Принципы пластической хирургии в урологии

15 Февраля в 12:01 3654 0


Приживление кожного трансплантата зависит от его васкуляризации из ложа, в которое он пересажен. Трансплантаты можно пересаживать, не нарушая их кровоснабжения или восстанавливая его хирургическим путем.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ КОЖИ

Кровоснабжение кожи
Рис.1. Кровоснабжение кожи

Кожа снабжается кровью из двух источников. Во-первых, из продольных артерий, которые начинаются дорсально, проходя под мышцами и фасциями, от которых отходят прободающие ветви к подкожным и внутрикожным сплетениям, питающим кожу. Во-вторых, из продольных артерий, которые начинаются вентрально, проходя поверх фасций и напрямую соединяясь с кожными сплетениями. Эти две системы кровоснабжения соединяются сложной сетью сосудов разного диаметра. Они очень нежные и легко повреждаются при сдавлении пинцетом, кручении и чрезмерном растяжении. Для их максимального щажения необходимо пользоваться кожными крючками и швами-держалками.

ТРАНСПЛАНТАТЫ

Трансплантат, лишенный связей со своими сосудами, в течение первых 24-48 ч питается из ложа, получая необходимые для жизнедеятельности вещества. В течение следующих 2 дней образуются сосудистые связи (анастомозы). Трансплантат необходимо плотно прижать к ложу и зафиксировать его в таком положении. Для приживления трансплантата ткани его ложа должны иметь хорошее кровоснабжение. Образование серомы и гематомы, а также развитие инфекции и наличие рубцовой ткани препятствуют васкуляризации трансплантата.

Толщина трансплантата
Рис.2. Толщина трансплантата

Кожный трансплантат может быть полнослойным, включающим всю дерму до жировой клетчатки, и расщепленным.

Полнослойный трансплантат

Полнослойный трансплантат, состоящий из всех слоев кожи, сокращается лишь на 5-25%. Он обеспечивает надежное закрытие кожного дефекта и менее склонен к гиперпигментации, чем расщепленные кожные трансплантаты, однако сохраняющиеся в нем производные кожи обусловливают впоследствии рост волос. Полнослойные трансплантаты отторгаются чаще, чем расщепленные. Причина этого не только в том, что они толще и потому больше нуждаются в питательных веществах, но также в том, что их приживление полностью зависит от формирования сосудистых связей с поврежденными подкожными сплетениями, в которых остается сравнительно мало сосудов для анастомозирования. Для приживления полнослойного кожного трансплантата необходимы абсолютная его иммобилизация и богато васкуляризированное ложе. Если для пластики уретры нет возможности взять кожный трансплантат в области гениталий, можно использовать полнослойный трансплантат из слизистой оболочки мочевого пузыря или щеки.

opur_040.jpg
Рис.3. Полнослойный кожный трансплантат

Полнослойный кожный трансплантат необходимо тщательно очистить от жировой ткани, чтобы обеспечить непосредственный контакт сосудов подкожного сплетения с сосудами ложа.

Толстый расщепленный трансплантат (более 4,5 мм) из кожи нижних отделов живота сочетает в себе все положительные качества полнослойного и в то же время не сокращается в такой степени, как тонкие расщепленные трансплантаты. Полнослойные трансплантаты из крайней плоти, слизистой оболочки мочевого пузыря и щеки довольно тонкие, податливые и почти без жировой клетчатки. Внутреннюю поверхность этих трансплантатов также следует тщательно подготовить для прорастания в них сосудов.

Расщепленные кожные трансплантаты

Расщегщенные кожные трансплантате! могут быть тонкими (0,25-0,38 мм) -с минимальным слоем дермы, средней толщины (0,4-4,82 мм) - примерно 1/2 толщины кожи и толстыми (более 0,57 мм) - 3/4 толщины кожи и более. Включая в себя лишь часть дермы и эпидермис, они приживаются лучше, чем полнослойный трансплантат, но легко ранимы. Они могут сократиться на 50% и даже более в участках, недостаточно защищенных мягкими тканями.

Дермальные трансплантаты

Дермальные трансплантаты, очищенные от жира и эпидермиса, более податливы, чем полнослойный трансплантат, и васкуляризируются с обеих сторон. Их применяют для пластики глубоких слоев тканей, например белочной оболочки полового члена и фасции.

Применение расщепленных и перфорированных трансплантатов

Перфорация трансплантата специальным дерматомом позволяет больше растянуть его и тем самым укрыть большую поверхность, а также, что особенно важно при операциях на мочеполовой системе, предупреждает образование сером и гематом. Однако перфорированные трансплантаты сильнее сокращаются. При пластике такими трансплантатами важны также тщательный гемостаз, хорошая иммобилизация и минимальная бактериальная обсемененность раны.

Перфорированный трансплантат укладывают таким образом, чтобы насечки были параллельны кожным линиям. Следует учесть, что, кроме тыльной поверхности кистей и половых органов, на всех остальных участках тела перфорированные трансплантаты могут сократиться на 30-60%.

Неперфорированный расщепленный трансплантант
Рис. 4. Неперфорированный расщепленный трансплантант

Неперфорированным расщепленным трансплантатом можно выполнить, например, пластику полового члена у сексуально активных мужчин, так как в этом случае перфорированный трансплантат не имеет каких-либо преимуществ и, кроме того, при сокращении его на 30-60% косметический результат операции будет неудовлетворительным. При пластике мошонки предпочтительнее перфорированный (сетчатый) трансплантат, так как можно добиться более плотного его прилегания к подлежащим тканям и лучшего косметического эффекта, поскольку рубцы, обусловленные насечками, напоминают морщинистую кожу мошонки.

ЛОСКУТЫ

Нижняя поверхность кожного лоскута представлена жировой тканью, кожно-фасциального лоскута - фасцией, кожно-мышечного - мышцей. Пластику лоскутами применяют для закрытия дефектов тканей (кожные лоскуты), для восстановления структуры и функции поврежденных тканей и их реваскуляризации (мышечные лоскуты), для восстановления чувствительности (чувствительные кожно-фасциальные лоскуты); нередко пластика преследует несколько целей.

В отличие от кожных трансплантатов лоскуты сохраняют собственное кровоснабжение либо его восстанавливают с помощью микрохирургической техники. Лоскуты могут быть перемещенными или ротационными, трубчатыми и осевыми. Обычно перемещение лоскутов осуществляют произвольно, поскольку они не имеют строго определенного паттерна дермального кровообращения, которое поэтому непредсказуемо. У осевых лоскутов, наоборот, имеется отчетливый рисунок дермальной сосудистой сети, которая примерно одинакова у всех людей, и в этом смысле кровоснабжение лоскута предсказуемо.

Лоскуты делят также на полуостровковые, островковые и лоскуты на микрососуцистых анастомозах. Эта классификация основана на форме выкраиваемого лоскута и способе его васкуляризации. Полуостровковый лоскут, как следует из его названия, остается связанным с материнским ложем частью питающих его сосудов. Произвольно перемещенные полуостровковые лоскуты (все перемещенные лоскуты являются полуостровковыми по определению) приживаются за счет сохранившейся части сосудистых связей. В прошлом хирурги пытались добиться более предсказуемых результатов перемещения лоскутов, подбирая определенным образом соотношение их длины и ширины (так, лоскут длиной 3 см имел основание шириной 3 см, т.е. отношение длины лоскута к его ширине составляло 1:1). Опыт показал, что такой подход скорее ограничивает возможности хирурга, чем помогает ему, так как в некоторых областях тела для обеспечения приживления это отношение должно быть меньшим - 1:2 или даже 1:3, в других оно приближается к 1:1.

Если полуостровковый лоскут сохраняет связь кожи с материнским ложем, то у островкового связь дермы с тканями материнского ложа полностью прерывается, а сам лоскут фиксирован к ложу питающим его сосудистым пучком. Если пересечь сосудистый пучок, лоскут превращается в свободный и его можно реваскуляризировать на новом ложе, наложив микрососудистые анастомозы.

Кожно-мышечные и кожно-фасциальные лоскуты следует рассматривать как островковые лишь при условии, что мышца или фасция полностью отделена от тканей материнского ложа и лоскут переносится на своих сосудах. В клинической практике в большинстве случаев мышцу в точке ее прикрепления не пересекают и перемещают на подготовленное ложе. С теоретической и семантической точек зрения, мышцу или фасцию следует рассматривать как лоскут, а кожу, покрывающую его, - как «пассажира», перемещаемого на лоскуте. Поэтому правильнее говорить о кожном островке (например, «лоскут из тонкой мышцы с кожным островком»). Фасциальные лоскуты также по определению не могут быть островковыми. Широко применяемый в урологии островковый кожный лоскут из крайней плоти правильнее называть лоскутом мясистой фасции с кожным островком.

При выкраивании лоскутов с туловища их отделяют в плоскости, проходящей между поверхностной и глубокой фасциями, так как здесь расположено относительно небольшое количество сосудов. Тем не менее все попадающиеся при выделении лоскута сосуды подлежат коагулированию, так как они могут послужить причиной развития гематомы, инфекции и отторжения. При подготовке большинства лоскутов приходится удалять связанную с ними жировую ткань. В случае использования осевого лоскута эта манипуляция не угрожает кровообращению, так как его сосуды проходят в толще поверхностной фасции и приближаются к поверхности лоскута лишь в дистальных его отделах. Используя оптическое увеличение, можно сохранить субдермальные сплетения при отделении лоскута от жировой ткани. Следует сохранить и глубокое сосудистое русло, происходящее из осевых сосудов. Чтобы жировая ткань по периферии лоскута не мешала его сшиванию с краями реципиентного ложа, ее следует отсечь наискось.

Кожно-мышечные лоскуты, используемые в реконструктивной урологии, выделяют с учетом зоны кровоснабжения кожи, осуществляемого единственной сосудистой ножкой, например нижней поверхностной надчревной артерией, верхней надчревной артерией или поверхностной артерией, огибающей подвздошную кость.

Подготовка лоскута и его подшивание

Лоскут должен соответствовать дефекту по форме и размерам, иметь адекватное кровоснабжение; выбирая лоскут, нужно, чтобы его взятие не вызывало значительного нарушения анатомии и функции донорского участка. Контур дефекта обводят маркером и прикладывают к нему прозрачную пленку, чтобы получить шаблон для лоскута. Кожные трансплантаты и лоскуты обладают вязкоэластическими свойствами, поэтому их необходимо растянуть для преодоления упругих сил эластических волокон кожи. Удержание в растянутом состоянии в течение 10-15 мин приводит к увеличению размеров лоскута благодаря релаксации напряжений и деформации сдвига, однако чрезмерное растяжение лоскута может отрицательно сказаться на его кровоснабжении.

Вторичное сокращение лоскута возникает при созревании рубцовой ткани между лоскутом и ложем, обычно после 10-го дня, и продолжается до 6 мес. Малая толщина трансплантата, податливость тканей ложа и полное приживление позволяют снизить риск вторичного сокращения. Чувствительность трансплантата появляется на 3-й неделе, если не успевает образоваться плотный рубец. Лоскуты и кожные трансплантаты растут вместе с больным - под влиянием натяжения со стороны окружающих тканей.

Чтобы рубцы на месте шовных каналов были менее заметными, при подшивании лоскута узлы необходимо затягивать лишь так, чтобы сопоставить края раны без натяжения. Наложение подкожных швов и выполнение разрезов параллельно кожным линиям позволяют уменьшить натяжение швов. Важны также сроки снятия швов: обычно это делают на 6-7-й день, на спине, учитывая значительную толщину кожи, швы лучше снимать на 10-14-й день. Швы накладывают ближе к краю раны, захватывая меньше тканей, что позволяет уменьшить натяжение кожи и снижает риск инфекции. Рубцы на месте шовных каналов наиболее выражены у больных с предрасположенностью к келлоидным рубцам.

Небольшой выворот краев раны кнаружи приводит к образованию плоского рубца, при вворачивании их внутрь образуется втянутый рубец. На некоторых участках для сопоставления краев раны требуется наложение вертикальных матрацных швов. При использовании скобок необходимо, чтобы они захватывали кожу на равном расстоянии от краев раны и слегка выворачивали их. Можно использовать мелкопористый кожный пластырь в сочетании с погружными швами, пластырь можно наложить и после удаления кожных скобок. Перед наложением пластыря кожу следует обработать спиртом или ацетоном. Преимущества кожного пластыря в том, что его можно наложить быстро, он не оставляет следов, обеспечивает дополнительную защиту от расхождения краев раны. К недостаткам пластыря относятся невозможность вывернуть края раны и отклеить его раньше времени.

Местная анестезия

Для местной анестезии у взрослых используют 1% раствор лидокаина с добавлением адреналина в соотношении 1 : 200 000, у детей - 0,5% раствор лидокаина с адреналином в соотношении 1 : 400 000. Для улучшения диффузии раствора можно добавить гиалуронидазу. Вводят раствор медленно, объясняя больному ход предстоящей операции. Если введение раствора вызвало болевую реакцию, следует прекратить его и немного переждать. Часто проводниковая анестезия предпочтительнее инфильтрационной.

Линии Лангера

Линии Лангера
Рис.5. Линии Лангера

А и Б. Разрез делают параллельно линиям Лангера, которые ориентированы под прямым углом к линиям максимальной растяжимости тканей. При разрезе параллельно этим линиям натяжение раны (не путать с присущим коже натяжением) распределяется равномерно.

ПРИНЦИПЫ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ

Z-пластика (по Горнеру [Horner])

Z-пластика (по Горнеру [Horner])
Рис.6. Z-пластика (по Горнеру [Horner])

А. Центральную часть разреза делают параллельно контрактуре или рубцу. От концов этого разреза под углом 60° к нему проводят еще 2 разреза, закругляя углы. Все 3 разреза должны быть одинаковой длины. Б. Мобилизуют 2 треугольных лоскута.
В. Один лоскут (а) смещают вниз, другой (б) - вверх и пришивают их в таком положении. Центральная часть разреза таким образом будет ориентирована вдоль линий Лангера. Выигрыш в длине при Z-пластике под углом 60° составляет 75% (при Z-пластике под углом 30° - 25%, под углом 50° - 50%).

Четырехлоскутная Z-пластика (по Бергеру [Berger])

Четырехлоскутная Z-пластика (по Бергеру [Berger])
Рис.7. Четырехлоскутная Z-пластика (по Бергеру [Berger])

Несколько последовательных маленьких Z-разрезов дают лучший косметический эффект, поскольку увеличивается возможность точнее ориентировать центральную часть разреза вдоль линий Лангера или кожных складок.

A. Делают обычный вертикальный разрез и 2 разреза под углом 60°, как при Z-пластике, после чего - еще 2 разреза под углом 60° в противоположном направлении.
Б. Два треугольных лоскута (а, б), расположенных слева, смещают вниз, а два других (в, г), которые находятся справа от центрального разреза, - вверх.
B. Лоскуты пришивают в этом положении.

V-Y-пластика

V-Y-пластика позволяет удлинить участок кожи за счет сужения его с боков (например, для устранения втяжений мошонки).

V-Y-пластика
Рис.8. V-Y-пластика

А. Делают V-образный разрез на участке, который подлежит удлинению. Угол лоскута желательно закруглить.
Б. Верхушка лоскута при этом отходит кверху. В. Ушивают рану в виде буквы Y, начав с ее ножки.

Y-V-пластика

Y-V-пластику выполняют для расширения участка кожи за счет его укорочения.
Делают Y-образный разрез на участке, который предстоит расширить. Лоскут смещают книзу, превращая рану в V-образную, и фиксируют швами.

Ромбовидный лоскут (по Лимбергу [Limberg])

Ромбовидный лоскут используется для удаления избытка кожи.

Ромбовидный лоскут (по Лимбергу [Limberg])
Рис.9. Ромбовидный лоскут (по Лимбергу [Limberg])

Беря кожу большим и указательным пальцами, определяют направление расположения избыточной ткани.
А. Очерчивают и вырезают ромбовидный участок избыточной кожи с углами 60 и 120°. Делают разрез перпендикулярно длинной оси ромба, равный по длине его стороне (а, б), затем - 2-й разрез под углом 120° к 1-му (от точки а), параллельно стороне ромба. Направление разрезов можно выбрать иным, оно показано на рисунке пунктиром.
Б. Лоскут перемещают на образовавшийся дефект и подшивают.

Перемещение лоскута с поворотом

Эту методику применяют для закрытия небольших дефектов.

Перемещение лоскута с поворотом
Рис.10. Перемещение лоскута с поворотом

А. Вырезают из пленки шаблон дефекта, подлежащего закры-10 тию. Поворачивают его вокруг предполагаемой точки вращения лоскута (а), обозначая на коже дугу, которую он описывает, и контуры лоскута. На конце дуги у основания лоскута вырезают маленький треугольник Бурова.
Б. Лоскут мобилизуют и поворачивают. Примечание. Во многих случаях перед тем, как выполнить пластику у больного, целесообразно сначала проделать необходимые разрезы на бумажной модели.

Полуостровковый лоскут

Полуостровковый лоскут
Рис.11. Полуостровковый лоскут

Этот лоскут, являясь прототипом перемещенного лоскута, получает питание только из резидуальных перфорирующих ветвей кожно-мышечных и кожно-фасциальных артерий, проходящих в его основании. После мобилизации полуостровкового лоскута его кровоснабжение с 3 сторон и со стороны нижней поверхности оказывается прерванным и осуществляется лишь со стороны основания через случайно ориентированные сосуды внутрикожного и подкожного сплетений. В связи с опасностью нарушения кровоснабжения лоскута отношение его длины к ширине должно быть как можно меньше. Натяжение лоскута приводит к кручению и сдавлению мелких сосудов и сплетений, что снижает его жизнеспособность.

Перемещение лоскута с выкраиванием двух треугольников Бурова

Вырезая треугольники, мы устраняем образование «собачьих ушей».

Перемещение лоскута с выкраиванием двух треугольников Бурова
Рис.12. Перемещение лоскута с выкраиванием двух треугольников Бурова

А. Делают 2 параллельных разреза от краев дефекта, вырезают 2 треугольника с основаниями несколько меньшей длины, чем длина дефекта.
Б. Мобилизуют лоскут и закрывают им дефект.

Перемещение лоскута, надсеченного у основания

Надсечение основания позволяет удлинить лоскут. Это целесообразно при перемещении осевого полуостровкового лоскута, но при использовании обычных лоскутов должно выполняться с большой осторожностью, так как сужение основания увеличивает отношение длины лоскута к его ширине.

Перемещение лоскута, надсеченного у основания
Рис.13.Перемещение лоскута, надсеченного у основания

А. Основание лоскута можно надсечь только в том случае,  если оно достаточно широкое. Делают 2 надреза под острым углом или (лучше) с закруглением медиально от краев а, в.
Б. Перемещают лоскут до образования треугольных дефектов а, б, в. В. Лоскут подшивают к краям раны.

Осевой полуостровковый лоскут

Осевой полуостровковый лоскут
Рис.14. Осевой полуостровковый лоскут

Выкраивают и мобилизуют осевой полуостровковый лоскут, содержащий в подкожной клетчатке ветвь одной их прямых кожных артерий. Сохранение довольно широкого основания для осевого лоскута так же важно, как и для обычного лоскута. Жизнеспособность лоскута зависит в первую очередь от размеров артерии и характера ее ветвления. Часто ветви питающей лоскут артерии довольно длинные, что позволяет выкроить лоскут значительных размеров. Путем дальнейшей мобилизации полуостровковый лоскут можно превратить в островковый или свободный, который реваскуляризируется с помощью микрососудистых анастомозов.

Островковый лоскут

Островковый лоскут, помимо всех преимуществ полуостровкового, имеет еще одно - подвижную сосудистую ножку, содержащую осевые артерию и вену. Значительная подвижность лоскута после его мобилизации вполне оправдывает небольшое снижение в нем кровотока за счет лишения лоскута связи с соседними участками кожи.

Островковый лоскут
Рис.15. Островковый лоскут

Лоскут должен соответствовать дефекту по размерам и форме и иметь хорошо развитые сосуды. Хотя островковый лоскут легче пересадить, чем полуостровковый, его сосуды очень тонкие и их легко можно повредить. Наибольшую свободу для перемещения из донорского ложа предоставляют кожно-мышечные и кожно-фасциальные лоскуты.

Коррекция «собачьих ушей»

Коррекция «собачьих ушей»
Рис.16. Коррекция «собачьих ушей»

А. Оттягивают за середину более длинный край, который  остался после наложения последнего шва.
Б. Рассекают кожу противоположного края раны по линии основного разреза на небольшом протяжении.
В. Иссекают излишек кожи вдоль линии основного разреза так, чтобы края раны сопоставились.
Г. Завершают наложение швов на рану.

Пластика контрактур (по Боргесу [Borges])


Пластика контрактур (по Боргесу [Borges])
Рис.17. Пластика контрактур (по Боргесу [Borges])

А и Б. Продольно рассекают рубец, делают ступенчатые косые разрезы для выполнения множественной Z-пластики маленькими лоскутами (а, б, г, д и т.д.)
В. Перемещают каждую пару треугольных лоскутов.
Г. Лоскуты фиксируют швами.

КОЖНО-МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ

Кожно-мышечные лоскуты включают в себя выделенную мышцу с питающей ее сосудистой ножкой и покрывающую ее кожу. Эти лоскуты используются при реконструктивных урогенитальных операциях. Обычно применяют лоскуты из тонкой мышцы и прямой мышцы живота.

Кожно-мышечные лоскуты
Рис.18. Кожно-мышечные лоскуты

Примеры. На рисунке схематически изображены мышцы, используемые для включения в кожно-мышечный лоскут, с прободающими сосудами, которые питают покрывающую их кожу. Слева -лоскут выкроен из прямой мышцы живота и снабжается кровью из нижней надчревной артерии, справа - лоскут включает тонкую мышцу и питается медиальной артерией, огибающей бедренную кость.

Кожно-мышечный лоскут на основе тонкой мышцы

Кожно-мышечный лоскут на основе тонкой мышцы подходит для пластических операций на промежности и половых органах, для закрытия тазовых свищей и реконструкции полового члена и влагалища.

Кожно-мышечный лоскут на основе тонкой мышцы

Рис.19. Кожно-мышечный лоскут на основе тонкой мышцы

Тонкая мышца начинается от наружной поверхности нижней  ветви лобковой кости и ветви седалищной кости и прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости ниже медиального мыщелка. Эти костные ориентиры легко пальпируются. При отведенной нижней конечности тонкая мышца находится в самом медиальном положении среди поверхностных мышц ноги, располагаясь медиальнее и несколько кзади от длинной приводящей мышцы в положении, удобном для ее идентификации. Кожный компонент лоскута на тонкой мышце находится кзади от линии, соединяющей лобковый бугорок с медиальным мыщелком большеберцовой кости.

Большая часть артерий, питающих тонкую мышцу, отходит от медиальной артерии, огибающей бедренную кость, ветви глубокой артерии бедра. Артерия входит в мышцу на границе ее верхней и средней трети (на расстоянии 0-10 см от ее проксимального конца), что позволяет перемещать мышцу на промежность, в лобковую, паховую область той же стороны и в седалищно-прямокишечную ямку.



Положение больного. Больного укладывают в «позу лягушки». Перед тем как отвести ногу, идентифицируют необходимые анатомические ориентиры и структуры. Отмечают маркером лобковый бугорок и медиальный мыщелок большеберцовой кости. Это - наиболее удобные ориентиры при разогнутой и слегка отведенной ноге, так как лоскут с мышцей и кожным островком будет находиться кзади от линии, соединяющей эти анатомические образования (пунктирная линия). Донорскую ногу обрабатывают от низа живота до середины икры. У женщин также обрабатывают и изолируют стерильным бельем наружные половые органы.

Положение больного, «поза лягушки»
Рис.20. Положение больного, «поза лягушки»

Разрез. Сухожилие длинной приводящей мышцы, прикрепляющееся к лобковому бугорку, при отведенной ноге находится в натянутом состоянии, что позволяет локализовать тонкую мышцу, лежащую кзади и медиальнее. В проксимальном отделе бедра под лобковым бугорком пальпируют мягкие ткани, в которых находится начальный отдел тонкой мышцы. Затем маркером очерчивают эллипс шириной 6-7 см (иногда, например при операции формирования влагалища, его ширина может достигать 12 см), верхняя граница которого находится на 10 см дистальнее лобкового бугорка, а нижняя - на 10 см дистальнее него, над медиальным надмыщелком большеберцовой кости. Очерчивая эллипс, следует учесть возможное провисание кожи кзади, в противном случае после выкраивания лоскута в кожный островок будет проникать недостаточно прободающих сосудов. Эллипс делают длиннее, чем требуется для лоскута, чтобы облегчить ушивание дефекта, образующегося после его взятия. Удаление избытка кожи и пригонку его к реципиентному ложу осуществляют позже.

Ангиоархитектоника кожи, покрывающей проксимальные 2/3 брюшка тонкой мышцы, отличается постоянством, что обеспечивает надежность ее кровоснабжения, в отличие от кожи дистальной трети, сосудистое русло которой очень вариабельно. Поэтому в случае использования лоскута из дистальной трети тонкой мышцы после выкраивания необходимо проверить его кровоснабжение введением флюоресцеина.

Первый разрез делают над медиальным мыщелком большеберцовой кости
Рис.21. Первый разрез делают над медиальным мыщелком большеберцовой кости

Первый разрез делают над медиальным мыщелком большеберцовой кости. Тупым путем расслаивая подкожную клетчатку, пальпируют место прикрепления сухожилия тонкой мышцы, которое лежит под портняжной мышцей кпереди от сухожилий полусухожильной и полуперепончатой мышц. Под сухожилие тонкой мышцы подводят диссектор так, чтобы не повредить проходящую рядом подколенную артерию, и берут его на резиновую держалку.

Второй разрез. С помощью держалки тонкую мышцу натягивают. Затем пальпируют начало мышцы под лобковым бугорком. В этом месте делают разрез. Тупо раздвигая подкожную клетчатку, обнажают середину брюшка тонкой мышцы.
Если имеется избыток кожи и она провисает, ее следует подтянуть и расположить над тонкой мышцей. Линия, соединяющая эти 2 разреза, проходит по оси мышцы и соответствующего ей кожного лоскута.

Для выкраивания кожного островка разрез производят, отступя на 6 см от начала мышцы, и заканчивают его на 10 см проксимальнее места ее прикрепления. Ширина лоскута, равная 7-0 см, обычно оказывается достаточной.

Возможные ошибки. Одна из ошибок - выделение портняжной мышцы вместо тонкой. Пальпация места прикрепления мышцы позволяет избежать этой ошибки. За тонкую мышцу можно принять также длинную приводящую. Хотя обе мышцы перед прикреплением переходят в сухожилие, длинная приводящая мышца лежит под портняжной, в то время как тонкая находится за портняжной мышцей. Поэтому, если для выделения сухожилия тонкой мышцы приходится отводить портняжную, следует заподозрить ошибочное выделение длинной приводящей мышцы. Спутать тонкую мышцу с полуперепончатой и полусухожильной трудно, так как последние в этой области полностью переходят в сухожилие.

Сухожилие тонкой мышцы пересекают электроножом, накладывают на него шов-держалку из шелковой нити и вытягивают из-под портняжной мышцы. Продолжают углублять разрез вокруг кожного островка, подшивая его к мышце. Отделяют тонкую мышцу от приводящей. Пока основная сосудистая ножка лоскута не выделена, следует сохранить 2-3 добавочных сосудистых пучка. Сосуды пережимают клипсами и проверяют кровоснабжение дистального отдела лоскута с помощью допплеровского УЗИ. Продолжают отделять боковые края лоскута. Корректируют положение кожи над тонкой мышцей, которую спереди отделяют от длинной приводящей мышцы, сзади и проксимальнее - от большой приводящей мышцы. Пересекают ветви, отходящие от тонкой мышцы к большой подкожной вене, которую отводят кпереди и пересекают.

Сухожилие тонкой мышцы пересекают электроножом, накладывают на него шов-держалку из шелковой нити и вытягивают из-под портняжной мышцы
Рис.22. Сухожилие тонкой мышцы пересекают электроножом, накладывают на него шов-держалку из шелковой нити и вытягивают из-под портняжной мышцы

Продолжают отделять брюшко тонкой мышцы от медиальной поверхности длинной приводящей мышцы до появления проходящей через нее сосудистой ножки. Если требуется длинная ножка, ее можно выделить до глубокой артерии бедра.
Завершают эллипсовидный разрез через брюшко тонкой мышцы, подшивая к нему кожный островок. Мышцу выделяют до места прикрепления к лобковой кости; пересекать ее на этом уровне обычно нет необходимости. Перед перемещением лоскута из его ложа накладывают маркировочные швы на края мышцы через одинаковые промежутки, чтобы избежать неравномерного натяжения лоскута при его подшивании к краям дефекта.

Выделенный таким образом лоскут готов к перемещению. Его можно использовать для пластики дефектов промежности и для реконструктивных операций на мочевом пузыре и влагалище.

Проводят туннель в подкожной клетчатке
Рис.23. Проводят туннель в подкожной клетчатке...

А. Проводят туннель в подкожной клетчатке паховой области или рассекают кожу для беспрепятственного перемещения лоскута. На левой стороне лоскут перемещают, ротируя его по часовой стрелке, на правой - против часовой стрелки. Если размеры туннеля недостаточны, кожу над ним рассекают и после проведения лоскута вновь ушивают.
Б. Мышцу подшивают к дефекту хромированным кетгутом 3-0, устанавливают дренаж и ушивают кожную рану.

Лоскут из тонкой мышцы


Лоскут из тонкой мышцы
Рис.24. Лоскут из тонкой мышцы

А и Б. Для пластики тазовых дефектов лоскут из тонкой мышцы выделяют, как было описано выше, без включения в него кожного островка. Приводят ногу, проводят лоскут через туннель и подшивают к краям дефекта. Основание лоскута фиксируют к большой приводящей мышце. Для увеличения подвижности лоскута мышцу отсекают от места ее прикрепления, при этом не следует натягивать сосуды. Дополнительную подвижность лоскуту можно придать, если пересечь глубокую артерию бедра дистальнее места отхождения артерий, огибающих бедренную кость. Перед этим следует убедиться в том, что кровоток по бедренной артерии не нарушен.

Нижний лоскут из прямой мышцы живота

Нижний лоскут из прямой мышцы живота используют для закрытия дефектов нижних отделов живота, промежности и паха, для реконструктивных операций на половом члене и влагалище, для укрытия сосудов в полости таза.
Кровоснабжение прямой мышцы живота снизу обеспечивается нижней надчревной артерией и сопровождающей ее одноименной веной, которые являются медиальными ветвями наружных подвздошных сосудов. Поступление крови из верхней надчревной артерии не обязательно для нижних отделов мышцы и покрывающей их кожи, поэтому эту артерию можно пересечь. Так как большинство прободающих сосудов располагается в околопупочной области, ее следует включать в лоскут, чтобы не нарушить кровообращение в нем. Ниже дугообразной линии к прямым мышцам непосредственно примыкают поперечная фасция и брюшина, выше этой линии прямые мышцы покрыты задним листком фасциального влагалища. Нижняя надчревная артерия, выделенная в качестве сосудистой ножки лоскута, обеспечивает ему значительную подвижность и позволяет закрывать им дефекты тканей вокруг гениталий.

У большинства людей нижние надчревные сосуды располагаются на задней поверхности прямых мышц почти до уровня пупка. Поскольку точка поворота лоскута находится глубоко в тазу, в большинстве случаев лоскут легко перемещается. Если отсечь прямую мышцу от лобкового симфиза, то лоскут можно свободно переместить даже в паховую область противоположной стороны.

Закрыть донорское ложе несложно. Выбор стороны, на которой будет использована прямая мышца, зависит от состояния общих бедренных артерий. Точка поворота лоскута позволяет перемещать его на промежность для реконструкции влагалища, а также для закрытия дефектов основания мочевого пузыря.

Сначала готовят реципиентное ложе. Если при выделении бедренной артерии обнаруживается нарушение ее проходимости, то можно взять лоскут с противоположной стороны. Если возникают сомнения в размерах и проходимости нижней надчревной артерии, ее исследуют с помощью дуплексного УЗ-сканирования. При желании этим же методом можно определить взаимоотношение артерии и мышцы.

Нижний лоскут из прямой мышцы живота
Рис.25. Нижний лоскут из прямой мышцы живота

А. Очерчивают границы лоскута, проводя их книзу от пупка, 25 чтобы захватить прободающие сосуды, проходящие в этой области. Ширина лоскута зависит от размеров дефекта, подлежащего пластике, и от податливости тканей брюшной стенки для закрытия донорского ложа. Кожный островок лоскута может быть ориентирован продольно, поперечно или располагаться продольно и иметь поперечные «отроги». Разрезают кожу и подкожную клетчатку до влагалища прямой мышцы живота. Пупок обходят, не нарушая его связей с остающейся частью влагалища прямой мышцы.
Б. В качестве альтернативы для лучшего косметического эффекта можно сделать разрез, отступя от пупка.
В. Поднимают края кожи.
Г. Рассекают фасцию вдоль кожных краев раны, начиная с латерального края прямой мышцы. Оставляют 1-1,5 см передней стенки влагалища прямой мышцы для закрытия дефекта.

 Отделяют прямую мышцу от ее влагалища
Рис.26. Отделяют прямую мышцу от ее влагалища

Отделяют прямую мышцу от ее влагалища, также начиная с латеральной стороны и освобождая ее верхнюю часть до середины задней поверхности. Сосуды обычно входят в брюшко мышцы на уровне пупка и в этом месте раздваиваются.

Сначала отделяют мышцу от передней, затем - от задней стенки влагалища.
Рис.27. Сначала отделяют мышцу от передней, затем - от задней стенки влагалища.

Сначала отделяют мышцу от передней, затем - от задней стенки влагалища. Книзу от дугообразной линии ее отпрепаро-вывают непосредственно от брюшины. Сохраняют крупные прободающие сосуды между фасцией и кожей. Кожу лоскута подшивают к мышце шелковой нитью. Во время выделения не следует травмировать мышцу и мелкие сосуды, обычно мышца легко отделяется, за исключением ее сухожильных перемычек.

Пересекают прямую мышцу живота на необходимом уровне вплоть до места прикрепления
Рис.28. Пересекают прямую мышцу живота на необходимом уровне вплоть до места прикрепления

Пересекают прямую мышцу живота на необходимом уровне вплоть до места прикрепления ее к мечевидному отростку, при этом верхнюю надчревную артерию сохраняют. На свободный конец накладывают шов-держалку шелковой нитью 2-0. Продолжают отделять заднюю поверхность мышцы, пересекая и клипируя сегментарные сосуды и нервы.

При выделении нижней части мышцы необходима повышенная осторожность. Нижние надчревные сосуды, которые образуют сосудистую ножку, входят в мышцу у ее латерального края и на уровне нижней 1/5 ее длины. После выделения эти сосуды берут на держалку. Для облегчения поворота лоскута, а также для уменьшения опасности его сдавления при проведении через туннель нижний конец мышцы можно пересечь. На пересеченный конец накладывают шов-держалку для удобства манипулирования лоскутом. Если предполагаются сильная тракция лоскута и возможность его травмирования при перемещении через туннель, для надежности фиксации нижний конец мышцы не пересекают.

При выделении нижней части мышцы необходима повышенная осторожность
Рис.29. При выделении нижней части мышцы необходима повышенная осторожность

Лоскут выводят через туннель на промежность или в паховую область. При этом необходимо следить за тем, чтобы сосудистая ножка не перегнулась и не пережалась. Фиксируют лоскут на новом месте 2 рядами швов, подведя под него отсасывающий дренаж. Влагалище прямой мышцы ушивают непрерывным швом (по возможности двойным) нейлоновой нитью 0. В связи с тем что в нижней трети брюшная стенка слабая ввиду отсутствия задней стенки влагалища прямой мышцы, можно имплантировать синтетический лоскут (например, гортекс), подшив его прочной монофиламентной синтетической нитью, которую завязывают 0-9 узлами.

Во влагалище прямой мышцы вводят отсасывающий дренаж, так как оно часто сообщается с областью промежностного или пахового дефекта, из которого может подтекать лимфа. На подкожную клетчатку накладывают непрерывный шов синтетической рассасывающейся нитью 2-0, после чего ушивают кожу внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 на игле PS-3. После операции двукратно вводят метилпреднизолон (Solu-Medrol) для уменьшения воспалительной реакции. Поначалу больным бывает трудно ходить, тем не менее им позволяют сидеть лишь несколько минут, разрешая либо стоять, либо лежать. Можно использовать надувной матрац.

Лоскут выводят через туннель на промежность или в паховую область.
Рис.30. Лоскут выводят через туннель на промежность или в паховую область.

Другие кожно-мышечные лоскуты

Лоскут из прямой мышцы бедра используется при реконструктивных операциях на нижних отделах живота и в паху, но не в промежности. Его легко выделить, им можно закрывать большие дефекты, однако после операции полное разгибание в коленном суставе становится невозможным. Сохранение функции этой мышцы обязательно лишь у людей, которые интенсивно занимаются спортом. Лоскут из мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, особенно в комплексе с латеральной широкой мышцей, может использоваться для закрытия больших дефектов нижних отделов брюшной стенки и в паховой области после радикальной лимфаденэктомии. Нижняя половина большой ягодичной мышцы может использоваться не только для закрытия пузырно-влагалищного свища, но и для укрепления стенки влагалища. По аналогичным показаниям может использоваться ягодично-бедренный лоскут (V-Y-бедренный лоскут). Задний бедренный лоскут является кожно-фасциальным лоскутом и может применяться для закрытия больших дефектов промежности и нижних отделов передней брюшной стенки.

Повязки на кожные трансплантаты и лоскуты

Оптимальная фиксация кожного трансплантата на новом ложе важна для его приживления. Она зависит от качества повязки и активности больного. Липкие пластыри со стерильными бинтами после смазывания кожи мастичной смолой (мастисол) приклеиваются лучше, чем после обработки кожи настойкой бензоина. Если трансплантат пересажен на поверхность тела, под повязку лучше подложить марлевый валик. Однако, хотя прижатие трансплантата валиком и препятствует образованию гематом и сером, оно может нарушить его приживление. Для трансплантата валик играет роль повязки. На донорский участок накладывают прозрачную адгезивную пленку. Для лоскутов повязки, как правило, не нужны. Можно наложить мазь с антибиотиком на линию швов и укрыть ее стерильной марлевой полоской.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОЖИ И ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ЛОСКУТОВ

Основными факторами, препятствующими приживлению кожного трансплантата, являются образование гематомы под ним и недостаточная иммобилизация. Поэтому трансплантация кожи требует выполнения тщательного гемостаза и хорошей иммобилизации. Гематомы и серомы отделяют трансплантат от сосудов ложа. Гематомы препятствуют приживлению не только механически, но и вследствие образования вазоспастических веществ. Своевременное дренирование гематомы или серомы позволяет спасти трансплантат. Развитие инфекции под трансплантатом может произойти как из-за микробного обсеменения во время операции, так и в результате инфицирования гематомы или серомы. Образовавшийся гной не только механически отделяет трансплантат от подлежащих сосудов, но содержащиеся в нем токсичные вещества угнетают процесс миграции эндотелиальных клеток.

При неправильном выборе лоскута или неправильном выкраивании лоскут может оказаться слишком маленьким. Недопустима ошибочная укладка кожного трансплантата обратной стороной.

Ишемия лоскута приводит к его некрозу. Некроз не следует путать с нарушением приживления. Причиной некроза могут стать повреждение во время операции сосудов лоскута, его натяжение, натяжение сосудистой ножки или излишняя ее длина. Натяжение особенно опасно при слабом кровотоке, в этом случае требуется немедленное снятие нескольких швов. Может потребоваться повторная пластика, иногда лоскут при этом вновь переносят на донорское ложе и используют его повторно в более поздние сроки. Неадекватное кровоснабжение - главная причина ишемии лоскута; чаще она связана с нарушением артериального кровотока, хотя вызвать ишемию может и венозный стаз.

С повышением венозного давления в лоскуте ухудшается его перфузия. Отточенная хирургическая техника позволяет уменьшить риск ишемии лоскута, но не устраняет его. Сдавление сосудистой ножки может произойти при проведении лоскута через туннель, при ее сильном натяжении; причиной сдавления может быть также гематома или серома. В некоторых случаях, когда кровоток в лоскуте критический, можно распустить швы на одной стороне лоскута или с кожи над туннелем. Образовавшийся дефект затем закрывают вторичными швами или кожной пластикой. При развитии венозного стаза, когда другие методы его устранения неэффективны, для спасения лоскута можно использовать медицинские пиявки.

Антикоагулянтную терапию назначают редко, но малые дозы аспирина могут улучшить приживление лоскута. Некоторые вещества способны нарушить кровообращение в нем: спазм сосудов вызывают никотин (и курящие больные должны быть предупреждены об этом), а также кокаин и кокаинсодержащие лекарства (поэтому они не должны назначаться после трансплантации тканей).

Комментарий Дж. Джордана (G. Jordan)

Успехи трансплантации тканей произвели революцию в пластической хирургии в целом и в реконструктивной хирургии мочеполовой системы в частности. Для хирурга, выполняющего реконструктивные операции на мочеполовой системе, обязательно знание основных принципов пластической хирургии и терминологии. Точное представление о достижениях в этой области можно получить из литературных источников. Используя термины «свободный трансплантат», •лоскут на ножке», •трансплантат на ножке», авторы зачастую вкладывают в них неодинаковый смысл, что вызывает путаницу. Следует обязательно различать понятия «трансплантат» и «лоскут» и не употреблять такие термины, как •свободный трансплантат', поскольку все трансплантате! свободные по определению.

Для оптимального выбора кожного трансплантата необходимо знать его особенности. Полнослойные кожные трансплантаты сокращаются незначительно, однако они труднее приживаются в связи с их массивностью и особенностями субдермальных сосудистых сплетений, которые состоят из разреженной сети сравнительно крупных сосудов. Расщепленные трансплантаты, наоборот, легко приживаются, однако из-за отсутствия в них сетчатого слоя дермы могут значительно сократиться и легко травмируются. Современные дерматомы позволяют быстро взять трансплантат, техника взятия несложна.

Для успешной пластики лоскутом необходим значительно больший объем знаний. Каждый лоскут имеет свои параметры, включая особенности выделения.

Осложнения при пластике осевыми полуостровковыми лоскутами наблюдаются сравнительно редко; недостатком этих лоскутов является то, что они имеют фиксированное основание и потому могут использоваться не во всех случаях. Пересечение основания таких лоскутов с сохранением сосудистой ножки придает им большую подвижность при перемещении. Однако тонкие выделенные сосуды легко травмируются, что может вызвать некроз лоскута.

Осевые лоскуты с пересеченной после выделения сосудистой ножкой могут быть свободно перемещены. Однако реваскуляризация таких лоскутов на реципиентном ложе требует владения микрохирургической техникой наложения сосудистых анастомозов.

Что касается кожно-мышечных и кожно-фасциальных лоскутов, то я считаю целесообразным рассматривать мышцу или фасцию как лоскуты, а кожный островок - как «пассажира», переносимого на лоскуте. Подобно тому, как в машине пассажир может выбрать одно из мест, кожный островок может быть по-разному ориентирован по отношению к мышце или фасции. Хирургу необходимы основательные знания об анатомических взаимоотношениях мышц или фасций и покрывающей их кожи. Это важно для успешного перемещения кожно-мышечного и кожно-фасциального лоскутов.

Например, казалось бы, кожа нижнего лоскута из прямой мышцы живота у места прикрепления последней должна находиться в лучших условиях кровоснабжения. Но на самом деле наиболее крупные и многочисленные прободающие артерии проникают в кожу околопупочной области, т.е. у «дистального» конца мышечного лоскута. В то же время кожный островок на дистальном конце лоскута из тонкой мышцы находится в неблагоприятных условиях, так как снабжается кровью из небольшой дистальной сосудистой ножки, которую при перемещении лоскута приходится пересекать. И хотя питание самой мышцы при этом не нарушается, может развиться ишемия кожи дистального отдела лоскута.

По данным литературы, частота неудачных результатов при пластике лоскутом из тонкой мышцы достигает 40%. Но в некоторых медицинских центрах с многолетним опытом пересадки лоскутов из тонкой мышцы этот показатель сведен к нулю. Важным условием операции является расположение кожного островка строго над мышцей. У больных с дряблой, провисающей кожей на бедре существует опасность выкроить кожный островок над мышцей, который окажется лишенным прободающих сосудов из нее. Сосудистая ножка лоскута из тонкой мышцы легко травмируется при натяжении, поэтому важно выделить ее на достаточном протяжении для беспрепятственного перемещения лоскута. Я предпочитаю мобилизовать мышцу от дистального конца к проксимальному и считаю, что сохранение поверхностной фасции важно для адекватного кровоснабжения кожи и подкожной клетчатки.

Этот лоскут имеет не просто кожный островок, а скорее кожно-фасциальный компонент, поэтому важно сохранение латеральных участков фасции. Хотя основная сосудистая ножка имеет довольно постоянную локализацию, иногда она может располагаться дистальнее. Поэтому, перед тем как пересечь «добавочные» сосудистые ножки, необходимо удостовериться, что среди них нет основной, а выделив основную сосудистую ножку -проверить, обеспечивает ли она кровоснабжение дистальных отделов мышцы. Обычно нерв сопровождает основную сосудистую ножку, но ход нерва в мышце отличается от хода сосудов. Расположение тонкой мышцы на бедре в какой-то степени ограничивает ее применение в пластической хирургии. Эту мышцу можно использовать для закрытия тазовых дефектов, а также свищей в качестве «сосудистой» прокладки, но переместить ее в нижние отделы живота и паховую область не так просто.

Нижний лоскут из прямой мышцы живота имеет более широкий диапазон применения. Его можно перемещать в таз, паховую область и промежность. Это объясняется его особенностями - расположением сосудов и места прикрепления мышцы в тазу, а кожного островка с оптимальным кровоснабжением - над дистальным концом мышцы.

Нижнюю часть прямой мышцы живота без покрывающей ее кожи можно использовать в качестве «сосудистой» прокладки при пластических операциях на тазовых органах. Если у больного сальник был использован во время предыдущих операций, можно воспользоваться нижним лоскутом из прямой мышцы живота. Я считаю необходимым определять анатомические взаимоотношения между нижними надчревными сосудами и прямой мышцей живота и всем больным перед операцией проводить дуплексное сканирование этой области. Оно позволяет определить кровоток по сосудам и, как уже было сказано, их расположение относительно мышцы.

Изучение распределения сосудов в коже, мышцах и фасциях позволяет рассматривать все человеческое тело как множество потенциальных донорских участков. Уровень развития современной пластической хирургии предоставляет возможность хирургу в каждом случае выбрать из широкого разнообразия лоскутов наиболее подходящий. Сейчас важно не просто закрыть дефект, но и улучшить кровообращение тканей в области дефекта, восстановить их чувствительность, добиться хорошего косметического эффекта.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология