Пластика тубуляризированным перимеатальным лоскутом

17 Февраля в 2:39 812 0


Эту операцию выполняют при умеренно выраженной хорде, что требует отделения наружного отверстия уретры от венечной борозды. В отличие от пластики V-образными лоскутами по Матью, при операции Мюстарде трубчатый лоскут выводят через туннель в головке на ее верхушку, тем самым исключается возможность такого послеоперационного осложнения, как расщепление головки. Этот способ пластики неприменим при повторных операциях, поскольку требует хорошего кровоснабжения лоскута. Края лоскута сшивают одним рядом швов. Линия шва при этом обращена к пещеристым телам, что снижает вероятность образования свища.

Перед операцией головку полового члена прошивают проленовой нитью, которую используют в качестве держалки. Если наружное отверстие уретры сужено, его рассекают латерально.

Проксимальнее наружного отверстия уретры размечают границы кожного лоскута
Рис.1. Проксимальнее наружного отверстия уретры размечают границы кожного лоскута

Проксимальнее наружного отверстия уретры размечают границы кожного лоскута шириной 1,5-2 см, чтобы диаметр формируемой из него трубки соответствовал катетеру 15-20F. Лоскут должен иметь достаточную длину, чтобы трубку можно было вывести на верхушку головки полового члена. Излишки кожи можно отсечь позже.

Скальпелем (№ 15) циркулярно рассекают кожу на 0,5 см прокси-мальнее венечной борозды. Под кожу по срединной линии заводят сомкнутые бранши ножниц и, разводя их, формируют полость. Ткани разделяют тупым путем, но рубцовые тяжи между наружным отверстием и головкой, вызывающие вентральное искривление головки, рассекают. Гемостаз осуществляют с помощью биполярного электрода, чтобы точечно коагулировать кровоточащие сосуды.

С помощью тенотомических ножниц тупым путем головку отсепаровывают от пещеристых тел и формируют туннель
Рис.2. С помощью тенотомических ножниц тупым путем головку отсепаровывают от пещеристых тел и формируют туннель

А. С помощью тенотомических ножниц тупым путем головку отсепаровывают от пещеристых тел и формируют туннель. При наличии рубца на головке по срединной линии вначале формируют 2 канала над концом каждого из пещеристых тел, а затем разрезают перегородку между ними. При широкой плоской головке прибегают к альтернативному способу укрытия трубчатого лоскута - из боковых частей головки формируют 2 лоскута.

Б. Ножницы проводят до верхушки полового члена. Хирургическим пинцетом приподнимают кожу головки и широко иссекают ее вместе с подлежащей губчатой тканью. Образующийся дефект должен иметь форму туннеля, но не конуса. Кровотечение останавливают прижатием. Конец ножниц выводят наружу через разрез и, разводя бранши, формируют канал, ширина которого должна быть достаточной для проведения трубчатого кожного лоскута. При альтернативном способе на тыльной полукружности туннеля на верхушке головки делают V-образный разрез; образовавшийся клиновидный лоскут вворачивают, подшивая к клиновидному дефекту выводимой здесь трубки (для этого на некотором протяжении края трубчатого лоскута на дистальном конце не сшивают между собой).

Повторно проверяют, достаточна ли длина лоскута, чтобы вывести формируемую из него трубку на верхушке головки
Рис.3. Повторно проверяют, достаточна ли длина лоскута, чтобы вывести формируемую из него трубку на верхушке головки

А. Повторно проверяют, достаточна ли длина лоскута, чтобы вывести формируемую из него трубку на верхушке головки. После этого кожу разрезают по размеченным границам лоскута. На углы лоскута накладывают 4 держалки, отсепаровывают его от подлежащих пещеристых тел. На лоскуте необходимо оставлять как можно больше мясистой оболочки, за счет которой он питается. Кожу ствола по бокам от мобилизованного лоскута широко мобилизуют. Основание лоскута осторожно подшивают 1-2 внутрикожными швами синтетической рассасывающейся нитью 6-0 или 7-0 к наружному отверстию уретры. На катетере-стенте из лоскута формируют трубку.

Б. Края лоскута сшивают между собой узловыми вворачивающими швами синтетической рассасывающейся нитью 6-0 или 7-0. Слишком часто наложенные швы ухудшают питание краев лоскута и могут привести к некрозу. Нет необходимости туго завязывать швы, достаточно просто сопоставить края лоскута, так как трубка располагается в толще тканей и вероятность образования свищей очень низка.

Сформированную трубку вместе со стентом проводят в туннель головки
Рис.4. Сформированную трубку вместе со стентом проводят в туннель головки

Сформированную трубку вместе со стентом проводят в туннель головки. Оба угла лоскута подшивают одним швом к тыльному углу отверстия на верхушке головки (стент на рисунке не показан).

Конец трубки подравнивают и косо срезают, чтобы наружное отверстие было больше
Рис.5. Конец трубки подравнивают и косо срезают, чтобы наружное отверстие было больше

Конец трубки подравнивают и косо срезают, чтобы наружное отверстие было больше. Если при формировании туннеля из края отверстия на верхушке был выкроен V-образный лоскут, его вшивают между краями лоскута. Узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 6-0 края трубки подшивают к краям отверстия в головке.

Крайнюю плоть рассекают на тыльной поверхности по срединной линии


Рис.6. Крайнюю плоть рассекают на тыльной поверхности по срединной линии

А и Б. Крайнюю плоть рассекают на тыльной поверхности по срединной линии, образовавшимися лоскутами охватывают ствол полового члена. При желании можно деэпителизировать один из лоскутов и, переместив его на противоположную сторону, закрыть им область пластики. Поверх укладывают второй лоскут. Излишки кожи иссекают, лоскуты сшивают между собой по срединной линии.

В. Головку можно также вывести через отверстие в крайней плоти, однако косметический эффект при этом будет хуже. В дистальную часть уретры устанавливают стент и фиксируют его к головке с помощью шва. Сверху накладывают повязку Bioclusive, оставляя ее до тех пор, пока она не станет отходить самостоятельно. Если был применен катетер для непрерывного оттока мочи, его удаляют через 3 нед.

Отведение мочи

Для отведения мочи после пластики можно воспользоваться способом Винслова (Winslow), создающим условия для непрерывного оттока мочи. По уретре проводят детский желудочный зонд 8F и наполняют мочевой пузырь. Над лобком мочевой пузырь пунктируют иглой 18-го калибра для спинномозговой анестезии и через иглу в мочевой пузырь проводят проленовую нить. Трансуретрально в мочевой пузырь проводят малый панэндоскоп, под контролем зрения нить захватывают зажимом и выводят наружу. Таким же образом проводят вторую нить. Нити завязывают на конце стента, который проводят по реконструированной уретре и устанавливают в мочевой пузырь. Выступающий дистальный конец стента обрезают. Наружной фиксации при таком способе не требуется.

Комментарий Ч. Девина-мл. (C. Devine Jr.)

С современных позиций пластику по Мюстарде можно считать устаревшей. Коррекцию дистальной гипоспадии со сколь-либо выраженной хордой можно осуществить более эффективными способами. Лоскут, используемый при этой операции, не имеет магистрального кровоснабжения, поэтому возможен его некроз. Тем не менее при отсутствии хорды эту методику можно использовать для перемещения наружного отверстия уретры на верхушку головки. Однако можно поступить иначе. Если кожа вентральной поверхности не изменена и хорошо кровоснабжается, ее можно использовать для перемещения наружного отверстия уретры в дистальном направлении. (Некоторые урологи, занимающиеся лечением гипоспадии, удавшееся перемещение наружного отверстия в область венечной борозды считают отличным результатом.)

Обращение с тканями при подготовке лоскута должно быть особенно бережным. Лоскут после выкраивания мобилизуют тупым путем вместе с мясистой фасцией, разводя бранши введенных под него ножниц. Кровотечение из мелких сосудов останавливают с помощью биполярной коагуляции, используя пинцет с тонкими браншами. В этом случае коагулируется только ткань, находящаяся между концами бранш. Именно поэтому при реконструктивных операциях на половом члене гемостаз необходимо осуществлять только биполярной коагуляцией.

На приведенных иллюстрациях реконструированная часть уретры изображена недостаточно широкой. Для формирования из лоскута трубки и ушивания над ней кожи раньше мы применяли хромированную кетгутовую нить 6-0, сейчас используем синтетический шовный материал, в частности монокрил (Ethicon), который, подвергаясь гидролизу, полностью рассасывается, не оставляя следов. При ушивании кожи швы затягивают лишь так, чтобы сопоставить края раны без натяжения. Узловые швы более предпочтительны, чем непрерывный. Это позволяет при необходимости укоротить формируемую трубку, не распуская швов на остальном протяжении.

Кроме того, это дает возможность развести дистальные края трубки и вшить между ними V-образный лоскут из слизистой оболочки головки полового члена. Я предпочитаю именно такую методику, поскольку она гарантирует от стеноза и обструкции уретры вследствие рубцового сморщивания линии швов. Туннель в головке формируют также тупым путем с помощью ножниц, придерживаясь глубокой фасции полового члена. В области венца глубокая фасция фиксирована к подлежащим тканям с помощью соединительнотканных перемычек; сосуды на этом участке отсутствуют, поэтому не следует опасаться кровотечения.

При сочетании гипоспадии с выраженной хордой мы удаляем рубцовые ткани в области наружного отверстия уретры и дистальнее, поскольку они представляют собой резидуальную дисгенетически измененную мезенхиму. Почти во всех случаях после иссечения хорды устраняется искривление полового члена. При этом из головки формируют 2 лоскута, отделенные от пещеристых тел. Эти лоскуты сшивают по срединной линии над реконструированной уретрой. Способ реконструкции уретры зависит от «запаса» кожи на половом члене. Если на вентральной поверхности удается сохранить полоску неизмененной кожи достаточной длины, то из нее формируют трубку, которую укладывают в туннель в головке и укрывают тыльным лоскутом, взятым из крайней плоти. Если выкроить такую полоску на вентральной поверхности полового члена невозможно, то уретральную трубку формируют из лоскута крайней плоти.

Некоторые детские урологи не придают значения резидуальной фиброзной ткани и не иссекают ее. Они мобилизуют кожу на вентральной поверхности, оставляя полоску с рубцовой тканью в качестве ложа для формируемой уретры, которую укрывают лоскутами головки и кожи. Перед наложением швов на кожу вызывают искусственно эрекцию и устраняют искривление полового члена пликацией белочной оболочки на тыльной поверхности. Хочется надеяться, что у оперированных таким образом мальчиков в период полового созревания не возникнет вновь искривление полового члена.

Мы не раз наблюдали юношей с искривлением полового члена без гипоспадии, у которых искривление в детстве отсутствовало и выявилось лишь после полового созревания. Причиной искривления полового члена у них была ригидность белочной оболочки пещеристых тел, собственной и мясистой фасции на вентральной поверхности или недостаточно эластичная уретра. Причиной такой ригидности является нарушение роста и формирования указанных анатомических образований в период полового созревания. Высказывается предположение (пока не подтвержденное), что это обусловлено недостаточностью фермента 5-а-редуктазы. У нас нет каких-либо сведений о роли этого фермента при гипоспадии.

Относительно недавно стали выполнять реконструкцию уретры при гипоспадии путем мобилизации неизмененной ее части на всем протяжении проксимальнее наружного отверстия без кожной пластики. Мобилизованную эластичную уретру растягиваем так, чтобы вывести ее конец на головку полового члена. Для уменьшения натяжения швов на головке растянутое губчатое тело на всем протяжении фиксируем отдельными швами к пещеристым телам.

Хинман Ф.
Похожие статьи
  • 16.02.2013 49961 21
    Мочеточниковые стенты

    Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирования мочи и в качестве каркаса при наложении на него швов. Стент должен иметь гладкую поверхность, быть устойчивым к действию мочи, не вызывать инкрустацию солями, желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным. Как первичная, так и ...

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 36325 31
    Ампутация полового члена

    Чтобы свести к минимуму потерю функции, небольшие опухоли головки полового члена (стадия Т1 и Т2) удаляют с помощью С02- или NdiYAG-лазера или путем хемодеструкции хлоридом цинка по Мосу. При опухолях крайней плоти допустима циркумцизия, хотя в ряде случаев после нее наблюдаются рецидивы.

    Оперативная урология
  • 17.02.2013 19993 27
    Иссечение крайней плоти (обрезание)

    Иссечение крайней плоти следует выполнять как можно тщательнее, особенно у взрослых. Обрезание у здоровых и доношенных новорожденных производят лишь после получения информированного согласия родителей. В качестве альтернативного метода предложена пластика крайней плоти (Persad et al., 1995).

    Оперативная урология
показать еще
 
Урология