреторной урографии. В первую очередь следует попытаться с помощью проводника (или без него) ретроградно провести мочеточниковый стент с J-концами. В качестве альтернативы можно прибегнуть к чрескожной пункционной нефростомии на период, необходимый для рассасывания лигатур. Если состояние больного позволяет, хирургическую коррекцию выполняют сразу после выявления повреждения мочеточника.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология