Предоперационная оценка при урологической операции

14 Февраля в 12:34 1759 0


Лучше всего, если вы лично (а не кто-нибудь из членов команды) ознакомитесь с историей болезни и проведете клиническое обследование больного. Это особенно важно, если предстоит оперирование ребенка, так как позволяет установить с ним необходимый контакт. При удовлетворительном общем состоянии больного количество лабораторных исследований (помимо анализов крови и мочи) невелико и их выполняют в течение 1 мес до операции. Для анализа мочи необходимо брать среднюю ее порцию. Для взятия мочи у больного с постоянным мочевым катетером необходимо пережать последний, протереть его спиртовым шариком и аспирировать мочу с помощью шприца с иглой. Соблюдать стерильность обязательно.

ОЦЕНКА РИСКА

Прежде всего оценивают операционный риск. От этого зависят предоперационная подготовка, характер операции и ее исход. Воспользуйтесь таблицей с перечнем факторов риска (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Перечень факторов риска (по Gapta)
opur_001.jpg

Больного можно отнести к одному из 4 классов по шкале клинического состояния, предложенной Американским обществом анестезиологов: 1-й класс - здоровый индивид; 2-й класс - больной с системным заболеванием легкой степени тяжести; 3-й класс - больной с системным заболеванием средней степени тяжести, но с сохраненной трудоспособностью; 4-й класс - больные с системным заболеванием, повлекшим нарушение трудоспособности и представляющим постоянную угрозу для жизни. При оценке учитывайте возраст, избыточную массу тела и питание больного.

Оценка функции сердца особенно важна. Риск смерти в первые 48 ч после операции составляет 0,3% и в основном обусловлен нарушением функции сердца. 10% этого риска связано с проведением анестезии, 35% приходится на операцию, а остальная часть - на первые 2 послеоперационных дня. Тахикардия, гипертензия, повышенное периферическое сопротивление, лихорадка и перегрузка жидкостью могут повысить потребность в кислороде. Кроме того, доставка кислорода может быть неадекватной из-за гипотензии, легочных заболеваний, гипоксии, анемии, гиповолемии, нарушений ритма сердца.

Следует тщательно оценить функцию сердца на основании анамнеза и результатов физического обследования - от этого во многом зависит, как больной перенесет операцию. Риск смерти после операции существенно возрастает при наличии сердечной недостаточности, нарушений ритма, выраженного аортального стеноза, при возрасте больного старше 70 лет и плохом общем его состоянии, при длительной и травматичной операции. Если больной перенес инфаркт миокарда, то операцию выполняют не раньше чем через 6 мес. Следует также учитывать, что инфаркт миокарда в течение первых 7 сут послеоперационного периода не является редкостью и в половине случаев протекает без болей за грудиной. Поэтому у больных с высоким риском необходимы контроль ЭКГ и определение ферментов в динамике.

Желательно, чтобы больные прекратили прием аспирина за 1-2 нед до операции, особенно если возможна значительная кровопотеря. При подготовке пожилых больных к большим операциям возможно проведение дигитализации: дигоксин назначают накануне операции (0,5 мг утром, 0,25 мг - днем и 0,125 мг - вечером). Желательно также провести гидратацию больного ночью перед операцией внутривенным введением раствора Рингера с лактатом.

Для оценки функции легких определяют максимальную скорость экспираторного потока. Она характеризует способность к эффективному кашлю, что важно для профилактики пневмонии. Если у больного в крови повышено содержание углекислого газа, то в послеоперационном периоде необходима вспомогательная вентиляция легких. Для выяснения обратимости бронхоспазма перед операцией рекомендуется провести спирометрию без бронходилататоров и после их приема. Больному необходимо прекратить курить не позднее чем за 2 нед до операции.



Оценка питания. У больных с дефицитом массы тела более 10%, уровнем альбумина сыворотки 464 мкмоль/л (3,2 г/дл) и ниже, уровнем трансферрина выше 39,8 ммоль/л (220 мг/дл) и анергией при постановке кожных проб отмечается повышенный риск послеоперационных осложнений. Такие больные обычно страдают хроническими заболеваниями. До операции они нуждаются в коррекции питания для лучшего заживления послеоперационной раны, предотвращения иммунодефицита (общее количество лимфоцитов должно превышать 1,5109/л) и недостаточности жизненно важных органов. Только за счет усиленного питания можно значительно снизить у этих больных частоту осложнений и летальность. Усиленное питание через зонд следует проводить у детей и у пожилых больных в течение 1-2 нед до операции для достижения положительного азотистого баланса. Необходимо дополнительное введение витаминов, особенно витамина С.

Для страдающих хроническими заболеваниями, часто сопровождающимися нарушением функции почек, необходима консультация специалистов для оценки иммунологических и гематологических нарушений, связанных с основным заболеванием или с его лечением. Необходима коррекция электролитного баланса, особенно гиперкалиемии (>7 ммоль/л) или некомпенсированного метаболического ацидоза (рН капиллярной крови <7,30). При этом растворы желательно вводить перорально, так как парентеральное введение жидкости труднее контролировать. Следует устранить любые нарушения свертывания крови. Для восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) переливают донорскую кровь. Для выявления нарушений свертывания крови определяют количество тромбоцитов, время кровотечения, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время. Восполняя ОЦК переливанием эритроцитной массы, добиваются уровня Hb 130-140 г/л, несмотря на то что безопасной для проведения анестезии считается нижняя граница 100 г/л. Уровень общего белка в крови должен быть не ниже 50 г/л.

Больные с нарушенной функцией почек должны быть госпитализированы для обследования. Необходимы мониторинг выпитой и выделенной жидкости и коррекция электролитных нарушений.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ

Обсудите предстоящую операцию с анестезиологом и проинформируйте его о состоянии больного, которое вы оценили на основании анамнеза и клинического обследования. Особенно важно обсудить вопрос о препаратах, способных вызвать гипотензию во время операции, и данные о течении предыдущих операций у данного больного (гиперпирексия, лекарственные реакции, кровоточивость). Не колеблясь, отменяйте операцию, если анестезиолог считает, что у больного инфекция верхних дыхательных путей. Удостоверьтесь в том, что больной идет на операцию с пустым желудком, что он в течение 2 ч ничего не ел и не пил.

ПОВТОРЕНИЕ ТЕХНИКИ ОПЕРАЦИИ

Накануне операции перед сном проделайте мысленно все ее этапы, это лучше, чем читать их по книге. При необходимости восстановите в памяти ход операции, заглянув в атлас или оригинальную статью, в которой описана операция, особенно если она выполняется нечасто. Это позволит провести операцию более легко и аккуратно.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология