Принципы операций при стриктурах уретры

19 Февраля в 16:57 6771 0


ВЫБОР СПОСОБА РЕКОНСТРУКЦИИ

Целостность уретры можно восстановить посредством уретротомии и введения стента (после чего происходит самостоятельная ее регенерация), иссечения суженного участка с наложением анастомоза; аутопластики лоскутом или трансплантатом. Вторая из перечисленных методик дает наилучшие отдаленные результаты, но при стриктурах большой протяженности прибегают к замещению суженного участка уретры. В целом результаты одномоментных операций лучше, чем выполненных в 2 этапа.

На выбор способа реконструкции влияет локализация стриктуры. Технически проще устранить сужение висячей части уретры. Выполнить пластику уретры при локализации стриктуры в луковичном отделе труднее. Наибольшие сложности возникают при устранении стриктуры перепончатой и простатической частей уретры, что связано не только с неудобным доступом, но и с дисфункцией сфинктера уретры. Выбор способа пластики зависит также от причины стриктуры (пластика при травматических стриктурах проще, чем при воспалительных), ее протяженности, выраженности фиброза губчатой ткани и стенки уретры, наличия свища или локальной инфекции (табл. 8.1).

Одномоментное устранение стриктуры висячей части уретры. Поскольку иссечение суженного участка с наложением анастомоза и пластика полнослойным кожным трансплантатом часто приводят к искривлению полового члена, лучше всего пересадить лоскут на сосудистой ножке. По показаниям можно использовать имплантацию пружинного стента, но это часто вызывает хронические боли в половом члене.

При непротяженных травматических стриктурах луковичного отдела уретры предпочтителен анастомоз конец в конец. При более протяженных стриктурах необходима пластика полнослойным кожным трансплантатом или лоскутом на ножке. Если стриктура воспалительной природы, производят пластику полнослойным кожным трансплантатом или (лучше) островковым лоскутом на ножке из крайней плоти. Протяженные стриктуры луковичного отдела уретры, особенно у больных, которые мочатся через промежностный свищ, требуют многомоментной реконструкции.

Протяженность стриктур перепончатого отдела уретры после переломов таза редко превышает 2 см, особенно если сразу после травмы был наложен надлобковый свищ, поэтому в таких случаях допустимо отсроченное одномоментное наложение анастомоза. Изредка возникает необходимость в брюшно-промежностном чрезлобковом доступе. При данной локализации стриктуры наиболее оправдан анастомоз концов уретры, поскольку трансплантаты приживаются плохо. Если наложение анастомоза невозможно, прибегают к пластике островковым лоскутом на ножке. Если не удается мобилизовать сегмент уретры достаточной длины, а протяженность стриктуры слишком большая, производят двухмоментную операцию.

При стриктурах, не затрагивающих перепончатую часть уретры, можно провести курс бужирований с последующей эндоскопической уретротомией.

Таблица 8.1. Операции при стриктурах уретры
Операции при стриктурах уретры

Следует помнить, что каждая такая уретротомия усугубляет фиброз губчатой ткани, который усложняет манипуляции на уретре. Поэтому при неэффективности 2 курсов консервативного лечения целесообразно выполнить пластику уретры. При протяженных и множественных стриктурах методом выбора является открытая реконструкция.

При травмах уретры следует наложить надлобковый свищ и дождаться полного заживления тканей. Стриктуры губчатой части развиваются быстро, что связано с малой толщиной стенки уретры. Во время мочеиспускания в губчатое тело попадает моча, которая вызывает диффузный фиброз богатой сосудами ткани. Ее рубцевание и приводит к стриктуре уретры. Накладывая анастомоз, необходимо иссечь ткани, в которых процесс рубцевания еще не завершился («серая уретра»), иначе стриктура рецидивирует.

Следует предупредить больного, что операция может осложниться импотенцией, особенно при манипуляциях на перепончатой части уретры.

Инструменты и оборудование

Необходимы цистоскоп, фиброуретроскоп, набор тонких инструментов для урологических операций, набор Тернер-Ворвика, наконечник Эндрюса для вакуум-аспиратора, 2 пинцета Кушинга, 2 пинцета Дебейки, маленькие зажимы Аллиса, игольчатый электрод, ретрактор Скотта и 2 упаковки крупных пластин к нему, изогнутые зонды Ванбюрена, педиатрические зонды, головчатые бужи, дерматом Брауна с комплектующими и 2 язычковыми ножами, рамка для кожного лоскута с 4 иглами 25-го калибра, хирургическая самоклеющаяся пленка, коннекторы Люера для шприца, силиконовые катетеры Фолея, смесь метиленового синего и физиологического раствора в соотношении 1:1, шприц, раствор антибиотика, маркер для кожи, стул с мягким сиденьем. Желательно использовать биполярную электрокоагуляцию, поскольку монополярная может повредить мелкие сосуды трансплантатов и лоскутов.
Шовный материал. Шелковые нити 2-0 (СЕ-6) для фиксации простынь и дренажей; синтетические рассасывающиеся нити 3-0 (Т-16), 4-0 (Т-31); монофиламентные полидиоксаноновые нити 6-0, которые отличаются достаточной прочностью и малым диаметром.

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Предоперационное обследование. Для идентификации карманов и свищей назначают цистографию и ретроградную уретрографию.

Инструментальные исследования, равно как и бужирование уретры, непосредственно перед хирургическим вмешательством производить не рекомендуется, потому что они истончают слизистую оболочку и мешают определению границ стриктуры во время операции.

Эпиляция. За 4-6 нед до операции следует разметить и освободить от волос область предстоящей операции. Под контролем операционного микроскопа в каждый волосяной мешочек этой области вводят иглу 30-го калибра на гемостатическом зажиме, который держат в одной руке, другой рукой к ней прикладывают электрод. Слабым током разрушают мешочек и за волос извлекают его. На освобожденную от волос область наносят мазь с антибиотиком. Результаты эпиляции оценивают через 4-6 нед. Несколько волос, которые не были удалены при эпиляции, можно извлечь непосредственно перед операцией.

Окрашивание дефекта уретры. В наружное отверстие уретры вводят метиленовый синий. При этом прокрашивается только слизистая оболочка уретры и внутренняя поверхность свищей, но не сами патологически измененные ткани. Уретру выделяют в пределах здоровых тканей, иссекая все участки фиброза губчатого вещества («серая уретра»). Если возникают сомнения в полноценности тканей, разрез расширяют. После удаления суженного участка в оба конца уретры у взрослых должен свободно проходить гтаовчатый буж 30F.

Доступ. Особенно важен хороший доступ при манипуляциях на промежности. Больного укладывают в недифференцированное литотомическое положение, заменяя стремена операционного стола «ботинками». Следует удобно расположить ноги больного в «ботинках», убедившись, что они не сдавливают икры.

Профилактика повреждения периферических нервов. Приведение бедра к животу может травмировать запирательный нерв в месте его выхода из запирательного отверстия и деления на переднюю и заднюю ветви. Это особенно опасно у тучных больных. Повреждение нерва проявляется слабостью или параличом мышц, приводящих бедро. Приведение бедра к животу может также вызвать сдавление бедренного нерва между мягкими тканями и ветвью лобковой кости, что проявляется нарушением походки. Сдавление колена подколенным фиксатором может послужить причиной травмы подкожного нерва, что проявляется анестезией медиальной поверхности голени. Чрезмерное давление на латеральную поверхность колена вызывает повреждение малоберцового нерва и приводит к потере опорной функции и провисанию стопы.

Использование увеличительной техники. При операциях у детей следует использовать очки-лупы с 2,5-кратным или (лучше) с 3,5-кратным увеличением.

Фиксация уретры в ране. Через все слои на уретру и губчатую ткань накладывают швы-держалки, которые закрепляют на кольцах ранорасширителя. Это обеспечивает зияние раны и уменьшает кровотечение. Для визуализации проксимальных отделов уретры через наружное отверстие в дефект выводят катетер Робинсона, берут его на зажим и подтягивают.
Мобилизация тканей. Следует мобилизовать концы уретры настолько, чтобы не допустить натяжения швов анастомоза. Желательно выделить ее проксимальный отдел до нижней ветви лобковой кости.

Электрокоагуляция. Монополярная электрокоагуляция может повредить глубоко расположенные ткани, поэтому недопустима.

Подготовка ложа для лоскута или анастомоза. Для лучшей васкуляризации и фиксации лоскута по возможности используют губчатую ткань. Ее не иссекают, а мобилизуют и впоследствии укладывают поверх лоскута или анастомоза. При значительном дефекте или повреждении шейки мочевого пузыря к месту операции подходят брюшно-промежностным доступом и укрывают дефект сальником.

Ушивание раны. Рану ушивают послойно тонкими рассасывающимися нитями, тщательно сопоставляя края кожного лоскута и слизистой, чтобы предупредить образование грануляций и рубцевание. Линии швов не должны располагаться непосредственно друг над другом.

Важно, чтобы диаметр реконструированной уретры был одинаковым на всем протяжении, без сужений или мешотчатых расширений. Перед ушиванием раны проверяют герметичность уретры, вводя в ее наружное отверстие стерильный физиологический раствор или разбавленный раствор метиленового синего. Края разреза мобилизуют так, чтобы между кожей и уретрой была соединительнотканная прослойка. На губчатое тело над уретрой накладывают частые, а на луковично-губчатую мышцу -редкие швы (для лучшего оттока крови и тканевой жидкости).

В связи с опасностью несостоятельности швов уретры при спонтанной эрекции назначают сублингвально нитроглицерин или впрыскивают 0,3 мг амилнитрита в дыхательный контур. Если это не приносит желаемого результата, в пещеристое тело вводят 0,2 мл адреналина в разведении 1:100 000.

Катетеризация мочевого пузыря. При свободном послеоперационном режиме катетер Фолея смещается внутри уретры, что может привести к прорезыванию швов, поэтому при необходимости отведения мочи вводят катетер малого диаметра. Такой катетер предотвращает спадение трансплантата и образование спаек. В стенке катетера на соответствующем уровне можно прорезать дополнительные отверстия для улучшения дренирования раны. Лучше всего наложить надлобковый свищ. Оптимальное время стояния катетера Фолея составляет 10 дней при анастомозе конец в конец, 16 дней при пластике островковым лоскутом на ножке и 21 день при пластике полнослойным кожным трансплантатом. Если вместо катетера Фолея для отведения мочи используется надлобковый свищ, эти сроки сокращаются на 1/3.



Дренирование раны. Если гемостаз недостаточный, оставляют маленький дренаж, который подсоединяют к пластиковому резервуару для активной аспирации.

Режим - постельный до полного приживления трансплантата или лоскута.

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ И ВВЕДЕНИЕ СТЕНТА

При стриктурах висячей части уретры, не требующих наложения надлобкового свища, в уретру вводят силиконовую трубку 14F, проксимальный конец которой устанавливают дистальнее сфинктера, а дистальный подшивают к наружному отверстию уретры.

При пластике значительных дефектов обычно вводят стент и накладывают надлобковый свищ, который удаляют после полного восстановления эпителиальной выстилки в реконструированном отделе уретры. Наполнив мочевой пузырь, на 2 пальца выше лобка вводят эпицистотомический троакар. Если в этой области ранее производились вмешательства, надлобковый свищ накладывают открытым способом. Катетер подшивают к коже шелковой нитью и фиксируют лейкопластырем. У некоторых пожилых больных предпочтительнее наложить промежностную уретростому. При использовании катетера Фолея нужно периодически удалять из наружного отверстия засохший секрет уретры, который может вызвать не только локальное воспаление, но и стриктуру наружного отверстия уретры.

Перед удалением эпицистостомической трубки в нее вводят рентгеноконтрастное вещество для исключения несостоятельности швов уретры и оценивают способность к самостоятельному мочеиспусканию.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Кровотечение из губчатого тела останавливают, придавливая пальцем рану через марлевые салфетки. Описаны вторичные стриктуры, связанные с длительным стоянием катетера Фолея. Этого осложнения можно избежать, используя силиконовые катетеры небольшого диаметра (до 20F). Необходимо периодически удалять из наружного отверстия засохший секрет уретры. Стеноз анастомоза наблюдается при прямом срезе концов уретры, поэтому их лучше срезать косо. При развитии стриктуры следует произвести ревизию анастомоза через 4-6 мес после первой операции. Лишенные эпителия участки уретры могут слипаться. Вентральное искривление полового члена наступает редко, хотя многие больные жалуются на натяжение кожи вентральной поверхности полового члена при эрекции.

Свищи встречаются редко. Мешкообразное расширение луковичного отдела уретры, особенно при пластике кожей мошонки на сосудистой ножке, способствует не только недержанию мочи, но и развитию инфекции и образованию камней. Предупредить это осложнение можно, надежно укрыв место шва уретры окружающей соединительной тканью и луковично-губчатой мышцей. В отдельных случаях требуется повторная операция.

Формирование волосяных комков в просвете уретры наблюдается у взрослых, если для пластики использовались волосистые участки кожи, и представляет серьезную проблему, особенно если в реконструированном участке уретры образовались мешотчатые расширения, в которых постоянно скапливается инфицированная моча. Для растворения волос мочевой пузырь наполняют физиологическим раствором, в уретру вводят лосьон тиогликолевой кислоты и на 10 мин пережимают наружное отверстие уретры, после чего предлагают больному помочиться. Кислоту необходимо полностью удалить из уретры. Эту процедуру приходится повторять регулярно по мере роста волос. Электролизная эпиляция малоэффективна, а электрокоагуляция повреждает слизистую оболочку уретры. Эпиляцию производят также NdYAG-лазером, световод которого вводят через инструментальный канал уретроскопа. Луч направляют непосредственно на волос или (лучше) на его основание. Волосяной мешочек при этом разрушается и выпадает в просвет уретры вместе с волосом (Finkelstein, Blatstein, 1991).

Инфекция приводит к образованию свищей, поэтому перед операцией всем больным назначают антибиотики, а область предстоящего вмешательства обрабатывают антибактериальными мазями. Развитию инфекции способствуют грубое обращение с тканями и их ишемия. Некроз краев заплаты или трансплантата не опасен, если линии швов при послойном ушивании раны не располагались непосредственно друг над другом и между кожей и уретрой была интерпонирована прослойка соединительной ткани. При неудовлетворительном гемостазе, особенно при кровотечении из губчатой ткани, может образоваться гематома.

Перерастяжение собственного сфинктера уретры на уровне ее перепончатой части может осложниться недержанием мочи. Потеря функции сфинктера уретры в результате манипуляций на ее проксимальном отделе может компенсироваться при сохранной шейке мочевого пузыря. Но, если не подавить сокращения детрузора, замыкательный механизм шейки мочевого пузыря может оказаться недостаточным. Для предупреждения недержания мочи в этих случаях показаны антихолинергические средства.

Импотенция редко бывает связана с пластикой уретры, обычно она возникает в результате перелома костей таза. В области операции проходит множество нервных волокон, обеспечивающих эрекцию, особенно у детей, поэтому пересечение нескольких из них вряд ли может привести к нежелательным последствиям. Если эти волокна были повреждены при травме, оргазм не нарушается, а эрекцию в дальнейшем восстанавливают с помощью имплантированного протеза. После пластики лоскутом на ножке диаметр уретры увеличивается, поэтому большая часть эякулята остается внутри уретры. При необходимости мобилизации предстательной железы сосудисто-нервные пучки осторожно выделяют, не пересекая их. Кроме того, импотенция может быть связана с венозным сбросом, который часто наблюдается при фиброзе проксимальных отделов пещеристых тел и повреждении артерий.

Производят нижний срединный разрез передней брюшной стенки, удаляют гематому в области малого таза
Рис.1. Производят нижний срединный разрез передней брюшной стенки, удаляют гематому в области малого таза

А. Положение больного - на спине с разведенными ногами. Разрез. Производят нижний срединный разрез передней брюшной стенки, удаляют гематому в области малого таза, перевязывают кровоточащие сосуды и отмечают, насколько предстательная железа сместилась относительно обычного местоположения.
Б. Через небольшой цистотомический разрез в простатическую часть уретры вводят силиконовый катетер 18F. Через наружное отверстие уретры в рану выводят другой такой же катетер и подшивают его к первому. Катетеры Фолея использовать нельзя, потому что при случайном их смещении можно повредить баллоном шейку мочевого пузыря. Уретральный катетер вытягивают в мочевой пузырь и прошивают крепкой нитью, которую пропускают через переднюю брюшную стенку и завязывают на марлевом валике.

На основание предстательной железы накладывают шов-держалку нейлоновой нитью
Рис.2. На основание предстательной железы накладывают шов-держалку нейлоновой нитью

На основание предстательной железы накладывают шов-держалку нейлоновой нитью (шов по Весту). Концы нити на игле Кита выводят через промежность. Подтягивая за нить, низводят предстательную железу до мочеполовой диафрагмы, и нить завязывают на марлевом валике. В мочевой пузырь погружают эпицистостомическую трубку. Оставляют вакуумные дренажи в малом тазу, рану послойно ушивают. Через 5-7 дней снимают швы-держалки, через 3-6 нед производят антеградную уретрографию. При отсутствии затеков контрастного вещества уретральный катетер удаляют. Больной начинает мочиться, пережимая эпицистостомическую трубку, однако ее удаляют через несколько недель, так как возможно развитие ранней стриктуры уретры.

Комментарий Дж. Маканинча (J. McAninch)

При отрывах простатической части уретры от перепончатой, не сопровождающихся шоком и тяжелой травмой органов брюшной полости или нижних конечностей, показана первичная пластика дефекта. Если она невозможна, следует ограничиться наложением надлобкового свища.

Отсроченную пластику разрывов задних отделов уретры производят после заживления сопутствующих повреждений и полного завершения периода реабилитации. Обычно на это уходит не менее 2 мес.

В связи с тем что после эндоскопической уретротомии сохраняется рубцовая ткань, такое вмешательство может оказаться неэффективным. Операцию начинают промежностным доступом. В 90% случаев удается одномоментно наложить анастомоз конец в конец. Из промежностного доступа можно произвести и резекцию нижней ветви лобковой кости, но лучше комбинировать этот доступ с нижним срединным разрезом передней брюшной стенки. Чтобы без натяжения сопоставить слизистую оболочку простатической и перепончатой частей уретры, необходимо иссечь рубец в области верхушки предстательной железы и мобилизовать сегмент луковицы уретры достаточной длины. При наложении анастомоза я предпочитаю полидиоксаноновую нить 5-0. Всегда следует использовать очки-лупы. Я ввожу всем больным эпицистостомическую трубку и силиконовый уретральный стент 16F и оставляю их на 3-4 нед.

Стриктуры дистальных отделов уретры. Чтобы оценить протяженность стриктуры и правильно выбрать способ реконструкции, я назначаю УЗИ уретры. При стриктурах протяженностью менее 2 см показаны иссечение суженной части, мобилизация концов уретры и наложение анастомоза конец в конец. При стриктурах луковицы уретры большей протяженности и минимальном фиброзе окружающих тканей показана пластика трансплантатами, которые лучше брать со слизистой оболочки щеки или готовить из кожи полового члена.

При наличии протяженных стриктур с плотными фиброзно-измененными тканями вокруг желательно использовать тщательно эпилированные лоскуты из кожи полового члена или трансплантаты из кожи, лишенной волос. Мобилизация сосудистой ножки на глубокой фасции обеспечивает достаточное кровоснабжение лоскута и в итоге увеличивает вероятность приживления. Пользуясь очками-лупами, кожу тщательно сопоставляют со слизистой оболочкой уретры непрерывным швом полидиоксаноновой нитью 6-0. В этих случаях я оставляю на 3 нед силиконовый уретральный стент 16F для отведения мочи. Эпицистостомическую трубку вводят по показаниям.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50075 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36469 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20049 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология