Пластика уретры вентральным лоскутом

17 Февраля в 15:50 1747 0


Операция Тирша-Дюплея [Thiersch-Duplay]

Операцию Тирша-Дюплея выполняют для восстановления уретры, когда предшествующие попытки не увенчались успехом, а также в качестве 2-го этапа, если после иссечения хорды одномоментное выполнение пластики уретры оказалось невозможным.

На вентральной поверхности головки маркером обозначают линию V-образного разрез
Рис.1. На вентральной поверхности головки маркером обозначают линию V-образного разрез

На вентральной поверхности головки маркером обозначают линию V-образного разреза, как при пластике по Матью. Чтобы восстановить недостающую часть уретры, на вентральной поверхности ствола полового члена наносят линии 2 параллельных разрезов, расстояние между которыми зависит от возраста больного (у детей -1,5 см, у подростков - 2,5 см, у взрослых - 3 см). Разрезы должны проходить на разном расстоянии от срединной линии, чтобы после операции линии швов трубки и кожи полового члена не совпадали. По намеченным линиям производят разрезы. Вначале рассекают кожу скальпелем, затем препаровочными ножницами ее разрезают под прямым углом к поверхности. Края выкроенной полоски кожи (вентральный лоскут) отсепаровывают медиально на небольшую глубину. В мочевой пузырь проводят тонкий силиконовый катетер.

Головку рассекают по намеченным линиям, формируя V-образный и боковые лоскуты
Рис.2. Головку рассекают по намеченным линиям, формируя V-образный и боковые лоскуты

Головку рассекают по намеченным линиям, формируя V-образный и боковые лоскуты. Дистальный конец вентрального лоскута мобилизуют и рассекают в продольном направлении с тем, чтобы подшить к нему V-образный лоскут головки хромированной кетгутовой нитью 6-0.

Кожными крючками приподнимают края вентрального лоскута и сшивают их в 3-4 местах
Рис.3. Кожными крючками приподнимают края вентрального лоскута и сшивают их в 3-4 местах

Кожными крючками приподнимают края вентрального лоскута и сшивают их в 3-4 местах, линия швов при этом должна быть в стороне от срединной линии. После этого края лоскута соединяют на всем протяжении непрерывным внутрикожным швом полидиоксаноновой нитью 6-0. Боковые лоскуты головки соединяют синтетической рассасывающейся нитью, поверхностно накладывают дополнительные узловые швы тонкой нитью.

При наличии рубцовых уплотнений кожи вентральной поверхности выполняют Z-образную пластику
Рис.4. При наличии рубцовых уплотнений кожи вентральной поверхности выполняют Z-образную пластику

При наличии рубцовых уплотнений кожи вентральной поверхности выполняют Z-образную пластику. Лишь в крайнем случае делают послабляющий разрез на дорсальной поверхности, область дефекта закрывают расщепленным кожным трансплантатом. Подкожную клетчатку сопоставляют несколькими швами, кожу соединяют непрерывным внутрикожным или узловыми швами, при этом шов должен проходить в стороне от срединной линии. На половой член накладывают повязку. Катетер удаляют через 7-10 дней.



Пластику вентральным лоскутом можно выполнить в качестве 2-го этапа при сложных вариантах проксимальной гипоспадии, сочетающейся с малыми размерами полового члена и его искривлением. Первым этапом иссекают хорду, как описано на с. 112. Для устранения искривления полового члена используют лоскуты белочной оболочки или кожи вентральной поверхности. Кожу крайней плоти рассекают на 2 лоскута, которые оборачивают вокруг полового члена (лоскуты по Байерсу) и сшивают между собой, закрывая область пластики. Через 6-12 мес в качестве 2-го этапа выполняют описанную выше пластику уретры вентральным лоскутом.

Комментарий Дж. Каплана (G. Kaplan)

Описанная операция имеет ряд особенностей. При решении вопроса о диаметре создаваемой трубки я ориентируюсь на калибр неизмененной части уретры, определяемый с помощью головчатых бужей, прибавляя 2 мм (для наложения шва). Так, при диаметре уретры у ребенка, равном 14F, выкраиваю лоскут шириной 16 мм. Кроме того, я не считаю необходимым, чтобы линия шва находилась в стороне от срединной линии, так как для этого требуется мобилизовать большую сторону лоскута, что ухудшает его питание. Для отведения мочи использую тонкий силиконовый катетер Фолея, можно также использовать тонкую силиконовую трубку в виде желоба.

Вместо пластики головки, описанной в п. 2, я использую одну из модификаций операции Барка (Barcat). После мобилизации дистального участка вентрального лоскута и создания трубки ее укладывают в сформированную на головке борозду и фиксируют. Обычно я использую более тонкие нити (викрил 7-0 или 8-0), хотя для сопоставления краев разреза головки внутрикожным швом можно использовать викриловую нить 5-0.

При формировании трубки (п. 3) предпочитаю сшивать края лоскута на всем протяжении. Проксимальнее наружного отверстия, отступя примерно на 2 мм, делаю U-образный окаймляющий разрез кожи. Формирую трубку, вворачивая сшиваемые края лоскута, и продолжаю шов до головки. Сформированную трубку укладываю в борозду головки и фиксирую. После ушивания дефекта головки фиксирую дистальный конец трубки к ее верхушке, формируя наружное отверстие уретры. Считаю необходимым закрывать область шва подкожной клетчаткой, так как это позволяет избежать образования свищей. При избытке кожи можно выполнить деэпителизацию одного из лоскутов по методике Смита. Можно использовать также лоскут из подкожной клетчатки мошонки, который перемещают на вентральную поверхность, укрывают им зону реконструкции и фиксируют тонкими рассасывающимися нитями.

На кожу предпочтительнее накладывать узловые швы, так как с их помощью можно лучше сопоставить края раны. Выполнение послабляющих разрезов крайне нежелательно. Если перед операцией становится очевидной необходимость их выполнения, я выбираю другую методику, например пластику трансплантатом из слизистой оболочки мочевого пузыря. Трубку в этом случае проводят в туннеле, проходящем от наружного отверстия уретры до верхушки головки полового члена. При ушивании кожи желательно выполнять Z-образную пластику, это позволяет избежать деформации кожи при формировании рубца на вентральной поверхности.

В последнее время я сократил период дренирования мочевого пузыря до 7 дней. Последние экспериментальные работы по изучению процессов заживления слизистой оболочки показали, что этого времени достаточно для полного восстановления эпителиального покрова. Таким образом, более длительная катетеризация не способствует заживлению раны, а наоборот, приводит к развитию уретрита.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50201 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36621 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20102 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология