Послеоперационное ведение больного при урологической операции

14 Февраля в 19:34 2362 0


Перед тем как перевести больного в восстановительную палату после сложных операций, желательно выполнить рентгенографию области хирургического вмешательства, чтобы убедиться, что в ране не оставлены тампоны или зажимы.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ПАЛАТА

В восстановительной палате желательно пользоваться памяткой, подобной представленной в табл. 1.8, чтобы не допустить серьезных упущений в ведении больного.

Осуществляют мониторинг функции дыхания, оценивая параметры, приведенные в табл. 1.9. Основные принципы лечения острой почечной недостаточности даны в табл. 1.10, септического шока - в табл. 1.11-1.13.

Таблица 1.8. Памятка по послеоперационному ведению больного

1. Контроль жизненно важных функций каждые 15 мин до пробуждения, затем через каждый 4 ч, далее - по мере необходимости
2. Активизация больного (усаживание в постели, разрешение вставать с постели с помощью персонала, совершать повороты, откашливание)
3. Контроль количества введенной и выделенной жидкости
4. Обезболивание и назначение снотворных препаратов
5. Введение антибиотиков
6. Соблюдение диеты (вначале предписание «ничего внутрь», затем - только жидкая пища)
7. Назначение лабораторных исследований
8. Назотрахеальное отсасывание, оксигенотерапия
9. Уход за катетерами и дренажами
10. Контроль АД и ЦВД
11. Специальное наблюдение (за операционной раной, параметрами кровообращения, неврологическим статусом)
12. Извещение сотрудников в случае гипотензии, олигурии

Таблица 1.9. Показания к ИВЛ

Показания к ИВЛ

Примечание. РаО2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови, РаСО2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови, Vмп/Vдо -отношение объема мертвого пространства к общему дыхательному объему.

Взято с изменениями из: Fish D., Harp J.R. Monitoring the critically ill urology patient // General Surgery Eds J.J. Byrne, H.S. Goldsmith. - Hagerstown: Harper and Row, 1985. - Ch. 25. - P. 5.

Протокол операции

Лично продиктуйте протокол операции. Это важно не только с юридической точки зрения, но и для последующего ведения больного. Этим протоколом вы можете воспользоваться, если будет необходима повторная операция или при написании монографии. Интернам следует быть лаконичными, но включать в описание все детали операции, которые могут помочь им в следующий раз.

Протоколы операции могут сильно различаться в зависимости от уровня образования хирурга. Желательно иметь 8-10 папок для протоколов операций на разных органах и системах. После каждой операции помещайте копию протокола в соответствующую папку, указав на полях цель операции, трудности, с которыми вы встретились при ее выполнении, наиболее важные ее этапы, причины, заставившие вас изменить ход операции. Можете добавить список инструментов, без которых вы бы не обошлись.

Желательно после операции нарисовать для ухаживающего персонала схематически тело больного с указанием расположения разрезов, всех катетеров и дренажных трубок.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Следует быть готовым к развитию осложнений. Многие из них можно предупредить, если оперировать аккуратно и наперед обдумывать свои действия. Профилактика осложнений - основная цель проводимых во многих больницах клинических и клинико-анатомических разборов. Они дают возможность учиться не только на собственных ошибках, но и на ошибках коллег. Если вы будете помнить о возможных осложнениях, то сможете принять меры по предотвращению большинства из них. В этом атласе многие послеоперационные осложнения рассмотрены в конце, после описания техники операции. Но подумать об этих осложнениях следует до операции, ибо после нее предупредить их можно далеко не всегда. При одинаковых по сложности операциях у лучшего хирурга осложнения встречаются реже.

Кровотечение, возникающее в ближайшее время после операции, является следствием недостаточно тщательного гемостаза во время ее проведения. Более позднее кровотечение обычно является результатом соскальзывания лигатуры или прорезывания швов и требует безотлагательного вмешательства. Кровотечение можно распознать по клинической картине. Гематокрит - ненадежный и неприемлемый показатель для оценки острой кровопотери. Снижение температуры тела больного и тахикардия свидетельствуют о шоке и необходимости срочной трансфузии. При септическом шоке наблюдается большое пульсовое давление, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Исключение составляют больные с уремией или получающие препараты типа ибупрофена; у них кровотечение можно остановить применением криопреципитата или десмопрессина, дающего быстрый кратковременный эффект, или коньюгированных эстрогенов, действующих более продолжительно (Livio et al., 1986).

Ишемию нижних конечностей в послеоперационном периоде можно выявить, определяя пульс на бедренных, подколенных артериях и тыльной артерии стоп, при сравнении температуры стоп, а также визуально.

ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ

О гиповолемии в послеоперационном периоде можно судить по вялости больного, ортостатической гипотензии, слабому пульсу, сухости языка, снижению тургора кожи. Уровень азота мочевины непропорционально высок по сравнению с уровнем креатинина сыворотки. Половину рассчитанного дефицита жидкости возмещают в течение 8 ч, другую половину - в течение последующих 16 ч, в дальнейшем инфузию

Таблица 1.10. Принципы лечения острой почечной недостаточности

1. Сокращение количества принимаемой (вводимой) жидкости до   объема выделенной + 400 мл/сут. Контроль за количеством введенной и выделенной жидкости, массой тела. Небольшая суточная потеря массы тела допустима. Ограничение потребления натрия (только для возмещения его потерь). Исключение поступления калия
2. Принятие мер, направленных на снижение уровня калия, если он превышает 5 ммоль/л [назначение полистирена сульфоната (каексалат)* или проведение гемодиализа]
3. Уменьшение потребления белка больным при сохранении энергетической ценности пищи на уровне 1200-1500 ккал в день
4. Профилактика ацидоза. Введение в первые дни после операции   раствора Рингера с лактатом или раствора натрия бикарбоната
5. Проведение гемодиализа при увеличении массы тела, гиперкалиемии, повышении уровня азота мочевины крови, при ацидозе

Таблица 1.11. Принципы лечения септического шока

Нарушение физиологических параметровМероприятия
Снижение АД и давления заклинивания легочной артерии
Значительное снижение общего периферического сопротивления с увеличением сердечного выброса
1. Начинают внутривенную инфузию кристаллоидов
2. Устанавливают катетер Свана-Ганца, определяют давление в правом предсердии, давление заклинивания легочной артерии, сердечный выброс
3. Рассчитывают гемодинамические показатели
4. Начинают антибиотикотерапию
5. Назначают вазопрессоры, при необходимости вводят налоксон

Таблица 1.12. Расчет гемодинамических показателей

ПоказательНорма
АД, мм рт. ст.
Среднее АД (САД), мм рт. ст. ЦВД, см вод. ст.
Давление в легочной артерии, мм рт. ст.
Среднее давление в легочной артерии (СДЛА), мм рт. ст.
Давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), мм рт. ст.
Давление в правом предсердии, мм рт. ст.
Сердечный выброс (СВ), л/мин
Ударный объем, мл
Общее периферическое сопротивление, ед. Легочное сосудистое сопротивление, ед.
110-130/70-80 82-102
4 - 10 25/10 12-18
5 - 15
I - 10 5-6 60-90
II - 18 0,5-1,8

Примечание. Общее периферическое сопротивление определяют по формуле: (САД-ЦВД)/ЦВД, легочное сосудистое сопротивление - как (СДЛА-ДЗЛА)/ЦВД.

Взято с изменениями из: Fish D., Harp J.R. Monitoring the critically ill urology patient // General Surgery / Eds J.J. Byrne, H.S. Goldsmith. - Hagerstown: Harper and Row, 1985. - Ch. 25. P. 5.

Таблица 1.13. Лечение септического шока



Антибиотикотерапия
Хирургическое лечение (под рентгенологическим контролем)
Лечение шока и полиорганной недостаточности
Проведение специфической терапии
Проведение неспецифической терапии Дренирование абсцесса, удаление некротизированных тканей, удаление инородных тел
Коррекция сердечно-сосудистых, метаболических расстройств, баланса жидкости, введение вазоактивных и сердечно-сосудистых средств Антиэндотоксин, препараты, направленные против компонентов мембраны грамположительных микроорганизмов и грибов. Антимедиаторы и противовоспалительные препараты - анти-ФНО (фактор некроза опухолей), антиинтерлейкин-1, антитромбоцито активирующий фактор

Взято с изменениями из: Sundaresan R., Sheagren J.N. Current understanding and treatment of sepsis // Infect. Uro. - 1996. - January - February.

продолжают под контролем ЦВД. При повышенном содержании натрия в сыворотке больным вводят гипотонические растворы, в остальных случаях - изотонические. При избыточном введении жидкости (3-5 л) появляются отеки, диспноэ, тахикардия, набухание вен, застойные изменения в легких.

Гипотоническая гипонатриемия возникает у хирургических больных при потере интерстициальной жидкости и сопровождается снижением диуреза и высокой осмолярностью мочи. Дефицит жидкости возмещают введением физиологического раствора.

Гиповолемическая гипернатриемия возникает при некомпенсированной потере жидкости через почки и желудочно-кишечный тракт, проявляется жаждой, гипотензией, сонливостью. Для нормализации концентрации натрия в сыворотке прибегают к введению 5% водного раствора глюкозы в течение 24 ч, определяя концентрацию натрия каждые 6 ч.

БОЛЬ

Блокада нервов

Блокада нервных стволов бупивакаином и инфильтрация раны позволяют купировать послеоперационную боль на время, пока больной сможет перейти на пероральный прием обезболивающих препаратов. Перечень таких препаратов с легким, умеренным и сильным обезболивающим эффектом приведен в табл. 1.14 и 1.15.

Длительную эпщуральную анестезию можно проводить во время общей анестезии, что позволяет использовать меньшие дозы анестетиков. Ее можно продолжить для купирования послеоперационной боли. Для проведения эпидуральной анестезии при операциях на верхнем отделе живота катетер через иглу устанавливают на уровне позвонков Т-Т, а при операциях на нижнем отделе живота - на уровне TX -Т. Проверяют, правильно ли установлен катетер, вводя тест-дозу лидока-ина (2 мл). Если обезболивающий эффект отсутствует, выполняют спинномозговую анестезию. После операции с помощью инфузионного насоса продолжают вводить морфин или комбинацию наркотика и местного анестетика (например, морфина и бупивакаина) в дозе, которая обеспечивает блокаду чувствительных, но не двигательных волокон. Предпочтительнее использование бупивакаина, поскольку он вызывает выраженную блокаду чувствительных волокон при минимальной - двигательных.

Возможных побочных эффектов эпидуральной анестезии немного. К ним относятся гипотензия, кожный зуд, сонливость, слабость в ногах. Подавление дыхания не типично и может возникнуть в случае передозировки препарата.
Преимуществами метода являются хороший обезболивающий эффект, меньший расход анальгетиков, более редкое возникновение тошноты и рвоты. Катетер убирают через 3-5 дней или при появлении признаков инфекции. Эпидуральная анестезия позволяет сократить сроки пребывания в больнице и раньше вернуть больного к активной жизни.

Таблица 1.14. Наркотические анальгетики с легким и умеренным обезболивающим эффектом
opur_013.jpg

Взято с изменениями из: Paulson D.F. Management of postoperative pain in the urologic patient // Probl. Urol. - 1989. - Vol. 3. - P. 219.

Таблица 1.15. Наркотические анальгетики с сильным обезболивающим эффектом
opur_014.jpg

Взято с изменениями из: Paulson D.F. Management of postoperative pain in the urologic patient // Probl. Urol. - 1989. - Vol. 3. - P. 219.

Блокада конского хвоста применяется не только у детей при иссечении крайней плоти, пластике при гипоспадии и грыжах, орхипексии, операции при водянке яичка (0,125-9,25% раствор бупивакаина из расчета 0,5-0,75 мл/кг), но и у взрослых при некоторых операциях на нижних отделах туловища. Это безопасный метод обезболивания.

Блокада тыльного нерва полового члена с использованием 1-4 мл 0,25% раствора бупивакаина с эпинефрином эффективна при многих операциях. Наблюдающиеся иногда осложнения не имеют существенного клинического значения. Блокаду можно дополнить инфильтрацией тканей местным анестетиком. При операциях в паховой области можно прибегнуть также к блокаде подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов (0,25-0,5% раствор бупивакаина, до 2 мг/кг).

Анальгетики и наркотические препараты

Пероральные анальгетики, такие, как ацетаминофен, в сочетании с кодеином или без него можно назначать больным с умеренно выраженным болевым синдромом (см. табл. 1.14). Для купирования боли на дому можно воспользоваться микстурой тайленола с кодеином.

Препараты для внутривенного введения. Если описанные выше меры не купируют боль, необходимо прибегнуть к внутривенному введению обезболивающих препаратов, например морфина в дозе 0,05 мг/(кг ч) или демерола каждые 2 ч в общей дозе 0,5 мг/кг. Если у больного с сильной послеоперационной болью невозможно использовать местный анестетик, следует ввести фентанил (до 2 нг/кг внутривенно). Аналгезия, контролируемая больным, предпочтительнее внутримышечного введения наркотиков. Больной может получать до 1 мг/ч морфина внутривенно с учетом принимаемых препаратов (во избежание передозировки). Заменить морфин можно нестероидным противовоспалительным препаратом кеторолаком, оказывающим такое же аналгезирующее действие, но с меньшими побочными эффектами. Насыщающую дозу (до 60 мг) вводят внутривенно во время ушивания раны, в дальнейшем - по 30 мг каждые 6 ч внутривенно. По мере необходимости можно использовать морфин. При восстановлении функции кишечника можно перейти на пероральный прием препаратов.

Послеоперационная инфекция

Лихорадка, возникающая на 1-2-й послеоперационный день, скорее всего связана с дыхательной системой. Необходимо наладить глубокое дыхание и отхаркивание мокроты, пригласить на консультацию пульмонолога. Если лихорадка продолжается дольше, следует исключить инфекцию мочевых путей, абсцессы и экстравазаты При выявлении патогенных микроорганизмов назначают антибиотики и оксигенотерапию.

Таблица 1.16. Тактика лечения поздних осложнений
opur_015.jpg

Для развития раневой инфекции существенное значение имеет исходное состояние ран. В зависимости от степени бактериальной обсемененности раны подразделяют на «чистые», условно «чистые», потенциально инфицированные и заведомо инфицированные, или гнойные. Послеоперационная инфекция чаще встречается у новорожденных независимо от состояния раны, что связывают с несовершенством иммунитета и инфицированием пупка. К другим факторам, повышающим риск развития инфекции, относятся пониженное питание, сахарный диабет, ожирение, гипоксемия.

При послеоперационной диарее исследуют стул на наличие токсина Cl. difficile. Обнаружение этого токсина является показанием к незамедлительному назначению метронидазола (флагил).

ВЕДЕНИЕ РАНЫ

Даже если швы удаляют на 7-й послеоперационный день, края раны могут разойтись. Поэтому после снятия швов или скобок накладывают стерильную повязку. У больных с высоким риском этого осложнения, а также при локализации раны на спине снятие швов следует отложить до 10-14-го дня после операции. Истечение серозной перитонеальной жидкости указывает на дефект в фасции и расхождение краев раны. Захватывание в шов достаточного массива тканей, а также наложение грубых разгрузочных швов с прошиванием всей толщи мышц и фасции снижает частоту этого осложнения. Закрытие срединного лапаротомного разреза (см. с. 889) непрерывным швом нейлоновой или аналогичной по свойствам нитью № 2 снижает риск развития раневой инфекции и несостоятельности швов. При пластике послеоперационных грыж, возникших из-за увеличения массы тела, ослабления мускулатуры брюшной стенки, может потребоваться наложение синтетической сетки (см. с. 930-931).

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Поздние послеоперационные осложнения обсуждаются в атласе после описания соответствующих операций. В табл. 1.16 представлена тактика лечения при этих осложнениях.

Хинман Ф.

Похожие статьи
  • 16.02.2013 50144 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36532 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20080 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология