Пластика уретры трубчатым трансплантатом и неполным островковым лоскутом

17 Февраля в 16:12 912 0


ФОРМИРОВАНИЕ ТРУБКИ ИЗ ТРАНСПЛАНТАТА (способ Девина-Хортона [Devine-Horton])

Формирование трубки из трансплантата
Рис.1. Формирование трубки из трансплантата

А. Выполняют цистостомию (см. с. 641-643). На головку полового члена накладывают шов-держалку. На вентральной поверхности головки маркером наносят линию V-образного разреза, которую продолжают книзу, окаймляя наружное отверстие уретры. Область разреза инфильтрируют 1 мл 0,5% раствора лидокаина с добавлением адреналина (1:200000). Производят разрез по намеченным линиям и вокруг головки по венечной борозде.

Б. Кожными крючками приподнимают края лоскутов головки, иссекают обусловливающие искривление полового члена рубцово-измененные ткани (хорду) до наружного отверстия уретры, пока с помощью искусственной эрекции не подтвердится полное его выпрямление. Истонченные ткани дистального участка уретры иссекают. Головку отсепаровывают от вентральной поверхности пещеристых тел. Из ее тканей формируют 2 лоскута, излишки губчатой ткани в основании лоскутов удаляют.

Крайнюю плоть расправляют и берут на 4 держалки
Рис.2. Крайнюю плоть расправляют и берут на 4 держалки

А. Крайнюю плоть расправляют и берут на 4 держалки. Расстояние между верхними и нижними держалками должно быть не менее 1,4 см, так как после иссечения лоскут сократится на 25% от исходной ширины. Длина лоскута должна быть на 10% больше замещаемого дефекта.

Б. Из внутреннего листка крайней плоти готовят трансплантат. Клетчатку удаляют, растянув лоскут на указательном пальце или на специальной подставке.

В. Из очищенного от клетчатки полнослойного кожного трансплантата на катетере формируют трубку, сшивая края трансплантата узловыми швами рассасывающейся синтетической нитью 5-0 или 6-0. Оба края сформированной трубки обрезают в косом направлении. Заменяют катетер на более тонкий и проводят его в мочевой пузырь. Поправляют положение трубчатого трансплантата.

Вначале подшивают тыльную полуокружность проксимального конца трубчатого трансплантата к скошенному концу уретры
Рис.3. Вначале подшивают тыльную полуокружность проксимального конца трубчатого трансплантата к скошенному концу уретры

Вначале подшивают тыльную полуокружность проксимального конца трубчатого трансплантата к скошенному концу уретры, затем завершают шов вентральной полуокружности. Накладывают узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Приступают к наложению дистального анастомоза. Подшивают V-образный лоскут головки к основанию косо срезанного дистального конца трубчатого трансплантата.

Завершают дистальный анастомоз.
Рис.4. Завершают дистальный анастомоз.

Боковые лоскуты головки соединяют над трубкой 3-4 узловыми швами
Рис.5. Боковые лоскуты головки соединяют над трубкой 3-4 узловыми швами

Боковые лоскуты головки соединяют над трубкой 3-4 узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 5-0, после чего хромированной кетгутовой нитью 5-0 фиксируют к ним дистальный конец трансплантата, формируя таким образом наружное отверстие уретры. На лоскуты головки накладывают 2-й ряд швов.

По возможности область проксимального анастомоза закрывают подкожной клетчаткой
Рис.6. По возможности область проксимального анастомоза закрывают подкожной клетчаткой

По возможности область проксимального анастомоза закрывают подкожной клетчаткой. Оставшуюся часть крайней плоти рассекают, образовавшиеся лоскуты сшивают на вентральной поверхности так, чтобы линии швов кожи и трансплантата не совпадали. Наружный конец катетера обрезают, оставшуюся часть подшивают к коже. Катетер удаляют через 10 дней.

КОМБИНИРОВАННАЯ ПЛАСТИКА ТРУБЧАТЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ И ОСТРОВКОВЫМ ЛОСКУТОМ

Комбинированная пластика трубчатым трансплантатом и островковым лоскутом
Рис.7. Комбинированная пластика трубчатым трансплантатом и островковым лоскутом

А. При более проксимальном расположении наружного отверстия уретры и соответственно большей протяженности дефекта проксимальную его часть замещают трубчатым лоскутом из прилежащей кожи, лишенной волосяных фолликулов. По намеченным линиям выкраивают лоскут, края его частично отсепаровывают.
Б. Края лоскута сшивают на катетере, формируя трубку, как при пластике по Тиршу-Дюплею. Крайнюю плоть берут на 4 держалки. Из внутреннего листка иссекают прямоугольный участок кожи. При необходимости излишки кожи трансплантата обрезают.

Из трансплантата на катетере формируют трубку, поворачивают ее швом к перегородке полового члена
Рис.8. Из трансплантата на катетере формируют трубку, поворачивают ее швом к перегородке полового члена

А. Из трансплантата на катетере формируют трубку, поворачивают ее швом к перегородке полового члена, проксимальный конец сшивают с трубчатым лоскутом.


Б. Дистальный конец трубки подшивают к боковым лоскутам головки. Несколькими швами фиксируют трубку к белочной оболочке. Оставшуюся часть крайней плоти рассекают, образовавшиеся лоскуты сшивают на вентральной поверхности.

ПЛАСТИКА НЕПОЛНЫМ ОСТРОВКОВЫМ ЛОСКУТОМ (способ Каплана [Kaplan])

Пластика неполным островковым лоскутом является альтернативой пластике двусторонним островковым лоскутом.

Крайнюю плоть берут на держалки, из внутреннего листка крайней плоти выделяют трансплантат
Рис.9. Крайнюю плоть берут на держалки, из внутреннего листка крайней плоти выделяют трансплантат

А. Крайнюю плоть берут на держалки, из внутреннего листка крайней плоти выделяют трансплантат. Предварительно удалив подкожную клетчатку, из трансплантата формируют трубку, которой замещают дефект уретры.
Б. Наружный листок крайней плоти отсекают от кожи ствола полового члена, на ножке из мясистой фасции перемещают на вентральную поверхность и закрывают им область операции.

Комментарий А. Шафика (A. Shafik)

Описанный способ пластики отражает современную тенденцию лечения гипоспадии I и II степени одномоментной операцией. Хороший результат при таком подходе достигается более чем в 75% случаев. Кожа крайней плоти эластична и не содержит волосяных фолликулов, а потому наилучшим образом подходит для замещения дефекта уретры. При отсутствии крайней плоти можно использовать кожу паховой области или предплечья. Реваскуляризация полнослойных трансплантатов происходит главным образом с краев, а не из ложа. Практика показала, что пластика васкуляризированным лоскутом крайней плоти дает наименьшее число осложнений.

Размер трансплантата должен соответствовать длине дефекта уретры. Ширину трансплантата определяют по размеру катетера, проходящего в неизмененную часть уретры, однако желательно, чтобы манипуляции с трансплантатом производились на катетере меньшего диаметра, так как он легко скользит в сформированной трубке, а натяжение швов на краях трансплантата не так велико. Кожу желательно ушивать поперечным матрацным швом, который позволяет выворачивать ее края. Кожные швы должны лежать достаточно свободно, в противном случае из-за отека тканей, неизбежного после операции, возможен некроз кожи в области швов.

Обращение с тканями должно быть максимально щадящим, для наложения швов необходимо использовать по возможности тонкие нити. Для сшивания краев трансплантата и наложения анастомозов мы используем викриловые или полидиоксаноновые нити 7-0, применяя оптическое увеличение. При формировании анастомоза в шов захватывают подслизистую основу культи уретры и дерму кожного трансплантата. При этом сопоставляемые края вворачиваются в просвет формируемой трубки. Это обеспечивает герметичность шва и более быстрое заживление раны.

Сопоставление скошенных краев трансплантата и культи уретры позволяет увеличить окружность анастомоза и уменьшить риск стриктуры. Следует отметить, что трансплантаты из кожи крайней плоти лучше сопоставляются с культей уретры, лишены волосяных фолликулов, лучше приживаются и реже приводят к развитию воспаления, чем трансплантаты, взятые из других участков тела.

Теоретически применение трансплантатов из кожи других участков тела позволяет заместить дефект уретры любой протяженности, однако на практике их использование сопряжено с повышенным риском осложнений, в частности нагноения раны, образования стриктур и свищей. Использование трубчатых трансплантатов показано при отсутствии крайней плоти, причем в этих случаях предпочтительнее использовать не кожный трансплантат, а из слизистой оболочки мочевого пузыря.

В настоящее время вместо трансплантатов все чаще применяют лоскуты из кожи крайней плоти на питающей ножке. Такие лоскуты более жизнеспособны и, следовательно, хорошо приживаются, а их использование сопряжено с минимальным числом осложнений. Так, лишь в одном случае мы наблюдали образование небольшого свища, который легко удалось закрыть. Модификация Асопы обеспечивает еще более высокую жизнеспособность лоскута, так как в питающую ножку включается наружный листок крайней плоти, что, с одной стороны, позволяет сохранить нетронутыми сосуды лоскута, а с другой - закрыть область пластики кожей крайней плоти без наложения линий швов друг на друга.

При устранении проксимальной гипоспадии я предпочитаю использовать именно эту методику. При дистальной гипоспадии можно выполнить пластику лоскутом по Матью. При мошоночной гипоспадии, когда мошонка напоминает вульву, прибегают к комбинированной пластике уретры по Дюплею и по Дюкетту, которая позволяет переместить наружное отверстие уретры на головку полового члена, не опасаясь отторжения трансплантатов.

Я не сторонник отведения мочи путем цистостомии или установки катетера Cystocath, поскольку это сопряжено с определенным риском и дополнительными неудобствами для больного. Для отведения мочи можно выполнить промежностную уретротомию. Наличие цистостомы позволяет легко проверить проходимость сформированной части уретры (обычно исследование выполняют на 7-й день после операции). Если швы негерметичны, цистостому оставляют. После коррекции проксимальной гипоспадии мы устанавливаем уретральный катетер. Диаметр его должен быть меньше просвета уретры; обычно мы используем катетеры 6F или 8F, которые удаляем через 3-5 дней.

Я считаю крайне важным для успешного исхода операции герметичное наложение анастомоза. Во время операции через сформированное наружное отверстие под давлением вводят физиологический раствор, в местах подтекания жидкости накладывают дополнительные узловые швы. Считаю, что тщательно наложенные швы - главное условие предупреждения свища. Неоправданно длительное нахождение катетера в просвете уретры нарушает процесс эпителизации и способствует развитию осложнений. Использование трубчатых трансплантатов требует более длительной катетеризации (до 2 нед).

Предпочтительнее использовать силиконовые катетеры, так как они реже забиваются. Повторное проведение катетера (в случае его самостоятельного отхождения или после удаления нефункционирующего катетера) недопустимо из-за высокого риска прорезывания швов. При необходимости продолжения дренирования мочевого пузыря выполняют цистостомию катетером Cystocath.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50095 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36489 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20058 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология