Предбрюшинная пластика паховых грыж

22 Февраля в 12:26 2269 0


ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ ОТКРЫТЫМ СПОСОБОМ

Пластика открытым способом производится одновременно с открытой аденомэктомией (простатэктомией) и после тазовой лимфаденэктомии.

opur_538.jpg
Рис.1. Напомним анатомию правого нижнего квадранта передней брюшной стенки при рассмотрении ее изнутри

Напомним анатомию правого нижнего квадранта передней брюшной стенки при рассмотрении ее изнутри. При удалении поперечной фасции обнажаются прямая и поперечная мышцы живота; последняя участвует в формировании грыжи и используется при пластике пахового канала. Семенной канатик с семявыносящим протоком и прилегающим к ним грыжевым мешком показаны на рисунке п. 3А.

Соединительное сухожилие образуется в результате сплетения нижних волокон апоневроза поперечной мышцы и отдельных волокон апоневроза внутренней косой мышцы живота. Соединительное сухожилие начинается от наружной части паховой связки, нависая над паховым каналом нижним краем поперечной мышцы живота (арка поперечной мышцы живота), участвует в формировании верхней стенки пахового канала и прикрепляется к гребню лобковой кости и гребешковой линии. Для выполнения предбрюшинной пластики паховой грыжи необходимо идентифицировать арку поперечной мышцы живота.

Гребешковая связка (связка Купера) расположена вдоль гребешковой линии и прикрепляется к надкостнице верхней ветви лобковой кости. Рядом с медиальной половиной гребешковой связки к гребешковой линии прикрепляются апоневроз поперечной мышцы живота и подвздошно-лобковый тяж.

Подвздошно-лобковый тяж представляет собой утолщение нижнего края поперечной фасции, он расположен под паховой связкой и параллельно ей. Из полости малого таза можно увидеть только подвздошно-лобковый тяж.

Положение больного - на спине с небольшим переразгибанием позвоночника (стол согнут)
Рис.2. Положение больного - на спине с небольшим переразгибанием позвоночника (стол согнут)

Положение больного - на спине с небольшим переразгибанием позвоночника (стол согнут). Разрез. Пластику грыжевых ворот часто производят в сочетании с другим хирургическим вмешательством, например с надлобковой или позадилобковой аденомэктомией предстательной железы. Если целью операции является только грыжесечение, делают короткий продольный или поперечный разрез над лобком. Хирург располагается со стороны, противоположной грыже.

Ассистент, который становится напротив, поднимает широким плоским ретрактором прямую мышцу живота и переднюю брюшную стенку. В нижнем углу раны предбрюшинную клетчатку и брюшину отделяют от передней брюшной стенки и отводят кзади, осматривают паховую область изнутри. Обнажают грыжевой мешок, выходящий через внутреннее паховое кольцо. Под шейку грыжевого мешка и семенной канатик проводят палец, берут эти образования на держалку из резиновой полоски, тупым путем мобилизуют весь грыжевой мешок и вывихивают его в предбрюшинное пространство. В большинстве случаев грыжевой мешок и предбрюшинную клетчатку удается отделить от семенного канатика тупым путем. Если это не представляется возможным, вскрывают брюшину.

Грыжевой мешок отделяют от элементов семенного канатика и вскрывают ножницами между 2 зажимами
Рис.3. Грыжевой мешок отделяют от элементов семенного канатика и вскрывают ножницами между 2 зажимами

А. Грыжевой мешок отделяют от элементов семенного канатика и вскрывают ножницами между 2 зажимами.
Б. Вводят в него палец и продолжают отслаивать от семенного канатика. Если грыжевой мешок не удалось выделить полностью, его пересекают, оставляя дистальную часть в паховом канале.
В. Края мешка берут на зажимы, на его шейку накладывают кисетный шов шелковой нитью 4-0. Иссекают избыточную часть брюшины, выступающую над закрытой шейкой грыжевого мешка.

Края внутреннего пахового кольца берут на зажимы, семенной канатик отводят кнутри
Рис.4. Края внутреннего пахового кольца берут на зажимы, семенной канатик отводят кнутри

Края внутреннего пахового кольца берут на зажимы, семенной канатик отводят кнутри. Нащупывают подвздошно-лобковый тяж, располагающийся но нижнему краю внутреннего пахового кольца, и подвздошные сосуды, которые проходят кзади и медиально от кольца. Данные сосуды можно обнажить, если отделить покрывающую их жировую клетчатку. По возможности сохраняют глубокие нижние надчревные сосуды. Идентифицируют подвздошно-лобковый тяж и прошивают его 2-3 швами полипропиленовой нитью 2-0. Кнутри от семенного канатика находят арку поперечной мышцы живота, которая пальпируется как плотный гребень. Можно взять ее на зажим Аллиса. Арку захватывают в шов, швы завязывают. Семенной канатик отводят кнутри, таким же образом прошивают подвздошно-лобковый тяж и арку поперечной мышцы живота латеральнее канатика. Рядом с канатиком вводят изогнутый зажим, чтобы удостовериться в достаточном диаметре сформированного отверстия. Послойно ушивают рану или производят следующую операцию (например, аденомэктомию).


Комментарий П. Шлегеля (P. Schlegel)

Владение методикой предбрюшинной пластики пахового канала при грыжах, выполняемой во время урологических операций, значительно расширяет возможности уролога. Результаты грыжесечения зависят от соблюдения изложенных далее принципов. Возможна одномоментная пластика прямой и косой паховых грыж, но закрытие значительного дефекта мышц передней брюшной стенки может привести к чрезмерному натяжению анатомических структур паховой области и потребовать использования нижнего срединного лапаротомического разреза. При этом повышается риск рецидива грыжи или формирования послеоперационной грыжи передней брюшной стенки.

Поэтому следует избегать одномоментной пластики нескольких дефектов брюшной стенки. Важнейшим этапом пластики косых паховых грыж являются точная идентификация и прошивание арки поперечной мышцы живота. Нельзя упрощенно представлять это анатомическое образование как нижний край поперечной мышцы, нависающий над наружным паховым кольцом и покрытый поперечной фасцией. Обычно при обследовании наружного пахового кольца идентифицировать арку поперечной мышцы не удается. Ее можно пропальпировать при проведении указательного пальца одноименной руки (при правосторонней косой паховой грыже - правой) глубоко в паховый канал кнаружи от семенного канатика. Затем палец сгибают вверх и нащупывают толстый тяж арки поперечной мышцы живота.

Чтобы облегчить дальнейшее прошивание арки, я беру ее на 2 зажима Аллиса. Безусловно, арка интимно спаяна с соединительным сухожилием. При невозможности локализовать и прошить арку поперечной мышцы возрастает риск рецидива грыжи и послеоперационных болей, обусловленных попаданием в шов подвздошно-пахового или латерального кожного нерва бедра. При точной идентификации перечисленных структур предбрюшинная пластика косых паховых грыж сводится к наложению двух-трех 8-образных швов, что ускоряет и упрощает операцию.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Лапароскопическая пластика не отличается существенно от описанной выше открытой предбрюшинной пластики.
Операцию выполняют под общей анестезией, устанавливают назогастральный зонд. При пластике используются лоскуты из синтетических материалов, что увеличивает число инфекционных осложнений. Сама лапароскопия сопряжена с риском кровотечения и перфорации полого органа. Методика противопоказана при невправляемых и ущемленных грыжах, после лучевой терапии или хирургических вмешательств на органах малого таза. К преимуществам метода относятся меньшая частота повреждения элементов семенного канатика и отсутствие косметического дефекта передней брюшной стенки. В целом операция открытым способом обычно применяется при первичной пластике, а лапароскопический доступ - при рецидивных и двусторонних грыжах.

Накладывают пневмоперитонеум. Вводят 10-миллиметровый троакар непосредственно над пупком и два 10- или 11-миллиметровых троакара, отступя 5 см влево и вправо от него.

Кнаружи от внутреннего пахового кольца непосредственно под дугообразной линией (линия Дугласа) делают огибающий его клюшкообразный разрез
Рис.5. Кнаружи от внутреннего пахового кольца непосредственно под дугообразной линией (линия Дугласа) делают огибающий его клюшкообразный разрез

Кнаружи от внутреннего пахового кольца непосредственно под дугообразной линией (линия Дугласа) делают огибающий его клюшкообразный разрез. Отгибают лоскут брюшины и обнажают нижние надчревные сосуды. Находят внутреннее паховое кольцо, тупым путем отделяют грыжевой мешок от подлежащих тканей и семенного канатика. Эндоскопическим зажимом захватывают дно грыжевого мешка изнутри; мешок вворачивают, отдавливая от переднемедиальной поверхности семенной канатик во избежание его повреждения. Находят лобковый бугорок и гребешковую связку. Идентифицируют место прикрепления подвздошно-лобкового тяжа к лобковому бугорку и латеральное продолжение гребешковой связки, образующее нижний край внутреннего пахового кольца.

Из полипропиленовой сетки выкраивают заплату размером 8х10 см, скатывают ее в трубку, проводят по 10-миллиметровому порту
Рис.6. Из полипропиленовой сетки выкраивают заплату размером 8х10 см, скатывают ее в трубку, проводят по 10-миллиметровому порту

А и Б. Из полипропиленовой сетки выкраивают заплату размером 8х10 см, скатывают ее в трубку, проводят по 10-миллиметровому порту со стороны вмешательства и на месте пластики разворачивают эндоскопическим зажимом. Сетку устанавливают так, чтобы она закрывала часть брюшной стенки от срединной линии (поверх нижних надчревных сосудов), заходя за внутреннее паховое кольцо, и от уровня ниже полулунной линии до гребешковой связки. Если одна заплата не закрывает дефект полностью, следует выкроить вторую.

Заплату закрепляют скобками к гребешковой связке и по краям дефекта. При наложении скобок на подвздошно-лобковый тяж под него подводят инструмент, чтобы не повредить бедренный нерв. Края брюшины сводят над заплатой зубчатыми зажимами и сшивают скобками. Эту манипуляцию проще осуществить, предварительно снизив давление в брюшной полости. Эвакуируют из брюшной полости углекислый газ, поочередно удаляют канюли троакаров.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология