Пластика уретероцеле

28 Февраля в 12:07 3742 0


На первом месте среди методов диагностики уретероцеле стоит УЗИ, с помощью которого, как правило, удается оценить степень расширения мочеточника и определить соотношение уретероцеле с окружающими тканями. При экскреторной урографии можно выявить почти все признаки эктопического уретероцеле - обструкцию, характерный дефект наполнения, смещенный от центра мочевого пузыря, но это исследование может не потребоваться. Сочетание УЗИ с микционной цистоуретрографией позволяет выявить рефлюкс в мочеточник нижней половины удвоенной почки или противоположной почки; в этих случаях мочеточники контралатеральной почки также реимплантируют.

С помощью УЗИ и микционной цистоуретрографии можно не только выявить уретероцеле, но и определить его размеры, расположение относительно уретры и толщину стенки. Микционные цистоуретрограммы в косой проекции могут дать дополнительную информацию. Для уточнения показаний к геминефрэктомии производят нефросцинтиграфию, позволяющую оценить функцию обеих половин удвоенной почки. Цистоскопию выполняют во время операции и обязательно при низком внутрипузырном давлении, чтобы не вызвать спадение уретероцеле.

Факторы, определяющие характер и объем вмешательства, приведены в табл 19-1. Наиболее частое вмешательство - рассечение уретероцеле вдоль нижнего края через цистоскоп. Это позволяет не только дренировать мочевые пути и предупредить сепсис, но и добиться излечения, так как более чем в половине случаев, особенно при отсутствии эктопии устья мочеточника, дальнейшей коррекции не требуется.

Если у детей, особенно у новорожденных, у которых уретероцеле осложнилось сепсисом, рассечение кисты не устраняет обструкцию (по данным УЗИ) и симптомы заболевания не исчезают, прибегают к дренированию почки путем чрескожной пункционной нефростомии, а в нижние мочевые пути вводят катетер. Иногда необходима пиелостомия или уретеростомия.

Если уретероцеле привело к снижению или прекращению функции верхней половины удвоенной почки, то немедленно рассекают уретероцеле через цистоскоп, чтобы устранить обструкцию и симптомы сепсиса. Однако рассечение уретероцеле не рекомендуется при сохранной функции верхней половины почки, так как может возникнуть пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который требует хирургической коррекции. В этих случаях показаны удаление верхнего полюса почки и дренирование дистального отдела мочеточника (см. табл. 19-1).

Обычно не пролабирующее уретероцеле небольших размеров спадается самопроизвольно после удаления верхнего полюса почки. Если функция верхнего полюса сохранена, то на стороне удвоения выполняют уретеропиелостомию или уретероуретеростомию, а в случае пузырно-мочеточникового рефлюкса мочеточник реимплантируют в мочевой пузырь. Если функция верхнего полюса не изменена, то иссекают уретероцеле и оба мочеточника вместе реимплантируют в мочевой пузырь.

Таблица 19.1. Оперативное лечение уретероцеле при удвоении мочевых путей
Таблица 19.1. Оперативное лечение уретероцеле при удвоении мочевых путей

Интравезикальная реконструкция

Если функция верхнего полюса почки сохранена, проводят антибактериальную терапию для устранения инфекции мочевых путей, иссекают уретероцеле и оба мочеточника вместе реимплантируют в мочевой пузырь.

Перед обработкой операционного поля при цистоскопии уточняют расположение уретероцеле
Рис.1. Перед обработкой операционного поля при цистоскопии уточняют расположение уретероцеле

А. Положение больного - на спине. Перед обработкой операционного поля при цистоскопии уточняют расположение уретероцеле. Не следует переполнять мочевой пузырь, так как это может привести к сдавлению уретероцеле или пролабированию наружу и затруднит оценку его размеров и расположения.
Разрез. Производят поперечный разрез в нижних отделах живота. Возможен альтернативный доступ из косого разреза по Гибсону в нижнем квадранте живота.

Б. Вскрывают мочевой пузырь Y-образным разрезом, переходящим на шейку мочевого пузыря. В устье уретероцеле вводят тонкую хлорвиниловую трубку. Такие же трубки устанавливают в устье мочеточника, дренирующего нижнюю половину почки, и устье противоположного мочеточника. Трубки фиксируют тонкими лигатурами (на рисунке не показаны). Накладывают 5 швов-держалок вокруг устья уретероцеле и берут их одним зажимом. Скальпелем с крючковидным лезвием или тонким электроножом рассекают слизистую оболочку и подслизистую основу на границе уретероцеле. В разрез включают и устье мочеточника, дренирующего нижнюю половину почки.

Подтягивая швы-держалки, поднимают латеральную границу разреза
Рис.2. Подтягивая швы-держалки, поднимают латеральную границу разреза

Подтягивая швы-держалки, поднимают латеральную границу разреза и ножницами отделяют подслизистую основу от подлежащей мышечной оболочки.

Выделяют терминальный отдел обоих мочеточников, как при уретеронеоцистостомии
Рис.3. Выделяют терминальный отдел обоих мочеточников, как при уретеронеоцистостомии

Выделяют терминальный отдел обоих мочеточников, как при уретеронеоцистостомии. Если уретероцеле распространяется на уретру, выделять его необходимо очень внимательно, так как стенка уретероцеле может сливаться с поверхностью мочепузырного треугольника. Для более широкого доступа конец Y-образного разреза продлевают на переднюю стенку до уровня шейки мочевого пузыря; ниже продолжать разрез не следует. Мобилизуют мочеточники в проксимальном направлении через мочеточниковое отверстие. Экстравезикальное их выделение обычно не требуется. Дистальную часть отверстия в детрузоре ушивают синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Истонченный детрузор при большом уретероцеле укрепляют дополнительными поперечными швами.

Ушивают слизистую оболочку и подслизистый слой мочепузырного треугольника
Рис.4. Ушивают слизистую оболочку и подслизистый слой мочепузырного треугольника



Ушивают слизистую оболочку и подслизистый слой мочепузырного треугольника. Из мочеточников на стороне удвоения удаляют дренажные трубки. Над устьем противоположного мочеточника накладывают шов-держалку, захватывая слизистую оболочку и подслизистую основу. Приподнимают край слизистой оболочки, вводят под него ножницы и формируют поперечный туннель до шва-держалки по Коэну

Справа налево проводят зажим по туннелю, захватывают нить-держалку, наложенную на соединенные мочеточники
Рис.5. Справа налево проводят зажим по туннелю, захватывают нить-держалку, наложенную на соединенные мочеточники

Справа налево проводят зажим по туннелю, захватывают нить-держалку, наложенную на соединенные мочеточники, и укладывают их в туннеле так, чтобы не было перекрута или перегиба. Соединенные мочеточники подшивают к стенке мочевого пузыря синтетической рассасывающейся нитью 5-0, затем накладывают швы на первоначальное мочеточниковое отверстие в стенке мочевого пузыря. Интубация мочеточников не требуется.

Культя мочеточника. Культю мочеточника, оставшуюся после геминефрэктомии, можно удалить, последовательно выполняя этапы, описанные выше, однако необходимо частично разделить концы мочеточников на стороне удвоения, сохраняя при этом общее кровоснабжение, а затем сформировать уретеронеоцистоанастомоз с единственным мочеточником по транстригональному способу.

Комментарий К. Шульмана (C. Schulman)

При большом уретероцеле, выходящем за пределы мочевого пузыря, тактика лечения зависит от многих факторов: состояния и возраста ребенка, клинической картины, сопутствующего поражения контралатеральной почки и нижней половины удвоенной почки, состояния противоположного мочеточника (двустороннее уретероцеле), наличия или отсутствия почечной недостаточности, а также от опыта хирурга. При эктопическом уретероцеле нет единого мнения об оптимальной тактике лечения. После иссечения большого уретероцеле, сдавливающего уретру, могут возникнуть трудности при закрытии дефекта стенки мочевого пузыря.

Консервативное лечение не оправдано, за исключением особых случаев, так как уретероцеле сопровождается диспластическими изменениями и выраженным повреждением паренхимы верхней половины удвоенной почки. Такие вмешательства, как уретеропиелостомия, следует предпринимать лишь при наличии единственной почки или при двустороннем поражении. Поэтому у большинства больных методом выбора является геминефрэктомия, которую легко выполнить боковым внебрюшинным доступом с резекцией проксимального отдела пораженного мочеточника. У ребенка с нефункционирующей или значительно измененной паренхимой верхней половины почки я не рекомендую трансуретральное рассечение уретероцеле, так как это сопряжено с риском рефлюкса, в связи с чем может возникнуть необходимость в повторной операции.

В таких случаях предпочитаю не удалять уретероцеле, а выполнять резекцию верхнего сегмента почки. Если уретероцеле небольших размеров и не пролабирует, оно, как правило, спадается самопроизвольно после удаления верхнего полюса почки, поэтому выполнять вторую операцию не приходится.

Спорным остается также вопрос о необходимости иссечения уретероцеле после удаления верхнего полюса почки. Некоторые детские урологи предлагают в качестве стандартной операции полное иссечение уретероцеле с обширной реконструкцией дна мочевого пузыря и имплантацией неизмененного мочеточника на стороне удвоения и иногда противоположного мочеточника. Такая тактика оправдана при большом уретероцеле, когда подлежащий участок детрузора атрофирован, при наличии рефлюкса на стороне удвоения, а также на противоположной стороне, когда уретероцеле переходит на уретру. Полное выделение уретероцеле может быть затруднено, особенно в нижних его отделах, где оно может оказаться спаянным с шейкой мочевого пузыря и уретрой.

В этом случае показано интра- и экстравезикальное иссечение дистальной части уретероцеле с мобилизацией мочевого пузыря. Во время выделения необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сфинктер уретры. При иссечении уретероцеле важно удалить всю стенку его выбухающей части, особенно вблизи шейки мочевого пузыря и задней части уретры, так как она может, подобно клапану, вызывать обструкцию уретры. Когда удалены все стенки уретероцеле, необходимы реконструкция уретры и мочепузырного треугольника, имплантация мочеточника, дренирующего нижнюю половину удвоенной почки, а иногда и противоположного мочеточника по способу Политано-Ледбеттера или Коэна.
Экстравезикальное удаление позволяет избежать возможных повреждений уретры или влагалища. Выбор операции зависит также от навыков и опыта хирурга.

В последнее десятилетие появляется все больше сторонников консервативного подхода, которые предлагают резекцию почки с удалением соответствующего мочеточника до уровня подвздошных сосудов, если иссечение уретероцеле не является обязательным. У значительной части больных при таком подходе уретероцеле полностью спадается и исчезает рефлюкс в ипсилатеральный мочеточник, дренирующий нижний полюс удвоенной почки. Такая операция связана с меньшим риском, так как реконструкцию мочевого пузыря не выполняют.

Операцию производят внебрюшинным доступом из бокового разреза. Культю мочеточника не ушивают, а дренируют таким образом, чтобы моча, которая остается в уретероцеле и дистальной части мочеточника, эвакуировалась ретроградно при мочеиспускании и возрастании внутрипузырного давления. Если на фоне обструкции выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс или рассечение уретероцеле вызвало рефлюкс, то дистальную культю мочеточника перевязывают. Такой консервативный подход дает удовлетворительные результаты примерно в 2/3 случаев. Если уретероцеле не спадается и продолжает сдавливать уретру или сохраняется рефлюкс в мочеточник нижнего сегмента почки, возможны рецидивы инфекции мочевых путей, инфравезикальная обструкция, образование дивертикула мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Такие осложнения наблюдаются у 1/3 больных и требуют дополнительной операции надлобковым доступом в качестве 2-го этапа лечения. При консервативном подходе полную реконструкцию выполняют как отдельную операцию в более благоприятных и безопасных условиях и только у тех больных, которым она необходима. Благодаря применению УЗИ в пренатальном периоде все больше заболеваний почек удается диагностировать до того, как они проявятся клинически.

У новорожденных и грудных детей также применяют эндоскопическое рассечение бессимптомных уретероцеле, выявленных при УЗИ. При этом производят небольшой горизонтальный разрез у основания уретероцеле; такое вмешательство, как правило, не приводит к рефлюксу, обеспечивает адекватное дренирование и позволяет сохранить жизнеспособность почки с 1 или 2 чашечно-лоханочными системами.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 50040 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36435 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 20037 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология